10 DIABETES MELLITUS ACTUAL

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DIABETES MELLITUS
Dr. JHILDO LENIS PACHECO
Medicina Interna
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DIABETES MELLITUS.
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CONCEPTO.
La Diabetes Mellitus es un síndrome con un desordenado metabolismo e hiperglicemia debido a deficiencia de insulina o a una combinación de resistencia a la insulina con inadecuada secreción de insulina para compensar.
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EPIDEMIOLOGIA.
La DM esta reconocida como un problema de salud pública importante. 
Los diabéticos tienen entre 4 y 40 veces más probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y es la causa de la mayoría de los casos de ceguera en personas entre 30 y 50 años.
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EPIDEMIOLOGIA.
Nota descriptiva N°312 - Septiembre de 2012 
Datos y cifras
En el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes1. 
Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.
Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres. 
La dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y la evitación del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparición.
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EPIDEMIOLOGIA.
Nota descriptiva N°312 - Septiembre de 2012 
Datos y cifras
La prevalencia mundial de la diabetes* en adultos (mayores de 18 años) ha aumentado del 4,7% en 1980 al 8,5% en 2014.1
La diabetes es una importante causa de ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y amputación de los miembros inferiores.
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EPIDEMIOLOGIA.
El 50 % de los trasplantes renales se efectúan en diabéticos y es la causa del 75% de las amputaciones no traumáticas en los miembros inferiores. 
El costo de esta enfermedad en EEUU se calculó en 135.000 millones de dólares en el año 2002.
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EPIDEMIOLOGIA.
La diabetes Mellitus tipo 1 presenta características demográficas importantes:
a) La incidencia aumenta desde los 9 meses de edad hasta los 12 a 14 años para luego declinar. 
b) La incidencia de acuerdo a la raza varia desde cifras muy bajas en Japón y Cuba (2/100.000), hasta las incidencias mas elevadas en los países escandinavos (28/100.000).
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EPIDEMIOLOGIA.
Los estudios en familiares de diabéticos tipo 1, calculan que el riesgo en los familiares a los 50 años es de 10%, comparado con la población general que es de 0.5%. 
La tasa de concordancia entre los gemelos monocigóticos está entre el 25 al 50% únicamente. 
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EPIDEMIOLOGIA.
Los datos epidemiológicos de incidencia de la diabetes tipo 2 son escasos y la mayoría de los datos epidemiológicos son de prevalencia. 
La prevalencia de la diabetes tipo 2 varia en los diferentes países y grupos étnicos, desde 2 a 3% en Polonia, China y Japón, hasta 45 a 56% respectivamente. 
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EPIDEMIOLOGIA.
Ciertos estudios en familiares de diabéticos tipo 2, encuentran que cerca del 40% desarrollan este tipo de diabetes antes de los 40 años, 40% la desarrollan entre los 40 y los 59 años y el resto la desarrollan después de los 60 años. 
La concordancia entre los gemelos ha sido demostrada entre el 40 al 90% en diferentes estudios.
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DIABETES MELLITUS. 
10.7%
5.7%
9.2%
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PREVALENCIA DE LA DIABETES MELLITUS.
En America Latina 37 millones.
En Bolivia : 7.2% (5.2% conocida y 2% de casos nuevos).
PREVALENCIA DE DIABETES - HIPERTENSION Y OBESIDAD EN 4 CIUDADES DE BOLIVIA (1998-2000)
Primera Encuesta Nacional de Diabetes y factores de riesgo asociados: hipertensión y obesidad. Estudio 
realizado por las Sociedades de Endocrinología y Cardiología, OPS y Min. de Salud (1998-2000)
EL ALTO
LA PAZ
COCHABAMBA
SANTA CRUZ
2,7
5,7
9,2
10,7
 CIUDAD		 DIABETES	HIPERTENSION OBESIDAD
11,4
19,1
18,5
22,8
21,1
18,8
17,3
30,3
13
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Prevalencia de Diabetes
(Total : 7.2%)
El alto : 2.7%
La Paz : 5.7%
Cochabamba : 9.2%
Santa Cruz: 10.7%
4.500 m
3.649 m
2.553 m
437 m
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ANATOMIA – FISIOLOGIA.
DR. JHILDO LENIS PACHECO MEDICO INTERNISTA
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FISIOLOGIA
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INTRODUCCION.
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ANATOMIA.
El páncreas endocrino esta constituido por nidos de células llamadas islotes de Langerhans, que se encuentran distribuidos en toda la extensión del páncreas exocrino. 
Hay mas de un millón de islotes en el páncreas humano, muchos de los cuales contienen varios centenares de células. 
INTRODUCCION.
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ANATOMIA.
El páncreas endocrino tiene una gran capacidad de reserva; es necesaria la perdida de mas de 70% de las células antes de que se produzca disfunción. 
Hay cuatro tipos de células dentro de los islotes, cada uno de los cuales produce un producto secretor importante.
INTRODUCCION.
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ANATOMIA.
Las células A: secretoras de glucagón (20% de las células de los islotes) se encuentran de manera predominante en la periferia. 
Las células B: secretoras de insulina (presentes en la porción central de los islotes y constituyen el tipo celular predominante 80% de las células). 
