CAUSAS DE CATARATAS

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DEFINICIÓN
La catarata, la opacificación del cristalino, es una de las causas más comunes de pérdida de visión útil. A pesar de que el 90% de las cataratas en el mundo se reportan en países en vías de desarrollo, su impacto social, físico y económico aún es sustancial en el mundo desarrollado. La catarata es una causa común de discapacidad visual en los ancianos que los pacientes a menudo notan en una etapa temprana, y la cirugía suele ser eficaz para restaurar la visión. La catarata es una enfermedad multifactorial asociada con la edad, el sexo femenino, la predisposición genética, el tabaquismo, la diabetes mellitus , ingesta de fármacos y exposición ambiental a la radiación UVB. La catarata se subdivide en cuatro clases distintas: congénita, de inicio temprano, de inicio tardío y adquirida, que incluye todas las demás formas de catarata, incluidas las relacionadas con la eda. Puede clasificarse como nuclear, cortical o subcapsular, según su localización y denominada incipiente, madura o hipermadura, según el grado de opacidad.
EPIDEMIOLOGIA
Se estima que 95 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por las cataratas. Las cataratas siguen siendo la principal causa de ceguera en los países de ingresos medios y bajos. Con el avance de la tecnología y las técnicas quirúrgicas, la cirugía de cataratas ha evolucionado a cirugía de pequeña incisión con una rápida recuperación visual, buenos resultados visuales y complicaciones mínimas en la mayoría de los pacientes. De acuerdo con datos de la Evaluación Rápida de la Ceguera en Bolivia (gestión 2015), se registraron 219.064 personas mayores de 50 años con deficiencias visuales, asimismo se estableció que las cataratas causaron el 66% de la pérdida total de la visión.
ETIOLOGIA
Aunque esta enfermedad aún no tiene muy bien definidas sus causas, existen estudios epidemiológicos que revelan una fuerte asociación entre la catarata y la edad avanzada. Sin embargo, existen varios factores ya identificados que pueden ser responsables del desarrollo de la enfermedad. Hay algunas circunstancias durante el embarazo que pueden conducir a la catarata congénita, como la presencia de infecciones como la rubéola y la toxoplasmosis, la mala nutrición materna y la oxigenación ineficiente como resultado de la hemorragia placentaria. La catarata senil, el tipo más común de catarata, puede ocurrir en algunas personas mayores debido al propio envejecimiento.
Las cataratas también pueden estar relacionadas con una lesión ocular traumática y esta es la causa más común de catarata unilateral en adultos jóvenes. Una causa rara de esta enfermedad es la descarga eléctrica, que provoca una pacificación difusa de color blanco lechoso en el cristalino. Cuando se produce una exposición intensa a la radiación ultravioleta, la cápsula anterior del cristalino puede sufrir un proceso de exfoliación, lo que lleva a la catarata. En el tratamiento de tumores oculares y durante determinadas intervenciones cardiológicas, puede ser necesario el uso de radiaciones ionizantes, que pueden generar opacidades subcapsulares posteriores, las lesiones químicas también pueden conducir al desarrollo de esta enfermedad.
Algunas enfermedades sistémicas, endocrino-metabólicas y renales pueden estar asociadas a la aparición de cataratas. Entre las sistémicas se pueden mencionar: la dermatitis atópica, la distrofia miotónica y la neurofibromatosis tipo 2. El hipoparatiroidismo, la diabetes mellitus, la galactosemia, el cretinismo y la hipocalcemia son ejemplos de enfermedades endocrino-metabólicas.
Además, existen algunas enfermedades oculares primarias que, cuando están presentes, pueden predisponer al individuo a la catarata, a saber: alto grado de miopía, uveítis anterior crónica, pseudoexfoliación, distrofias hereditarias y ángulo cerrado congestivo agudo. Algunos fármacos, como los inhibidores de la anticolinesterasa y los corticosteroides, pueden causar opacidades subcapsulares anterior y posterior, respectivamente. La opacidad del cristalino puede verse facilitada por una mala nutrición, con una dieta deficiente en antioxidantes y vitaminas. El alcoholismo y el tabaquismo también pueden ser importantes serologías de cataratas.
