Patologia - Robbins 9-1-348-355

Vista previa del material en texto

335ateroesclerosis
©
 E
lse
vi
er
. F
ot
oc
op
ia
r s
in
 au
to
riz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
que sí presentan las segundas y, por el contrario, pueden dividir-
se y tienen una capacidad de síntesis considerablemente mayor 
que sus homólogas de la capa media. Aunque se pensaba que las 
células de la neoíntima derivaban de células musculares lisas de 
la media indiferenciadas, cada vez hay más datos que indican 
que al menos un subgrupo deriva de células precursoras circu-
lantes. Las actividades migratorias, proliferativas y de síntesis 
de las células musculares lisas de la íntima están reguladas por 
factores de crecimiento y citocinas producidos por las plaquetas, 
células endoteliales y macrófagos, así como por factores de 
coagulación activados y factores del complemento (como se ha 
descrito anteriormente).
Al restaurar o normalizar la capa de células endoteliales, las 
células musculares lisas de la íntima pueden volver a un estado 
no proliferativo, pero no antes de que la respuesta de cicatriza-
ción produzca el engrosamiento irreversible de la íntima, el cual 
puede aumentar cuando las agresiones son persistentes o de 
repetición, llegando a producir la estenosis de vasos sanguíneos 
de tamaño pequeño y mediano (p. ej., en la ateroesclerosis, como 
se comenta más adelante). Finalmente, también es importante 
reconocer que el engrosamiento de la íntima parece formar parte 
del proceso normal de envejecimiento. Este cambio de la íntima 
relacionado con la edad no tiene consecuencias, debido, en parte, 
al remodelado hacia el exterior del vaso que, en compensación, 
da lugar a un pequeño cambio neto en el diámetro de la luz.
ARTERIoESCLERoSIS
Arterioesclerosis significa, literalmente, «endurecimiento de 
las arterias». Se trata de un término genérico que refleja el en-
grosamiento y la pérdida de elasticidad de la pared arterial. 
Se conocen tres tipos diferentes, cada uno con consecuencias 
clínicas y patológicas diferentes:
•	 La	arterioloesclerosis afecta a las arterias pequeñas y arteriolas 
y puede causar una lesión isquémica distal. Anteriormente, 
ya se comentaron las dos variantes, arterioloesclerosis hialina 
e hiperplásica, en relación con la hipertensión.
•	 La	esclerosis de la media de Mönckeberg se caracteriza por la 
presencia de depósitos de calcio en las arterias musculares, 
normalmente en personas mayores de 50 años. Las lesiones 
no invaden la luz del vaso y, por lo general, no tienen tras-
cendencia clínica.
•	 La	ateroesclerosis, término derivado de la palabra griega uti-
lizada para «grumo» y «endurecimiento», es el patrón más 
frecuente y de mayor trascendencia clínica, y es el tema que 
se aborda en la siguiente sección.
ATERoESCLERoSIS
La ateroesclerosis se caracteriza por la presencia de lesiones en 
la íntima denominadas ateromas (o placas ateromatosas o ateroescle-
róticas). Las placas ateromatosas son lesiones elevadas formadas 
por un núcleo lipídico grumoso y blando (principalmente, coles-
terol y ésteres de colesterol, con restos necróticos) cubierto por 
una cápsula fibrosa (fig. 9-7). Las placas ateroescleróticas pueden 
obstruir mecánicamente la luz vascular y son propensas a la 
rotura, lo que provoca la trombosis del vaso extremadamente 
grave. Las placas también debilitan la capa media subyacente, lo 
que, en ocasiones, da lugar a la formación de un aneurisma. En 
el mundo occidental, las tasas de morbilidad y mortalidad por 
ateroesclerosis son mayores que las encontradas por cualquier 
otro trastorno y la mitad de las muertes se pueden atribuir a 
esta entidad. Como la enfermedad de las arterias coronarias es 
una manifestación importante de la ateroesclerosis, los datos 
epidemiológicos relacionados con la mortalidad de esta entidad 
reflejan las muertes causadas por la cardiopatía isquémica (CPI) 
(v. capítulo 10); de hecho, el infarto de miocardio es responsable 
de casi una cuarta parte de todas las muertes en EE. UU.
Epidemiología de la ateroesclerosis
La ateroesclerosis es prácticamente universal en la mayoría de 
los países desarrollados, pero es mucho menos prevalente en 
Centroamérica y Sudamérica, África y algunas zonas de Asia. 
La tasa de mortalidad por CPI en EE. UU. es una de las mayores 
del mundo, aproximadamente cinco veces mayor que en Japón. 
No obstante, la CPI está aumentando en este país asiático, donde 
en la actualidad es la segunda causa de muerte. Además, los 
emigrantes japoneses que llegaron a EE. UU. y adoptaron el 
estilo de vida y la dieta estadounidenses adquieren el mismo 
riesgo de ateroesclerosis que las personas nacidas en ese país, 
lo que resalta el importante factor etiológico de los factores 
ambientales.