INTRODUCCION.
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ANATOMIA.
Las células D: secretan somatostatina, están entre estos dos tipos celulares anteriores y son menores en número. 
Las células F: secretoras de polipéptido pancreático se sitúan sobre todo en los islotes en el lóbulo posterior de la cabeza del páncreas.
INTRODUCCION.
ANATOMIA.
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INTRODUCCION.
ANATOMIA.
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INTRODUCCION.
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INSULINA. Síntesis y metabolismo
La insulina es una proteína constituida por dos cadenas peptídicas (cadenas A y B) conectadas por dos enlaces de disulfuro. 
El precursor de la insulina, preproinsulina (PM 11 500), se sintetiza en los ribosomas e ingresa en el reticulo endoplásmico de las células B, donde se desdobla rápido por enzimas microsómicas para formar proinsulina (PM 9 000). 
INTRODUCCION.
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INSULINA. Síntesis y metabolismo
La proinsulina, constituida por cadenas A y B unidas por un péptido C de 31-aminoácidos, se transporta al aparato de Golgi donde se empaca en vesículas secretoras. 
Mientras esta en la vesícula secretora, la proinsulina se escinde en dos sitios para formar insulina (51 aminoacidos; PM 5 808) y el fragmento péptido C, biológicamente inactivo. 
INTRODUCCION.
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INSULINA. Síntesis y metabolismo
Por tanto, la secreción de insulina se acompaña por una secreción equimolar de péptido C, y también por cantidades reducidas de proinsulina que escapan a la escisión.
La insulina humana difiere en 1 a 3 aminoácidos de la insulina de cerdo y res, respectivamente. 
INTRODUCCION.
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INSULINA. Síntesis y metabolismo
La insulina tiene una semidesintegración circulatoria en 3 a 5 minutos y se cataboliza tanto en hígado como en riñón. 
El hígado cataboliza cerca de 50% de la insulina en su primer paso, después de que el páncreas la secreta al interior de la vena porta. 
Síntesis de la insulina
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INTRODUCCION.
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INSULINA. 
Regulación de la secreción
La glucosa es el estimulante fisiológico primario de la liberación de insulina.
Penetra a las células B por medio de transportador de glucosa (GLUT 2) que tiene una afinidad baja por glucosa, lo que permite una respuesta graduada a la captación de esta. 
INTRODUCCION.
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INSULINA. 
Regulación de la secreción
Aunque la glucosa es el estimulante mas potente de la liberación de insulina, otros factores, como los aminoácidos ingeridos en una comida o la estimulación vagal, causan liberación de insulina.
La secreción de insulina inducida por glucosa también aumenta por varias hormonas entéricas, como el PÉPTIDO-1 SIMILAR AL GLUCAGÓN (GLP- 1). 
INTRODUCCION.
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INSULINA. Regulación de la secreción
La secreción de insulina se inhibe por catecolaminas y somatostatina.
INTRODUCCION.
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INSULINA. Mecanismode acción
La insulina ejerce sus efectos al enlazarse a receptores de insulina presentes en las superficies de las células blanco. 
Hay receptores de insulina en hígado, músculo y grasa, que son los tejidos clásicos sensibles a la insulina responsables de la homeostasis del combustible. 
INTRODUCCION.
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INTRODUCCION.
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INTRODUCCION.
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INSULINA. Efectos.
En estos tejidos, la insulina promueve el almacenamiento de combustible (anabolismo) y evita el desdoblamiento y liberación del almacenado (catabolismo). 
La falta total de insulina o una cantidad inapropiadamente grande de actividad insulínica son incompatibles con la vida.
INTRODUCCION.
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INSULINA. Efectos.
HIGADO
En el hígado, la insulina promueve el almacenamiento de combustible al estimular la síntesis y almacenamiento del glucógeno; además disminuye la producción de la glucosa hepática al inhibir la gluconeogenesis (síntesis de glucosa) y la glucogenolisis (desdoblamiento del glucógeno). 
INTRODUCCION.
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INSULINA. Efectos.
HIGADO
Estimula también la glucólisis y de esta manera promueve la formación de precursores para la síntesis de ácidos grasos. 
Además, la insulina estimula la lipogénesis, lo que conduce a un incremento en la síntesis de partículas de lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL, por sus siglas en ingles), que entregan triglicéridos a los tejidos grasos para su almacenamiento. 
INTRODUCCION.
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INSULINA. Efectos.
La insulina también inhibe la oxidación de ácidos grasos y la producción de cuerpos cetónicos (cetogenesis), un combustible alterno producido solo en el hígado que puede emplear el cerebro cuando no se dispone de glucosa.
INTRODUCCION.
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INSULINA. Efectos.MUSCULO
En el músculo, la insulina promueve el almacenamiento de glucosa, estimula la síntesis de glucógeno e inhibe el catabolismo de este último; también estimula la síntesis de proteína.
INTRODUCCION.
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INSULINA. 
Efectos.
MUSCULO
El incremento en la captación de glucosa debido a la regulación positiva del transportador GLUT 4, también ayuda al almacenamiento de grasa, ya que incrementa los valores del a-glicerol fosfato, una sustancia intermedia en la esterificación de los ácidos grasos libres, que luego se almacenan como triglicéridos. 
