PHTLS Trauma Soporte Vital pag 228-231

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208 PhTLS Primera Respuesta al Trauma
Usted es llamado por el incendio de una estructura residencial. Cuando su unidad llega, usted es testigo de un incendio 
que afecta una casa de dos pisos completamente envuelta en llamas de la cual sale humo negro del techo y las ventanas. 
Usted se dirige a una persona herida (Paciente 1) que está recibiendo atención por transeúntes. Ellos le dicen que el 
paciente entró de nuevo al edificio en llamas para intentar rescatar a su perro y que fue extraído inconsciente por bomberos. 
Cuando usted llega al lado del paciente halla a un hombre de edad probable de treinta. La mayor parte de su vestimenta 
se ha quemado. Él presenta quemaduras obvias en su cara y cabello. Se encuentra inconsciente; respira de manera 
espontánea pero con dificultad. En la exploración física, su vía aérea se nota permeable con ayuda y ventila con facilidad. 
Usted administra oxígeno al paciente con una mascarilla con circuito abierto. Las mangas de su camisa están quemadas. 
Sus brazos presentan quemaduras circunferenciales, pero su pulso se palpa con facilidad. Su frecuencia cardiaca es de 
118 latidos/min, presión arterial de 148/94 mm Hg y respiratoria de 22 respiraciones/min; la lectura del oxímetro de pulso 
es SaO2 92%. En la exploración física usted determina que el paciente presenta quemaduras en toda su cabeza, cara 
anterior del tórax y abdomen, su brazo derecho entero y el brazo y mano izquierda. A varios metros de distancia está el 
hermano del paciente (paciente 2), el cual se encuentra frenético por la condición del paciente 1. El paciente 2 presenta 
quemaduras en todo su brazo y mano derechos desde la punta de los dedos hasta el hombro.
¿Cuál es la extensión de las quemaduras de cada paciente?
¿Cuáles son los pasos iniciales del manejo de estos pacientes?
¿Cómo debe reconocer el primer rescatista una lesión por inhalación?
ESCENARIO
Introducción
Muchas personas consideran que las quemaduras son las 
lesiones más temidas. En el transcurrir de nuestras vidas, 
todos hemos presentado alguna quemadura de cierto grado y 
hemos experimentado el dolor intenso y la ansiedad asocia­
dos incluso con las quemaduras pequeñas. Las quemaduras 
son comunes en las culturas industrializadas y agrícolas y en 
los ambientes civiles y militares. Las quemaduras pueden 
tener un rango desde lesiones pequeñas hasta catastróficas 
que cubren regiones grandes del cuerpo. Sin importar el 
tamaño, todas las quemaduras son serias. Incluso las quema­
duras pequeñas pueden producir una incapacidad seria.
Un error común es que las lesiones por quemaduras se limi­
tan a la piel. Por el contrario, las quemaduras grandes son capa­
ces de producir efectos que ponen en riesgo la vida al involucrar 
los sistemas cardiaco, pulmonar, renal, gastrointestinal e inmu­
nitario. La causa más común de muerte en un paciente quemado 
no es por las complicaciones de las lesiones por quemadura sino 
por las complicaciones de la falla respiratoria.
Aunque se considera una forma de trauma, las quemaduras 
tienen algunas diferencias importantes que merecen su consi­
deración. Después de un trauma, como una colisión en un 
vehículo automotor (CVA) o una caída, el cuerpo del paciente 
intenta responder para preservar la vida. Estas respuestas pue­
den incluir desviar la sangre lejos de las funciones corporales 
menos críticas, incrementar el gasto cardiaco (aumenta el pulso) 
y aumentar la producción de varias proteínas en el suero que 
pueden ayudar a proteger los tejidos corporales. Por el contra­
rio, después de una quemadura, el cuerpo del paciente esen­
cialmente intenta apagarse, entrar en choque y morir. 
El reconocimiento de la causa de las quemaduras prevendrá 
que el rescatista entre en una situación insegura y sufra lesio­
nes innecesarias, al igual que le permitirá brindar la atención 
óptima para el paciente. Los rescatistas que llegan primero a la 
escena deben considerar bajo qué circunstancias se presentó 
la quemadura, ya que un gran porcentaje de quemaduras tanto 
en niños como adultos son resultado de una lesión intencional.