En varios estudios prospectivos (p. ej., estudio de Framing-
ham sobre el corazón) se ha establecido la correlación entre la 
prevalencia y la gravedad de la ateroesclerosis y de la CPI y 
varios factores de riesgo. Algunos de esos factores de riesgo 
son congénitos (y, por tanto, menos controlables), pero otros 
Figura 9-6 respuesta estereotipada a una lesión vascular. esquema del engrosamiento de la íntima, en el que se resalta la migración de la célula muscular 
lisa de la íntima y la proliferación asociada a la síntesis de la matriz extracelular. las células musculares lisas de la íntima pueden derivar de la capa media 
subyacente o reclutarse de los precursores circulantes; se representan en un color diferente que las células musculares lisas de la capa media, para resaltar 
su fenotipo diferenciado.
c a P Í T U L o 9336 Vasos sanguíneos
son adquiridos o están relacionados con conductas modificables 
(tabla 9-3). Esos factores de riesgo tienen efectos claramente multi-
plicadores; es decir, dos factores aumentan el riesgo de infarto 
de miocardio aproximadamente en cuatro veces, y tres factores 
(p. ej., hiperlipidemia, hipertensión y tabaquismo), en siete 
veces (fig. 9-8).
Factores de riesgo congénitos
•	 Genética. Los antecedentes familiares son el factor de riesgo 
independiente más importante para la ateroesclerosis. Algunos 
trastornos mendelianos se asocian fuertemente a la ateroes-
clerosis (p. ej., hipercolesterolemia familiar) (v. capítulo 6), 
pero solo son responsables de un pequeño porcentaje de 
casos. La mayor parte del riesgo familiar se relaciona con 
rasgos poligénicos que evolucionan paralelamente a los de 
la ateroesclerosis, como la hipertensión y la diabetes, y con 
otros polimorfismos genéticos.
•	 Edad. Por lo general, la ateroesclerosis se mantiene clíni-
camente silente hasta que las lesiones alcanzan un umbral 
crítico en la edad media o después. Por tanto, la incidencia 
de infarto de miocardio aumenta en cinco veces entre los 
40 y los 60 años de edad. Las tasas de muerte por CPI siguen 
aumentando en cada década sucesiva.
•	 Sexo. Manteniendo constantes todos los demás factores, las 
mujeres premenopáusicas están protegidas, relativamente, 
frente a la ateroesclerosis (y sus consecuencias) en compara-
ción con los hombres de edad equivalente. Por tanto, el infarto 
de miocardio y otras complicaciones de la ateroesclerosis son 
poco frecuentes en las mujeres premenopáusicas en ausencia 
de otros factores predisponentes, como la diabetes, la hiper-
lipidemia o una hipertensión grave. Sin embargo, después de 
la menopausia, la incidencia de enfermedades relacionadas 
con la ateroesclerosis aumenta y en la tercera edad llega in-
cluso a superar la de los hombres. Aunque el efecto saludable 
de los estrógenos se ha propuesto durante mucho tiempo 
como explicación de esta diferencia entre sexos, en los ensayos 
clínicos se ha demostrado que el tratamiento hormonal no 
ofrece beneficios en la prevención de la enfermedad vascular. 
De hecho, la sustitución con estrógenos en la posmenopau-
sia parece aumentar el riesgo cardiovascular. Además de la 
ateroesclerosis, el sexo también influye en otros factores que 
pueden afectar a la evolución de la CPI, como la hemostasia, 
la curación de un infarto y el remodelado miocárdico.
Principales actoresde riesgo modificables
•	 La	hiperlipidemia y, más concretamente, la hipercolesterolemia 
son factores de riesgo mayor para el desarrollo de la ateroes-
clerosis y su presencia es suficiente para inducir lesiones en 
ausencia de otros factores de riesgo. El principal componente 
del colesterol asociado al aumento de riesgo es el colesterol 
transportado en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) 
(«colesterol malo»). Las LDL distribuyen el colesterol hacia 
los tejidos periféricos. Por el contrario, las lipoproteínas de 
alta densidad (HDL) («colesterol bueno») movilizan el coles-
terol de las placas vasculares ya existentes y en desarrollo y lo 
transportan hacia el hígado para su excreción por vía biliar. 
En consecuencia, las concentraciones mayores de HDL se 
correlacionan con un riesgo más bajo.
El reconocimiento de esas relaciones estimula el desarrollo 
de intervenciones alimentarias y farmacológicas que reduz-
can las concentraciones de colesterol total o del ligado a LDL 
sérico, y/o aumenten las de HDL, de la siguiente forma:
○ La ingesta alta de colesterol y grasas saturadas en la dieta 
(p. ej., presentes en la yema del huevo, en grasas animales 
y en la mantequilla) eleva las concentraciones plasmáticas 
de colesterol. Por el contrario, las dietas bajas en colesterol 
y/o que contienen índices más altos de grasas poliinsatu-
radas reducen el colesterol plasmático.
○ Los ácidos grasos w-3 (abundantes en los aceites de pes-
cado) son beneficiosos, mientras que las grasas insatura-
das (trans) producidas por la hidrogenación artificial de 
los aceites poliinsaturados (que se utilizan en pastelería 
industrial y en la producción de margarina) afectan nega-
tivamente a los perfiles de colesterol.