FISIOPATOLOGIA
El cristalino es una estructura transparente compuesta por fibras de células epiteliales modificadas insertadas en una estructura membranosa denominada cápsula del cristalino. Su composición consta de dos partes principales: la corteza y el núcleo. La corteza se encuentra en la parte más superficial y contiene fibras más jóvenes. El núcleo, a su vez, se encuentra en la parte más profunda, conteniendo fibras más antiguas.
Se cree que esta enfermedad, cuando se relaciona con la edad, se presenta por el daño oxidativo que se genera en el cristalino y este tipo se puede subdividir anatómicamente en nuclear, cortical y subcapsular posterior, la catarata en sí se presenta por la pérdida de transparencia del cristalino. y debido a múltiples procesos degenerativos que desnaturalizan y coagulan las proteínas presentes en sus fibras por diferentes mecanismos, a saber: metaplasia fibrosa del epitelio del cristalino, dando lugar a catarata subcapsular; trastornos que ocurren en cualquier nivel de crecimiento del cristalino, correspondientes a cataratas congénitas, depósito de ciertos pigmentos, que causa catarata nuclear, e hidratación cortical entre las fibras del cristalino, que resulta en catarata cortical. Todos estos procesos conducen a la formación de un cristalino opaco detrás de la pupila, lo que dificulta enormemente la penetración de la luz en el ojo.
Las cataratas nucleares son las más frecuentes, con una incidencia aproximada del 13,1%, con el avance de la edad se añaden nuevas fibras al cristalino, lo que acaba comprimiendo el núcleo, dando lugar a la esclerosis nuclear. La catarata cortical, a su vez, es la segunda más frecuente. , con una incidencia del 8,2%, y es el tipo que más requiere intervención quirúrgica. Suelen presentarse a la exploración como opacidades dentro de la corteza conocidas como rayos corticales. La opacidad en la corteza posterior conduce a la opacidad del cristalino posterior, que es la menos común, con una incidencia de aproximadamente el 3,4%.
MECANISMOS BIOMOLECULARES
La opacidad del cristalino así como la dispersión del cristalino pueden estar asociadas con una acumulación significativa de proteínas de alto peso molecular en esta región del cristalino. El cristalino se puede separar en regiones ricas en proteínas y pobres en proteínas mediante una variedad de agresiones físicas o bioquímicas. Estas proteínas pueden formar cristales, permanecer en solución o formar agregados insolubles, lo que puede dar lugar a la dispersión de la luz.
Las mutaciones en el cristalino, cuando son suficientes para provocar la agregación de proteínas, suelen dar lugar a cataratas congénitas. Sin embargo, cuando estos cambios solo aumentan la susceptibilidad a las agresiones ambientales, como la hiperglucemia, la luz o el daño oxidativo, se asocian más con cataratas relacionadas con la edad. La herencia de la catarata congénita es comúnmente mendeliana con alta penetrancia, mientras que la herencia de la edad. Las cataratas relacionadas tienden a ser multifactoriales, con factores ambientales que influyen en el fenotipo y probablemente múltiples genes. Esto los hace significativamente menos susceptibles al estudio bioquímico y genético.
Las cataratas de tipo congénito también pueden ser genéticamente heterogéneas. Se pueden generar patrones de cataratas similares como resultado de diferentes mutaciones en un solo gen. Por lo tanto, las morfologías muy variables de cataratas del tipo existente dentro de algunas familias sugieren diferentes fenotipos derivados de una misma mutación en un solo gen. La catarata congénita se asocia actualmente con más de 25 genes en diferentes mutaciones en distintos genes que codifican los principales genes citoplasmáticos. proteínas del cristalino humano, incluidos genes que codifican proteínas estructurales delcitoesqueleto, conexinas, cristales, acuaporinas, homeodominio del factor de transcripción emparejado con factor de transcripción de choque térmico y fibrosarcoma musculoaponeurótico aviar.
SIGNOS Y SINTOMAS
Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad incluyen: diplopía o poliopía, que significa visión doble y visión múltiple, respectivamente, y la formación de imágenes dobles o múltiples se debe a numerosas refracciones a través de áreas claras entre las opacidades; sensibilidad al deslumbramiento, especialmente los faros de los automóviles y la luz solar; disminución de la agudeza visual o “visión borrosa” que puede ocurrir gradualmente y sin dolor, y puede ser unilateral o bilateral; alteración en el reconocimiento de colores, lo que hace que los objetos se vean descoloridos o amarillentos, y reemplazo más frecuente de anteojos refractivos, a medida que la catarata madura, una persona puede visitar a su oftalmólogo con más frecuencia para ajustes correctivos de lentes.
