Apute Ayudantía Fase media entrevista estructural

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La fase media de la entrevista estructural
Organización neurótica de la personalidad
Los pacientes con neurosis sintomáticas y patología no límite del carácter son aquellos que son capaces de responder en la fase inicial de la entrevista estructural con un resumen adecuado del porqué del inicio del tratamiento, de cuáles son sus principales dificultades, qué esperan del tratamiento y en qué punto de él se encuentran. No presentan actitudes, afectos ni pensamientos atrevidos, extraños ni absurdos. 
Lo anterior evidencia una buena prueba de realidad, por lo que es posible descartar una psicosis. Además, presentan un buen sensorio (atención, orientación, comprensión, conciencia, juicio), por lo que es posible descartar un síndrome cerebral orgánico. 
El área principal en la que se debe centrar el entrevistador en el perímetro del círculo de síntomas de anclaje es en la de rasgos patológicos del carácter. Sus preguntas deben estar centradas en las dificultades del paciente para las relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno y en sus necesidades psicológicas percibidas internamente. Cualquier indicio de dificultad en una de estas áreas requiere exploración. Lo que se hace es buscar mayor información respecto a problemas en el carácter para diagnosticar específicamente en base al tipo predominante de rasgo patológico del carácter. La exploración también permitiría hacer posible una evaluación de difusión de identidad, característica de los pacientes con trastornos límites de la personalidad.
Si el paciente transmite información contradictoria que el entrevistador no puede conjeturar en su mente, lo indicado es una exploración discreta de tales contradicciones. El entrevistador debe evaluar el grado en que las representaciones contradictorias del sí mismo están presentes (indicador de difusión de la identidad) o el grado de que el paciente presenta una concepción sólida e integrada de sí mismo. A pesar de lo anterior, existen áreas periféricas de autonomía que a menudo se experimentan como ajenas al yo, no encajando en su propia imagen de sí mismo pero que no pueden ser equiparables con la difusión de identidad. No se espera una total armonía en pacientes neuróticos pero sí una integración subjetiva central del autoconcepto.
Una vez que el paciente ha “pasado” la prueba del autoconcepto, el entrevistador puede explorar la integración del paciente de los conceptos de los demás significantes. 
Los pacientes con una organización límite de la personalidad y el correspondiente síndrome de difusión de la identidad presentan típicamente una incapacidad para integrar las representaciones de los demás significantes con profundidad. Tienen problemas en presentar una imagen dotada de las personas que son importantes en sus vidas.
 Cada vez que surjan contradicciones internas en la narración del paciente, el entrevistador puede clarificarlas, confrontándolo con estas contradicciones evidentes o potenciales y evaluar la capacidad de reflexionar del entrevistado, conforme a los comentarios que el entrevistador realice. De este modo, el entrevistador puede evaluar la capacidad de introspección del paciente. 
En esta parte de la entrevista, el entrevistador deberá centrarse en los efectos que la exploración está teniendo en la interacción real entre él mismo y el paciente. Esto se debe a que la exploración de áreas de confusión, contradicciones internas y conflictos potenciales, pueden aumentar la ansiedad del paciente al igual que movilizar sus operaciones defensivas predominantes. En pacientes límites, la exploración de la difusión de la identidad activa típicamente operaciones defensivas primitivas que surgen más bien en la interacción con el diagnosticador que en el contenido de las comunicaciones verbales. Se podrán identificar en cuanto se transforme, altere o distorsione la interacción inmediata entre el paciente y el diagnosticador de dichos procesos defensivos. 
En el caso de los pacientes que no presenten indicación de difusión de la identidad o de operaciones defensivas primitivas, pueden explorarse las áreas determinantes de conflicto inhibiciones emocionales o desarrollo sintomático, al punto en que se toquen los límites de sus barreras represivas. 
En la organización neurótica de la personalidad, la exploración de síntomas, de la personalidad y de los aspectos interaccionales de la entrevista prácticamente coincide con una elaboración sistemática de una historia. No obstante, la entrevista es más completa, más rica y más relevante para consideraciones en el tratamiento que el enfoque normal.
De todos modos, resulta útil obtener una breve historia del pasado del paciente, a modo de lograr descubrimientos que refieren a la personalidad del paciente con información en su pasado.
Organización límite de la personalidad
Los pacientes con personalidad límite suelen contaminar la información sobre su pasado con las dificultades actuales de la personalidad. 
Típicamente presentan difusión de identidad, aunque cabe establecer una distinción en este punto respecto a la personalidad narcisistas. En general, éstas últimas tienen un concepto del yo integrado, pero éste es patológico y grandioso. No obstante, presenta con claridad una falta de integración del concepto de los demás significantes, haciendo así más fácil el diagnóstico de la difusión de identidad y la predominancia de operaciones defensivas primitivas, particularmente omnipotencia y devaluación.