○ El ejercicio y el consumo moderado de etanol aumentan 
las concentraciones de HDL, mientras que la obesidad y 
el tabaquismo los reducen.
○ Las estatinas son una clase de fármacos muy utilizados 
para reducir el colesterol circulante al inhibir la hidro-
ximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, la 
enzima limitante de la cinética en la biosíntesis hepática 
de colesterol.
•	 La	hipertensión (v. comentario anterior) es otro factor de riesgo 
mayor para el desarrollo de la ateroesclerosis. Por sí sola, la 
Figura 9-7 estructura básica de una placa ateromatosa.
Tabla 9-3 Factores de riesgo mayores de ateroesclerosis
No modificables (congénitos)
Anomalías genéticas
Antecedentes familiares
Edad avanzada
Sexo masculino
Modificable
Hiperlipidemia
Hipertensión
Tabaquismo
Diabetes
Inflamación
337ateroesclerosis
©
 E
lse
vi
er
. F
ot
oc
op
ia
r s
in
 au
to
riz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
hipertensión puede aumentar el riesgo de CPI en un 60% 
(v. fig. 9-8) y también es la causa principal de hipertrofia ven-
tricular izquierda (HVI), con lo que también puede contribuir 
a la aparición de isquemia miocárdica (v. fig. 9-8).
•	 El	tabaquismo es un factor de riesgo perfectamente conocido 
en los hombres y probablemente explique el aumento de 
la incidencia y de la gravedad de la ateroesclerosis en las 
mujeres. El tabaquismo prolongado (durante años) de uno o 
más paquetes de cigarrillos al día duplica la tasa de morta-
lidad relacionada con la CPI, mientras que el abandono del 
tabaquismo reduce el riesgo.
•	 La	diabetes mellitus se asocia al aumento de colesterol circulante 
y su presencia incrementa, en gran medida, el riesgo de desa-
rrollar ateroesclerosis. Manteniendo constantes los demás 
factores, la incidencia de infarto de miocardio es dos veces 
mayor en sujetos diabéticos que en no diabéticos. Además, 
este trastorno se asocia al aumento de riesgo de accidente 
cerebrovascular y a una gangrena inducida por la ateroes-
clerosis en las extremidades inferiores 100 veces mayor.
Otros factores de riesgo
Apenas el 20% de los episodios cardiovasculares se presentan 
en ausencia de factores de riesgo identificables. Por ejemplo, en 
pacientes previamente sanas, más del 75% de los episodios 
cardiovasculares se presentan en mujeres con concentraciones de 
colesterol ligado a LDL inferiores a 160 mg/dl (un valor umbral 
que se considera relacionado con un riesgo bajo en general). 
Otros factores que contribuyen al riesgo son los siguientes:
•	 Inflamación. En todas las etapas de la formación de la placa 
ateromatosa se observan células inflamatorias, que están 
estrechamente relacionadas con la progresión y la rotura de 
esta lesión (v. comentario siguiente). Al conocerse mejor la 
participación de la inflamación, las mediciones de la inflama-
ción sistémica se han convertido en un factor importante para 
la estratificación del riesgo. Aunque hay varios marcadores 
sistémicos de inflamación que se correlacionan con el riesgo 
de CPI, la determinación de la proteína C reactiva (PCR) surge 
como uno de los más sencillos y sensibles.
•	 Concentraciones de PCR. La PCR, un miembro de la familia de 
pentraxinas, es un reactante de fase aguda que principalmente 
se sintetiza en el hígado en respuesta a varias citocinas in-
flamatorias. Localmente, la PCR segregada por las células 
desde el interior de las placas ateroescleróticas puede activar 
las células endoteliales, con lo que aumenta su adhesividad y 
debe llevar a realizar un estudio protrombótico. Su importan-
cia clínica se basa en su valor como biomarcador circulante: 
las concentraciones de PCR son un factor predictivo importante e 
independiente del riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebro-
vascular, enfermedad arterial periférica y muerte súbita cardíaca, 
incluso en personas aparentemente sanas (fig. 9-9). Aunque no 
disponemos de datos directos de que la reducción de la PCR 
disminuya el riesgo cardiovascular, resulta interesante el 
hecho de que la PCR se reduzca al abandonar el tabaquismo, 
con la pérdida de peso o con el ejercicio. Además, las estatinas 
disminuyen las concentraciones de PCR independientemente 
de sus efectos reductores del colesterol ligado a LDL, lo que 
indicaría una acción antiinflamatoria de esos fármacos.
•	 Hiperhomocisteinemia. Las concentraciones séricas de ho-
mocisteína se correlacionan con ateroesclerosis coronaria, 
enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular 
y trombosis venosa. La homocistinuria, que se debe a errores 
congénitos del metabolismo poco frecuentes, eleva la ho-
mocisteína circulante (mayor de 100 mmol/l) y se asocia a 
enfermedad vascular de inicio temprano. Aunque las concen-
traciones bajas de folato y vitamina B12 pueden aumentar las 
concentraciones de homocisteína, la ingesta suplementaria 
de la vitamina no afecta a la incidencia de la enfermedad 
cardiovascular.
