Historia Clinica-3-Neumologia

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL 
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y 
HOMEOPATIA 
“ENMH” 
 
 
Neumología 
Reporte de Historia Clínica 
PRESENTA: 
Oropeza Salinas Gustavo 
PROFESOR: 
Hernández Montes Carlos 
PROFESOR ADJUNTO: 
Diaz Álvarez Sócrates 
Grupo: 
7HM2 
Fecha: 
18-Enero-2020 
Calificación: 
 
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1. Ficha de Identificación 
Fecha de elaboración: 4 Enero 2021 Tipo de Interrogatorio: Directo 
Nombre: Francisco Peña Dolores 
Edad: 60 años Sexo: Masculino Religión: Católica 
Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Viudo Ocupación: Esquites y elotes en el parque de la marimba 
Escolaridad: 6to de Primaria 
Lugar de Origen: Chiapas. 
Lugar de residencia: Circuito Josefa Ortiz de Domínguez Manzana 7 Lote 8 Casa 9, Héroes de 
Ecatepec 3era Sección. 
Persona responsable: Hijo, Octavio Peña Orantes., Con mismo domicilio. 
 
2. Antecedentes 
a) Heredo Familiares 
El paciente refiere que su padre murió a los 80 años por cardiopatía isquémica, a su madre que 
murió por causa natural a los 45 años. Además de estas enfermedades niega tener antecedentes de 
tipo neurológicas, congénitas, endocrinas, renales, gastrointestinales, respiratorias, 
osteoarticulares, metabólicas, infecciosas, etc. 
 
b) Personales Patológicos 
Paciente sin malformaciones 
Enfermedad. Congénita: no 
Enfermedad. Propias de la infancia: Paperas, Rubeola, Sarampión 
Quirúrgicos: No 
Traumáticos: No 
Alergias: No 
Transfusiones: No 
Intoxicaciones: No 
 
c) Personales No patológicos 
El paciente refiere Tomar alrededor de 1 a 3 vasos de aguardiente desde hace 10 años. 
Refiere bañarse todos los días, cambiarse la ropa y lavarse los dientes tres veces al día. Lleva su 
triciclo desde su casa hasta el parque mismo que ocupa para vender su elote y camina 
frecuentemente. 
Alimentación: Intolerancia a la lactosa, carnes de res 3/7, huevos 5/7, verduras pepinos, tomate, 
cebolla, papas, chile, chayote, 7/7, fruta sandía, melón, mango, plátano 3/7. 
Su hogar: Propia, de concreto, 
Lugar de vivienda: Casa de 2 pisos 
Núm. de habitaciones: 4 
Núm. de personas: 2 
Núm. de baños: 1 
Núm. de ventanas: 6 
Servicios: agua, luz, gas, drenaje y de basura 
Niega convivencia con animales 
 
d) Androgénicos 
Inicio de vida sexual: 18 
Número de Parejas sexuales: 3 
 
 
 
3. Padecimiento Actual 
Paciente Masculino cursando su sexta década de vida, que acude por Tos y Fiebre alta acompañada 
de escalofríos, disnea de INICIO: sábado 31 Diciembre a aproximadamente en la tarde después de 
que regreso a su casa de vender. 
SINTOMATOLOGIA: Tos con flemas, fiebre de 40.5°C recurrente de varios días, falta de apetito, 
cansancio, náuseas, vómito y dolores articulares y musculares.. 
 
4. Interrogatorio por aparatos y Sistemas 
OJOS: visión borrosa, lagrimeo, 
NARIZ: Congestión, secreción, obstrucción bilateral. 
GARGANTA: Dolor, ardor, disfonía. 
GUSTO: Ageusia 
 
Sistema Respiratorio 
DISNEA: Ortopnea de cubito y de esfuerzo. 
TOS: Pulmonar, productiva, cada 30 minutos emetizante 
ESPUTO Y EXPECTORACION: Abundante, de color verde, viscosidad dinámica, con pus, 
herrumbrosa, asalmonado con burbujas en EAP. 
 
Sistema Nervioso 
Orientado en persona, tiempo y espacio, consiente, estado emocional normal, cooperante. 
 
 
 
5. Habito Exterior o Inspección General 
 
Paciente masculino en la sexta década de vida, cuya edad aparente coincide con la cronológica, en 
facie hipocrática, actitud instintiva, constitución robusta, movimientos normales, vistiendo ropa de 
hospital limpia y ordenada, cabello entrecano, piel trigueña, suave, sin erupciones o pigmentaciones 
como ictericia, petequias, equimosis, cianosis. 
 
 
6. Signos Vitales. 
TA: 120- 80mm de Hg 
FC: 60 por minuto 
FR: 30 por minuto 
Tº: 39 ºC 
Peso: 95 Kg. 
Talla: 1.60 mts 
IMC: 37.11 (Obesidad II) 
 
7. Exploración Física 
 
Cabeza: niega cefaleas, alteraciones visuales, auditivas o problemas dentarios 
 
Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis. 
 
Respiratorio: Simétrico, la respiración anormal, taquipnea, con dolor a la palpación de lado 
derecho, sin presencia de lesiones. 
TORAX ANTERIOR: Ruidos cardiacos sin anormalidades 
TORAX POSTERIOR: Presencia de murmullos vesiculares. 
Matidez a la percusión, aumento de frémito táctil y vocal, estertores roncantes, roce pleural de sonido 
áspero y chirriante. 
 
Cardiaco: un día previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos) sin presentarse 
a una hora específica del día.; niega precordalgias o palpitaciones. 
 
Gastrointestinal: niega cualquier sintomatología gastrointestinal. 
 
Genitourinario: niega poliuria, polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria. 
 
7. Exámenes de laboratorio 
 
HB: 10.5 QS: 
HTO: 30.5 GLUCOSA: 110 mg/dl 
LEUCOS:9000 UREA: 30.0 
NEUTROFILOS: 80% CREATININA: 1.5 
LINFOCITOS: 15% COLESTEROL: 180 
BANDAS: 5% TRIGLICERIDOS: 200 
PLAQUETAS: 165000 
ES: Na: 132 
 K: 3.5 Cl: 95 Ca: 8.5 TP: 12 seg. TPT. 32 Seg. 
 
 
8. Diagnostico 
 
a) Bronquiectasis 
b) Hemoptisis leve inactiva reciente. 
c) Neumonia basal derecha