Apunte 1 Evaluación Multiaxial DSM IV - J L Rossi

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Prof. Ps. José Luis Rossi M.
Apunte N° 1: Evaluación multiaxial (DSM IV)
Algunos conceptos y consideraciones previas
· Diagnóstico: Diagnosticar significa dirimir entre entidades que pueden ser similares. Se realiza con el objetivo de separar el conocimiento para definir claramente el objetivo estudio. Para hacer un buen diagnostico se deben realizar distintos niveles de aproximación al objeto de estudio: el paciente.
· Diagnostico sindromático: Es el primer nivel de diagnóstico y consiste en dirigir la atención a las manifestaciones psicopatológicas más evidentes. Se buscan diversos síntomas para agruparlos en síndromes bien definidos.
· Diagnostico Etiológico: O diagnostico del trastorno especifico. Para especificar el origen del cuadro.
Ej.: Endógeno, reactivo, psicógeno.
· Diagnostico estructural: Evaluación de la estructura de personalidad y de los mecanismos defensivos del paciente. Es una aproximación más profunda en la cual deben observarse estilos defensivos predominantes, ansiedades, relaciones objetales, nivel de integración de la identidad, etc.
Debe incluirse, además de los 3 niveles antes mencionados, una evaluación completa del contexto psicosocial del paciente para detectar la existencia de eventos desencadenantes del cuadro actual y en general, para tener una visión completa de la situación actual del paciente y su capacidad de adaptación. 
Con los elementos diagnósticos antes mencionados y los datos recopilados en la anamnesis, se puede obtener un índice pronóstico completo que nos permite, posteriormente, planificar un tratamiento.
DSM IV: Clasificación Estadounidense de los trastornos mentales. Es un sistema multiaxial que intenta evaluar la patología mental desde distintos ejes, para ordenar la información recopilada en distintos apartados.
Incluye subtipos de todos los trastornos mentales, síntomas y trastornos asociados, severidad de los cuadros, hallazgos de laboratorio, enfermedades físicas, síntomas asociados a la cultura, sexo y edad, datos de curso, pronostico y prevalencia de cada una de las enfermedades. Incluye además un sistema para evaluar el nivel de actividad y adaptación del paciente.
Evaluación Multiaxial
El sistema multiaxial del DSM IV proporcional un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnostico. Este sistema promueve además, la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.
Eje I: Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Corresponde al nivel de diagnostico sindromático. Incluye una serie de síndromes clínicos agrupados según un factor común. EJ.: Trastorno del estado de ánimo, Tr. de ansiedad, Tr. somatomorfos ,Tr disociativos y facticios, etc. El clínico debe agrupar los síntomas que observa en el paciente y ver cómo estos se relacionan entre sí, para detectar la existencia de un síndrome particular o de dos o más entidades sindromáticas independientes.
Cuando un individuo sufre más de un trastorno del eje I, deben registrarse todos ellos. Cuando se presenta más de un trastorno, debe indicarse en primer lugar el diagnóstico principal o el motivo de consulta. Si el diagnóstico principal corresponde al eje II, esto debe aclararse agregando la frase “diagnostico principal” o “motivo de consulta” a continuación del diagnóstico eje II. En el eje I deben incluirse además otros trastornos que si bien no constituyen un síndrome, pueden constituirse como objeto de atención clínica (los cuales se encuentran especificados en un apartado del DSM IV.)
Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental.
Se numeran los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado no por que su patogénesis o terapéutica sean diferentes a los implicados en el eje I, si no más bien para que tales anomalías no pasen desapercibidas cuando se presta atención directa a los trastornos del eje I, que pueden resultar más evidentes o llamativos.
Podemos definir, tentativamente los trastornos de la personalidad como “Rasgos de personalidad que resultan inflexibles y desadaptados y producen una alteración significativa del funcionamiento social u ocupacional, o un malestar subjetivo para el sujeto”. (DSM III).
Los trastornos de la personalidad se dividen en 3 grupos (“clausters”)
· Grupo A: Aquellos en que la persona parece rara o excéntrica.