En general, el paciente con características estructurales narcisistas es más difícil de detectar que un límite no narciso, ya que en la fase inicial de la entrevista se reconoce una buena prueba de realidad y ninguna evidencia de falta de integración del autoconcepto. En la fase media de la entrevista puede advertirse cierta superficialidad extraña o una falta de disponibilidad de descripción en profundidad de los demás significantes junto con una sutil pero totalizadora expresión de autoengrandecimiento. 
En cuanto a la patología límite no narcisista, la encuesta inicial de la entrevista puede presentar de inmediato un caudal de información caótica sobre ellos mismos, sus expectativas no realistas del tratamiento de ideas, conductas o emociones extrañas e inapropiadas en relación con el entrevistador, por lo que requiere una evaluación de prueba de realidad.
Si la interacción emocional inmediata de la sesión se intensifica profundamente en la fase inicial de la entrevista estructural, se deben explorara esas manifestaciones en el aquí y el ahora, después de haber completado la exploración de la respuesta del paciente a la encuesta inicial.
Si la gravedad de las molestias interpersonales del paciente cuestionase la prueba de realidad del paciente, deben explorarse aquellas molestias inmediatamente. La clarificación y confrontación de las molestias en el aquí y en el ahora podrán clarificar la existencia de la prueba de realidad y asegurar al entrevistador que no se encuentra frente a una estructura psicótica. 
Una vez descartada la psicosis, puede volverse a la exploración de la patología del carácter del paciente y centrarse en las operaciones defensivas primitivas manifestadas en la entrevista.
Cuando no se cuestiona la prueba de realidad, puede hacerse una segunda ronda de preguntas, con la finalidad de investigar más sobre la vida actual del paciente y sus relaciones con los demás. Al recopilar más información, podrá confirmar o desechar indicaciones de difusión de realidad en la información del paciente sobre sí mismo y los demás. Sólo después de ello puede volver a la exploración de las defensas primitivas y las relaciones objetales patológicas en el aquí y en el ahora. 
El objetivo es reunir información relativa a la difusión de identidad y a las operaciones defensivas primitivas, primero en un área relativamente neutral y luego, ligar esta información con la exploración de las implicaciones emocionales de estas manifestaciones caracterológicas en el momento. 
En ciertas circunstancias, pacientes cuya prueba de realidad parece apropiadainicialmente, presentan ciertas evidencias que refieren a su falta de propiedad social, falta de tacto, inmadurez general y arbitrariedad de juicio, las cuales pueden requerir una segunda evaluación de la prueba de realidad. Aquí, el entrevistador deberá evaluar el grado en que estos pacientes son capaces de conservar la empatía con los criterios sociales de la realidad. 
En el paciente límite típico, los síntomas neuróticos tienden a fundirse con dificultades catatónica difusas generalizadas, que reflejan un grave malfuncionamiento de la personalidad. 
Cuando hay falta de la integración de la identidad, a menudo es difícil obtener un panorama comprensivo de la vida del paciente. Así también, las historias pasadas del paciente son en general no confiables ya que están altamente distorsionadas conforme a la psicopatología actual. 
En pacientes con estructura narcisista (límites o no) es necesario hacer una evaluación de la conducta antisocial, ya que éstos junto a la calidad de las relaciones objetales son variables de pronóstico cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidades límite y deberán explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento. 
Organización Psicótica de la Personalidad
Con organización psicótica de la personalidad, Kernberg está refiriéndose a aquellos pacientes con enfermedad psicótica “funcional” y no a aquellos desarrollos psicóticos secundarios a un síndrome cerebral orgánico crónico o agudo.
Su rasgo característico es la ausencia de prueba de realidad, la cual puede evidenciarse incluso en la encuesta inicial. 
En el caso de que un paciente sea completamente no responsivo a la encuesta inicial, el entrevistador deberá primero asegurarse de que el paciente haya escuchado y entendido la pregunta. Además, debe explorar el sensorio, luego la memoria y la inteligencia, antes de poder retomar el ciclo para enfatizar en la prueba de realidad y en síntomas psicóticos importantes en la conducta, emociones, contenido y organización del pensamiento y alucinaciones.
Si es evidente que el paciente muestra unas perturbación muy grave en la conducta verbal pero no hay alteración del sensorio, memoria o inteligencia, entonces el entrevistador deberá retornar al grupo inicial de preguntas respecto a qué es lo que trae al paciente al tratamiento, la naturaleza de sus dificultades, qué espera del tratamiento y en qué punto se encuentra ahora. Si la respuesta que da este segundo ciclo de preguntas sigue siendo inapropiada, desconcertante y está acompañada de emociones o conductas que parecen inapropiadas, el entrevistador deberá centrase en esas emociones o conductas que parecen inapropiadas, de modo de poder explorar en detalle el grado en que el paciente puede empatizar con la experiencia del diagnosticador sobre las respuestas de sí mismo como extrañas o desconcertantes. 