•	 Síndrome metabólico. Asociado a obesidad central (v. capí-
tulo 7), esta entidad clínica se caracteriza por resistencia 
a la insulina, hipertensión, dislipidemia (LDL elevadas y 
HDL), hipercoagulabilidad y un estado proinflamatorio que 
pueden desencadenarse por las citocinas liberadas desde los 
Figura 9-8 riesgo calculado a 10 años de enfermedad arterial coronaria en hombres y mujeres de 55 años en función de los factores de riesgo conocidos: 
hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo y diabetes. cHDl, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; ecg, electrocardiograma; HVi, hipertrofia 
ventricular izquierda; pa, presión arterial.
(Datos tomados de O’Donnell CJ, Kannel WB: Cardiovascular risks of hypertension: lessons from observational studies. J Hypertension 16[Suppl 6]:3, 1998.)
c a P Í T U L o 9338 Vasos sanguíneos
adipocitos. La dislipidemia, la hiperglucemia y la hiperten-
sión son factores de riesgo cardíacos, mientras que el estado 
hipercoagulable sistémico y el estado proinflamatorio pueden 
contribuir a la disfunción endotelial o a la trombosis.
•	 Concentraciones de lipoproteínas. La lipoproteína (a) es una 
partícula de tipo LDL que contiene apolipoproteína B-100 
relacionada con la apolipoproteína A. Las concentraciones de 
lipoproteína (a) se correlacionan con el riesgo de enfermedad 
coronaria y enfermedad cerebrovascular, independientementede las concentraciones de colesterol total o del ligado a LDL.
•	 Las	concentraciones elevadas de procoagulantes son factores 
predictivos potentes del riesgo de episodios cardiovasculares 
mayores. La activación excesiva de la trombina, que, recuér-
dese, inicia la inflamación a través de la escisión de receptores 
activados por proteasa (PAR) en los leucocitos, el endotelio 
y otras células, podría ser especialmente aterógena.
•	 Otros factores asociados a riesgos difíciles de cuantificar son 
la falta de ejercicio y llevar una vida estresante y competitiva 
(«personalidad tipo A»).
PATogENIA
en el pasado, se propusieron dos teorías dominantes sobre 
la aterogenia, una que resaltaba la proliferación de la íntima 
celular en respuesta a la lesión endotelial y otra que se cen-
traba en la formación y la organización reiteradas de trombos. 
la perspectiva actual de la aterogenia incorpora elementos de 
ambas teorías y también integra los factores de riesgo que se 
han comentado anteriormente. conocida como hipótesis 
de respuesta a la lesión, el modelo contempla la ateroes-
clerosis como una respuesta inflamatoria crónica de 
la pared arterial ante una lesión endotelial. la progre-
sión de la lesión implica la interacción de lipoproteínas 
modificadas, macrófagos derivados de monocitos, 
linfocitos T y componentes celulares de la pared arterial 
(fig. 9-10). De acuerdo con este modelo, la ateroesclerosis es 
consecuencia de los siguientes sucesos patógenos:
•	 lesión endotelial (y la disfunción endotelial resultante), 
que aumenta la permeabilidad, la adhesión de los leucocitos 
y la trombosis
•	 Acumulación de lipoproteínas (principalmente, lDl 
oxidadas y cristales de colesterol) en la pared del vaso
•	 Adhesión plaquetaria
•	 Adhesión de monocitos al endotelio, migración en la 
íntima y diferenciación en macrófagos y células espu-
mosas
•	 Acumulación de lípidos dentro de los macrófagos, lo 
que libera citocinas inflamatorias
•	 reclutamiento de células musculares lisas debido 
a los factores liberados desde las plaquetas, los ma-
crófagos y las células de la pared vascular activadas
•	 Proliferación de las células musculares lisas y pro-
ducción de mEC
a continuación, se comentan algunos detalles del proceso.
lesión endotelial. la lesión de las células endoteliales es el 
pilar de la respuesta a la hipótesis de la lesión. la pérdida de 
células endoteliales como consecuencia de cualquier tipo 
de lesión (inducida experimentalmente por la denudación me-
cánica, fuerzas hemodinámicas, depósito de inmunocomplejos, 
irradiación o agentes químicos) da lugar al engrosamiento de la 
íntima, en presencia de dietas ricas en lípidos, y, a continuación, 
se producen los ateromas típicos. no obstante, las lesiones 
ateroescleróticas iniciales en el ser humano comienzan 
en zonas de endotelio intacto aunque disfuncional. estas 
células endoteliales disfuncionales presentan aumento de la 
permeabilidad, al mismo tiempo que mejoran la adhesión de los 
leucocitos y la expresión genética alterada, procesos todos ellos 
que pueden contribuir al desarrollo de la ateroesclerosis.
los desencadenantes sospechados como causa de las lesio-
nes ateromatosas iniciales son la hipertensión, la hiperlipidemia, 
las toxinas del humo de tabaco, la homocisteína e, incluso, 
agentes infecciosos. las citocinas inflamatorias (p. ej., factor 
de necrosis tumoral [tnF]) también pueden estimular pa-
trones proaterógenos en la expresión genética de las células 
endoteliales. a pesar de todo lo indicado, las dos causas más 
importantes de la disfunción endotelial son los trastornos 
hemodinámicos y la hipercolesterolemia.