INTRODUCCION.
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INSULINA. Efectos. TEJIDO GRASO
En los adipocitos, la insulina también inhibe la lipólisis, evitando la liberación de ácidos grasos como un sustrato potencial para la síntesis hepática de cuerpos cetónicos, al disminuir la actividad de la lipasa sensible a hormonas, la cual es la enzima que hidroliza a los triglicéridos almacenados a ácidos grasos liberables. 
INTRODUCCION.
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ETIOPATOGENIA.
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ETIOPATOGENIA
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ETIOPATOGENIA
La gran mayoría de los casos de Diabetes Mellitus (DM) se encuentran comprendidos en dos amplias categorías etiopatogénica:
Diabetes Mellitus tipo 1: su causa es la deficiencia absoluta de la secreción de insulina;
Diabetes Mellitus tipo 2: es secundaria a la combinación de resistencia a la acción de la insulina y a inadecuada respuesta compensatoria de su secreción.
ETIOPATOGENIA
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		DM1	DM2
	Sexo 	H=M	M>H
	Edad diagnostico	<30 años	>40 años
	Aparición 	Brusca 	Solapada 
	Peso 	No obeso	Obeso (75%)
	Propensión a la cetocis 	Si 	No 
	Tratamiento insulinico	Frecuentemente indispensable	Habitualmente 
no requerido 
	Auto anticuerpos	85 -90 %	No 
	 Células beta 	Perdida total o casi total	Función disminuida 
	Niveles insulinemia
	Descendidos o nulos	Variables 
	Herencia 	Coincidencia gemelos idénticos (40-50 %) 	Coincidencia gemelos 
idénticos(90%)
	Genética 	Asociado a HLA 	Polimorfismo genético (gen insulina )
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ETIOPATOGENIA
CARACTERISTICAS DE LA DM1 Y DM2
INGESTION DE GLUCOSA 
HIPERGLICEMIA
HIPERINSULINEMIA
+
+
-
PRODUCCION
DE GLUCOSA
CAPTACION
 PERIFÉRICA
GLICEMIA
 70 -100
ALTERACION DE LA 
CELULA BETA
ALTERACION 
DE LOS RECEPTORES
1RO
2DO
INSULINO
RESISTENCIA
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ETIOPATOGENIA
CLASIFICACION
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DIABETES MELLITUS
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CLASIFICACION
Los criterios de clasificación y diagnostico de la diabetes mellitus elaborados en 1979 por el National Diabetes Data Group han sido revisados por el Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) con el objetivo de elaborar:
Una nueva clasificación; dejando de lado el criterio terapéutico y teniendo en cuenta la etiología de la enfermedad.
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DIABETES MELLITUS
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CLASIFICACION
La nueva clasificación divide a la diabetes en cuatro grupos:
I. Diabetes tipo 1: hay destrucción de las células beta, que por lo general conduce a un déficit absoluto de insulina.
a) Diabetes inmunomediada.
b) Diabetes idiopatica.
II. Diabetes tipo 2: se caracteriza por insulinorresistencia asociada con insulinopenia de grado variable.
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DIABETES MELLITUS
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CLASIFICACION
La nueva clasificación divide a la diabetes en cuatro grupos:
III. Otros tipos específicos (incluyen 8 subgrupos).
A. Defectos genéticos en la función de las células B: antes MODY.
B. Defectos genéticos de la acción de la insulina: las mutaciones del receptor son la causa de alteraciones metabólicas que varían desde hiperinsulinemia e hiperglucemia moderada hasta diabetes grave.
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DIABETES MELLITUS
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CLASIFICACION
La nueva clasificación divide a la diabetes en cuatro grupos:
III. Otros tipos específicos (incluyen 8 subgrupos).
C. Enfermedades del páncreas exocrina.
D. Endocrinopatias: acromegalia, Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma.
E.Diabetes inducida por fármacos o agentes químicos (vacor, pentamidina, acido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, interferón, tiazidas, difenilhidantoina).
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DIABETES MELLITUS
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CLASIFICACION
La nueva clasificación divide a la diabetes en cuatro grupos:
III. Otros tipos específicos (incluyen 8 subgrupos).
F. Infecciones: rubéola congénita, citomegalovirus, otras.
G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada: síndrome del hombro rígido, anticuerpos contra los receptores de insulina.
H. Otros síndromes genéticos ocasionalmente asociados con la diabetes: síndrome de Down, de Klinefelter, de Turner.
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DIABETES MELLITUS
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CLASIFICACION
La nueva clasificación divide a la diabetes en cuatro grupos:
IV. Diabetes mellitus gestacional: se define como Ia intolerancia a los hidratos de carbono, de gravedad variable, que se reconoce durante la gestación.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
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DIABETES MELLITUS TIPO 1
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DEFINICION
Se define como aquella caracterizada por insuficiencia absoluta de la secreción de insulina, de comienzo brusco, con síntomas graves, tendencia a la cetosis y dependencia de la insulina exógena para conservar la vida.
