INJ-Semiología Impresión general

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Cap.17: “Impresión general”
Existe una serie de ítems que permiten realizar una primera inspección del paciente, una “evaluación clínica rápida”, ésta se va perfeccionando con la experiencia y el desarrollo del ojo clínico. Mediante esta inspección se puede hacer una primera aproximación diagnostica o definir un síndrome, antes del examen físico por sistemas.
ESTADO DE CONCIENCIA
Conciencia es el estado de percepción del paciente de sí mismo y del ambiente y la capacidad de reacción a un estímulo externo e interno. En la evaluación se distingue:
El nivel de conciencia, que hace referencia a variaciones del estado de alerta normal, dependiente del sistema activador reticular ascendente (SARA). Tiene diferentes niveles, en el más alto, la vigilia, el paciente está despierto; el segundo nivel es de la somnolencia; con mayor deterioro está el paciente que se halla dormido y se despierta brevemente ante un estímulo nociceptivo, se denomina estupor. Por último, el paciente que no despierta se encuentra en coma. La progresión por estos niveles implica un deterioro rostrocaudal en el SARA del tronco encefálico.
El contenido de la conciencia, en cuanto a la calidad del pensamiento y de la conducta (que reside en la corteza cerebral en forma difusa). Para evaluar esto debe haber una conexión de dialogo entre con el paciente que permita evaluar la conservación de la orientación autopsíquica, que hace referencia al conocimiento de quién es él y su historia persona (nombre, edad, estado civil, profesión, etc.), a la orientación alopsíquica, que consta del reconocimiento de los demás (preguntar quiénes son los que lo rodean), a la orientación espacial (dirección, ciudad, provincia, país) y a la temporal (hora del día, día de la semana, del mes, estación, año). Se evalúan mediante esas preguntas.
Lucidez: Implica un paciente vigil que se halla orientado autopsíquica y alopsiquicamente, en el estado máximo de nivel y contenido de conciencia.
Confusión: Es una alteración de los contenidos de la conciencia con un nivel de conciencia de vigilia. Hay un déficit en orientación autopsíquica y alopsíquica, con desorientación temporoespacial. Pueden aparecer alucinaciones visuales, auditivas y somatoestáticas. Puede organizarse en un delirio, llamado confesional de mecanismo alucinatorio, donde el paciente se halla ansioso, aterrorizado e incluso agresivo. 
Obnubilación: Es un estado con reducción del contenido de la conciencia donde disminuye la atención, en primer lugar la voluntaria, y hay un deterioro discreto de la memoria inmediata y reciente, que condiciona una hipomnesia de fijación. El nivel de la conciencia es la somnolencia y la respuesta afectiva se encuentra entre la indiferencia y la ansiedad. La orientación temporal está comprometida, no tanto así la espacial, que lo hace en forma leve o con preservación de la autopsíquica. 
La valoración global de la conciencia se realiza mediante la escala de Glasgow, que explora y cuantifica las respuestas motoras, verbal y de apertura palpebral otorgando un puntaje: 15 puntos significa un estado de lucidez y 3 puntos, coma profundo. 
ACTITUD O POSTURA
Está dada por la relación armónica que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre sí. Si no se observan anormalidades, se denomina actitud compuesta. La posición sedente o de sentado obligada del paciente, con disnea grave ante la imposibilidad de permanecer acostado por la exacerbación de la sensación de falta de aire se llama ortopnea y es característica de la insuficiencia cardiaca descompensada. Si el paciente se encuentra de rodillas y agazapado sobre los brazos flexionados para facilitar la respiración se denomina posición genupectoral, dada en derrames pericárdicos. También se encuentran las posturas antálgicas, como la hiperextensión de la columna ante el dolor lumbar intenso.
DECÚBITO
Significa yacer, y es la postura que adopta el enfermo acostado. En la salud, es característico la posibilidad de adoptar y mantener una actitud de pie erguida, caminar o correr, sentarse, arrodillarse o acostarse, con libertad de movimientos. Cuando inspeccionamos al paciente en decúbito, se debe constatar si este es activo, es decir, que puede modificarlo voluntariamente, o pasivo, que implica la inmovilidad del paciente. 
Decúbito activo puede ser indiferente (cuando varia a voluntad sin impedimentos), preferencial (cuando al adoptarlo disminuyen las molestias que está padeciendo) y obligado (cuando la patología que padece posibilita otras posiciones). El paciente puede colocarse en decúbito dorsal o supino (astenia, adinamia, consunción, deshidratación, coma, parálisis, distención abdominal como ascitis, o peritonitis), ventral o prono (en enf. Dolorosas del abdomen como cólicos intestinales y hepáticos, ulcera gastroduodenal, pancreatitis y tumores del páncreas y pericarditis), o lateral. 
El paciente cardiaco con cardiomegalia se acuesta sobre el lado derecho para atenuar la sensación de los latidos contra la cama y la disnea. Los enfermos con grandes hepatomegalias se inclinan a la derecha para evitar que se comprima el estómago.
En el síndrome meníngeo, se produce una contractura de los músculos cervicodorsales y lumbares que provoca hipertensión dorsal, sumado a la flexión de las piernas y muslos sobre el abdomen produce la postura de gatillo de fusil. Puede aparecer en el tétanos. 
