08. Diabetes Mellitus

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Diabetes Mellitus
· 4P (poliuria, polifagia, perda de peso[relativo], polidipsia) *glicosuria
· En la hipoglucemia y hiperglucémico pueden tener convulsiones. 
** LA DIABETES NO TIENE CURA Y SI CONTROL. 
*Diabetes Insipida – resistencia a vasopresina. 
“Diabetes is a group of metabolic diseases characterized by hyperglycemia resulting from defects in insulin secretion, insulin action, or both. The chronic hyperglycemia of diabetes is associated with long-term damage, dysfunction, and failure of different organs, especially the eyes, kidneys, nerves, heart, and blood vessels.”
“La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre).”
En Estados Unidos, la DM es la primera causa de:
• Nefropatía en etapa terminal
• Amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores
• Ceguera
“También predispone a enfermedades cardiovasculares. Dado que está aumentando su incidencia en todo el mundo, seguirá siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo.” 
La diabetes tipo 1 es resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina, y la tipo 2 es un grupo heterogéneo(varias causas) de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor producción de glucosa. 
REGULACIÓN DE LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
En ayuno, la concentración de baja de insulina eleva la producción de glusosa porque favorece la gluconeogénesis hepática y la glucogenólisis y reduce la captación de la glucosa en tejidos sensibles a la insulina (musculo esquelético y grasa) lo que favorece la movilización de precursores almacenados como aminoácidos y ácidos grasos libres (lipolisis). 
El glucagon, secretado por las células a del páncreas cuando las con centraciones de glucosa o insulina son bajas estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis en el hígado y la medula renal
Después de comer, la carga de glucosa induce un aumento de la insulina y descenso del glucagón, lo que revierte estos procesos.
La insulina, una hormona anabólica, estimula el almacenamiento de carbohidrato y grasa, así como la síntesis de proteínas.
Los factores secretados por los miocitos esqueléticos (irisina), adipocitos (leptina, resistina, adiponectina, etc.) y el hueso también influyen en la homeostasis de la glucosa.
Las células beta del páncreas secretan conjuntamente polipéptido de amiloide insular o amilina, junto con la insulina. Constituye el componente principal de las fibrillas de amiloide que aparecen en los islotes de sujetos con diabetes tipo 2.
Las células neuroendocrinas de las vías gastrointestinales después de la ingestión de alimentos liberan incretinas, y amplifican la secreción de insulina esti mulada por glucosa y suprimen la de glucagon. El péptido glucagonoide 1 (GLP-1, glucagon-like peptide 1), que es la incretina más potente, es libera do de las células L. en el intestino delgado y estimula la secreción de insu lina sólo cuando la glucemia rebasa el nivel del ayuno.
Las células beta del páncreas secretan conjuntamente polipéptido de amiloide insular o amilina, junto con la insulina. Constituye el componente principal de las fibrillas de amiloide que aparecen en los islotes de sujetos con diabetes tipo 2.
ACCIÓN DE LA INSULINA
Una vez que se secreta la insulina hacia el sistema venoso portal, casi 50% de ella es removida y degradada en el hígado. La insulina que no extrae el hígado llega a la circulación general, donde se une en receptores de sus sitios blanco. 
Por ejemplo, la activación de la vía de la cinasa de fosfatidilinositol 3′ estimula la traslocación de los transporta-dores facilitadores de glucosa (p. ej., GLUT4) a la superficie celular, un suceso crucial para la captación de glucosa por el músculo esquelético y el
tejido adiposo. La activación de otras vías de señalización del receptor de insulina induce la síntesis de glucógeno, la síntesis de proteínas, la lipogénesis.
CLASIFICACION
Dos características de la clasificación actual de la DM difieren de las clasificaciones previas.