Para que se instale la hiperglucemia, la destrucción de la masa funcionante de células beta debe alcanzar el 80 al 90%.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
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DIABETES MELLITUS TIPO 1:
Factores genéticos.
Factor inmunológico.
Factor Ambiental.
FACTORES GENERADORES DE DIABETES TIPO I
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DIABETES TIPO 1
FACTORES GENERADORES:
1. Factores genéticos.
La susceptibilidad genética esta determinada por el sistema HLA que se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. 
Los HLA DR3 y DR4, se hallan en el 94% de los pacientes con diabetes tipo 1, frente a un 60% en la población no diabética. 
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DIABETES TIPO 1
2. Factores inmunológicos.
Esta enfermedad es inducida por un proceso de autoinmunidad dirigido contra las células beta, mecanismo desencadenado por una serie de factores ambientales, en individuos genéticamente determinados. 
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DIABETES TIPO 1
2. Factores inmunológicos.
Su patogenia autoinmune se manifiesta por la presenciade:
a) Anormalidades de las inmunoglobulinas mediadas por células detectadas en la sangre periférica.
b) Insulitis: es una enfermedad autoinmune por la presencia de un infiltrado inflamatorio en los islotes pancreáticos.
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DIABETES TIPO 1
2. Factores inmunológicos.
c) Anormalidad de la célula mediadora de inmunidad (MI): los linfocitos CD4 también pueden producir citotoxicidad.
d) Anticuerpos contra los islotes (ICA): presentes en mas del 90% de los pacientes recién diagnosticados (con o sin manifestaciones clínicas).
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DIABETES TIPO 1
2. Factores inmunológicos.
e) Anticuerpos 64 K/GAD: su antígeno esta identificado como el ácido glutámico decarboxilasa, que es una enzima biosintetizadora del inhibidor de la GABA.
f) Anticuerpos antiinsulina (AAI): otro marcador importante identificado en sujetos que desarrollan diabetes tipo 1. 
DIABETES MELLITUS TIPO 1
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DIABETES TIPO 1
3. Factores ambientales.
Actúan por toxicidad directa o por acción autoinmune contra la célula beta. 
Los más importantes son:
Agentes químicos y fármacos: aloxano, estreptozotocina, pentamidina, vacor, etc.
Virus: coxsackie B4, B6, virus de la encéfalo miocarditis, parotiditis, rubéola, herpes, mononucleosis, hepatitis. 
Alimentos: dieta hiperproteica e hiperhidrocarbonada,
proteína de la leche de vaca, gluten de trigo, etc.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
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DIABETES MELLITUS TIPO 1
Caracterizase por la destrucción auto inmunitaria selectiva de las células beta del páncreas, causando una deficiencia absoluta de insulina.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
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FISIOPATOLOGÍA
Alteración del gen HLA (marcador celular) de células Beta
Unión HLA – MCH (Complejo de Histocompatibilidade) II 
Respuesta Autoinmune
DESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA
DMI
 Predisposición Genética
 Trastorno inmunologico
 Factores Ambientales
 Infección Viral
 Daño directo a células beta
Linfocitos CD4
Activación de los Linfocitos CD8
Renato Schmitz Gibim
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DIABETES MELLITUS TIPO 1
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CUADRO CLÍNICO
Evolución: 
1. Diabetes preclínica 
2. Presentación clínica 
3. Fase de “luna de miel” o remisión parcial 
4. Fase crónica
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CUADRO CLÍNICO DM TIPO 1
Glucosuria (diuresis osmótica) Poliuria 
Enuresis nocturna por poliuria en niños
Sequedad de boca, polidipsia, deshidratación por el estado hiperosmolar
Reducción del volumen plasmático  mareo, debilidad, hipotensón postural (sentado o de pie)
Pérdida de peso
Nivel de conciencia variable dependiendo el grado de hiperosmolaridad
DIABETES MELLITUS TIPO 1
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CUADRO CLÍNICO DM TIPO 1
Cetoacidosis (más común en DM1)
Anorexia, nauseas y vómitos, signos y síntomas de deshidratación
Aliento cetónico, respiración rápida y profunda (Kussmaul)
Compromiso de la conciencia 
Astenia
Debilidad muscular, parestesias
Hepatomegalia, xantomas eruptivos en codos, rodillas y nalgas y lipemia retiniana indican la deficiencia crónica de la insulina que produjo quilomicronemia y  triglicéridos 
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LABORATORIO
Glucosuria (++++), cetonuria intensa
Hiperglucemia, cetonemia, pH bajo
 Potasio, sodio 
 fosfato sérico, nitrogeno ureico, creatinina
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HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
Valorar el estado nutricional, pérdida progresiva de peso.
Antecedentes familiares.
Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, anticonceptivos orales
Talla, peso basal, FC, TA
DIABETES MELLITUS TIPO 1
INSULINA
- Tipos de insulina
Actualmente se produce insulina humana biosintetica por técnicas de DNA recombinante.
Se disponen de cinco análogos, 3 de acción rápida (insulina lispro, insulina aspártica, insulina glulisina) y 2 de acción muy prolongada (insulina glargina, insulina detemir)
DM tipo 1 la dosis de insulina es de 0.6-0.7U/kg/día (limites 0.2-1U/kg/día)
DIABETES MELLITUS
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COMPLICACIONES AGUDAS.
