INFECTO 7_CLASE _DENGUE,ZIKA, CHIK

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“ARBOVIROSIS : Dengue, Zika, Chikungunya, Fiebre amarilla
Dr. Víctor J. Fernández Gómez
Especialista en enfermedades Infecciosas y Tropicales
Magister en Gestión de servicios de salud 
Docente Universidad Privada Antenor Orrego (UPAO)
AGENDA 
	Al finalizar las sesiones el alumno deberá conocer aspectos clínicos y de tratamiento del dengue, zika y chikungunya, fiebre amarilla.
Generalidades 
Aspectos Epidemiológicos 
Manifestaciones clínicas 
Abordaje de manejo clínico
ARBOVIROSIS
Enfermedades virales transmitidos por artropodos hematofagos
Togaviridae
Flaviviridae
Bunyaviridae
Reoviridae
Alphavirus
Chikungunya
Fiebre Mayaro
Encefalitis Equina
Dengue
Zika
Fiebre amarilla
Encefalitis Nilo 
Occidental
Fiebre Oropuche
Casi 500 millones en las Américas están en riesgo de contraer dengue.
En la decada de los 80 pasó de 1.5 millones de casos, a 16.2 millones en la década del 2010-2019
En el 2020 más de 2 millones de casos, con casi 900 defunciones.
La coexistencia COVID-19, dengue y otras arbovirosis OPS insta a fortalecer la vigilancia, diagnóstico, triaje y terapia adecuada de dengue.
Implementar estrategias para facilitar el acceso a los servicios de salud.
INTRODUCCION
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ALERTA:
 Brote de Dengue 
en Trujillo
DENGUE EN LAS AMERICAS
CASOS EN EL 2021
Brasil 22319 13 4
Peru 6929 24 4
Colombia 5718 104 0
Paraguay 5350 0 0
Total 55640 210 13 
SE: 8
5
En las Américas: El 2020 más de 2 millones de casos, con casi 900 defunciones.
La coexistencia COVID-19, dengue y otras arbovirosis OPS insta a fortalecer la vigilancia, diagnóstico, triaje y terapia adecuada de dengue.
Implementar estrategias para facilitar el acceso a los servicios de salud.
INTRODUCCION
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ALERTA:
 Brote de Dengue 
en Trujillo
DENGUE EN LAS AMERICAS
CASOS EN EL 2021
Brasil 22319 13 4
Peru 6929 24 4
Colombia 5718 104 0
Paraguay 5350 0 0
Total 55640 210 13 
17/3/21
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ARBOVIROSIS MAS IMPORTANTE A NIVEL MUNDIAL
1.S.C. Weaver, W.K. ReisenPresent and future arboviral threatsAntiviral Res., 85 (2010), pp. 328-345
 Se dan 390 millones de infecciones y 20,000 muertes/año(2).
2. Proyecto de respuesta mundial para el control de vectores 2017–2030. OMS 2017
Problema de salud publica importante, principal motivos de consulta medica.(1
 No existe un tratamiento especifico para la enfermedad
 Manejo adecuado de casos se evita fallecidos (< 1%, OPS)
Afecta su calidad de vida: secuelas?
(mialgias, artralgias, sindrome de fatiga cronica)
DENGUE : EL VIRUS
Género flavivirus, Familia flaviviridae
Partículas esféricas de 40-50 nm
Tiene una cápside icosaédrica que empaca a ácido nucleico (ARN) y rodeada por una envoltura. 
3 proteínas estructurales: la envoltura E, asociada a la membrana prM y la cápside C y 8 proteínas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, péptido 2K, NS4B y NS5).
inmunidad especifica a largo plazo ( anticuerpos homologos)
Inmunidad Cruzada ( anticuerpos heterologos)
		 - DENV-1: 3 genotipos (I, II, y III).
	 	 - DENV-2: Americano, Asiático/Americano, 			 Asiático I, Asiático II y Selvático)
 - DENV-3: I, II, III, IV y otros genotipo V.
 - DENV-4: I, II, III y Selvático. 
SEROTIPOS
TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD
Aedes aegypti/albopictus
VIRUS
VECTOR
HUESPED
SUSCEPTIBLE
TRANSMISION: EL VECTOR
Transmisión primaria por un mosquito del género Aedes Aegypti infectado ( bimodal)
Otras especies:Aedes albopictus, Aedes poliniensis y Aedes mediovitattus.
