Peritonitis: Inflamação da Serosa Peritoneal

Vista previa del material en texto

PERITONITIS 
Es la inflamación de la serosa peritoneal 
que puede ser localizada o generalizada por 
invasión bacteriana o irritación química 
Es una emergencia que pone en riesgo 
inmediato la vida 
Anatomía 
Serosa abdominal 
• Hoja visceral: Envuelve a los órganos 
intraabdominales. 
Inervación autónoma: Fibras aferentes 
del SNA (plexos simpático y parasimpático) 
Estímulo mal localizado en el abdomen. 
Carece de receptores para el dolor y la 
temperatura, los desencadenantes 
dolorosos son la distensión, tracción, 
presión e isquemia peritoneal 
• Hoja parietal: Recubre por dentro la 
pared abdominal. 
Inervación somática: Por los 6 últimos 
nervios intercostales 
Su estimulo es bien especifico y el dolor 
es bien localizado. Sensible a toda clase 
de estímulos 
Secreta un surfactante que lubrica la 
cavidad peritoneal 
Contiene 100ml de líquido seroso 
Tiene capacidad de absorción 
La cavidad está cerrada en los hombres, y 
abierta en las mujeres a nivel de las 
fimbrias (para que se de paso a la ovulación y 
predispone el ascenso de infecciones genitales hacia 
la cavidad) 
Funcionalmente se divide en espacio 
parietocolicos derecho e izquierdo, pelvis y 
espacio infradiafragmático 
 