Hiperglucemia
Cetoacidosis Diabética
Coma Hiperosmolar
Hipoglucemia
COMPLICACION CRONICA
Micro vasculares: Retinopatía y Nefropatía
Macro vasculares: Neuropatía: 
Poli neuropatía distal simétrica, neuropatía autonómica, mono neuropatía, multineuropatia
Pie diabético:
Infecciones:
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DIABETES MELLITUS TIPO 1
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Diabetes tipo 2
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un síndrome metabólico causado por una combinación variable de deficiencia de insulina y de insensibilidad a los efectos hipoglucemiantes de la misma (insulinoresistencia).
DIABETES MELLITUS TIPO 1
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ETIOPATOGENIA
En la Diabetes Mellitus tipo 2 se han demostrado la participación de cuatro mecanismos patogénicos para que se desarrolle la enfermedad:
Factores genéticos.
Factor ambiental.
Defectos de la función de la célula Beta.
Insulinoresistencia.
Factores genéticos.
Factor ambiental.
Defectos de la función de la célula Beta.
Insulinoresistencia.
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INTRODUCCION.
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DIABETES MELLITUS TIPO 2
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DIABETES TIPO 2
FACTORES GENÉTICOS
La agregación familiar, la alta concordancia en la aparición de gemelos monocigóticos (90%) y las diferentes prevalencias en los distintos grupos étnicos son los argumentos que apoyan un fuerte componente genético en el origen de la DM2.
Esto se debe a que se trata de una enfermedad poligénica, con combinaciones de genes que dan lugar a diabetes vía distintos patrones como son los defectos en la insulinosecreción, la insulinorresistencia y la obesidad.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
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DIABETES TIPO 2
FACTORES GENÉTICOS
Los genes involucrados en la generación de la Diabetes Mellitus tipo 2 son:
Gen IRS-1
Gen de la glucogenosintetasa
Genes que regulan la lipolisis
La susceptibilidad genética esta determinada por el sistema HLA que se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. 
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DIABETES TIPO 2
FACTORES AMBIENTALES
Genotipo y fenotipo ahorradores
Se ha utilizado la hipótesis del genotipo ahorrador para explicar la alta tasa de DM2 entre las poblaciones que han experimentado un cambio reciente en el estilo de vida desde una forma rural a una forma occidentalizada. 
Cuando estos individuos pasan a una situación de aporte continuo de comida aparecen obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes.
Esta hipótesis propone que entre individuos con una disponibilidad variable de comida, resulta interesante almacenar una proporción alta del gasto energético en forma de grasa, que pueda suplir los períodos de escasez.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
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DIABETES TIPO 2
Factores ambientales
Dieta
La dieta es un factor fundamental en la aparición de la obesidad y en consecuencia pudiera desempeñar un papel importante en el desarrollo de la DM2. De hecho una dieta rica en grasas saturadas es probablemente el principal determinante dietético de la enfermedad.
Ejercicio y actividad física
La actividad física regular reduce el riesgo de desarrollar DM2, aunque el efecto sea menos marcado en mujeres que en hombres.
Alimentos: dieta hiperproteica e hiperhidrocarbonada.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
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DIABETES TIPO 2
Factores ambientales
Edad
La prevalencia de la DM2 aumenta con la edad y es mucho más frecuente por encima de los 60 años.
Obesidad
El riesgo de desarrollar DM2 aumenta de forma paralela con la obesidad, IMC mayor a 30
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Diabetes tipo 2
Defectos en la función de la célula β
La progresión de la tolerancia normal a la glucosa a la intolerancia, se caracteriza por un estado de hiperinsulinemia. Posteriormente se produce un lento declinar en los niveles de la insulinemia basal y la estimulada por glucosa hasta que se produce la diabetes franca. 
La mayoría de los estudios demuestranque existe una reducción en dicha masa en los pacientes con DM2 de larga evolución.
Insulina basal: 5 a 25 U/ml.
La masa total de células β es un factor determinante en la secreción de la insulina. 
DIABETES MELLITUS TIPO 2
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Diabetes tipo 2
Defectos en la función de la célula β
Valores Normales de Insulinemia
Insulina basal: 5 a 25 U/ml.
Post-Prandial: < 60 µU/mL 
DIABETES MELLITUS TIPO 2
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La resistencia a la insulina y la disfunción progresiva de las células beta llevan al desarrollo de la Diabetes tipo 2
 I	 II		 III		 	 IV
Normal Hiperinsulinemia	 Hiperglucemia		 Diabetes tipo 2
		 El organismo 	 Aumenta resistencia insulina El fallo de la célula beta
		 compensa la resistencia no compensación completa y el progresivo fallo en 
 	 a la insulina aumentando por células beta, los niveles de el control glucémico 	
		 la secreción de la misma. glucosa empiezan a subir : 	llevan a la DM II.			 	 aparece intolerancia a glucosa.