Dengue y dengue grave
EL VECTOR NOS ESTA GANANDO LA BATALLA ¡¡
OMS. 2020
Hoy por hoy, el único método para controlar o prevenir la transmisión del virus del dengue consiste en luchar contra los mosquitos vectores
DENGUE : Control del aedes aegypti
 25 participantes EE. UU., Brasil, México, el Reino Unido, Colombia, 4 enfoques:
	1. Liberación de vectores infectados con la bacteria Wolbachia
 2. Uso de mosquitos genéticamente modificados (tecnología OX513A de Oxytec)
 3. Técnica del insecto estéril (SIT)
 4. Auto-diseminación por mosquitos autocidas usando piriproxifeno. 
¡peor aun!!! EL VECTOR ESTA ADAPTANDOSE A MAYOR ALTITUD
Adaptación del mosquito Aedes aegypti a 2550 m.s.n.m. Cochabamba Bolivia. Castillo Quino et al Gac. Med Boliv jun 2018
Nuevo registro altitudinal de Aedes Aegypti en la Region Piura, Peru. Milagros More et al . Revista Peruana de Medicina Experimental 2018 Vol 35 (3)
Huancabamba: 
altitud 1959 msnm
Estudio determina presencia de Aedes aegypti en Colcapirhua 
– Cochabamba La Paz – Martes 13 de Marzo de 2018 .
Edad
Sexo
Estado nutricional
Enfermedades crónicas
Respuesta huésped
Virulencia
Cepa
Serotipo
Genotipo
Numero susceptibles
Elevada densidad vector
Amplia circulación viral
hiperendemicidad
FACTORES DE RIESGO
HUESPED
EPIDEMIOLOGICOS
VIRALES
CUADRO CLINICO
	Luego de un periodo de incubación ( 4 a 10 días) la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: 
Fase febril ( 2 a 7 días)
Fase critica ( 3 a 7 día)
Fase de recuperación ( 7 a 10 día)
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
Shock 
Sangrado
Reabsorción
de sobrecarga 
 
Deshidratación
Daño de órgano
Día de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos potenciales
Cambios laboratoriales
Serología y virología 
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Leucocitos
DENGUE GRAVE
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a áreas con transmisión de dengue y presenta Fiebre aguda ( de 2 a 7 días de evolución) y 2 o más de las siguientes manifestaciones:
Nauseas / vómitos 
Exantema 
Cefalea / dolor retroocular
Mialgias / artralgias
 Petequias 
Leucopenia
Todo caso sospechoso de dengue que presenta cerca de y más frecuentemente a la caída de la fiebre o en las horas siguientes uno o más de los siguientes signos o síntomas:
Dolor abdominal intenso o a la palpación del abdomen
Vómitos persistentes
Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico)
Sangrado de mucosas
Letargo / irritabilidad 
Hipotensión postural (lipotimia)
 Modificado Guia de practica clinica para la atencion de casos de dengue 2017
Todo caso sospechoso de Dengue que presenta una o mas de las siguientes manifestaciones:
-Choque debido a la extravasación de plasma evidenciada por: pulso débil o indetectable, llenado capilar > 2segundos. Presión de pulso ≤ 20 mmHg. Hipotensión en la fase tardía. Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria 
Sangrado grave: Según la evaluación de médico (hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del SNC) 
Compromiso grave de órganos
Daño hepático ( AST o ALT > 1000),
SNC (alteraciones de la conciencia)
Daño al corazón (miocarditis)
Otros órganos
Alza térmica elevada y abrupta.
Enfermedad BIFASICA
Cefalea y dolor retro-orbitario
Eritema o rash
Dolor osteomuscular generalizado
Mialgias/artralgias
Bradicardia relativa (común)
Anorexia, n/v, dolor abdominal y diarreas.
Manifestaciones hemorrágicas menores: petequias y equimosis.
Hemograma: leucopenia
DENGUE : FASE FEBRIL
Unidad de Infectologia-Hosp Belen-Abril 2017
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Dolor abdominal (intenso y/o mantenido). 
Vómitos persistentes.
Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural/pericárdico).
Sangrados de mucosas
Letargo/irritabilidad.
Hipotensión postural (lipotimia)
CAIDA DE LA FIEBRE Evolución favorable
 Deterioro clínico y signos de alarma
DEBIDO A EXTRAVASACION
 Duración 24 a 48 hrs
SIGNOS DE ALARMA
UNIDADDE INFECTOLOGIA-HBT
DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y CONTINUO 
Puede evolucionar o esta evolucionando al choque.
Dolor reflejo asociado a la extravasación a zonas peri/pararrenales.
Engrosamiento de pared vesicular.
ACUMULACION DE LIQUIDOS
 Efusión pleural, ascitis o derrame pericárdico.
Se detectable por dx de imágenes.
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Choque prolongado o recurrente: 
	Hipo perfusión de órganos
	Hipoxia
	SIRS
Sangrado grave: 
	Hematemesis
	Melena
	Hemorragia Pulmonar
	Hemorragias del SNC
Compromiso grave de órganos.