HÁBITO
El hábito o tipo constitucional es el aspecto global que proporciona la inspección directa del ser humano, basado sobre la medida o proporción relativa de sus segmentos corporales. Existen tres tipos:
1. Hábito brevilíneo, macroesplácnico o pícnico: tiende a baja estatura, se caracteriza por la cabeza corta, cuello corto y grueso, tórax redondeado, costillas horizontalizadas, el ángulo epigástrico obtuso, el corazón horizontalizado, el abdomen voluminoso, la distancia xifoumbilical aumentada y los miembros cortos. Suelen ser musculosos.
2. Hábito longilíneo, microesplácnico o asténico: tiende a la alta estatura, la cabeza alargada, el cuello largo y delgado, el tórax alargado y aplanado en sentido anteroposterior, las costillas vertical izadas, el ángulo epigástrico agudo, el diafragma descendido con el corazón alargado, el abdomen plano y las extremidades largas. La columna tiende a la cifosis y la escoliosis. Son personas poco musculosas y alargadas.
3. Hábito mediolíneo o normoesplácnico, es el término medio entre los anteriores. Tiene estatura mediana, son proporcionados y armónicos. El tórax es en forma de cono truncado invertido, el ángulo epigástrico es de 90°. El aspecto general es fuerte y atlético.
FACIES 
Normal o compuesta: Expresión facial atenta, con tinte acorde a la etnia, de transparencia en la piel, y simétrica.
Patológicas:
1. Anémica, palidez cutaneomucosa en labios, nariz y mejillas.
2. En alas de mariposa, eritema malar que respuesta los surcos nasogenianos, acompañada de alopecia. Ej.: lupus eritematoso sistémico.
3. En heliotropo, coloración azul- violácea de los parpados.
4. Cianótica, coloración azulada de mejillas, labios, lóbulos de las orejas y punta de nariz por aumento de la concentración de Hg reducida en sangre capilar. En estenosis mitral se da la facies mitral, con palidez general, cianosis peribucal y eritrosis malar.
5. Ictérica, coloración amarillenta, tiñe la esclera y el paladar duro en su etapa inicial, luego se extiende a todos los tegumentos.
6. Hipotiroidea, cara abotagada, de tinte pálido amarillento, parpados edematizados. Es similar a la facies megaloblástica y la renal.
7. Hipertiroidea, mirada brillante y vivaz, retracción de los parpados que permite ver un segmento de esclerótica alrededor del iris, protrusión del globo ocular e inyección conjuntival.
8. Cushingoidea, cara redonda en luna llena, con hirsutismo y con giba dorsal.
9. Acromegálica, protrusión de arcos superciliares y de maxilar inferior por crecimiento óseo. En tumores de hipófisis.
10. Parkinsoniana, inexpresiva, con pérdida mímica, piel seborreica y lustrosa.
11. Miasténica, de expresión somnolienta, parpadossuperiores descendidos, cabeza inclinada hacia atrás para ver mejor.
12. Caquéctica, adelgazada, estructuras óseas prominentes, pérdida de grasa, fosas temporales excavadas, globos oculares hundidos. En enf. Terminales. 
13. Depresiva, acentuación de pliegues gestuales frontales, expresión poco vivaz, apatía. 
14. Edematosa, edema de cara, se hace prominente en parpados. En síndrome nefrótico.
15. Mogólica, cara redondeada, con epicanto en el ángulo interno de los ojos, orejas pequeñas, nariz en silla de montar, macroglosia relativa.
ESTADO DE NUTRICIÓN
Implica la anamnesis alimentaria, determinación de marcadores de laboratorio y mediciones antropométricas. Se utiliza el IMC como primera aproximación al estado nutricional del paciente, que debe estar en toda historia clínica. También se complementa con la medición del perímetro de la cintura. Se debe realizar la inspección y palpación del panículo adiposo y del volumen muscular, observar el redondeamiento de los segmentos corporales.
En los enfermos terminales portadores de patología oncológica, se da el síndrome de impregnación, constituido por astenia, anorexia y pérdida de peso. 
Todo aumento o disminución de peso puede deberse a modificaciones del volumen del líquido extracelular, como edema o deshidratación. En la sobrehidratación el signo fundamental es el edema, se puede poner en evidencia con la búsqueda del signo de la fóvea o del Godet. Por otro lado, la deshidratación es el déficit de agua corporal, frecuentemente acompañada de déficit de sodio, denominándose depleción de volumen; sus causas se deben a falta de ingesta, uso excesivo de diuréticos, diarrea intensa, vómitos, sudoración excesiva, poliuria, quemados. El signo fundamental es la disminución de la turgencia de la piel que se investiga mediante la búsqueda del signo del pliegue, se toma un pliegue del paciente, entre los dedos del examinador, en la región anterior del tórax. En caso de ser positivo, al soltarlo, el pliegue permanece un tiempo en lugar de desaparecer rápidamente. 
	TIPO DE EDEMA
	CARACTERÍSTICA
	Localizado
	Periorbitario: Máximo en las primeras horas del día, decrece luego. En nefropatías crónicas.
Miembros: Por obstrucción venosa o linfática.
	 Declive
	En miembros inferiores en pacientes deambulantes.
Existe borramiento de estructuras óseas habituales.
	Sacro 
	Se observa en la almohadilla sacra en pacientes postrados.
	Anasarca
	Edema generalizado visible en la cara, flancos y miembros inferiores. Puede acompañarse de derrame pleural y/o pericárdico y ascitis.