		 	
		
Resistencia a la Insulina
INSULINA
GLUCOSA
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DIABETES MELLITUS TIPO 2
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DIABETES TIPO 2
Defectos cuantitativos
En diversos estudios en los que se han utilizado técnicas de clamp euglucémico, el modelo mínimo y el homeostatic model assesment (HOMA) se ha podido evidenciar que en la DM2 establecida existe una secreción de insulina deficiente.
Defectos en la función de la célula β
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DIABETES TIPO 2
Defectos cualitativos
Defectos en la función de la célula β
Además de una secreción de insulina menor los pacientes con DM2 presentan cambios en la dinámica de la misma, que pueden tener efectos críticos en su acción. 
Se ha sugerido que su ausencia pueda estar involucrada en la patogénesis de la insulinorresistencia.
La primera fase de la secreción de insulina consiste en una elevación de su concentración que sigue a la administración de un secretagogo, por ejemplo un bolo intravenoso de glucosa. 
El pico aparece a los dos o cuatro minutos y desaparece en los seis a diez siguientes.
Esta fase está reducida o se pierde en fases precoces de la DM2.
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DIABETES TIPO 2
Glucotoxicidad
Defectos en la función de la célula β
Es un concepto clásico apoyado en múltiples estudios que ponen en evidencia el hecho de que la hiperglucemia pueda ejercer un efecto deletéreo en la secreción de insulina. 
Además, existen datos que indican que una exposición prolongada de la célula β a concentraciones elevadas de glucosa puede deteriorar la transcripción del gen de la insulina, lo que provocaría una síntesis y secreción menores.
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DIABETES TIPO 2
Insulinorresistencia
Defectos en la función de la célula β
Se define como la incapacidad de la insulina para ejercer sus efectos biológicos habituales a concentraciones que son eficaces en los sujetos normales. 
La sensibilidad a la insulina varía ampliamente entre los individuos con normoglucemia y los que presentan hiperglucemia, mientras que es menor en los que tiene una hiperglucemia franca y DM2
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Insulinorresistencia
Defectos en la función de la célula β
El sitio principal de insulinorresistencia en la DM2 es el músculo esquelético, en donde tiene lugar una captación de glucosa mediada por insulina menor que en las personas no diabéticas. 
Asimismo, el adipocito también es insulinorresistente, y los niveles de insulina no son capaces de suprimir la lipolisis, con lo que aumentan los niveles de AGL.
La resistencia se debe a defectos a nivel postreceptor y existe un deterioro de la acción de la insulina a múltiples niveles. 
El hígado también es insulinorresistente en la DM2, de tal manera que la insulina no suprime la producción hepática de glucosa de forma tan eficaz como lo hace en los individuos no diabéticos. 
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(Peso mayor 4 KG)
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DIABETES MELLITUS TIPO 2
Caracterizase por disminución de la producción de insulina por las células Beta
Perdida de sensibilidad de los receptores de insulina de las células. 
Aumento de la producción hepática de glucosa durante el ayuno y pos ingesta.
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus Tipo II
Producción hepática de glucosa en ayunos
Insulina
Glucosa
Carbohidratos ingeridas
Receptor
Célula
Entra en la célula por
Transformase en
Libera
Para abrir
Hígado y Grasas
Glucogenolise
Produce
Glucagón
Páncreas
Libera
Produce
Necesito Glucosa!!!
Solicita
Hiperglucemia
Renato Schmitz Gibim
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La resistencia a la insulina y la disfunción progresiva de las células beta llevan al desarrollo de la Diabetes tipo 2
 I	 II		 III		 	 IV
Normal Hiperinsulinemia	 Hiperglucemia		 Diabetes tipo 2
		 El organismo 	 Aumenta resistencia insulina 	El fallo de la célula beta
		 compensa la resistencia 	 no compensación completa 	y el progresivo fallo en 
 	 a la insulina aumentando 	por células beta, los niveles de 	el control glucémico 	
		 la secreción de la misma. 	glucosa empiezan a subir : 		llevan a la DM II.			 	 	aparece intolerancia a glucosa.
		 	
		
Resistencia a la Insulina
INSULINA
GLUCOSA
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CRITERIOS 
PARA REALIZAR 
EL DIAGNOSTICO.
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CRITERIOS DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS.
1. Síntomas de diabetes mas valores de glucosa plasmática 200 mg/dL (11,1 mmol/L), obtenidas al azar.
2. Glucemia plasmática en ayunas (GPA) 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
3. Glucemia 200 mg/dL, 2a h poscarga, durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
4. A1C ≥6,5%. El análisis se debe realizar en un laboratorio con un método certificado.
5. La diabetes gestacional puede ser diagnosticada si la mujer sobrepasa cualquiera de estos niveles: ayunas superior a 92 mg/dl (5,1 mmol), con PTGO a 1 hora más de 180 (10 mmol) o a las 2 horas superior a 153 mg/dl (8,5 mmol).
Diabetes gestacional:
DIABETES MELLITUS
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INTRODUCCION.
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104
GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS (GPA).
GPA (mg/dl)				Diagnostico.
<100				GPA normal.
>100 y <126			GAA
>126				Diagnostico 						provisorio de 						DM (debe 						ser 							confirmado)
GAA: glucemia en ayunas alterada
Categorias
INTRODUCCION.
