Historia clinica geral

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História Clinica
Datos Filiatórios
Nombre y apellydo:
CI:
Edad: Fecha de nacimiento:
Sexo: Tipo Sanguineo:
Donde Nacio:
Donde vive:
Ocupación:
Estado civil:
Religion:
Nucleo familiar:
Escolaridad:
Fecha de internación: Horario de internación:
Fecha de HC: Horario de HC
 Motivo de consulta:
Los datos fueron aportados por ____________________________________________________ y merece 
____________________ fé.
Antecedentes de la enfermedad actual:
Antecedentes remotos:
 Antecedentes Patologicos Personales:
HTA: Si/No/Desconece Hace: TTO:
Diabetes: Si/No/Desconece Hace: TTO:
Asma: Si/No/Desconece Hace: TTO:
Alergia: Si/No/Desconece De que?
Cirurgia:
Internación:
Enfermedad cardiaca: Si/No/Desconece Hace: TTO:
Enfermedad renal: Si/No/Desconece Hace: TTO:
Enfermedad pulmonar: Si/No/Desconece Hace: TTO:
Outra enfermedad cronica:
Enf. Niñez: Varicela/Sarampión/Paperas/Convulviones/Hepatitis/Otros:
Antecedentes patologicos familiares:
Mama: 
Papa:
Hermanos:
Hijos:
Pareja:
Episodio similar anterior? 
Hace cuanto tiempo? 
DX? 
TTO? 
Fernanda de Abreu
Antecedentes Fisiologicos:
Alimentacion (cantidad y cualidad):
Intolerancia alimentarias:
Catarse:
Diusesis:
Nocturia:
Sueño:
Atividad fisica:
Habitos sexuales (nº de parejas):
Antecedentes toxicos:
Etilismo:
Tabaco:
Infusiones:
Medicamentos:
Drogas:
Hábitat e influencias del ambiente:
Paciente reside en vivienda de _______________, con techo de ___________, piso de ___________, en la que habitan 
_____ personas distribuídas en _____habitaciones, __ bañ Dentro/fuera de la vivienda; (no) pose agua potable, luz 
eléctrica y sistema de eliminación de basuras. Posee animales domésticos ______________________. Escolaridad 
________________________.
Examen Físico
Signos vitales:
Presión:
Temperatura:
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia cardiaca:
Pulso arterial:
Saturación:
Peso:
Altura:
Ectoscopia:
Paciente adulto joven/ adulto/ adulto mayor sexo: masc/fem edad: 
Edad cronologica coincide com la biologica:
Estado de conciencia: Lucido/Obnubilado/Soporoso/Estuporoso/Coma/Letargico/
Colabora com el interrogatorio:
Orientado em tiempo y espacio:
Lenguaje: conservado/no conservado (afasia)
De biotipo: normosomico/normolineo/longilineo/asténico/Picnico/Brevelineo
De facie: simetrica / assimetrica com desvio de la comisura al lado _________/ compuesta / descompusta / Palida / 
Icterica / tetanica / leonina / em luna llena / aromegalica / renal / Parkinsoniana/
Decubito: Dorsal/Ventral/Lat. Izq/Lat. Der./Sentado
Activo: Indiferente/Preferencial/Obligado
Estado nutricional: Eutrofico/Delgado/Com sobrepeso/Obeso
Marcha: concervada/ no conservada/no examinada
Impresiona:
Observar presencia de todos los miembros!
Piel:
Coloración: normocoloreada/amarilla/cianótica/roja/
Impresiona presencia de máculas / manchas / petequia / equimose / papulas / placas / vesicula / bolha / nodulos / 
tumores / pustula / abcesso / ulceras / fissuras / alopecia , em _________________________
Cabeza:
Cabeza simetrica/asimétrica com (sin) presencia de nodulo/tumoracion y outra lesioón . Cejas 
simétricas/asimétricas, con distribución pilosa acorde a edad y sexo. Com (sin) presencia de cianosis
Fernanda de Abreu
Cuello:
Simétrico/asimetrico, de conformación y coloración normal, movilidad conservada, (no) se observa ingurgitación
yugular. Glándula Tiroides (no) se ve y se palpa. No se observan ni se palpan tumoraciones ni adenomegalias. Pulso
carotídeo de _____ latidos/min.