Una vez que la pérdida de la prueba de realidad se ha confirmado, hay una ventaja en abandonar en forma temporal el enfoque confrontador y en seguir la experiencia interna del paciente correspondiente a sus manifestaciones de conducta. Una mayor exploración de las experiencias subjetivas del paciente puede llevar a un entendimiento entre las conexiones, entre su afecto, pensamiento y conducta y así, abrir camino a un diagnóstico diferencial. 
La evaluación de una experiencia alucinatoria puede, en estas instancias, enriquecer el diagnóstico de pérdida de prueba de realidad. Así también, el diagnóstico de delirios confirma la pérdida de prueba de realidad y, por lo general, da mayores claves respecto a la naturaleza de la enfermedad psicótica. 
Una vez que la clarificación y la confrontación confirman la perdida de prueba de realidad, el entrevistador debe intentar empatizar al máximo con la realidad interna del paciente para profundizar el entendimiento del proceso psicótico mismo. 
Cuando la exploración de la conducta, afecto o contenido del pensamiento, inapropiados no clarifica la prueba de realidad y cuando no hay indicación clara de alucinaciones o delirios puede utilizarse la interpretación en el aquí y ahora de las operaciones defensivas primitivas del paciente, las cuales aumentan la prueba de realidad en pacientes límite y la disminuyen en psicóticos. 
En el caso de pacientes con enfermedad psicótica activa, la entrevista estructural debe enfatizar en la naturaleza de los síntomas que se presentan, con el objetivo de diferenciar psicosis importantes de los subtipos dentro de ellas.
Síndromes cerebrales orgánicos, agudos y crónicos
La incapacidad inicial de un paciente para responder apropiadamente al grupo inicial de preguntas puede indicar una alteración del sensorio (característico de un síndrome cerebral agudo) o un grave déficit de memoria e inteligencia (propio de un síndrome cerebral orgánico crónico).
Cuando un paciente parece estar consciente y a la vez no responsivo, o si responde de manera que devela una grave desorganización en su respuesta, reacciona inadecuadamente o tiene una actitud general de confusión o perplejidad, lo indicado es realizar una evaluación del sensorio, memoria e inteligencia. 
La evaluación del sensorio incluye la atención espontanea e inducida del paciente, su orientación, grado de conciencia, comprensión y juicio. 
Cuando se producen problemas para comprender las preguntas del entrevistador, evidencia de desorientación, disminución de la conciencia y dificultad difusa para la comprensión de conceptos, podemos estar frente a un síndrome cerebral orgánico agudo.
Por el contrario, las respuestas extremadamente idiosincráticas, en las que coexisten la perplejidad y la confusión con planteamientos extraños pero organizados, pueden ser parte de una esquizofrenia. 
Cuando la dificultad para entender y responder a la encuesta inicial parece reflejar un déficit en la memoria y en la inteligencia, ventilar de forma abierta esas dificultades puede posibilitar una evaluación sistemática de las funciones de memoria e inteligencia. 
Si aquellos déficits se confirman, el entrevistador puede explorar de manera tentativa el grado en que el paciente se da cuenta de ello o se preocupa por sus dificultades para recordar o formular un planteamiento de manera clara. Si el paciente es incapaz de entender sus dificultades obvias o si las niega, una confrontación discreta podrá comprobar las discrepancias entre lo que el entrevistador observa y la reacción del paciente. Si esta confrontación sólo incrementa la negación, puede asumirse la pérdida de la prueba de realidad respecto a esos déficits orgánicos y el entrevistador puede conformar un diagnóstico de demencia (síndrome cerebral crónico con pérdida secundaria de la prueba de realidad).
En casos menos graves de síndrome cerebral crónico, el paciente asumirá y reconocerá sus dificultades levemente, sin embargo, podría existir una pérdida de ansiedad o depresión, que también indican cambios en la personalidad y pérdida de la realidad correspondiente a la demencia. 
Generalmente, cuando el entrevistador se enfrenta a un paciente con gran dificultad para responder a la respuesta inicial o parece muy ansioso, deprimido o confundido, debería compartir sus impresiones con el paciente y preguntar si ellas corresponden a los sentimientos del paciente para consigo mismo y si parte de su aprensión o temor puede relacionarse con la entrevista en sí. En este punto cabe destacar que los pacientes psicóticos y orgánicos y los pacientes con graves trastornos paranoides de la personalidad y fuertes grados de inhibición social pueden aparecer intensamente ansiosos en la entrevista, especialmente en la fase temprana. Por ende, vale considerar la persistencia de la ansiedad intensa como un indicador de una psicopatología grave de algún tipo.
Carla Olguín Palma
II de Psicología