Los hallazgos encontrados por el oftalmólogo en el examen ocular del paciente pueden variar dependiendo de la parte del cristalino afectada. En las cataratas corticales se puede observar: opacidad cuneiforme con áreas claras de material cristalino presente principalmente en la periferia; opacidad en forma de cuña bien desarrollada; opacidad avanzada con lentes grises, corteza clara y sombra de iris; hallazgos de la etapa inmadura, pero con un cristalino hinchado debido a la acumulación de líquido que hace que la cámara anterior sea poco profunda; toda la corteza es opaca sin sombra del iris y saco de líquido lechoso con núcleo del cristalino presente en la parte inferior debido a la licuefacción de la corteza del iris sin sombras y una cámara anterior poco profunda.
En los casos de catarata nuclear, a su vez, a la exploración se aprecia: cristalino marrón oscuro o negro con sombra de iris y ausencia de fondo de visión por opacidad oscura en el centro. En enfermedades sistémicas preexistentes también se pueden encontrar algunos hallazgos específicos como: la diabetes mellitus puede generar opacidades corticales clásicas en “copo de nieve”; en la distrofia miotónica pueden presentarse cataratas corticales en “árbol de navidad”, que luego evolucionan a opacidades corticales y subcapsulares .en forma de cuña, con forma de estrella; en pacientes con dermatitis atópica pueden aparecer placas subcapsulares anteriores densas en forma de escudo y en neurofibromatosis tipo 2, el paciente puede desarrollar opacidades mixtas, que pueden ser subcapsulares, capsulares o corticales.
DIAGNOSTICO
A la hora de evaluar a un paciente con catarata se deben seguir una serie de pasos. El primer paso en su diagnóstico consiste en escuchar la historia actual del paciente, que incluye quejas principalmente de visión borrosa, nublada o nublada; reducción general de la agudeza visual; cambio en la visión del color y mayor sensibilidad a la luz. El segundo paso se basa en la recopilación de datos sobre la historia oftalmológica previa, como la presencia de enfermedades previas, el uso de lentes correctoras y cirugías oculares previas, así como la investigación de otras enfermedades sistémicas que sean capaces de desencadenar o empeorar. los síntomas y el uso de la medicación dada por el paciente. Algunos signos objetivos que se pueden encontrar en el examen oftalmológico de rutina son: pérdida de agudeza visual y alteración de la transparencia del cristalino en la biomicroscopia del segmento anterior en la midriasis.
Para la valoración de la agudeza visual es necesario realizar un examen oftalmológico más completo. Se puede evaluar a través de la tabla de Snellen que sirve para identificar la gravedad de la enfermedad y sus limitaciones provocadas en las actividades diarias. Se debe realizar una evaluación de la refracción, ya que es un factor extremadamente importante en la planificación del tratamiento de la enfermedad. Se puede realizar una prueba de cobertura, comprobando la mala visión provocada por cataratas, que podría ser motivo de un estrabismo divergente.
Es importante evaluar la respuesta pupilar para verificar la forma de la pupila, las vías aferentes y eferentes y los posibles cambios pupilares. El examen anexial, que es un examen completo, a su vez, es necesario para excluir cualquier patología anexial, como blefaritis, dacriocistitis, lagoftalmos, conjuntivitis crónica, ectropión, entropión y anomalías de la película lagrimal. La presencia de estas condiciones puede predisponer a endoftalmitis, lo que hace necesario el diagnóstico y optimización de estas para tratar las cataratas con mayor éxito.
Durante la evaluación de la córnea, es importante si es capaz de lidiar con el trauma operatorio. Se debe realizar un examen de la cámara anterior, ya que una cámara anterior poco profunda puede hacer que la cirugía de cataratas sea extremadamente difícil. La evaluación de los lentes oculares, cuantificando la porción de lente involucrada, es un factor importante en la planificación de la técnica quirúrgica. Y por último, el examen de fondo de ojo no puede faltar, ya que cualquier patología del fondo de ojo puede ser un factor importante para determinar el resultado visual tras la cirugía.
