SEMIO Medica-HISTORIA CLINICA

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SEMIO Medica-HISTORIA CLINICA
SEMIOLOGIA : INSPEÇÃO, PALPAÇÃO ,PERCUSSÃO
,AUSCULTAÇÃO.
P*SE DIVIDE EM : SEMIOTÉCNICA , CLINICA
P* SIGNOS : OBJETIVO
SINTOMAS: SUBJETIVOS
O CONJUNTO DE SINTOMAS Y SIGNO LLEGA A UMA : SÍNDROME
Definición: Relato da enfermedad del paciente.
ANAMNESIS: O que o paciente explica : Sintomas (Subjetivos) y
Signos (objetivo)
EXPLORACIÓN FÍSICA: signos que se pueden ver con la
auscultación ,palpación,inspección.
PRUEBAS COMPLEMENTARES : RX,laboratorios,ECG
CURSO CLINICO : diário de como a doença vai evoluindo.
DIAGNÓSTICO,PRONÓSTICO Y TTO:
DX: es la etiqueta de la conclusion de lo que passa al pct.
PRONOSTICO: como pensamos que era o curso clinico
TTO: possíveis soluciones
ANAMNESE
Histórico perceptivo dos sintomas referidos pelo indivíduo
(paciente).
1) IDENTIFICAÇAO :
Iniciais do nome,sexo,idade,naturalidade,nacionalidade,
residencia atual,profissao atual,estado civil, religiao,raça.
EXEMPLO : JVS ,sexo masculino 38 anos, brasileiro natural de
Recife Pernambuco residente no Rio de Janeiro cerca de dez
anos, pedreiro ,casado ,espírito e branco.
SEMIOLOGIA DA DOR:
A) INICIO: Repouso,stress, ejercicio -/ CUANDO EMPEZO?
B) LOCALIZAÇÃO: Variável-/ Donde te duele?
C)TIPO: Aperto,opressão,pontada fisgada,queimação,lancinante
-/ Como sentir esse dolor?
D)IRRADIAÇÃO: Variável -/ Sentir ese dolor en alguna otra
parte?
E)FACTORES DE ALÍVIO :Repouso,exercício,medicamentos,
posições-/ Este dolor te pasa con alguna posición?
F)FACTORES QUE PIORAM : repouso ,mobilização, posição
-/Este dolor empeora con alguna posição ?
G)DURAÇAO: Tempo predito -/ Desde cuando empezo el dolor?
H)INTENSIDADE: Notas, associações -/ de 0 a 10 cuanto es tu
dolor?
I)SINTOMAS ASSOCIADOS: variável-/Sentir algun otro dolor ?
HISTORIA CLINICA
•Presión arterial
•Frecuencia cardiaca
•Temperatura axilar
•Frecuencia respiratoria
Examen físico por aparatos y sistemas
•CABEZA: de conformación normal, sin presencia
de exo o endociotosis ,con distribución pilosa
acorde a edad y sexo, de coloración normal ,sin
infestación de paracitos
•FRENTE: amplia pequeña ,con sin rugosidades
marcados, en numero de, cejas simétricas ,
distribución pilosa acorde a edad y sexo con
distribución acorde a edad y sexo
•OJOS: de conformación normal, apertura ocular
simétrica, llama la atención conjuntivas
anictericas o ictérica
•OIDOS: orejas simétricas y normoimplantadas,
CAE permeable
•NARIZ: de conformación normal, situación
mediana y narinas permeables
•BOCA: de aspecto normal, sin desviación de la
comisura ,con pigmentación normal, mucosa
hiperhidratada,lengua saburral, con movilidad
conservada, arcada dentaria completa
•CUELLO: conformación y coloración normal,
movilidad conservada, sin ingurgitación yugular,
tiroides no se ve ni se palpa, sin tumoraciones ni
antecedentes, pulso carotideos y sin soplos.