Mecanismos defensivos: Epiplón mayor, 
exudación de fibrina, linfáticos 
diafragmáticos, destrucción y fagocitosis de 
células. 
Liquido peritoneal: 50 – 100ml, 1016 
densidad, 3gr de proteínas, celularidad de 
300 células/dl, 50% macrófagos, 40% 
eosinófilos y células mesoteliales. No tiene 
polimorfonucleares deben migrar ante una 
infección y su presencia indica probable 
infección bacteriana 
Fisiopatología: 
Es una respuesta inflamatoria local a la 
contaminación bacteriana de la cavidad 
peritoneal donde este trata de erradicar al 
germen 
Respuesta local inicial: 
1. Mecanismos por los cuales el peritoneo 
trata 
2. Rápida remoción mecánica a través de 
los linfáticos 
3. Fagocitosis y destrucción de los 
gérmenes 
4. Secuestro y encapsulamiento de las 
bacterias 
Esta respuesta inicial además esta dada por 
la aparición de mediadores de la 
inflamación como histamina, 
prostaglandinas secretadas por los 
mastocitos y las células cebadas. Esta causa 
edema y extravasación de liquido a la 
cavidad peritoneal. Esta acumulación de 
liquido en la cavidad peritoneal crea un 
tercer espacio y puede llevar al shock 
hipovolémico 
Respuesta inflamatoria sistémica SRIS: 
Sepsis → shock → muerte (Evolución natural de 
la peritonitis sin tratamiento) 
• Respuesta cardiaca: ↓ retorno venoso 
por secuestro de líquido, ↓ del GC, por 
↓ del O2 
• Respuesta endocrina: Palidez, 
sudoración y taquicardia 
• Respuesta respiratoria: Taquipnea, 
pulmón de shock IRA 
• Repuesta renal: ↓ FG, acidosis 
metabólica 
• Respuesta metabólica: Metabolismo 
anaeróbico, ↑ Ácido láctico 
Vías de contaminación peritoneal: 
Directa o local: Perforación de ulceras, 
ruptura de colecciones, dehiscencias 
anastomóticas, traumatismo externo con 
perforación 
Hemática: peritonitis primaria en cirróticos 
y nefróticos 
Linfática: Adenitis mesentéricas, linfagitis 
retroperitoneal 
Canalicular (Mujeres): Infección ginecológica 
como salpingitis, endometritis 
Por difusión de gérmenes: de las vísceras 
abdominales sin perforación o con lesiones 
isquémicas. Fenómeno de traslocación 
bacteriana 
Clasificación: 
Según su evolución: 
• Aguda 
• Crónica 
Según su extensión: 
• Localizada 
• generalizada 
Según el agente causal: 
• Séptica (Bacteriana) 
• Aséptica (Sangre, bilis, orina, 
quimioradiaciones) 
• Mixta 
Según el origen y la clínica: 
• Primaria 
• Secundaria 
• Terciaria 
Peritonitis primaria 
Es la infección del peritoneo sin pérdida de 
la integridad del tracto digestivo (Sin 
perforación) 
La vía de diseminación de los gérmenes es 
extra abdominal, principalmente por la vía 
hematógena o linfática o contigüidad 
Ejemplo diálisis peritoneal, cirrosis 
hepática, LES, Síndrome nefrótico en niños 
infecciones pulmonares 
Los gérmenes más comunes en adultos E. 
Coli y gérmenes gram positivos. En niños 
son más frecuentes los gram positivos 
como el neumococo y el estreptococo B- 
hemolítico; También pueden ser 
espontánea y por TBC 
Peritonitis secundaria 
Es causada por apertura en la cavidad 
peritoneal del tracto gastrointestinal o 
genitourinario, biliar o pancreático 
Es la más frecuente 
Causas: 
• Inflamatoria: apendicitis, diverticulitis, 
colecistitis, rotura de absceso 
intraabdominal, úlceras, etc 
• Mecánica: hernia con estrangulación 
• Vascular: isquemia mesentérica 
• Neoplásica: obstrucción con 
perforación 
• Traumáticas: abiertas o cerradas 
• Post operatoria: dehiscencias de 
anastomosis, fístulas 
• Procesos ginecológicos: Embarazo 
ectópico complicado, salpingitis, 
piosalpinx roto, rotura de quiste 
Flora mixta del tracto intestinal o anexial: E. 
Coli, klebsiella, proteus, estreptococo 
faecalis, pseudomona aeruginosa, 
enterococcus, estreptococo viridans, 
gérmenes anaerobios (bacteroides fragilis, 
clostridium) 
Peritonitis terciaria 
Corresponde a una infección difusa, 
persistente o recurrente del peritoneo 
Se observa en pacientes que han 
presentado una peritonitis secundaria que 
no se resuelve y evoluciona hacia la 
formación de abscesos intraabdominales 
A veces no es posible identificar un germen 
puesto que no crece en los cultivos, puede 
estar producida por patógenos micóticos 
Manifestaciones clínicas 
Dolor abdominal progresivo difuso 
Depende del origen de la peritonitis: El 
dolor siempre es mayor en el sitio de origen 
ejemplo: apendicular, diverticular, 
perforación de úlcera péptica 
• Sí es de origen apendicular el dolor será 
mayor en la Fosa iliaca derecha FID 
• Sí es por perforación de úlcera péptica 
el dolor será mayor en la FII y de forma 
súbita 
• Sí es de origen genital dolor en 
hipogastrio 
Síntomas: dolor abdominal generalizado, 
náuseas y vómitos, detención de heces y 
gases, oliguria o anuria, anorexia, facie 
dolorosa, palidez corporal difusa, 
respiración superficial, taquipnea, hipo, 
posición antiálgica, pulso débil, taquicardia, 
PA normal al principio luego y 
hipotensando, fiebre alta 39 a 40° 
Inspección: 
• Movilidad respiratoria escasa o nula 
excursión respiratoria, 
• Vientre en tabla: Contractura 
abdominal generalizada, (en pacientes 
con musculatura abdominal desarrollada), 
Característico de perforación de úlcera 
péptica→ Súper signo de la peritonitis 
• Vientre vencido o agotado: Es la falta 
de contractura o reacción peritoneal en 
ancianos, obesos, posoperatorios o 
etapas finales de la peritonitis cuando 
la musculatura se fatiga 
• Obs: La contractura abdominal es un reflejo 
involuntario, con el correr de las horas el 
musculo se fatiga, se vence y el abdomen 
se va a distender, la distención abdominal 
es un signo tardío en la peritonitis 
premonitorio de la muerte 
Percusión: 
• Percusión dolorosa 
• Matidez o sonoridad, timpanismo si hay 
mucha distención 
• Pérdida de la matidez hepática, 
generalmente se debe a la presencia de 
neumoperitoneo en peritonitis por 
perforación de úlcera péptica (signo de 
Jobert) 
Palpación: 
• Hipersensibilidad en todo el abdomen y 
defensa muscular generalizada 
• Dolor a la descompresión generalizada 
en todos los cuadrantes signo de 
Genneau de mussy 
• Contractura muscular generalizada, 
abdomen muy duro que no se puede 
deprimir que no se puede deprimir en 
peritonitis por perforación de úlcera 
• Atención: estos signos en ancianos y 
embarazadas o puérperas pueden ser 
mínimo inclusive faltar porque tiene el 
abdomen muy flácido 
Auscultación: Ruidos escasos o abolidos por 
el íleo paralitico 
Examen rectal: aumento de la temperatura, 
fondo de saco de Douglas doloroso y 
abombado 
Auxiliares de diagnostico 
Laboratorio: Leucocitosisy neutrofilia, 
leucopenia, shock séptico 
Radiografía simple: 
• Niveles hidroaéreos 
• Dilatación de las asas intestinales 
• A veces imagen radiopaca de nivel por 
acumulación de líquido peritoneal en 
peritonitis por perforación de úlcera 
péptica 
 