Torax estático respiratorio Ectoscopia:
Simetria:
Tipo: Normolineo/Enfisematoso/Pectus excavatum (infundibuliforme)/ Pectus carinatum (cariniforme)/ Cifótico / 
Escoliotico
Color:
Presencia de cicatriz o tumoraciones:
Circulacion colateral:
Ingurjitación Yugular:
Torax dinamico respiratorio Ectoscopia:
Tipo respiratório: Abdominal/Toracico/Toracoabdominal/ de Kussmaul/ Cheyne-Stokes/ Biot
Frecuencia respiratória:
Profundidad respiratoria:
Uso de musculos acessórios:
Torax simetrico/asimetrico, del tipo ________________________, normocoloreado, sin (com) presencia de cicatriz o 
tumoraciones, abombamiento y circulación colaterales, de tipo respiratorio ________________, frecuencia respiratoria 
de __________ . Profundidade respiratoria (no) conservada, con (sin) uso de musculos acessorios con (sin) presencia 
de ingurgitación yugular.
Torax respiratório Palpación:
Sensibilidad:
Presencia de nodulos/tumoraciones:
Temperatura:
Expancion de los vertices y bases pulmonares:
Trofismo:
Tono: 
Elasticidad del torax:
Vibraciones vocales:
A la palpación temperatura ___________________, sensibilidad conservada/doloroso en región del 
________________________, sin (con) presencia de nodulos en región del _______________, expansibilidad de vertices 
___________________________, y bases pulmonares _____________________________, trofismo conservado/no 
conservado, tono conservado/no conservado, con elasticidad conservada/no conservada, vibraciones vocales 
conservadas/disminuidas/abolidas en región del __________________________.
Torax respiratório Percusión: 
Vértice Derecho: Sonoro/Timpanico/Mate
Vértice Izquierdo: Sonoro/Timpanico/Mate
Medio Izquierdo: Sonoro/Timpanico/Mate
Medio Derecho: Sonoro/Timpanico/Mate
Base Derecha: Sonoro/Timpanico/Mate
Base Izquierda: Sonoro/Timpanico/Mate
Coluna: Sonoro/Timpanico/Mate
Fernanda de Abreu
Torax respiratório Auscultación: 
Murmullo Vesicular vértice Der:
Murmullo Vesicular vértice Izq:
Murmullho vesicular medio Der:
Murmullo vesicular medio Izq:
Murmullo vesicular base Der:
Murmullo vesicular base Izq:
Otros ruidos acompañantes:
Respiracion bronquica:
Respiracion laringotraqueal:
Voz:
A la auscultación murmullo vesiculares conservado em ambos hemitorax/ conservados em ___________________ y 
abolidos/disminuidos em __________________________, sin (com) presencia de otros ruidos.
Torax circulatório, Central - inspesión:
Ictoscordio: no se ve / se ve em ___________ espacio intercostal, em linea ___________________________.
Latidos sagitales :
Aparato cardiovascular em area cetntral a la inspecion, no se observa IC / se observa IC em ______ espacio 
intercostal em linea _________________________________ y no (si) observa otros latidos.
Torax circulatório, Central - Palpación:
Ictoscordio: no se palpa / se palpa em ___________ espacio intercostal, em linea _____________________.
Sensaciones anormales:
Rosse pericardico:
Fremito: 
(No) se palpa Ictoscordio a nivel de ____ espacio intercostal em linea _________________________________, (no) se 
palpa otras anormalidades.
Torax circulatório, Central - Auscultación:
Foco Mitral: normofonetico/hipofonetico/hiperfonetico
Foco Aortico: normofonetico/hipofonetico/hiperfonetico
Foco Pulmonar: normofonetico/hipofonetico/hiperfonetico
Foco Tricuspideo: normofonetico/hipofonetico/hiperfonetico
Foco acessorio/de erb:normofonetico/hipofonetico/hiperfonetico
A la auscultación R1 y R2 normofonetico/hipofoneticos/hiperfoneticos, regulares/irregulares, frecuencia cardiaca de 
_________, no se ausculta soplo / presencia de soplo em ________________________ , diastolico/sitolico, y otros ruidos.
Torax circulatório, Central - Palpación:
FRITASI --> FRECUENCIA, RITIMO, ISOCRONIA, TONO, APLITUD, SINCRONIA
Pulso Carotideo Izquierdo:
Pulso Axilar Izquierdo:
Pulso Radial Izquierdo:
Pulso Femoral Izquierdo:
Pulso popliteo Izquierdo:
Pulso Tibialposterior Izquierdo:
Pulso Carotideo Derecho:
Pulso Axilar Derecho:
Pulso Radial Derecho: 
Pulso Femoral Derecho:
Pulso popliteo Derecho:
Pulso Tibial posterior Derecho:
Pulso Axilar Derecho:
A la palpación de area periferica, se avalua pulso ______________, con frecuencia ______________, sincronico com 
area central, isocrono a lado opuesto.