	Miocarditis, hepatitis, encefalitis
DENGUE GRAVE
Reabsorción gradual de líquidos
Duración 48 a 72 hrs
Mejoría del estado general
Recupera el apetito
Erupción eritematosa petequial con zonas pálidas.
Leucocitos y plaquetas se incrementa.
Vigilar signos de sobrecarga.
DENGUE: FASE DE RECUPERACION
ABORDAJE DE MANEJO CLINICO
Los dos signos tempranos en el adulto que cursa con hipovolemia: 
 
	 TAQUICARDIA Y PRESION ARTERIAL MEDIA
	Antes de administrar soluciones EV, se debe determinar el estado de volemia (FC, PAM para administrar la cantidad de suero)
Dra. Anabelle Alfaro Obando
Grupo Técnico de Atención dengue Internacional
 OPS/OMS
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PASOS DEL ABORDAJE DE CASOS DE DENGUE
PASO 1: Evaluación general. 
Anamnesis
Fecha inicio de fiebre, detectar signos de alarma
Estado mental/convulsiones/irritabi/mareos;
Antecedentes: lactantes, > 65 años, gestantes, obesos, DM, HTA.
Excursiones a la selva :leptospirosis, paludismo.
RS recientes sin protección.
Examen Físico 
SV: PAM, T, Pulso, FC, FR.
Evaluar sensorio, hidratación, hemodinámica
Presencia Taquipnea/ derrame pleural.
Presencia dolor abdominal,/hepatomegalia/ascitis
Observar presencia exantemas, petequias
PASO 2 : DIAGNOSTICO, EVALUACION DE LA FASE Y GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
PASOS DEL ABORDAJE DE CASOS DE DENGUE
Procede de zona de transmisión de dengue ?
Tiene dengue?
En que fase esta?(febril/critica/recuperacion)
Presencia de signos de alarma?
Cual es el estado de hemodinámica
Presencia de comorbilidades
Amerita internamiento/ hospitalización
PASO 3 : DECIDIR EL LUGAR DE TRATAMIENTO
PASOS DEL ABORDAJE DE CASOS DE DENGUE
Recibir tratamiento ambulatorio GRUPO A
Internamiento para observación y seguimiento de terapia oral en cualquier establecimiento 
					 GRUPO B1
Internamiento para observación y seguimiento de terapia endovenoso en cualquier establecimiento 						 GRUPO B2
Requiere atención inmediata en el lugar de diagnostico, estabilización y traslado a centro de mayor complejidad 					 GRUPO C
CUIDADOS EN CASA
GRUPO A 
Que hacer?
Reposo en cama
Dieta normal mas líquidos ( 3 litros o mas)
Paracetamol 500mg c/8hs ( no mas de 4 gr/dia)
Bajar fiebre por medios físicos
No automedicarse con esteroides o anti-inflamatorios
No usar antibióticos
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON COMORBILIDADES/RIESGO
GRUPO B1 
CRITERIOS DE GRUPO:
Embarazo
Edad < 1 año o mayor de 65 años
Obesidad
Comorbilidades: HTA, diabetes, asma, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, enfermedades hemolíticas, uso de anticoagulantes.
Circunstancias sociales: vive lejos, escasa presencia de medios de transporte.
 
Presión Media = (Ps-Pd) + Pd
 3
 
Definición de hipotensión: 
PAM < 70 mmHg en adultos
 Utilidad de la PAM adecuada para la edad y el sexo 
	EL MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL MEDIA (PAM) EN DENGUE GRAVE CON 	EXTRAVASACION 	REPRESENTA UNA MANERA MAS FACIL Y EFICIENTE DE TRATAR.
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MANEJO
Si no tolera vía oral o esta deshidratado:
DOSIS DE MANTENIMIENTO cuyo valor se calcula sobre 3 ml/kg/hr
Ejemplo para un adulto de 70 kg
Volumen requerido: 3ml 70 Kg/h x 24hr
5040 ml en 24 hrs
Dengue sin signos de alarma pero con afección asociada o en riesgo
15% de 76.6: 11.5 mmHg
 
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Inicie con 10 ml/kg/hr en 20 a 30 minutos, si la PAM no alcanza valores esperados continúe hidratando con mismo volumen…..
PERO MONITORICE PAM y SIGNOS DE ALARMA
Presenta mejoría de la PAM disminuya volumen de infusión a 7 ml/kg/hr por las siguientes 2 a 4 hr.