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PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA.
PTGO 2da HORA (mg/dl)		Diagnostico.
<140				Normal (TGN)
>140 y <200			Alterada (TGA)
>200				Diagnostico definitivo.							
Categorías
DIABETES MELLITUS
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106
Glucemia alterada en ayunas GGA
Intolerancia a la glucosa en ayunas
 (Pre-Diabetes)
Diabetes
Glucemia casual
200 mg/dl
11 mmol/l
Glucemia, 2hs de PTGO
> 200 mg/dl
> 11 mmol/l
Nota: El rango de normalidad de glucemia en ayunas fue modificada de 70 a 100 mg/dl, por recomendación ADA (2005). Diabetes Care, vol.28, supl. 1, Enero -2005..
Glucemia, 2hs de PTGO
< 140 mg/dl
< 7,7 mmol/l
Glucemia, 2hs de PTGO
 140 y < 200 mg/dl
 7,7 y 11 mmol/l
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107
Glucemia en ayunas
126 mg/dl
7 mmol/l
Glucemia en ayunas
< 100 mg/dl
< 5,5 mmol/l
Rango: 70 – 100 mg/dl
Rango: 3,8 – 5,5 mmol/l
Glucemia en ayunas
100 - 125 mg/dl
NORMAL
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO – DIABETES BASADOS EN LA GLUCEMIA
PRUEBAS LABORATORIALES
PARA EL DIAGNOSTICO, EVOLUCION Y PRONOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS.
108
108
PRUEBAS LABORATORIALES
PARA EL DIAGNOSTICO
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Hemograma completo.
Glicemia.
Urea.
Creatinina.
Colesterol, Triglicéridos,HDL, LDL, VLDL y Lipidos totales.
Ionograma.
Examen orina.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Microalbuminuria.
Gasometria arterial.
Hemoglobina glicosilada.
PRUEBAS LABORATORIALES
PARA EL DIAGNOSTICO
110
110
GLICEMIA.
Se obtiene la glicemia de sangre venosa.
Se realiza prueba en ayunas y 2 horas post-comidas (post-prandial).
GLUCOMETRO:
Se obtiene la glicemia de sangre capilar.
Se realiza controles también en ayunas y 2 horas post-comidas (post-prandial).
Los aparatos son un 90 % confiables estando bien calibrados.
Para ser usados por las personas diabéticas en el autocontrol en casa.
PRUEBAS LABORATORIALES
PARA EL DIAGNOSTICO
111
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PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
Está indicado solo en los pacientes que presentan intolerancia a la glucosa o sea valores de glicemia entre 100 y 125 mg/dl.
Recomendaciones
Por lo menos 3 días antes de la prueba la persona debe tener una alimentación libre, con azúcares.
Ayuno previo de 8 a 10 horas
Realizar en la mañana, en reposo (sentada)
No realizar prueba si la paciente presenta fiebre, infecciones, usa b-bloqueadores o corticoides.
Método estandar:
Administrar 75 gr de glucosa anhidra (polvo) diluida en 300 ml de agua con jugo de 1 limón (o si se cuenta con Dextrosa 50%, mezclar 150 ml = 75 g y agregar 150 ml de agua con jugo de 1 limón)
Tomar preparado en 10 minutos
Muestras de sangre venosa: basal y a las 2 hr.
DMG si glicemia a las 2 h.  140 mg/dl
180
Glucosa
en la
sangre
110
70
90
ORINA
 
R.B.I.
PRUEBAS LABORATORIALES
PARA EL DIAGNOSTICO
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GLUCOSURIA
(GLUCOSA/AZUCAR EN ORINA
La glucosa aparece en orina cuando el nivel de glucosa en sangre es superior a 160-180 mg/dl = UMBRAL RENAL
Existen cintas para medir la glucosuria en cruces (+ a ++++). 
PRUEBAS LABORATORIALES
PARA EL DIAGNOSTICO
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AUTOMONITOREO DE LA GLUCEMIA
Automonitoreo se refiere al control que hace el paciente del nivel de azúcar en sangre en su domicilio, a través de un aparato portatil llamado glucómetro o cintas para sangre u orina para medir la presencia de glucosa o cetonas en esta última.
Vaso sanguineo
Globulo rojo
glucosa
PRUEBAS LABORATORIALES
PARA EL DIAGNOSTICO
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HEMOGLOBINA GLICOSILADA
La hemoglobina glicosilada es un test que refleja el promedio de la glucemia en los últimos 3 meses.
Es una proteina que esta dentro de los globulos rojos.
Cuanto más alto sea el valor de la glucemia, más altos habran sido los niveles de glucemia en los últimos 3 meses (vida media del GR).
PRUEBAS LABORATORIALES
PARA EL DIAGNOSTICO
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CUADRO CLINICO
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CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
Es una enfermedad crónica y evolutiva, por lo que su presentación clínica puede ser muy variable, según el grado de deficiencia de la acción insulínica, del momento evolutivo de la afección, de la situación biológica del paciente y de la presencia o no de complicaciones y enfermedades asociadas o intercurrentes.