La inhalación de humo es una lesión que pone en riesgo 
la vida con mayor frecuencia que la lesión por quemadura. La 
inhalación de humos tóxicos es un mayor predictor de la mor­
talidad que la edad del paciente o el tamaño de la quemadura.1 
Un paciente no necesita inhalar una gran cantidad de humo 
para presentar una lesión grave. Además, las complicaciones 
que ponen en riesgo la vida pueden aparecer varios días después.
Aproximadamente 20% de todos los pacientes quema­
dos son niños y 20% de esos niños son víctimas de lesiones 
intencionales o abuso infantil.2,3 La mayoría de los provee­
dores de la atención prehospitalaria se sorprenden al apren­
der que la lesión por quemadura intencional es la segunda 
forma de violencia física sólo después del maltrato con golpes 
que se ejerce sobre los niños. Las quemaduras son una forma 
de abuso que no se limita a los niños. También es común la 
quemadura de mujeres en casos de violencia doméstica, así 
como en personas mayores en casos de abuso a mayores.
Anatomía de la piel
La piel cubre aproximadamente 1.5 a 2.0 metros cuadrados 
(alrededor de 16 a 22 pies cuadrados) en el adulto promedio. 
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cAPÍTULO 8 Trauma por quemaduras 209
Está compuesta de tres capas, la epidermis, la dermis y los 
tejidos subcutáneos como la grasa (Figura 8.1). La capa más 
superficial es la epidermis, la cual puede tener un grosor de 
0.05 mm en áreas como los párpados y puede tener hasta 1.0 
mm en la planta de los pies. La dermis es en promedio 10 
veces más gruesa que la epidermis.
La piel de los hombres es más gruesa que la piel de las 
mujeres y la piel de los niños y los adultos mayores es más 
delgada que la del adulto promedio. Estos hechos explican 
cómo un individuo puede sufrir quemaduras con diferentes 
profundidades cuando se expone ante un agente quemante 
único y cómo un niño puede presentar una quemadura pro­
funda mientras que un adulto con la misma exposición pre­
senta solo una lesión superficial.
La piel lleva a cabo diferentes funciones complejas, inclu­
yendo la protección del ambiente externo, la prevención de 
infecciones, la regulación de los líquidos, el control de la tem­
peratura y la sensibilidad.
Características de las 
quemaduras
La creación de una quemadura es similar a freír un huevo. 
Cuando uno rompe un huevo dentro de una sartén caliente, 
el huevo es inicialmente líquido y transparente. Conforme el 
huevo se expone a temperaturas elevadas, rápidamente se 
vuelve opaco y se solidifica. Un proceso virtualmente idéntico 
se presenta en los tejidos humanos cuando un paciente se 
quema. En el caso del huevo, las proteínas del huevo cambian 
de forma y son destruidas en un proceso llamado desnaturali­
zación. Cuando un paciente se quema, la temperatura elevada 
(o congelante), radiación o un agente químico produce que las 
proteínas de la piel se dañen de manera grave, lo que resulta 
en la desnaturalización de las proteínas. La lesión a la piel se 
puede presentar en dos fases: inmediata y tardía.
La piel es capaz de tolerar temperaturas hasta de 40 °C 
(104 °F) durante periodos breves. De cualquier manera, una 
vez que la temperatura excede este punto, hay un incremento 
dramático en la magnitud de la destrucción tisular.4
Una quemadura de tercer grado (espesor completo de la 
piel) tiene tres áreas de lesión tisular5 (Figura 8.2). La zona cen­
tral se conoce como la zona de coagulación o zona de necrosis 
y ésta es la región de mayor destrucción tisular. El tejido en 
esta zona está muerto y no es capaz de repararse a sí mismo.