Dos características de la clasificación actual de la DM difieren de las clasificaciones previas. En primer lugar se han vuelto obsoletos los térmi nos diabetes mellitus insulinodependiente (IDDM, insulin-dependent diabetes mellitus) y diabetes mellitus no insulinodependiente (NIDDM, noninsu lin-dependent diabetes mellitus). Debido a que muchos individuos con DM
Una segunda diferencia es que ha dejado de emplearse la edad como criterio. Aunque la DM tipo 1 se desarrolla con mayor frecuencia antes de los 30 años, puede producirse un proceso de destrucción autoin munitaria de las células beta a cualquier edad.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
*Paciente no producir insulina debido a destrucción de la células betas pancreática, de manera gradual 
La DM tipo 1 es consecuencia de interacciones de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, que culminan en la destrucción de las células beta del páncreas y la deficiencia de insulina. 
“La diabetes de tipo 1 (anteriormente denominada diabetes insulinodependiente o juvenil) se caracteriza por la ausencia de síntesis de insulina.”
Algunos sujeitos que presentan el fenotipo clínico de DM tipo 1 no tienen marcadores inmunológicos que denoten la presencia de un fenómeno autoinmunitario que afecte a las celulas beta y carecen de marcadores genéticos de DM tipo 1. Se piensa que tales paciente qterminan por mostrar deficiencia de insulina por mecanismo no inmunitario desconocidos y fácilmente presentan cetois. mucho de ellos son desciente de estaunidenses de raza negra o asiática.
 Harrison Principios de Medicina Interna 19º edición.
Inmunoactivador 
“Se piensa que este proceso autoinmunitario es desencadenado por un estímulo infeccioso o ambiental, y que es mantenido por una molécula específica de las células beta.”
· Inmunoactivador: Genética, Ambiente, Infecciones. 
Este trastorno progresivo de la liberación de insulinaproduce diabetes cuando se ha destruido alrededor de 80% de la masa de célulasbeta. Se puede ver una fase de "luna de miel" en el año o los dos años que siguenal inicio de la diabetes, que se asocia de disminución de las necesidades de insu-lina. (Adaptado de ER Kaufman: Medical Management of type 1 Diabetes, 6th ed.American Diabetes Association, Alexandria, VA, 2012.)
A vacina contra rotavírus previne o tipo diabetes?
16 de outubro de 2019
Fonte: Medical News Today
Os cientistas destacaram uma possível ligação entre a infecção por rotavírus e um maior risco de desenvolver diabetes tipo 1. Em vacinação contra o patógeno pode ser uma forma eficaz de prevenir a doença.
ASSOCIAÇÃO
De acordo com seu artigo anterior JAMA Pediatrics Trusted Source, o 15% de redução nos diagnósticos de novo tipo de diabetes em crianças de idade dados mostraram um. Contudo, não houve diferença nas taxas entre crianças de 5 a 14 anos. Outro artigo de estudo na revista Scientific Reports Trusted Source relatou resultados semelhantes. Tendo analisado dados de quase 1,5 milhão de crianças nos Estados Unidos entre 2001 e 2017, os autores do estudo relataram uma redução de 41% em novos casos de diabetes tipo 1, durante esse período, em crianças que receberam todas as doses da vacina contra o rotavírus.
A ingestão de glúten pela criança durante a infância, em vez da mãe durante a gravidez, associada ao aumento do risco de desenvolver diabetes tipo 1
18 de setembro de 2019
Fonte: Diabetologia
Uma nova pesquisa apresentada na Reunião Anual da Associação Europeia para o Estudo do Diabetes (EASD) em Barcelona, ​​Espanha (16-20 de setembro) mostra que a ingestão de glúten por uma criança aos 18 meses está associada a um risco 46% maior de desenvolver diabetes tipo 1 para cada 10g extra de glúten consumido por dia. Não houve associação encontrada entre a ingestão de glúten pela mãe durante a gravidez e diabetestipo 1 em seu filho, concluem os autores que incluem o Dr. Nicolai Lund-Blix. Hospital Universitário de Oslo e Instituto Norueguês de Saúde Pública. Oslo. Noruega.
CONSIDERACIONES GENÉTICAS
El principal gen de predisposición a la DM tipo 1 se localiza en la región HLA del cromo-soma 6. Representar 40 a 50% del riesgo genético de padecer DM tipo 1.
