CÁNCER GÁSTRICO

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CÁNCER GÁSTRICO
GENERALIDADES
· Es una de las neoplasias más comunes a nivel mundial
· La mayoría son de origen epitelial (carcinomas) con diferenciación glandular (adenocarcinomas): 95%
· Otros ejemplos incluyen linfomas (4%), carcinoides (3%) y (tumores del estroma gastrointestinal) GIST (1-4%)
· Mayoritariamente son asintomáticos
· Pronóstico pobre en los casos avanzados. No ha variado mucho en los últimos 60 años
PATOGÉNESIS
FACTORES DE RIESGO
· Existen marcadas variaciones geográficas en la incidencia
· Las migraciones provocan alteraciones en este patrón
FACTORES DIETÉTICOS
· Implicados: elevado consumo de sal, comidas ahumadas, baja ingesta calórica, nitrosaminas
· Tabaquismo, alcohol
· Protectores: consumo de frutas y vegetales frescos, vitaminas (C, E, A) y oligoelementos (selenio, zinc, cobre, hierro, manganeso)
FACTORES GENÉTICOS
· Grupo sanguíneo tipo A
· Predominio racial (2:1)
· Asociación familiar
ALTERACIONES GENÉTICAS
· Oncogenes (ras)
· Genes supresores de tumor (p53)
CONDICIONES PREDISPONENTES
· Gastritis crónica atrófica y metaplasia intestinal (*): 18 veces más
· Ulceración crónica gástrica
· Helicobacter pylori: 3-6 veces más. Carcinógeno de Clase I. (adenocarcinomas, linfomas)
· Otras infecciones: virus de Epstein – Barr (6 – 16%).
· Post – gastrectomía
· Inmunodeficiencia variable común: 8%
· Enfermedad de Menétrier
*ESQUEMA
LESIONES PRE-MALIGNAS
DISPLASIA
· Displasia de bajo vs. alto grado (tiene relación con los carcinomas in situ)
PÓLIPOS
· Neoplásicos: pólipos gástricos adenomatosos, poliposis familiar juvenil
· No – neoplásicos: pólipos hiperplásicos
ADENOCARCINOMA
Tipos según su profundidad de invasión
· Carcinoma gástrico in situ (intraglandular); solamente compromete el epitelio y no rompe la membrana basal; 
· Carcinoma gástrico incipiente; solamente la mucosa; 
· Carcinoma gástrico avanzado; más de la mucosa; 
CARCINOMA GÁSTRICO INCIPIENTE
DEFINICIÓN: 
· Carcinoma gástrico invasivo confinado a la mucosa y submucosa, con o sin metástasis ganglionares regionales.
TIPOS MACROSCÓPICOS (JRSGC)
· Tipo I: protruido o polipoide.
· Tipo II: superficial: IIa: elevado
 IIb: plano
 IIc: deprimido
· Tipo III: excavado
LOCALIZACIÓN:
· Más frecuentes en la curvatura menor y alrededor del ángulo de His
PREVALENCIA:
· 80% son de tipo II
· Cerca de la mitad de los casos de carcinoma gástrico en Japón
· En otros países, incluyendo el nuestro, su incidencia es muy baja
 IMAGEN: tenemos una ulcera, en este caso la ulcera tiene un punto necrotico, alrededor el epitelio se fue aplanando, en la parte superior tenemos pliegues gástricos; padrón ulcero-infiltrante; 
 IMAGEN: otra mucosa gastrica y una zona donde hay borramiento de los pliegues, hay ulceración, se ve como se fuera empedrado, hay hemorragia alrededor, nuevamente los pliegues gástricos se corta y el epitelio se vuelve más aplanado; el tumor se va infiltrando y la mucosa se vuelve más aplanada; 
 IMAGEN: tumor de aspecto exofitico con ulceras, tiene excavaciones es un tumor un poco grande, estos son los pliegues gástricos; 
CARCINOMA GÁSTRICO AVANZADO
DEFINICIÓN: 
· Carcinoma gástrico invasivo más allá de la submucosa
TIPOS MACROSCÓPICOS (BORRMANN)
· Tipo I: polipoide
· Tipo II: ulcerado
· Tipo III: ulcero-infiltrante
· Tipo IV: linitis plástica (engrosado y duro)
LOCALIZACIÓN:
· Más frecuentes en el antro gástrico y sobre la curvatura menor
PREVALENCIA
· La mayoría son de tipo III
· Constituye la forma más frecuente en nuestro país