Reevalúe disminuir a volumen de mantenimiento
Manejo de Dengue con signos de alarma c/ extravasación
15% de 76.6: 11.5 mmHg
 
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Inicie con 20 ml/Kg/hr en 15 a 30 minutos, si persiste….continuar la velocidad de infusión las veces que amerite PERO MONITORICE PAM y SIGNOS DE ALARMA
REEVALUAR…..mejoría. Reducir a 10 ml/kg/hr por 2 a 4 hrs luego
REEVALUAR…..mejoría. Reducir a 7 ml/kg/hr por 2 a 4 hrs luego
REEVALUAR…..mejoría. Reducir a 5 ml/kg/hr por 2 a 4 hrs luego
REEVALUAR…..mejoría. Reducir a volumen de mantenimiento por 24 hrs.
Manejo de Dengue grave c/ choque
15% de 76.6: 11.5 mmHg
 
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Objetivo:
Brindar una guía de consulta rápida sobre definición de caso sospechoso, clasificación de gravedad, manejo clínico según grupos de intervención, criterios de hospitalización y de alta. 
Dirigido
Personal de salud a cargo de la atención de casos de dengue.
Finalidad
Evitar las muertes producidas por esta enfermedad.
Algoritmo para el manejo clínico de los casos de dengue según OPS Junio 2020
METODOLOGIA
Guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas (segunda edición) OPS
Instrumento para el diagnóstico y la atención de pacientes con sospecha de arbovirosis. OPS
Incorpora información actualizada relacionada a los criterios de hospitalización.
2019: Revisión sistemática y metaanálisis llevado a cabo por la OPS, metodología GRADE (reuniones virtuales en junio del 2020).
Algoritmo para el manejo clínico de los casos de dengue según OPS Junio 2020
Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue, y presenta fiebre aguda habitualmente de 2 a 7 días de evolución, y dos o más de las siguientes: náusea/vómitos, exantema, cefalea/dolor retroorbitario, mialgia/artralgia, petequias o prueba de torniquete positiva (+), leucopenia, con o sin cualquier signo de alarma o signo de gravedad. 	
También se considera caso sospechoso a todo niño que reside o haya viajado en los últimos 14 días a una zona con transmisión de dengue que presenta cuadro febril agudo, por lo general, de 2 a 7 días de evolución, sin foco aparente. 	
DEFINICION DE CASO SOSPECHOSO
CLASIFICACION DE GRAVEDAD
Algoritmo para la Atención de Casos Sospechosos de Dengue 
Algoritmo para la Atención de Casos Sospechosos de Dengue(Continua) 
2019: Revisión sistemática y metaanálisis (217 trabajos) con 240,000 casos con dengue y su relación de distintos potenciales factores pronósticos con la evolución a enfermedad grave. 
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN PACIENTES DE DENGUE
Dengue con signos de alarma 
Dengue grave 
Intolerancia a la vía oral 
Dificultad respiratoria 
Acortamiento de la presión de pulso 
Prolongación de llenado capilar (mayor de 2 segundos) 
Hipotensión arterial 
Insuficiencia renal aguda 
Embarazo 
Coagulopatía 
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
CONSIDERACIONES ADICIONALES:
Otros factores que pueden determinar la necesidad de hospitalización de pacientes con dengue incluyen; la presencia de comorbilidades, los extremos de la vida y condiciones sociales y/o ambientales. 
La decisión de admitir pacientes con las mencionadas condiciones deberá individualizarse. 	
CRITERIOS CLINICOS
Ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de antipiréticos
Mejoria del estado clínico ( bienestar general, buen apetito, hemodinamia normal, diuresis normal y aumentada, sin dificultad respiratoria, y sin evidencia de sangrado)
CRITERIOS DE ALTA 
CRITERIOS DE LABORATORIO
Tendencia ascendente del recuento de plaquetas
Hematocrito estable, sin liquidos intravenosos
Algoritmo para el Manejo de Pacientes con Dengue Sin Signos de Alarma (DSSA) – Grupo A y B1
 Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes con Dengue Con Signos de Alarma (DCSA) – Grupo B2 
 Algoritmopara el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes con DCSA + Comorbilidad o Adulto Mayor – Grupo B2 
Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes con Choque Hipovolémico por Dengue Grave – Grupo C
VIRUS ZIKA: ASPECTOS CLINICOS, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
ANTECEDENTES
1er aislamiento en 1947: mono rhesus febril en el Bosque Zika de Uganda ( Entebbe) mientras se investigaba fiebre amarilla.
2007 reporte de casos en Isla de Yap y Micronesia y brotes en el 2013 y 2014 en la Polinesia Francesa 
2015, América Latina, Brotes explosivos en Brasil y estuvieron asociados con microcefalea y alteraciones 
Luego aparecieron brotes en las Américas, África y Sud este asiático de diversas regiones del mundo. 
 En Perú en los últimos dos años 2018 y 2019 se han documentado cerca de 2500 casos.
VIROLOGIA
Se aislo en 1947: mono rhesus febril - Uganda.
2015, Brotes en Brasil asociados con microcefalea.