Esta región contiene genes que codifican las moléculas CMH clase II, que presentan el antígeno a los linf TH y por tanto participan en el inicio de la reacción inmunitaria.
El riesgo de que aparezca DM tipo 1 aumenta 10 veces en parientes de personas con la enfermedad, pero el riesgo es relativamente pequeño: 3 a 4% si el progenitor tiene DM tipo 1 y 5 a 15% en un hermano.
“En consecuencia, muchos sujetos con DM tipo 1 no tienen un pariente de primer grado con el trastorno.”
Fisiopatología
Desde el punto de vista anatomopatológico, las células de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos (un proceso denominado insulitis).
Se cree que después de la destrucción de las células β, el proceso inflamatorio cede y los islotes se vuelven atróficos. 
Tanto en la rama humoral como en la celular del sistema inmunitario:
1) Autoanticuerpos contra células de los islotes
2) Linfocitos activados en los islotes, los ganglios linfáticos peripancreáticos y la circulación generalizada.
3) Linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con proteínas de los islotes.
4) Liberación de citocinas en el seno de la insulitis. 
Las células β parecen ser en especial vulnerables al efecto tóxico de algunas citocinas (factor de necrosis tumoral alfa, interferón gamma e interleucina 1).
Se ignoran los mecanismos precisos de la muerte de las células beta, pero tal vez participen formación de metabolitos del óxido nítrico, apoptosis y efectos citotóxicos directos de los linfocitos T CD8+.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
“La DM tipo 2 es precedida por un periodo de homeostasis anormal de la glucosa clasificado como intolerancia a la glucosa en no (IFG, impaired fasting glucose) o intolerancia a la glucosa (IGT, impaired glucose tolerance).”
Harrison Principios de Medicina Interna 19º edición.
“La diabetes de tipo 2 (llamada anteriormente diabetes no insulinodependiente o del adulto) tiene su origen en la incapacidad del cuerpo para utilizar eficazmente la insulina, lo que a menudo es consecuencia del exceso de peso o la inactividad física.”
“La diabetes tipo 2 es uno de los mayores problemas para los sistemas de salud de Latinoamérica, región que abarca 21 países y más de 569 millones de habitantes.”
Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guía 2019.
La resistencia a la insulina y la secreción anormal de ésta son aspectos centrales del desarrollo de DM tipo 2.
“Aunque persisten las controversias en cuanto al defecto primario, en su mayor parte los estudios se inclinan a favor de que la resistencia a dicha hormona precede a los defectos de su secreción, y que la diabetes se desarrolla sólo si la secreción de insulina se torna inadecuada.”
La mayor parte del conocimiento actual de la fisiopatología y genética, se basa en estudios de individuos de descendencia europea.
En general, los latinostienen mayor resistencia a la insulina y los individuos del sur y el oriente de Asia tienen mayor disfunción de las células β, pero ambos defectos existen en las dos poblaciones.
CONSIDERACIONES GENÉTICAS
Los individuos con un progenitor con DM tipo 2 tienen mayor riesgo de padecer diabetes; si ambos progenitores tienen DM tipo 2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar 40%.
Cominbinacion de carga genética y factores de riesgo modificables y no modificables. 
The current total of approximately 40 confirmed type 2 diabetes loci includes variants in or near WFS1 (wolframin) and the hepatocyte nuclear factors HNF1A and HNF1B (genes that also harbor rare mutations responsible for monogenic forms of diabetes); the melatonin-receptor gene MTNR1B (which highlights the link between circadian and metabolic regulation); and IRS1 (encoding insulin-receptor substrate 1), one of a limited number of type 2 diabetes loci with a primary effect on insulin action rather than on secretion. The strongest signal remains the association with variants within FTO (the fat-mass and obesity–related gene)
Fisiopatología
La DM tipo 2 se caracteriza por secreción alterada de insu-lina, resistencia a la insulina, producción hepática excesiva de glucosa y metabolismo anormal de la grasa. 