 IMAGEN: vemos el estomago en la gastrectomía, vemos el padrón exofitico, polipoide;
IMAGEN: vemos una excavación, una ulcera, los bordes estan sobrellevados y los pliegues gastricos llegan hasta el borde y se cortan; 
IMAGEN: del lado izquierdo es el tejido adiposo gástrico; vemos otra ulcera y vemos el aplanamiento de la mucosa gastrica; puede se confundir con una ulcera gastrica peptica siempre tiene que biopsiar los bordes para excluir una neoplasia maligna;
 IMAGEN: se ve el fondo necrotico, purulento; los pliegues se van cortando cuando hay una sobreelevación; 
 IMAGEN: linitis plástica; esto seria la pared gástrica normal por aquí y vemos una infiltración difusa todo este color blanquecino homogeneo difuso irregular es lo que se llama la linitis plástica; invasión de toda la pared lo que hace que la pared estea engrosada, aumenta el espesor esto tiene un aspeco en bota de cuero; 
 IMAGEN: todo es tejido adiposo perigastrico y vemos que cuasi todo el estomago esta ocupado por el tumor, no se ve un tumor exofitico, ni ulcerado, la pared de color blanquecina es lo que se llama linitis plástica, los pliegues se fueran borrando, basicamente no hay pliegues la mucosa se va aplanando, porque hay infiltración y esto estomago agora es un estomago duro; 
 IMAGEN: empieza a tener un engrosamiento de la pared, incluso tejido adiposo perigastrico que se ve eso color blanquecino, o sea, hay infiltración también, ya es difuso; 
 IMAGEN: de acuerdo a que tanto mi tumor va infiltrando, hasta la submucosa es cancer superficial, cuando pasa la submucosa es el cancer avanzado; puede haber o no afectación de ganglios linfaticos; 
TIPOS HISTOLÓGICOS
CLASIFICACIÓN DE LA OMS
· Tubular
· Papilar
· Mucinoso
· Células en anillo de sello (son del padrón de linitis plástica)
SEGÚN GRADO DE DIFERENCIACIÓN
· Grado 1: bien diferenciado
· Grado 2: moderadamente diferenciado
· Grado 3: pobremente diferenciado
· Grado 4: indiferenciado
CLASIFICACIÓN DE LAUREN 
· Tipo intestinal (tiene glandulas)
· Tipo difuso (células en anillo de sello)
· Tipo mixto (ambas)
TIPO INTESTINAL:
· Mucosa gástrica intestinalizada. Predominio en varones (2:1). Mayores de 50 años. Tipo I de Borrmann. Patrón expansivo. Tipo tubular. G1 – G2
· Asociación con gastritis atrófica severa / metaplasia intestinal
· Incidencia en disminución en los países desarrollados
TIPO DIFUSO:
· Células gástricas mucosas. Sin predominio sexual. Menores de 50 años. Tipo III – IV de Borrmann. Patrón infiltrativo. Tipo células en anillo de sello. G3 – G4
· Vías patogénicas diferentes a las del tipo intestinal (menos relacionado con factores ambientales)
· Incidencia mantenida en los países desarrollados
 IMAGEN: padrón del tipo intestinal, porque vemos formación de glandulas que estan infiltrando el estroma;
 
IMAGEN: padrón mixto se ve algunas que otras glandulas y se ve células indiferenciadas; 
 IMAGEN: este tumor esta invadiendo la pared muscular, esto es un tejido muscular liso, o sea, ya esta invadiendo la pared muscular; se ve células sueltas no hay padrón glandular; es algo pobremente diferenciado; 
 IMAGEN: se ve seudoglandulas, que todavia permanecen algunas luces; 
 IMAGEN: se ve algunas glandulas sueltas y se ve células solitarias; 
 IMAGEN: tinción de PAS se puede ver que son pas positivas, porque la mayoria de los adenocarcinomas producen moco; 
DISEMINACIÓN – METÁSTASIS
TIPO DIFUSO:
· Invasión predominantemente linfática. Extensión intramural lateral. Diseminación por extensión directa: órganos adyacentes, epiplón, peritoneo, muy frecuente ovario.