Trastornos hemodinámicos. la importancia de los factores 
hemodinámicos en la aterogenia se confirma al observar que las 
placas tienden a producirse en el orificio de los vasos salientes, 
en los puntos de ramificación y siguiendo la pared posterior de 
la aorta abdominal, donde hay un flujo sanguíneo turbulento. 
en estudios in vitro se demuestra, además, que el flujo laminar 
no turbulento conduce a la inducción de genes endoteliales 
cuyos productos protegen frente a la ateroesclerosis. estos 
genes «ateroprotectores» podrían explicar la localización, nunca 
aleatoria, de las lesiones ateroescleróticas iniciales.
lípidos. Habitualmente, los lípidos son transportados por 
el torrente sanguíneo unidos a apoproteínas (formando com-
plejos de lipoproteínas). las dislipoproteinemias pueden 
ser consecuencia de mutaciones de genes que codifican los 
receptores de apoproteínas o lipoproteínas o de trastornos 
que alteran el metabolismo lipídico, como el síndrome nefró-
tico, el alcoholismo, el hipotiroidismo o la diabetes mellitus. las 
anomalías más habituales de las lipoproteínas en la población 
general (y, de hecho, presentes en muchos supervivientes a 
un infarto de miocardio) son: 1) el aumento de las concen-
traciones de colesterol ligado a lDl; 2) la disminución de las 
Figura 9-9 Valor pronóstico de la proteína c reactiva (pcr) en la en-
fermedad arterial coronaria. el riesgo relativo (eje y) refleja el riesgo de 
un episodio cardiovascular (p. ej., infarto de miocardio). el eje x muestra 
el riesgo a 10 años de un episodio cardiovascular, calculado a partir de los 
factores de riesgo tradicionales identificados en el estudio de Framingham. 
en cada grupo de riesgo las concentraciones de pcr permiten estratificar 
mejor a los pacientes.
(Datos tomados de Ridker PM, et al: Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein 
cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med 347:1557, 2002.)
339ateroesclerosis
©
 E
lse
vi
er
. F
ot
oc
op
ia
r s
in
 au
to
riz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
concentraciones de colesterol ligado a HDl, y 3) el incremento 
de las concentraciones de lipoproteína (a).
Varias líneas de datos implican la participación de la hiper-
colesterolemia en la aterogenia:
•	 Los	lípidos	que	predominan	en	las	placas	ateromatosas	son	
el colesterol y los ésteres de colesterol.
•	 Los	defectos	genéticos	de	la	captación	y	del	metabolismo	
de las lipoproteínas que causan la hiperlipoproteinemia se 
asocian a ateroesclerosis acelerada. por tanto, la hiperco-
lesterolemia familiar homocigota, causada por receptores 
de lDl defectuosos y captación inadecuada de las lDl en 
el hígado, puede provocar un infarto de miocardio, incluso 
en personas de 20 años.
•	 Otros	trastornos	genéticos	o	adquiridos	(p.	ej.,	diabetes	me-
llitus o hipotiroidismo) que provoquen hipercolesterolemia 
como causa de la ateroesclerosis prematura.
•	 Algunos	análisis	epidemiológicos,	como	el	famoso	estudio	
de Framingham, demuestran una correlación significativa en-
tre la intensidad de la ateroesclerosis y las concentraciones 
plasmáticas de colesterol total o ligado a lDl.
•	 La	reducción	del	colesterol	sérico	mediante	dieta	o	fárma-
cos frena la velocidad de progresión de la ateroesclerosis, 
provoca la regresión de algunas placas y reduce el riesgo de 
episodios cardiovasculares.
los mecanismos por los cuales la dislipidemia contribuye a la 
aterogenia son los siguientes:
•	 La	hiperlipidemia	crónica,	en	particular	la	hipercolestero-
lemia, puede alterar directamente la función de las células 
endoteliales al aumentar la producción local de radicales 
libres de oxígeno, que, entre otras actividades, aceleran 
la eliminación del no y, en consecuencia, amortiguan su 
actividad vasodilatadora.
•	 Las	lipoproteínas	se	acumulan	dentro	de	la	íntima	cuando	
hay hiperlipidemia crónica. Según las teorías, allí generan dos 
derivados de actividad patógena, lDl oxidadas y crista-
les de colesterol. las lDl se oxidan mediante la acción 
de los radicales libres de oxígeno generados localmente por 
los macrófagos o las células endoteliales y son ingeridas 
por los macrófagos a través de un receptor eliminador, 
dando lugar a la formación de células espumosas. las 
lDl oxidadas estimulan la liberación local de factores de 
crecimiento, citocinas y quimiocinas,que aumentan el re-
clutamiento de monocitos y son citotóxicos para las células 
endoteliales y musculares lisas. Más recientemente, se ha 
demostrado que los diminutos cristales extracelulares que 
se encuentran en las lesiones ateroescleróticas tempranas 
actúan como señales de «alerta» que activan las células in-
munitarias innatas, como los monocitos y los macrófagos.