En Perú, en 2018 y 2019 cerca de 2500 casos.
Pertenece Genero: Flavivirus
Envoltura: capside icosaedrica
Nucleocapside (ARN genómico lineal), copias de capside.
bicapa lipídica.
3 proteínas estructurales: capside, membrana viral ( M)y la envoltura ( E).
TRANSMISION VECTORIAL
DOS CICLOS DE TRANSMISION:
 ciclo selvático (primates no humanos y vectores)
 ciclo urbano ( humanos y mosquitos)
MECANISMO DE TRANSMISION
1. Vectorial ( aedes aegypti)
2. Sexual
3. Perinatal
4. Trasplacentaria
5. Por transfusión sanguínea y trasplante de órganos.
SIGNOS Y SINTOMAS COMUNES
Cuadro clínico leve o ningún síntoma
Sintomáticas en ~ 20-25% de los infectados.
PI: 3-12 días.
Casos sintomáticos:
Cefalea
Fiebre (37,8°C e 38,5°C )
Hiperemia conjuntival/Conjuntivitis no purulenta, bilateral 
Rash, ( cara y generalizada) 
Mialgias 
Artralgias/artritis transitoria con posible inflamación de las articulaciones (articulaciones pequeñas de las manos y pies)
EXANTEMA MACULO PAPULAR, EDEMA PERI ARTICULAR 
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Examen fisico
Duración: 1-8 días
Hemodinámicamente normal, 
Inflamación periarticular a predominio de manos (50 %). 
Febricula o Fiebre alta ( 39ºC). 
Adenopatia submandibular o cervical.
Conjuntivitis no purulenta. 
Duración de aprox. dos semanas . 
Diagnostico de Laboratorio
Métodos Directos:
Diagnostico molecular : RT-PCR 
Métodos Indirectos
Diagnostico serológico : ELISA Ig M/Ig G ( pruebas cruzadas) 
Tratamiento
No existe vacuna. 
El tratamiento incluye reposo y el uso de acetaminofén o paracetamol. 
Administrar antihistamínicos
No se aconseja el uso de aspirina, antiinflamatorios no esteroideos (dengue o chikungunya); patologías en las que está contraindicado en sus fases agudas. 
Se aconseja ingerir abundantes cantidades de líquidos para reponer la depleción por sudoración, vómitos y otras pérdidas insensibles. 
SINDROME DE GUILLAIN BARRE
Brote 2013-2014: Polinesia Francesa
Incid. de 20 veces mas ( 1-2/100,000 x año). 
Enfermedad autoinmune
Polirradiculoneuropatia aguda, con déficit de desarrollo sensoro - motor inferior, bilateral y simétrico.
Se asocia con arreflexia osteotendinosa generalizada. 
ZIKA CONGENITO
Medir: Perímetro Cefálico
Hallazgos Radiológicos, TAC 
Produce malformaciones
Los casos pueden variar de leves a graves
Transmisión durante la gestación
 Artrogriposis 
Presente en 20% de RN con síndrome de zika congénito.
Contracturas graves de articulaciones proximales grandes.
 Afectación grave del  tronco encefálico o de la médula espinal.
Se asocia a mal pronóstico 
Evolución clínica
FIEBRE CHIKUNGUNYA
VIRUS CHIKUNGUNYA : ASPECTOS CLINICOS, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
DEFINICION
La fiebre Chikungunya o artritis epidemica CHIK es una enfermedad febril causada por un alfavirus y que es transmitida por la picadura de los mosquitos Aedes (aegypti y albopictus).
AGENTE ETIOLOGICO Y FISIOPATOLOGÍA
Diseminación del CHIKV a diferentes tejidos y órganos (Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227)
Virus chikungunya (CHIKV) es pequeño , envuelto de genoma ARN, monocatenario, del género Alphavirus, pertenece a la familia Togaviridae. Tiene 3 genotipos: Asiático, África del Este, ECSA.
Brett A. Lidbury. ● JID 2008:197 (1 June)
El mecanismo detrás del desarrollo de la persistencia
CHIKV artralgia / artritis no se ha establecido claramente.
Se ha encontrado ARN viral en la membrana sinovial de pacientes con CHIV agudo y crónico.
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FISIOPATOLOGÍA: ROL DE LOS MACRÓFAGOS
El virus se localiza en fibras musculares, tejido sinovial, tendones y ligamentos.
CHIKV persiste en los macrófagos en pacientes con reumatismo inflamatorio crónico.
Producción persistente de citoquinas proinflamatorias.
TNF-α
Interferón-γ
Proteína quimiotáctica de macrófagos-1
Células: macrófagos, monocitos, NK, linfocitos T.
Brett A. Lidbury. ● JID 2008:197 (1 June)
El mecanismo detrás del desarrollo de la persistencia
CHIKV artralgia / artritis no se ha establecido claramente.