Al lado de la zona de necrosis hay una región de menor 
lesión, la zona de estasis. Las células de esta zona se encuen­
tran lesionadas pero no de manera irreversible. Si el tejido de 
esta zona es privado de oxígeno o flujo sanguíneo, estas célu­
las morirán y se volverán necróticas. Esta área se denomina la 
zona de estasis porque justo después de la lesión,el flujo san­
guíneo hacia esta región se estanca. Una atención a tiempo y 
apropiada a la quemadura preservará el flujo sanguíneo y el 
aporte de oxígeno a estas células lesionadas. Una atención y 
reanimación apropiadas para el paciente quemado eliminará 
esta estasis y reestablecerá el aporte de oxígeno a estas células 
lesionadas y susceptibles. Un error común que resulta en 
lesión a esta área es la aplicación de hielo por un transeúnte 
o proveedor bien intencionado. Cuando se usa hielo para 
detener el proceso de la quemadura, el hielo produce vaso­
constricción, lo cual impide el reestablecimiento del flujo 
sanguíneo. El resultado es una quemadura de espesor parcial 
que se convierte entonces en una quemadura de espesor com­
pleto, la cual es más difícil de tratar. Aunque la aplicación de 
hielo mejorará el dolor del paciente, el alivio del dolor irá en 
expensas de la destrucción de tejido. Por estas razones, una 
quemadura en proceso se debe detener usando agua a tempe­
ratura ambiente. La zona más externa es conocida como la 
zona de hiperemia. Esta zona tiene lesión celular mínima y se 
caracteriza por aumento del flujo sanguíneo debido a la infla­
mación causada por la quemadura.
Profundidad de la quemadura
La estimación de qué tan profunda es una quemadura puede 
ser muy difícil incluso para el proveedor más experimentado. 
Casi siempre, una quemadura que en un inicio parece de 
segundo grado demuestra ser realmente una de tercer grado 
Glándulas
sebáceas
Folículos
pilosos
Glándulas
sudoríparas
Vasos
sanguíneos
Epidermis
Dermis
Tejido subcutáneo
Músculo
FIGURa 8.1 Piel normal. La piel está compuesta de tres 
capas de tejidos –epidermis, dermis y tejido subcutáneo– y 
el músculo asociado. Algunas capas contienen estructuras 
como son glándulas, folículos pilosos, vasos sanguíneos y 
nervios. Todas estas estructuras están interrelacionadas para el 
mantenimiento, pérdida y ganancia de la temperatura corporal.
Zona de coagulación
Zona de estasis
Zona de hiperemia
FIGURa 8.2 Las tres zonas de una quemadura.
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210 PhTLS Primera Respuesta al Trauma
Grosor total
Tercer grado
Áspera
Blanca a calcinada
Tejido muerto
Las víctimas tendrán dolor
por las áreas quemadas que
se hallan adyacentes a la
quemadura de tercer grado.
FIGURa 8.6 Quemadura de tercer grado.
en 24 a 48 h. La superficie de una quemadura puede parecer 
de una quemadura de primer o segundo grado inicialmente, 
pero después cuando la epidermis superficial se separa, se 
descubre una quemadura blanca, de tercer grado. Debido a 
que la quemadura puede cambiar con el tiempo, es muy sabio 
esperar unas 48 h posteriores de la quemadura para emitir el 
juicio final de su profundidad. Casi siempre es mejor simple­
mente decirle a los pacientes que la lesión es o superficial o 
profunda y que se requiere tiempo para determinar la profun­
didad final de la quemadura.
Quemaduras de primer grado
Las quemaduras de primer grado involucran sólo la epidermis 
y típicamente son rojas y dolorosas (Figura 8.3). Estas lesiones 
rara vez son clínicamente relevantes, además del dolor que 
producen, con excepción de quemaduras solares de grandes 
áreas de la piel, en el que el paciente tiene riesgo de deshidra­
tación si no se pone atención a una apropiada hidratación oral 
con líquidos. Estas heridas típicamente sanan en una semana 
y el paciente no forma cicatriz.