Existen algunas otras investigaciones oftalmológicas que pueden ayudar en el manejo de esta enfermedad, a saber: prueba de cuarto oscuro con oftalmoscopía directa e indirecta; evaluación de la presión intraocular, realizada para descartar glaucoma, fondo de ojo para descartar patología vítrea o retiniana, evaluación de la retina periférica, probando proyección de luz en todos los cuadrantes; biometría para la colocación de lentes intraoculares durante la cirugía, prueba de función macular como una prueba de cartón; Test de la varilla de Maddox; electrorretinograma foveal; test de fotoestrés; interferometría láser, ultrasonido recomendado para comprobar desprendimiento de retina o alguna patología del vítreo, entre otros. Como ejemplo de diagnósticos diferenciales de cataratas, se pueden citar el glaucoma, la degeneración macular, la retinopatía diabética, los errores de refracción, la atrofia óptica y la retinosis pigmentaria, y las distrofias y degeneraciones corneales.
TRATAMIENTO
La elección del tratamiento puede estar influenciada por el grado de opacidad y si es suficiente o no para causar dificultad en la realización de las actividades diarias, pudiendo variar entre el tratamiento clínico y quirúrgico. El tratamiento clínico está indicado cuando la agudeza visual es de 6/24 o mejor, pudiendo realizarse dilatación pupilar con fenilefrina al 2,5% o el uso de gafas refractivas en casos de visión borrosa o diplopía, pudiendo ser también medicamentos útiles el ciclopentolato y la atropina. probado para tratar la condición, que puede disolver la catarata.
La cirugía para su corrección está indicada cuando la agudeza visual es inferior a 6/24 o cuando existe un indicio médico de que la catarata está afectando negativamente a la salud ocular, como en los casos de desprendimiento de retina, glaucoma facolítico y glaucoma facomórfico. El cirujano puede optar por uno de los siguientes procedimientos quirúrgicos: irrigación y aspiración del cristalino, irrigación y aspiración del cristalino con implante de lente intraocular (LIO) o aspiración con irrigación del cristalino, vitrectomía anterior y capsulotomía posterior primaria.
El único tratamiento curativo de esta enfermedad es la cirugía, en la que se sustituye el cristalino opaco por una LIO. La cirugía para su corrección está indicada siempre que la calidad de vida del paciente con cataratas esté comprometida, es decir, siempre que existan limitaciones en las actividades diarias.
La cirugía se considera curativa ya que puede eliminar la catarata y refractiva por la posibilidad de corregir la adicción refractiva preexistente. Sus resultados pueden verse influenciados por factores como la presencia de comorbilidades y la edad. En cuanto a la técnica, la facoemulsificación tiene, en la mayoría de los casos, mejoresresultados visuales en comparación con la técnica extracapsular. Si bien los resultados visuales de la catarata congénita han mejorado con la evolución de la tecnología, son más difíciles de evaluar debido a las características de esta enfermedad, especialmente el tratamiento de la ambliopía, que puede mitigarse o evitarse con estimulación visual temprana.
Las opciones de tratamiento para las cataratas seniles son: tratamiento únicamente clínico, realizado para mejorar la comodidad del paciente, ya que ningún tratamiento médico es efectivo una vez que la catarata ha madurado; cirugía, cuando una catarata madura tiene un núcleo muy rígido. En este caso, para la extracción del cristalino se utiliza alguno de los siguientes métodos: vía extracción de catarata extracapsular, extracción de catarata intracapsular o facoemulsificación, modificación de la extracción de catarata extracapsular con menor astigmatismo y recuperación visual temprana o facolisis láser, siendo este último un avance reciente todavía en prueba.
Para realizar el procedimiento quirúrgico es necesario atender algunas condiciones clínicas del paciente, como Infarto Agudo de Miocardio (IAM), infección respiratoria, control de diabetes mellitus e Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), angina, Artritis Reumatoide (AR), epilepsia, úlceras en miembros inferiores, enfermedad de Parkinson y hepatitis viral.
COMPLICACIONES
Las cataratas pueden causar varias complicaciones y pueden estar asociadas con otra enfermedad o con la propia cirugía, y pueden ocurrir durante el procedimiento o después de un desprendimiento de retina, caída de núcleo en el vítreo, prolapso de iris, infecciones como endoftalmitis o panoftalmitis, disfotopsia, ptosis, mala posición de la lente intraocular, edema macular cistoide, engrosamiento capsular posterior y aumento de la opacificación.
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