Se ha encontrado ARN viral en la membrana sinovial de pacientes con CHIV agudo y crónico.
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FORMAS DE TRANSMISION
Mecanismo principal
Picadura del zancudo Aedes aegypti
Menos frecuente 
Transmisión transplacentaria
Accidente punzocortante
Exposición laboratorial
Transfusión sanguínea
Trasplante de órganos y tejidos
No evidencia de transmisión por leche materna
 N engl j med 375;24 nejm.org December 15, 2016
Principal forma de Transmisión del virus Chikungunya
Características clínicas 
Asintomaticas (3% y 28%).
Puede causar las siguientes fases de enfermedad :
Enfermedad aguda: 21 días
b) Enfermedad subaguda: > 21 días a 3 meses
c) Enfermedad crónica: > 3 meses
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CHIKUNGUNYA FASE AGUDA
Fiebre alta: 3 a 10 dias, > 39°C, continua o intermitente, luego desciende.
 Dolor articular múltiples: artralgias o artritis incapacitante, poliartritis, bilaterales o simétricos, intensidad variable (común en manos y pies). Puede afectar articulaciones más proximales. Ademas tumefacción (tenosinovitis).
Erupción maculopapular (45 a 70%) entre 2 a 5 dias, rash maculopapular, tronco y extremidades, puede afectar palmas, plantas y rostro; asociado o no a prurito. Menores: vesiculo-bulosas.
Otros signos y síntomas.
Cefalea, fatiga, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos y conjuntivitis
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CHIKUNGUNYA FASE AGUDA
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Poliartritis/ artralgias
95-100%
Edema y dolor a la palpación de las articulaciones (proximales ,principalmente de manos y pies)
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS FASE SUBAGUDA
Generalmente empieza a los 21 días, y se extiende a 3 meses.
Presencia de trastornos reumatológicos (artralgias inflamatorias persistentes, exacerbación de dolor en zonas articulares y ósea con lesión previa, tenosinovitis: muñeca, tobillo, síndrome túnel del carpo, condritis); cambios oculares (uveítis, retinitis, neuritis óptica, dolor ocular); afeccion vascular transitoria (Síndrome de Raynaud, intolerancia al frio-crioglobulinemia), fatiga y depresión. 
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas
Presenta exacerbación de los síntomas que se manifestaron en la fase aguda con compromiso articular, tendinoso y ocular.
Tenosinovitis
El síntoma persistente más frecuente es la artralgia inflamatoria (artritis, poliartralgias) en mismas articulaciones afectadas en etapa aguda (bilaterales, simétricas).
Mialgias
Pueden presentar artropatía/artritis destructiva( similar artritis reumatoide)
Otros síntomas: fatiga y depresión.
Hay pérdida significativa de la calidad de vida.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS – FASE CRÓNICA
Los factores de riesgo persistencia de síntomas:: >65 años, trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda más severa.
Hasta 80% pueden desarrollar manifestaciones musculo esqueléticas similares a artritis reumatoide que persisten > 3 meses. Prevalencia 47%.
CHIK puede producir crioglobulinemia e inducir AR y espondilo artropatías seronegativas. La mayoría los síntomas se resuelvena 6 meses ( 18 %-50%).
POBLACIONES CON MAYOR RIESGO
Neonatos c/s síntomas de madres virémicas durante el parto (50% de transmision)
Mayores de 60 años ( tasa mortalidad 50 veces mayor).
Comorbilidades: diabetes, HTA, IRC, Enfermedades cardiovasculares, VIH-SIDA, TBC.
Embarazadas (periparto).
DIAGNÓSTICO
CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO
CRITERIO CLÍNICO 95 %
CRITERIO LABORATORIAL
Pruebas Inmunoenzimaticas ( ELISA IgM e IgG): A partir del 6to día.
Detección de ARN viral (RT-PCR): Primeros 5 días
Aislamiento viral: Primeros 5 días
Manifestaciones atípicas 
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS:
Meningoencefalitis
Sindrome de Guillain Barre
Paralisis Flacida Aguda
Neuromiopatias
Paralisis
Parestesias
Encefalopatias
Convulsiones
Sindrome cerebeloso
Otras manifestaciones 
Renales: Nefritis, IRA.
Gastrointest: Diarrea, peritonitis, hepatitis tóxica 
Cardiovascular: ICC, Cardiopatia isquemica, Arritmias
Pulmonares: Neumonías, insuficiencia respiratoria
Oculares: conjuntivitis, uveitis, neuritis óptica.
Cutáneas: Dermatosis bullosa, eritema nodoso, hiperpigmentacion, ulceras (nasal o de falanges)
Hemorrágicas: sangrado gingival, crioglobulinemia.