•TORAX: de conformación normal,simetrico,de
coloración normal, relieves óseos marcados, que
excursiona bien con la respiracion,siendo
predominantemente abdominal o
toracoabdominal,no se observan tirajes ni
retracciones ,estrías, cicatrices ,tumoraciones ni
circulación colateral,sencibilidad,tono , trofismo,
temperatura y elasticidad conservada
•RESPIRATORIO: frecuencia respiratorio, vías
ventilatorias conservadas en ambos campos
pulmonares ,campos de KRONING conservado a
2cm ,delimitación de las bases posteriores,
espacio intercostal derecho e izquierdo ,ruidos
pleuropulmonares ,laringotraqueales y músculos
ventilatorias
•CARDIOVASCULAR AREA CENTRAL: se observa
ictus cardis y no otros latidos, choque de punta,
localizado en el 5to espacio intercostal a 1cm por
fuera de la línea medio clavicular y a 2cm de la
línea media esternal ,poco impulsivo, desplazado
a cm…..en decúbito lateral izquierdo de ritmo
regular , R1 Y R2 NORMOFONETICO Y
NORMORRITMICO , no se auscultan soplos ni
galopes ni otros ruidos
•CARDIOVASCULAR AREA PERIFERICA: pulso
radial, normorritmo, de igualdad, amplitud y
tensión conservados, sincrónico con área central
e isocronico con el lado opuesto, todos los pulsos
palpables de iguales características
•Abdomen plano simétrico , que excursiona bien
con la respiración ,de coloración normal,
implantación pilosa acorde a edad y sexo, cicatriz
umbilical invertida,sim tumoración ni circulación
colateral, blando depresible,no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, no dolorosa a
descomprensión brusca, temperatura conservada,
no se palpam tumoraciones ni
visceromegalias,fosas herniarias libres RHA
presentes y conservados
URINARIO: PP NEGATIVO
NERVIOSO: •Lucido, colaborador , OTEyP ,
Glasgow 15.15, facies compuestas, pupilas
isocoricas, centrales y simetricas,reactivas a la
luz, lenguaje conservado, sensibilidad profunda y
superficial conservados, motilidad activa y pasiva
conservadas, marcha conservada , sin signos
meníngeos, piramidales ni cerebelosos presentes.
ECTOSCOPIA
Como veo a mi paciente y descrivo :
•Paciente de sexo masculino, cuya edad
cronológica coincide con la biológica, de hábitos
normolineos,de facies complusta,colaborador,
OTE y P, que adopta en el lecho la posición de
decúbito dorsal preferencial, llama la atención
,portador de patología aguda .
DECUBITO
•Puede adoptar :
1)Pasivo : cama, caquexia y paralelos
2)Activo : indiferente, preferencial y doligado
ACTIVO:
1.Dorsal: astenia,
adinamia,caquexia,deshidratacion,distencion
abdominal y peritonitis
•Ventral : cólico intestinal, hepático, ulcera
gástrica, pancreatitis, tumor de páncreas ,
pericarditis
•Lateral : cardiomegalia, pleuresías,
hepatomegalia, opistotonos
No puede adoptarse:
a)Ortopnea ICC b)Pericardio con derrame
FACIES
•Compuestas: no existe alteraciones
•Anémica: palidez generalizada hasta
los labios
•Cianótica: coloración azulada en
mejillas y labio y nariz
•Ictérica: coloración amarillenta de la
piel y del tegumento
•Uremia: pálido
amarillento,abogatamiento por la
anemia y edema palpebral.
•Edematosa: edema en parpados
•Mitral: cianosis local en las mejillas
•Mongólica: redondeada, epicanto del ángulo
interno del ojo, orejas pequeñas, nariz en silla de
montar macroglocia negativa
•Hipotiroideo: redondeada, tumefacta, opaca,
parpados hinchados, sin mixedema
•Hipertiroideo:facie adelgazada, relieves óseos
marcados, exoftalmia bilateral, hendidura
palpebral muy separada, mirada fija y
brillante,expresion de susto o sorpresa
•Cushingoide: cara de luna llena,rubicudez en
elos pomulos ,orejas ocultas
•Parquinsoniana: poker face motilidad facial
disminuida,escasa expresividad ,fijosa en la
mirada ,cara grasosa y brillante,habla debil y
farfullante
•Lupica: eritema papulomaculosa en la nariz y
pomulos en alas de mariposa,se acentua con la
exposicion al sol
•Miastenica: ptosis palpebral bilateral,que se
acentua con el correr del dia,inclina la cabeza
hacia atrás para ver mejor,ojos
inmoviles,expresion somnolienta,la mimica
disminuye
•Caquectica: desnutricion extrema,disminucion
del paniculo adiposo,relieves oseos resaltados
•Depresiva: mirada vaga e inexpresiva con
tendencia al llanto fascial,pliegues marcados en
la frentey signos del melancolico.
AEA : ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ATUAL
•Es por la cual el paciente viene a consultar
1.Fecha y hora del inicio
2.Carácter o tipo
3.Forma de comienzo ,duracion y evolucion
4.Localizacion
5.Sintomas asociados
6.Exacerbaciones y remisiones
7.Efecto del tratamiento
NEMOTECNICA
ALICIA
ANTIGUEDAD
LOCALIZACIÓN O PROPAGACIÓN
IRRADIACIÓN
CARÁTER
INTENSIDAD
ATENUACIÓN O AGRAVACIÓN
SIGLAS E SIGNIFICADOS
OTEO: orientado em tempo,espaço e pessoa.
CAE:conduto auditivo externo
RHA : RUIDOS HIDROAÉREOS + OU PRESENTES
PP NEGATIVO: PUNHO PERCUSSÃO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PESSOAIS
HTA,DM1 Y 2,ASMA BRONQUIAL,
TABAQUISMO,ALERGIA A MEDICAÇAO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIAR
CARDIOPATIAS,CANCER(CA),DIABETES, MAL
FORMACIONES CONGÉNITAS, ENFER.GENÉTICAS.