inflamación. la inflamación contribuye al inicio, a la progre-
sión y a la aparición de complicaciones de las lesiones ateroes-
cleróticas. los vasos normales no inducen la unión de células 
inflamatorias, pero, cuando comienza la aterogenia, las célu-
las endoteliales disfuncionales expresan moléculas de adhesión 
que promueven la adhesión de los leucocitos. en particular, 
Figura 9-10 respuesta a la lesión en la aterogenia: 1. normal. 2. lesión 
endotelial con adhesión de monocitos y plaquetas. 3. Migración de mono-
citos y células musculares lisas a la íntima, con activación de los macrófagos. 
4. captación de lípidos modificados por macrófagos y células musculares lisas, 
con su posterior activación. 5. proliferación de células musculares lisas de la 
íntima con elaboración de Mec, formando una placa bien desarrollada.
c a P Í T U L o 9340 Vasos sanguíneos
la molécula 1 de adhesión celular vascular (VcaM-1) se une 
a los monocitos y a los linfocitos t. Después, estas células se 
adhieren al endotelio y migran hacia el interior de la íntima bajo 
la influencia de las quimiocinas producidas localmente.
•	 Los	monocitos	se	diferencian	en	macrófagos	y	engullen	
ávidamente las lipoproteínas, incluidas las lDl oxidadas y 
los pequeños cristales de colesterol. precisamente, estos 
últimos parecen ser los que promueven en mayor medida 
la inflamación mediante la activación de los inflamasomas 
y la consiguiente liberación de il-1 (v. capítulo 2). los ma-
crófagos activados también producen radicales de oxígeno 
tóxicos, los cuales provocan la oxidación de las lDl y ela-
boran factores de crecimiento que estimulan la proliferación 
de las células musculares lisas.
•	 El	reclutamiento	de	los	linfocitos	T	hacia	la	íntima	interac-
túa con los macrófagos y también contribuye al estado de 
inflamación crónica. en este caso, no queda claro si los 
linfocitos t están respondiendo a antígenos específicos 
(p. ej., antígenos bacterianos o víricos o a proteínas de cho-
que térmico [v. más adelante] o componentes modificados 
de la pared arterial y lipoproteínas) o si son activados de 
forma inespecífica por el medio inflamatorio local. no obs-
tante, los linfocitos t activados que residen en las lesiones 
de la íntima en crecimiento elaboran citocinas inflamatorias 
(p. ej., iFn-g), que estimulan a los macrófagos y a las células 
endoteliales y musculares lisas.
•	 Como	consecuencia	del	estado	de	inflamación	crónica,	los	
leucocitos activados y las células de la pared vascular liberan 
factores de crecimiento que promueven la proliferación de 
la célula muscular lisa y la síntesis de matriz.
infección. algunos datos circunstanciales relacionan las in-
fecciones con la ateroesclerosis. en la placa ateroesclerótica 
se han encontrado virus herpes, citomegalovirus y Chlamydia 
pneumoniae, y en algunos estudios seroepidemiológicos se 
ha demostrado que se produce un aumento de los títulos 
de anticuerpos frente a Chlamydia pneumoniae en pacientes 
que presentan ateroesclerosis más grave. Sin embargo, las 
infecciones por estos microorganismos son muy frecuentes 
(como también lo es la ateroesclerosis) y es difícil extraer con-
clusiones sobre la causalidad. asimismo, es importante saber 
que es posible inducir ateroesclerosis en ratones criados sin 
gérmenes, lo que indica que la infección no tiene por qué estar 
implicada en el proceso de la enfermedad.
Proliferación del músculo liso y síntesis de matriz. la 
proliferación de las células musculares lisas de la íntima y el de-
pósito de la Mec provocan la conversión de la lesión más tem-
prana, la estría grasa, en un ateroma maduro, contribuyendo 
así al crecimiento progresivo de las lesiones ateroescleróticas 
(v. fig. 9-10). las células musculares lisas de la íntima pueden 
originarse a partir de la media o de los precursores circulantes. 
Sea cual sea su origen, tienen un fenotipo proliferativo y de 
síntesis distinto del que presentan las células musculares lisas 
de la media subyacente. Varios factores de crecimiento están 
implicados en la proliferación de la célula muscular lisa y en la 
síntesis de matriz, como son el factor de crecimiento derivado 
de las plaquetas (liberado por las plaquetas que se adhieren lo-
calmente, por macrófagos, por células endoteliales y por células 
musculares lisas), factor de crecimiento de fibroblastos y tgF-a. 
por último, las células musculares lisas reclutadas sintetizan la 
Mec (principalmente, colágeno), que estabiliza la placa ateroes-
clerótica. no obstante, las células inflamatorias activadas de los 
ateromas también provocan apoptosis de la célula muscular 
lisa de la íntima y la degradación de la matriz, lo que propicia el 
desarrollo de placas inestables (v. más adelante).