Trastornos vasculares transitorios ( Raynaud)
Metabólicas (Hiperglicemia, Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética)
SIADH – Secrección inadecuada de ADH 
IDM – Insuficiencia …
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INFECCIÓN CHIK EN EL PERÍODO GESTACIONAL
Abortos espontáneos/muerte fetal antes de 22 sem. de gestación ( ausencia de malformaciones congénitas ). 
Gestantes 3er trimestre (viremia) reporte de Sufrimiento fetal.
No se transmite por la lactancia materna.
Transmisión por vía placentaria en el periparto ( hasta 48.5%) que no es modificado por cesárea.
Infección en el neonatal aparece entre el 3 a 7 días de nacido.
Manifestaciones clínicas graves RN: cutáneas ( rash, epidermólisis, miocardiopatías, encefalopatía/encefalitis). 
FIEBRE, IRRITABILIDAD, SINDROME HIPERALGICO, ERITEMA
40.6ºC
TRATAMIENTO: FASE AGUDA
Identificar signos de alarma
Tratar la fiebre
Dolor articular moderado < 7 dias: AINES
Antihistaminicos
Evaluar estado hidratacion, hemodinamia.
Reposo relativo
No usar corticoides ( ni topica ni sistemica)
No uso de Aspirina
Referir a pacientes con complicaciones ( < 60ª, gestantes, niños).
TRATAMIENTO: FASE AGUDA
SIGNOS DE ALARMA
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vómitos persistentes
Petequias, sangrado de mucosas
Alteración del sensorio
Mareo postural
Dolor articular intenso incapacitante por < 5 dias
Frialdad distal
Disminución de volumen orina
TRATAMIENTO: FASE SUB AGUDA Y CRONICA
Abordaje a medicina interna, infectologia, reumatología. 
Tratamiento analgésico : artritis
Fisioterapia
Manejo multidisciplinario : casos atípicos, en gestantes, en recién nacidos y co- morbilidades.
DIFERENCIAS ENTRE DENGUE, ZIKA Y CHIKUNGUNYA 
	CLINICA 	DENGUE	ZIKA	CHIK
	Aparece post infección 	4- días 	1-5 d. observa enfermo 	3 – 7 días
	Fiebre	> 38	Ausente o leve	> 38 ( elevada)
	Cefalea	Mas común	común	Común
	Rash	Común	Muy Común	Mas Común
	Prurito	Común	Común	Común
	Artralgias	Si	Común	Muy Común
	Mialgias	Mas común	Común	Común
	Conjuntivitis	Ninguno	Muy Común	Si/No
	Trombocitopenia	Muy Común	Menos común	Ninguno
	Leucopenia	Muy Común	Ninguno	Común
	Choque	Si/No	Ninguno	Ninguno
	Recuperación	6 a 7 días	4 – 7 días	< 1 semana
FIEBRE AMARILLA : DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
INTRODUCCION
La fiebre amarilla es una infección viral aguda hemorrágica que ocurre en humanos y en primates.
Es una enfermedad endémica de zonas tropicales de África, América Central y Sudamérica.
En general cursa con síntomas subclinicos o leves, pero en las formas graves presenta ictericia, hemorragias e insuficiencia renal aguda con letalidad del 20 a 50%.
No hay tratamiento especifico y la vacunación es la medida preventiva más importante .
FIEBRE AMARILLA: DISTRIBUCION 
Peru: FA Selvática es un problema de salud pública.
Areas endémicas de transmisión (cuencas hidrográficas).
Mayor incidencia en selva alta (rupa-rupa), 400 y los 2000 msnm.
Reporte esporadicos de casos aunque en 1995 brote con cerca de 500 casos y 192 defunciones.
Áreas con riesgo de transmisión de fiebre amarilla en Sudamérica
Fuente : CDC, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (
NCEZID), Division of Vector-Borne Diseases (DVBD) Revision Enero 2019
FIEBRE AMARILLA: AGENTE ETIOLOGICO
Pertenece al genero Flavivirus.
virus de forma esférica (40-80 nm).
Genoma ARN simple no segmentado ( 3 proteínas estructurales y 7 no estructurales). 
Genoma cubierto por capside proteica y envoltura lipídica: tres estructuras proteínas C, M, E.
Presencia de glicoproteínas con determinantes antigénicos específicos ( E ) .
Contribuye a la adhesión celular y la inducción de inmunidad protectora.
Variabilidad genética entre virus africanos y sudamericanos.
CICLO DE TRASMISION
Américas:
Dos ciclos de transmisión: 
Ciclo Selvático y Ciclo Urbano
África:
Tres Ciclos de transmisión:
Ciclo Selvático, Ciclo intermedio, Ciclo urbano
Vectores : Mosquitos del genero Haemagogos y Sabethes.