• No olvidar la radiografía simple de tórax 
de pie donde se puede observar la 
presencia de aire entre el diafragma y 
el hígado neumoperitoneo signo de 
poupart 
 
Ecografía y Tomografía: Presencia de 
líquido intra abdominal, puede identificar el 
foco de origen 
 
Imágenes laparoscópicas: 
Presencia de pus 
 
Asas intestinales edematosas e hiperémicas 
por la gran inflamación y liquido purulento 
 
Peritonitis de origen apendicular 
Antecedente de clínica de apendicitis 3 a 4 
dias antes: Dolor abdominal difuso mayor 
en FID, fiebre, vómitos. 
Peritonitis por perforación péptica 
Perforación aguda de una ulcera 
previamente existente 
Mas frecuente en varones que en mujeres y 
en adultos entre los 30 a 45 años 
Clínica: antecedente de dolor en epigastrio 
a repetición, se manifiesta por dolor brusco 
en epigastrio tipo punzante que irradia a 
todo el abdomen 
EF: Contractura abdominal, abdomen 
quieto, rodillas flexionadas, a la percusión 
pérdida de la matidez hepática (signo de 
Jobert), RHA. 
Solicitar radiografía de tórax de pie (signo de 
Poupart) 
Peritonitis de origen diverticular 
Complicación de la enfermedad diverticular 
del colon, perforación de un divertículo 
colónico inflamado a la cavidad, tener en 
cuenta la edad y antecedentes de dolor en 
FID 
Clasificación de Hinchey: 
• Grado 1 Acceso peri diverticular 
• Grado 2 Acceso pélvico 
• Grado 3 Peritonitis generalizada 
purulenta 
• Grado 4 Peritonitis fecal 
Peritonitis de origen anexial 
O por enfermedad pélvica inflamatoria por 
infección del tracto genital femenino 
Presencia de dolor abdominal en bajo 
vientre, hipogastrio o ambas fosas iliacas 
Clasificación de Monif de la EPI: 
• Estadio 1 salpingitis aguda sin 
pelviperitonitis 
• Estadio 2 salpingitis aguda con 
pelviperitonitis 
• Estadio 3 salpingitis con formación de 
abscesos (piosalpinx, absceso pélvico o tubo 
ovárico) 
• Estadio 4 rotura de absceso con 
peritonitis pélvica o generalizada 
índice de peritonitis de Mannhein 
Índice predictor de mortalidad, basado en 8 
factores de riesgo a los cuales se asigna un 
puntaje 
Se obtiene un puntaje de 0 a 47, con un 
puntaje >26 se establece mortalidad alta 
del 50%, y en aquellos con puntajes <26 
una mortalidad baja entre el 1 y 3% 
Sencillo útil con alta sensibilidad y 
especificidad 
Variable Factores 
adversos 
Puntaje Factores 
favorables 
Puntaje 
Edad > 50 años 5 < 50 años 0 
Sexo Mujer 5 Hombre 0 
Falla orgánica Presente 7 Ausente 0 
Malignidad Presente 4 Ausente 0 
Origen No colónico 4 Colónico 0 
Tiempo de 
evolución 
> 24 horas 4 < 24 horas 0 
Extensión de 
la peritonitis 
Generalizada 6 Localizada 0 
Característica 
del fluido 
peritoneal 
Purulento 6 Cetrino 0 
Fecaloide 12 
*Malignidad si se porfa un cáncer