MorFologÍa
Estría grasa. las estrías grasas comienzan como máculas 
amarillas planas que, al fusionarse, forman lesiones alargadas 
de 1 cm o más de longitud (fig. 9-11). están compuestas por 
macrófagos espumosos cargados de lípidos, pero solo están 
mínimamente elevadas y no provocan ninguna alteración del 
flujo significativa. las estrías grasas pueden aparecer en la aorta 
de los lactantes menores de 1 año de edad y están presentes 
prácticamente en todos los niños mayores de 10 años, con 
independencia de los factores genéticos, clínicos o alimentarios. 
la relación entre las estrías grasas y las placas ateroescleróticas 
es dudosa; aunque las estrías grasas pueden evolucionar a 
placas, no todas lo hacen. no obstante, es importante que las 
estrías grasas de los vasos coronarios se formen durante la 
adolescencia en las mismas localizaciones anatómicas que son 
propensas al desarrollo de las placas en edades posteriores.
Placa ateroesclerótica. las características clave de estas 
lesiones son el engrosamiento de la íntima y la acumulación 
de lípidos (v. fig. 9-7). las placas ateromatosas son lesiones 
Figura 9-11 estrías grasas. A. aorta con estrías grasas (flechas), principalmente cerca del orificio de salida de las ramificaciones vasculares. B. estría 
grasa en un conejo con hipercolesterolemia experimental, que muestra células espumosas de la íntima derivadas de los macrófagos (flecha).
(B, por cortesía de Myron I. Cybulsky, MD, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)
341ateroesclerosis
©
 E
lse
vi
er
. F
ot
oc
op
ia
r s
in
 au
to
riz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
elevadas de color blanco o amarillo, con un diámetro que varía 
entre 0,3 y 1,5 cm de diámetro, pero que pueden fusionarse 
para formar masas más grandes. el trombo superpuesto en 
placas ulceradas adquiere un color rojo o marrón (fig. 9-12).
las placas ateroescleróticas son parcheadas y, por lo ge-
neral, solo afectan a una porción de una determinada pared 
arterial, por lo que en el corte transversal tiene un aspecto 
«excéntrico» (fig. 9-13, A). la naturaleza focal de las lesiones 
ateroescleróticas puede estar relacionada con los caprichos 
de la hemodinámica vascular. las alteraciones locales del flujo, 
como las turbulencias en puntos de ramificación, hacen que 
determinadas partes de la pared del vaso sean especialmente 
susceptibles a la formación de la placa.
en orden descendente, los vasos afectados más extensa-
mente son la aorta abdominal infrarrenal, las arterias coro-
narias, poplíteas y carótidas internas, y los vasos del polígono 
de Willis. incluso en el mismo paciente, lo normal es que la 
ateroesclerosis sea más grave en la aorta abdominal que en la 
torácica. en general, los vasos de las extremidades superiores 
están conservados, al igual que las arterias mesentéricas y 
renales, excepto en su orificio de salida. no obstante, en un 
pacientedado la intensidad de la ateroesclerosis en una arteria 
no predice su intensidad en otra. es más, en un determinado 
vaso coexisten lesiones en distintas etapas.
las placas ateroescleróticas contienen tres com-
ponentes principales: 1) células, incluidas las muscu-
lares lisas, los macrófagos y los linfocitos T; 2) matriz 
extracelular, con colágeno, fibras elásticas y proteo-
glucanos, y 3) lípidos intracelulares y extracelulares 
(fig. 9-13, A y B). la proporción y la configuración de cada 
componente varían en cada lesión. normalmente, las placas 
presentan una cápsula fibrosa superficial formada por células 
musculares lisas y un colágeno relativamente denso. en la zona 
en que esa cápsula se une a la pared del vaso («joroba») existe 
una zona más celular que contiene macrófagos, linfocitos t y 
células musculares lisas. Bajo la cápsula fibrosa hay un núcleo 
necrótico que contiene lípidos (principalmente, colesterol y 
ésteres de colesterol), restos necróticos, macrófagos cargados 
con lípidos y células musculares lisas (células espumosas), 
fibrina, trombos con un nivel variable de organización y otras 
proteínas plasmáticas. con frecuencia, el colesterol extracelular 
adopta la forma de agregados cristalinos, que, al ser eliminados 
Figura 9-12 lesiones ateroescleróticas. A. aorta con ateroesclerosis leve, formada por placas fibrosas, una de ellas marcada con la flecha. B. aorta 
con lesiones complicadas graves difusas, incluida una placa ulcerada (flecha blanca) y una lesión con trombo suprayacente (flecha negra).