Quemaduras de segundo grado
Las quemaduras de segundo grado, también conocidas como 
quemaduras de espesor parcial, son aquellas que involucran 
la epidermis y varias porciones de la dermis subyacente 
(Figura 8.4). Las quemaduras de segundo grado se pueden 
subclasificar en superficiales y profundas. Las quemaduras 
de segundo grado aparecen con vesículas o ampollas (Figura 
8.5) o como áreas quemadas con un brillo o apariencia 
húmeda debido al desprendimiento de la epidermis. Estas 
heridas son dolorosas. Debido a que sobreviven los remanen­
tes de la dermis, estas quemaduras suelen tener la capacidad 
de sanar en 2 a 3 semanas. En las quemaduras de espesor 
parcial, la zona de estasis incluye la epidermis completa y 
varias profundidades de la dermis superficial. Si no se recibe 
una atención adecuada, la zona de estasis en estas lesiones 
puede progresar a necrosis, lo que hace más grandes estas 
quemaduras y quizá convierte la herida en una quemadura de 
tercer grado. Una quemadura de segundo grado superficial 
sanará con una atención cuidadosa de la herida. Las quema­
duras de segundo grado profundo pueden requerir cirugía.
Quemaduras de tercer grado
Las quemaduras de tercer grado involucran el daño a la epi­
dermis y dermis, y pueden tener varias apariencias (Figura 
8.6). Estas heridas casi siempre aparecen como quemaduras 
Grosor superficial
Primer grado
 Eritema
 Calor
 Dolor
Quemadura solar
FIGURa 8.3 Quemadura de primer grado.
Grosor parcial
Segundo grado
Vesículas y ampollas
Dolor
Lecho de la herida brillante
FIGURa 8.4 Quemadura de segundo grado.
Se ha generado mucha discusión acerca de las ampollas, 
incluyendo si se deben o no retirar y cómo abordar las 
ampollas asociadas con una quemadura de espesor parcial. 
Una ampolla se presenta cuando la epidermis se separa de 
la dermis subyacente y el líquido que fuga de los vasos 
cercanos llenan la ampolla. La presencia de proteínas 
osmóticamente activas en el líquido de la ampolla atrae una 
mayor cantidad de líquido hacia el espacio de la ampolla, lo 
que produce el aumento de tamaño de la ampolla. conforme 
aumenta de tamaño la ampolla, ésta produce presión sobre 
el tejido lesionado del lecho de la quemadura, lo cual 
aumenta el dolor del paciente. Muchos piensan que la piel 
sobre la ampolla actúa como una cobertura y previene la 
contaminación de la herida. De cualquier manera, la piel 
sobre la ampolla no es normal y por lo tanto no sirve como 
una barrera protectora. Además, el mantener a la ampolla 
intacta impide que uno aplique antibióticos tópicos directo 
sobre la lesión. Por estas razones, la mayoría de los 
especialistas en quemaduras abren y desbridan las ampollas 
después de que el paciente llega al hospital.6
FIGURA 8.5 Ampollas
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cAPÍTULO 8 Trauma por quemaduras 211
gruesas, secas, blancas, ásperas, sin importar la raza o color 
de piel (Figura 8.7). En los casos graves la piel tendrá una 
apariencia carbonizada (Figura 8.8). Esta piel áspera se conoce 
como escara. Casi siempre se ha dicho que las quemaduras de 
tercer grado no duelen porque las terminaciones nerviosas en 
el tejido quemado han sido destruidas. Los pacientes con que­
maduras de tercer grado tienen dolor. Normalmente las quema­
duras de tercer grado están rodeadas de áreas con quemadu­
ras de espesor parcial y superficial, las cuales son dolorosas 
en extremo. Las quemaduras de esta profundidad pueden ser 
incapacitantes y pueden poner en riesgo la vida. Se requiere 
una resección quirúrgica pronta y rehabilitación intensiva en 
un centro especializado.
Quemaduras de cuarto grado
Las quemaduras de cuarto grado son aquellas en las que no 
sólo hay quemadura de todas las capas de la piel sino de la 
grasa subyacente, los músculos, hueso u órganos internos 
(Figuras 8.9 y 8.10).
FIGURa 8.7 Este paciente ha sufrido una quemadura de grosor 
total, la cual se caracteriza por su apariencia blanca y áspera.
Cuarto grado
FIGURa 8.9 Quemadura de cuarto grado
FIGURa 8.10 Quemaduras de cuarto grado en el brazo, 
con quemaduras no sólo en la piel, sino en el tejido graso 
subcutáneo, músculo y hueso.
FIGURa 8.8 Ejemplo de una quemadura de grosor total 
con calcinamiento de la piel y trombosis visible de los vasos 
sanguíneos.
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