En las etapas iniciales del trastorno, la tolerancia a la glucosa se mantiene casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las células β del páncreas compensan mediante el incremento en la producción de insulina 
Conforme avanzan la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreáticos de ciertas personas son incapaces de mantener el estado hiperinsulinémico.
Entonces aparece la IGT, caracterizada por aumentos en la glucosa posprandial.
METABOLISMO ANORMAL DE MÚSCULO Y GRASA
La resistencia a la acción de la insulina altera la utilización de glucosa por los tejidos sensibles a insulina y aumenta la producción hepática de glucosa; ambos efectos contribuyen a la hiperglucemia de la diabetes. 
La acumulación de lípidos en los miocitos esqueléticos, que afecta la fosforilación oxidativa mitocondrial y reduce la producción mitocondrial de ATP estimulada por insulina.
La oxidación alterada de los ácidos grasos y la acumulación de lípidos dentro de los miocitos esqueléticos también pueden generar especies reactivas de oxígeno, como peróxidos de lípidos
La mayor masa de adipocitos hace que aumenten las concentraciones de ácidos grasos libres circulantes.
Por ejemplo, dichas células secretan diversos productos biológicos (ácidos grasos libres no esterificados, proteína 4 que se une a retinol; leptina, TNF-α, resistina, IL-6 y adiponectina).
Las adipocinas, además de regular el peso corporal, el apetito y el gasto de energía, también modulan la sensibilidad a la insulina.
Los ácidos grasos mencionados disminuyen la utilización de glucosa por parte del músculo esquelético, estimulan la producción de glucosa por el hígado y alteran la función de las células beta.
TRASTORNO DE LA SECRECIÓN DE INSULINA
En la DM tipo 2, la secreción de insulina aumenta inicialmente en respuesta a la insulinorresistencia, con el fin de mantener una tolerancia normal a la glucosa. 
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE
GLUCOSA Y LÍPIDOS
En la DM tipo 2, la resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas y disminución del almacenamiento de glucógeno en el hígado en el periodo posprandial. 
Como resultado de la resistencia a la insulina en tejido adiposo, la lipólisis y el flujo de ácidos grasos libres desde los adipocitos aumenta y como consecuencia se incrementa la síntesis de lípidos y de triglicéridos en los hepatocitos. 
“En un mundo en el que los suministros de alimento son intermitentes, la capacidad para almacenar energía mayor a la necesaria para el uso inmediato es esencial para la supervivencia”. 
“Las células adiposas, residentes en depósitos de tejido adiposo distribuidos por el cuerpo, están adaptadas para almacenar de manera eficiente el exceso de energía como triglicéridos, y cuando sea necesario, liberar la energía almacenada como ácidos grasos para que se usen en otros sitios.”
“Este sistema fisiológico, controlado mediante vías endocrinas y neurales, permite a los humanos sobrevivir a la inanición durante varios meses.”
“Sin embargo, en presencia de abundancia nutricional y un estilo de vida sedentario, y bajo la importante influencia de la dotación genética, este sistema aumenta las reservas energéticas adiposas y tiene consecuencias adversas para la salud.”
4P (poliuria, polifagia, perda de peso[relativo], polidipsia) *glicosuria – características clinica
Hiperglicemia — Valores de glucosa elevado. 
Glucosuria- grande cantidad de glucosa en la orina. 
junto con la glucosa, tambien se saile masagua. aumento de la dirurese, e la persona bebi mas agua, polifagia. La falta de glucosa a nível plasmático da asencion de hambre. Peridida de peso hace con que organismo haca catabolismo utiliza Acidos grasos como fuente de energia ATP
Glucosuria mas 300 de glucosa elevada. 
La persona fica mas sujeito a infecciones bacterianas porque la açúcar es substrato para las bactérias. 
El pie diabético – es una degradación proteica 
misto – Vascular y nervoso 
el primeiro elemento que sucede en una lesión.
en estadio normal tiene una buena respuesta vascular, cambio de la estructura microvascular, contención, migración leucocitaria 
** Deteriora la respuesta endotelial – no tienen la capacidad de una buena respuesta vascular, la migración de respuesta inflamatoria no llega en la lesión.