Figura 9-13 placa ateroesclerótica en la arteria coronaria. A. estructura general que muestra la cubierta fibrosa (F) y un núcleo necrótico central (princi-
palmente, lipídico) (c); el colágeno (azul) se tiñe con tricrómico de Masson. la luz (l) está moderadamente estenosada por esta lesión excéntrica, que deja 
intacta parte de la pared del vaso (flecha). B. imagen a aumento moderado de la placa mostrada en A, teñida para elastina (negro). las membranas elásticas 
internas y externas están atenuadas y la capa media de la arteria está adelgazada bajo la placa más avanzada (flecha). C. imagen a gran aumento de la unión 
de la cápsula fibrosa y del núcleo, que muestra células inflamatorias dispersas, calcificación (puntas de flecha) y neovascularización (flechas pequeñas).
c a P Í T U L o 9342 Vasos sanguíneos
Consecuencias clínicas de la enfermedad 
ateroesclerótica
Las arterias elásticas grandes (p. ej., aorta, carótidas e ilíacas) 
y las musculares de tamaño grande y mediano (p. ej., coronarias, 
renales y poplíteas) son los vasos que resultan afectados con 
mayor frecuencia por la ateroesclerosis. En consecuencia, es más 
probable que esta enfermedad se presente con signos y síntomas 
relacionados con la isquemia cardíaca, cerebral, renal o de ex-
tremidades inferiores. El infarto de miocardio (ataque cardíaco), el 
infarto cerebral (accidente cerebrovascular), los aneurismas aórticos y 
la enfermedad vascular periférica (gangrena de las extremidades) son 
las consecuencias clínicas más importantes de la ateroesclerosis.
La evolución natural, las características morfológicas princi-
pales y los fenómenos patógenos más importantes se resumen 
en el esquema de la figura 9-14. Las principales consecuencias 
fisiopatológicas dependen del tamaño del vaso afectado, del 
tamaño y de la estabilidad de las placas, y del grado en el que 
estas rompan la pared del vaso:
•	 La	oclusión	de	los	vasos	más	pequeños	compromete	la	per-
fusión tisular.
•	 La	rotura	de	la	placa	puede	dejar	expuestos	los	restos	ateroes-
cleróticos, lo que provocaría trombosis vascular aguda (y, con 
frecuencia, extremadamente grave) o embolias distales 
(con suelta de detritus).
•	 La	destrucción	de	la	pared	del	vaso	subyacente	puede	dar	
lugar a la formación de un aneurisma, con rotura y/o trom-
bosis secundarias.
Estenosis ateroesclerótica
En las primeras etapas, el remodelado de la media tiende res-
peta el diámetro de la luz aumentando la circunferencia del 
vaso. Sin embargo, el remodelado está sujeto a ciertos límites y, 
finalmente, el ateroma en expansión limita el flujo sanguíneo. 
La estenosis crítica es el punto clave en el que la oclusión crónica 
limita el flujo tan intensamente que la demanda tisular es 
mayor que el aporte sanguíneo. En la circulación coronaria 
(y en otras) se produce con una oclusión fija de aproximada-
mente el 70%. En reposo, los pacientes afectados tienen una 
perfusión cardíaca adecuada, pero con el ejercicio, por poco 
que sea, la demanda es mucho mayor que el aporte y aparece 
dolor torácico, debido a la isquemia cardíaca (angina estable) 
(v. capítulo 10). Las consecuencias de la hipoperfusión arterial 
crónica debida a la ateroesclerosis en varios lechos vasculares 
comprenden isquemia intestinal, muerte súbita cardíaca, CPI cró-
nica, encefalopatía isquémica y claudicación intermitente (dolor 
isquémico de la pierna).
Modificaciones agudas en la placa
La erosión o rotura de la placa desencadena una trombosis que provoca 
la obstrucción vascular parcial o completa y, a menudo, un infarto 
tisular (v. fig. 9-14). Las modificaciones que sufre la placa se 
clasifican en tres categorías generales:
•	 Rotura/fisura, que exponen los componentes altamente trom-
bógenos de la placa
•	 Erosión/ulceración, que exponen la membrana basal subendo-
telial trombógena a la sangre
•	 Hemorragia en el ateroma, con expansión de su volumen
durante el procesamiento rutinario del tejido, dejan tras de 
sí las «hendiduras de colesterol» vacías. la periferia de las 
lesiones muestra neovascularización (con la proliferación 
de vasos sanguíneos pequeños) (fig. 9-13, C ). la zona media en 
la profundidad de la placa puede atenuarse y mostrar fibrosis 
secundaria a la atrofia y a la pérdida del músculo liso. los ate-
romas típicos contienen una cantidad de lípidos relativamente 
abundante, pero algunas de las denominadas placas fibrosas 
están compuestas casi exclusivamente por células musculares 
lisas y tejido fibroso.
las placas continúan evolucionando, aumentando progresi-
vamente de tamaño como consecuencia de la degeneración 
y de la muerte de las células, de la síntesis y de la degradación 
de la Mec (remodelado), y de la organización del trombo. los 
ateromas también sufren calcificación (fig. 9-10, C ).
Figura 9-14 resumen de la historia natural, de las características morfológicas, de los fenómenos patógenos principales y de las complicaciones clínicas 
de la ateroesclerosis.
	Capítulo 9 - Vasos sanguíneos
	Arterioesclerosis
	Ateroesclerosis
	Epidemiología de la ateroesclerosis
	Factores de riesgo congénitos
	Principales actores de riesgo modificables
	Otros factores de riesgo
	Consecuencias clínicas de la enfermedad ateroesclerótica
	Estenosis ateroesclerótica
	Modificaciones agudas en la placa