· Grupo B: Sujetos que parecen dramáticos, emotivos o inestables.
· Grupo C: Aquellos en que la persona aparece como ansiosa o temerosa.
Actualmente se conocen 11 tipos diferenciales de trastornos de la personalidad, agrupados de acuerdo a estas 3 características comunes.
El eje II puede utilizarse también para indicar los mecanismos de defensa predominantes o ciertas características desadaptativas de personalidad (rasgos) que no cumplen los criterios mínimos necesarios para hacer el diagnóstico de trastorno de la personalidad.
Eje III: Enfermedades médicas.
Incluye todas las enfermedades médicas actuales que puedan resultar relevantes para la comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Se clasifican en 35 categorías distintas. Cuando una persona tiene más de un diagnóstico clínicamente relevante en el Eje III, deben registrarse todos ellos. La razón para distinguir enfermedades médicas es la de alentar la minuciosidad de la evaluación y mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud mental. Las enfermedades médicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de 3 maneras principales.
1. Una relación casual directa entre la patología somática y en trastorno mental Ej.: Hipotiroidismo-depresión mayor, tumor cerebral-síndrome alucinatorio. En estos casos la enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el Eje III. (solo si la relación esta claramente probada).
2. El trastorno del eje I puede ser una reacción psicológica a una enfermedad médica. Ej: Trastorno adaptativo como respuesta a un infarto al miocardio.
3. El trastorno del eje III resulta importante para la comprensión general o el tratamiento del sujeto afecto al trastorno mental. Ej.: tratamiento psicofarmacológico de la Depresión Mayor puede resultar incompatible con ciertas patologías somáticas o su tratamiento particular.
· La existencia de este eje no implica una visión dualista, ya que se reconoce la relación dinámica entre los procesos biológicos, psicológicos y comportamentales.
Eje IV: Problemas psicosociales o ambientales.
Se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnóstico tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales (Ejes I y II). La relación entre ambas variables puede darse de 3 modos principales.
1. El problema psicosocial puede desempeñar un papel en el inicio o exacerbación de un trastorno mental Ej.: trastorno ansioso relacionado estresor laboral.
2. Los problemas psicosociales surgen como consecuencia de la psicopatología. Ej.: sujeto frecuentemente cesante a causa de su trastorno de la personalidad.
3. Los problemas psicosociales deben tomarse en consideración en el planteamiento de la intervención terapéutica Ej.: Desempleo del sujeto puede resultar incompatible con un proceso terapéutico muy extenso.
Existen 9 categorías distintas (factores comunes en torno a los cuales se agrupan diversos problemas psicosociales y ambientales). En general, el clínico solo debe hacer constar aquellos problemas que hallan estado presentes durante el año anterior de la evaluación actual. Sin embargo, deben registrarse aquellos problemas anteriores que puedan estar contribuyendo al problema actual o sean constituido en un objeto terapéutico. (Ej.: relaciones familiares crónicamente disfuncionales / conflictos que el sujeto no pondera como algo patógeno).
· Si el problema psicosocial constituye el centro de la atención clínica, este debe incluirse en el eje I como “otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica” (código).Eje V: Evaluación de la actividad global.
Se refiere a la opinión del clínico con respecto al nivel general de actividad del sujeto. Se utiliza una escala de evaluación de la actividad global (ver texto), que considera la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un continuo hipotético de salud-enfermedad.
Esta información resulta útil para.
a) Conocer el nivel de adaptación previo al surgimiento de la patología: para ver la merma que se ha producido en el funcionamiento social del sujeto
b) Predecir la evolución del trastorno
c) Plantear el tratamiento y medir su impacto.
Bibliografía.
1. DSM IV Capítulo “Trastornos de la personalidad”
2. DSM IV “Evaluación multiaxial”:
(P.27-37)
 3. Apuntes de clases, Psicología Anormal (2000), Universidad de Chile, Dr. Luis Alvarado