DIABETES - SINTOMAS DE SOSPECHA
MUCHA
HAMBRE
MUCHA
ORINA
MUCHA
SED
POLIFAGIA
POLIDIPSIA
 POLIURIA
R.B.I.
 PERDIDA PESO
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MAYOR 
A 4 KG
118
DIABETES - OTROS SINTOMAS DE SOSPECHA
FATIGA-SOMNOLENCIA
INSOMNIO
VISION BORROSA
CURACION DEMORADA
O
R.B.I.
119
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CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
La hiperglucemia es la principal responsable de los síntomas típicos de la enfermedad. 
Cuando sobrepasa el umbral renal, la glucosuria (diuresis osmótica) determina poliuria. que puede comprometer la diuresis diurna (polaquiuria) y nocturna (nicturia). 
Inicialmente la perdida excesiva de liquido se manifiesta por polidipsia, o solo por sequedad de boca; en etapas mas avanzadas, por los signos típicos de la deshidratación. 
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
La polifagia, aunque integra la triada sintomática típica de la diabetes, no es tan frecuente y es importante evaluar si existe perdida de peso (causada por hipercatabolismo y perdida de líquido corporal), que en los adultos queda generalmente enmascarada por la obesidad.
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
Otros síntomas, como la astenia, el prurito generalizado y la debilidad muscular dependerán del grado de alteración metabólica. 
Es importante evaluar la presencia de prurito genital por intertrigo o Vulbo vaginitis en la mujer y balanopostitis en el hombre. 
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
Como ya se ha mencionado, suele asociarse con hipertensión arterial, dislipidemias y obesidad central. 
La diabetes tipo 1, se caracteriza por la presencia de sintomatología en el momento del diagnostico. 
Afecta sobre todo en jóvenes y adultos menores de 30 años, y múltiples estudios han demostrado vinculación entre su aparición y las infecciones virales. 
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
En la DM tipo, el inicio es brusco, habitualmente con síntomas típicos, hiperglucemia y cetosis moderada que puede determinar en el momento, con tiras reactivas en orina. 
Evoluciona en forma progresiva a la cetoacidosis, descompensación aguda caracterizada clínicamente por anorexia, nauseas y vómitos, signos y síntomas de deshidratación, aliento cetónico, respiración rápida y profunda (Kussmaul), y compromiso de la conciencia de grado variable.
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
El adelgazamiento es típico y determinante de Ia necesidad de tratamiento insulínico.
Las complicaciones micro vasculares y macrovasculares de la DM guardan estrecha relación con el grado de control metabólico.
Es frecuente el diagnostico de diabetes tipo 2 a pacientes con complicaciones ya desarrolladas, y estas primera manifestación aparente de la enfermedad.
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
Manifestaciones osteoarticulares y del colágeno: bursitis y periartritis, especialmente de hombro contractura de Dupuytren y el síndrome del carpiano.	
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
La neuropatía periférica: esta presente en la mayoría de los diabéticos de larga data, caracterizado por parestesias, disestesias e hipoestesias dístales y bilaterales de los miembros inferiores, y realizar un examen físico dirigido a la búsqueda de alteraciones de la sensibilidad superficial y profunda. 
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
La ausencia del reflejo aquileano es el primer signo de neuropatía mínima. Cuando la neuropatía es evidente, sus manifestaciones clínicas más importantes son el dolor, las parestesias y los calambres de reposo y durante la noche, lo que la distingue del dolor vascular. 
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
Las manifestaciones motoras son más raras; pueden aparecer fatigabilidad e inestabilidad en la marcha, con disminución de la fuerza. 
Las atrofias musculares comprometen en especial a los músculos del pie (dedos en gatillo), con aparición de hiperqueratosis en los puntos de apoyo, que pueden ulcerarse y producir mal perforante plantar. 
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
El compromiso de los pares craneales puede observarse en forma aislada. 
Es mas frecuente en el sexo femenino, y los mas afectados son los oculomotores y el VII par. 
La hipertensión de decúbito dorsal con hipotensión ortostatica y la taquicardia de reposo son signos de neuropatía autonómica.
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
La macroangiopatia en cualquiera de sus expresiones clínicas es la primera causa de muerte del diabético tipo 2.
Se deben investigar síntomas de claudicación arterial, los pulsos periféricos (carotideos y de los miembros inferiores) y la existencia de soplos.
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
La retinopatía diabética es la complicación ocular mas importante y constituyela causa mas frecuente de disminución o perdida de visión. En sus etapas iniciales es asintomática, por lo cual se debe realizar fondo de ojo periódicamente, para detectar la presencia de lesiones mínimas (microaneurismas).
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
Las cataratas son más precoces y el glaucoma, mas frecuente, manifestándose por sus síntomas típicos de dolor y aumento de tensión ocular.
La nefropatia, también inicialmente asintomática, se debe investigar a través de la determinación de microalbuminuria.
CUADRO CLINICO
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MANIFESTACIONES CLINICAS.
La existencia de proteinuria o síntomas propios de la uremia determina un compromiso anatomofuncional progresivo.
La infección urinaria, muy frecuente en el diabético, puede ser asintomática.
MUCHAS GRACIAS
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