Fernanda de Abreu
Abdomen Ectoscopia:
Simetria:
Cicatrices:
Circulacion colateral:
Nodulos/Tumoracion:
Abdomen _________________ a espensa de tecido adiposo, simetrico/assiimetrico, com/sin presencia de cicatrices 
del tipo _______________, cicatriz umbilical evertida/invertida, que (no) excursiona bien com la respiración, fosas 
herniarias aparentemente livres/ fosa herniaria derecha/isquierda con presencia de tumoración.
Abdomen Auscultacion:
Ruidos:
Abdomen Palpación Superficial y profunda:
Temperatura:
Sensibilidad Superficial y profunda:
Tension y trofismo muscular:
Hernias:
Nodulos/Tumoracion:
Abdomen (no) depresivo, blando/rigido , sensibilidad superficial e profunda conservada/ no conservada, doloroso/ 
no doloroso a palpación en la región ____________________, no se palpa viceromegalias/ se palpa viceromegalias 
(higado/baso), presencia/sin presencia de nodulos y tumoraciones en la región ________________.
Abdomen Pecursión:
Neurologico:
Estado de conciencia: Lucido o VIGIL /Obnubilado/Soporoso/Estuporoso/Coma
Colabora com el interrogatorio:
Orientacion temporoespacial:
Lenguaje: conservado/no conservado
Neurologico, pares craneales:
II Visión: Consigue leer: Distingue colores:
III, IV, VI: movimentos extraoculares: Reflexo pupilar: 
III, IV, VI: Pupilas: Isocoricas/Anisocoricas / Midriáticas/ Mióticas Reflexo fotomotor:
V: Sensación facial: Deglutición:
VII: Sorrir: Elevar sobrancelhas: Cerrar los ojos:
VIII: Audición: Equilibrio:
IX, X: elevación de los ombros com presión:
XII: colocar la lengua para fora:
Fernanda de Abreu
Neurologico, Fuerza:
Fuerza muscular proximal de miembros superiores:
Fuerza muscular distal de miembros superiores:
Fuerza muscular proximal de miembros inferiores:
Fuerza muscular distal de miembros inferiores:
Neurologico, Coordinación:
Coordinación: (test del nariz)
Coordinación: (test tocar las puntas de los dedos com los pulgares)
Neurologico, Sensibilidad lado izquierdo:
Sensibilidad superficial a dolor/temperatura: 
Sensibilidad profunda, Batiestesia (examen de los dedos de la mano, para ahiba y abajo):
Neurologico, Sensibilidad lado derecho:
Sensibilidad superficial a dolor/temperatura: 
Sensibilidad profunda, Batiestesia (examen de los dedos de la mano, para ahiba y abajo):
Neurologico, reflexos lado izquierdo:
Reflexo biciptal Izquierdo (C5 y C6): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo Triciptal Izquierdo(C6-C8): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo cubitopronador Izquierdo (C6-T1): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo Braquiradial Izquierdo (C5-C6): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo flexor de los dedos (C8-T1): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo Rotuliano/Patelar Izquierdo (L2-L4): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo Aquiliano Izquierdo (L5-S1): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo Cutaneo Plantar isquierdo: conservado/Babinski positivo
Susedaños del Babinski: Chaddock, Oppenheim, Gordon, Schaeffer, Gonda
Reflexo Cutaneo abdominal Dorsal (T7, 10 y 12):
Neurologico, reflexos lado Derecho:
Reflexo biciptal Izquierdo (C5 y C6): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo Triciptal Izquierdo(C6-C8): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo cubitopronador Izquierdo (C6-T1): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo Braquiradial Izquierdo (C5-C6): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo flexor de los dedos (C8-T1): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo Rotuliano/Patelar Izquierdo (L2-L4): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo Aquiliano Izquierdo (L5-S1): Hiporrefletico/Hiperreflexico/Ausente
Reflexo Cutaneo Plantar isquierdo: 
Susedaños del Babinski: Chaddock, Oppenheim, Gordon, Schaeffer, Gonda
Reflexo Cutaneo abdominal Dorsal 7, 10 y 12:
Neurologico, Clonus:
Clonus del pie derecho: Clonus del pie izquierdo:
Clonus del rotula derecha: Clonus del rotula izquierda:
Neurologico, outros:
Control de los esfincteres:
Diagnóstico:
Fernanda de Abreu