Reservorio: Monos
Mono aullador, Monos arañas, Monos ardilla, Monos lechuzas.
Aspectos clínicos
Periodo de Incubación: 3 a 6 días( 10-15d)
50% asintomáticos
Tres fases:
Fase de infección, congestiva o roja (0-5 días)
Fase de remisión transitoria (horas a 2 días)
Fase de intoxicación, amarilla o ictero-hemorrágica (hasta el 10º día de enfermedad).
SIGNOS Y SINTOMAS Y RESULTADOS DE LABORATORIO SEGÚN FASE CLINICA DE FIEBRE AMARILLA
	DIA	Periodo de Incubación	Síntomas	Signos	Laboratorio
	0-3	Infección	Inicio súbito, fiebre, cefalea intensa, dorso lumbalgia, nauseas, vómitos, postración y letargo. 	Fiebre, conjuntivas congestionadas, hipersensibilidad abdominal, bradicardia relativa	Viremia, leucopenia
	3-4	Remisión/ remisión transitoria	Disminución de la fiebre, y de demás síntomas, duración de 2 a 48 hrs.		
	4-10	Intoxicación	Fiebre, vómitos, hemorragias, debilidad, ansiedad	Ictericia, oliguria, hemorragias intensas, hipotensión, choque, agitación, postración estupor y coma 	Descenso viremia, aparición de anticuerpos, pruebas de función hepática anormales, albuminuria, pruebas de coagulación anormal, hipoglicemia, alteración en EKG. 
Signos de Alarma 
	Se presentan despues de la fase de remision transitoria:
1. Vómitos persistentes
2. Alteración del sensorio
3. Oliguria relativa a ingresos
4. Hipotensión arterial (ortostática)
5. Sangrado o diátesis hemorrágicas
6. Bradicardia persistente
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Exámenes de laboratorio
1. Hemograma, glucosa, urea, creatinina, electrolitos séricos, gases arteriales y electrolitos.
2. Examen completo de orina: proteinuria.
3. Perfil hepático: TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, albúmina.
4. Perfil de coagulación: Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, fibrinógeno, tiempo de sangria, grupo y factor Rh.
5. Radiografía de tórax, ecografía abdominal y electrocardiograma
Formas leves o moderadas: Leucopenia, aumento de transaminasas y albuminuria.
Formas graves: Leucocitosis con neutrofilia. A partir del 3er dia o 4 dia leucopenia con linfocitosis.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LEPTOSPIROSIS
Síntomas digestivas son menos pronunciadas. 
Hemorragias mas tardías. 
TG discreto aumento. 
MALARIA P. FALCIPARUM
La forma grave en 1ros días clínica compatible
Anemia es precoz
 Esplenomegalia
Menor tendencia hemorragia 
TG discreto aumento. 
HEPATITIS VIRAL
Fiebre es poco acentuada o ausente. 
Urea y creatinina son normales
TIFUS
Lesiones exantemáticas al 3º día de enfermedad
Inicio tardío de ictericia
SEPTICEMIA POR GRAM -
ictericia 
Menor frecuencia de hemorragias
Discreto aumento de TG
TRATAMIENTO DEL PACIENTE EN FASE DE INFECCION
Reposo absoluto. No inyecciones IM
Dieta normo proteica, liquida o blanda según tolerancia.
Mantener bajo un mosquitero hasta remisión de fiebre
Hidratación con S.R.O ( ideal no menor de 3 litros/dia).
Dieta líquida o blanda según tolerancia
Disminuir Tº por medios físicos, en caso necesariousar paracetamol PO (500 a 1000 mg c/6 a 8 hrs).
Metoclopramida 10 mg EV condicional a vómitos
B.H.E. Estricto. Diuresis > 1ml/Kg./hora
C.F.V. cada 4 a 6 horas
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TRATAMIENTO DEL PACIENTE EN FASE TOXICA
Para disminuir el riesgo de la hipoglicemia ( administrar dextrosa al 10%).
Hidratar enérgicamente con suero salino 0,9%, hasta lograr PAM > 70 mmHg
De presentar alteración del sensorio: administrar 5 ampollas EV de dextrosa al 33% ( posibilidad hipoglicemia).
Colocar al paciente con la cabeza y tronco elevados a 30 evitar movimientos innecesarios ( prevenir aumento de PIC)
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TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Insuficiencia Hepática Aguda
Hemorragia digestiva
Insuficiencia renal aguda
Complicaciones metabólicas: hiperpotasemia, hipoglicemia.
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Vacunación
Medida de prevención más importante .
Duración de la protección de por vida.
Indica desde los 15 meses a 59 años y en población considerada de riesgo. 
Contraindicada en pacientes con problemas de inmunodepresión severa.
GRACIAS