TIPO INTESTINAL:
· Invasión predominantemente vascular. Metástasis a hígado, pulmón y hueso. Diseminación peritoneal infrecuente
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
· Evolución silente
· Enfermedad ulcerosa gástrica
· Pacientes previamente sanos con desarrollo de enfermedad ulcerosa.
· Pacientes con enfermedad ulcerosa con empeoramiento de los síntomas.
· Pérdida de peso. Anorexia
· Hemorragia. Obstrucción, vómitos
· Signos de diseminación: ascitis
· Metástasis: fallo hepático, virilización (tumores de Krukenberg), dolores óseos
*TABELA
CAUSA DE MUERTE
· Recurrencia local
· Diseminación peritoneal
· Metástasis hepática
FACTORES PRONÓSTICO
· Estadio patológico (TNM): profundidad de invasión, tamaño tumoral, metástasis ganglionares, metástasis a distancia
· Márgenes quirúrgicos
· Tipo histológico
· Estado general del paciente. Edad
EVOLUCIÓN
Con tratamiento:
· Carcinoma incipiente: 91 – 97% de sobrevida a los 5 años
· Carcinoma avanzado:10% de sobrevida a los 5 años
*GRAFICO
TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST)
DEFINICIÓN: 
· Tumores estromales con características inmunohistoquímicas y genéticas distintivas, sin diferenciación muscular o neural obvia
CARACTERÍSTICAS GENERALES
· 95% de los tumores GI son carcinomas
· Los GIST representan del 1-4% todos los tumores GI
· Son la forma más frecuente de tumores mesenquimales en general y en cada segmento (excepto esófago)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
· Edad media: 57-62 años. Amplia variabilidad.
· Relación hombre:mujer de 1:1
· No existe relación entre edad/sexo y malignidad.
· Síntomas: efecto de masa, sangrado. 1/3 son asintomáticos (hallazgo incidental)
LOCALIZACIÓN
· Estómago: 53%
· Intestino delgado: 27%
· Recto: 4%
· Otras (1-3% c/u): colon, duodeno, esófago, retroperitoneo, mesenterio, epiplón, apéndice cecal, vesícula biliar
MACROSCOPÍA
· Medida: 1-25 cm, media de 4-8 cm. Amplia variabilidad
· Aspecto: beige-blanquecino a grisáceo. Áreas de necrosis, hemorragia y degeneración quística son comunes en los tumores malignos
MICROSCOPÍA
· Patrones morfológicos: fusiforme (+ frecuente), epitelioide o mixto
· La apariencia es diferencia a la de los tumores musculares, nerviosos o fibrosos 
 IMAGEN: es un estomago la mucosa esta preservada y se ve que hay una masa que esta revestida por la mucosa; 
 IMAGEN: al corte el tumor tiene una coloración blanquecina grisacea, más solida, más firme, porque el origen es el mesenquima, no tanto epitelial; 
 IMAGEN: masa solida, hay degeneración quistica, se ve algunos quistes, focos de hemorragia; 
 IMAGEN: padrón del tipo epitelioide, parece células epiteloides, más en realidad no lo son, núcleo pleomorfico, citoplasma amplio; 
 IMAGEN: padrón del tipo epitelioide, el más comun es del tipo fusiforme; 
CRITERIOS DE MALIGNIDAD
· 55% son malignos
· Mitosis ≥ 5/50 campos a gran aumento (HPF)
· Tamaño tumoral ≥ 5 cm
· Localización
METÁSTASIS
· 20% presenta metástasis al momento del diagnóstico
· Vía vascular sanguínea
· Preferentemente a hígado. Otros sitios: pulmón, hueso
PRONÓSTICO
· Recurrencia local
· Metástasis
· Seguimiento