Uso-de-Soluciones-Parenterales - Nadia Torre

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Uso	
  de	
  soluciones	
  enterales	
  y	
  parenterales	
  
	
  
Desde	
   que	
   se	
   rota	
   en	
   tercer	
   año,	
   se	
   ve	
   el	
   uso	
   de	
   soluciones	
   y	
   realmente	
   nadie	
   se	
   preocupa	
   por	
   el	
   uso	
  
adecuado	
  de	
  las	
  mismas.	
  Por	
  lo	
  que	
  vamos	
  a	
  hablar	
  sobre:	
  
ü Distribución	
  de	
  agua	
  corporal	
  
ü Requerimientos	
  diarios	
  de	
  agua	
  y	
  electrolitos	
  
ü Controversia	
  que	
  existe	
  entre	
  soluciones	
  coloides	
  y	
  cristaloides.	
  	
  
	
  
1) Distribución	
  del	
  agua	
  corporal 	
  
Aproximadamente	
   60%	
  del	
   peso	
   es	
   agua,	
   dependiendo	
  de	
   la	
   edad,	
   en	
   los	
   niños	
   es	
   un	
  poco	
  más	
  pero	
   en	
  
general	
  es	
  60%.	
  	
  
De	
  este	
  60%,	
  2/3	
  están	
  a	
  nivel	
  intracelular	
  y	
  1/3	
  extracelular,	
  de	
  este	
  tercio	
  ¾	
  o	
  75%	
  está	
  a	
  nivel	
  intersticial	
  y	
  
sólo	
  el	
  25%	
  ó	
  1/4	
  a	
  nivel	
  intravascular.	
  	
  
	
  
El	
  movimiento	
  del	
  agua	
  a	
  través	
  de	
  estos	
  compartimientos	
  depende	
  de	
  la	
  osmolaridad	
  y	
  más	
  que	
  todo	
  de	
  la	
  
tonicidad.	
  	
  
Si	
   uno	
   pone	
   glucosa	
   en	
   una	
   solución	
   en	
   el	
   cuerpo	
   se	
   va	
   a	
  metabolizar,	
   y	
   si	
   la	
   osmolaridad	
   sanguínea	
   es	
  
aproximadamente	
  280	
  mOsm,	
  y	
  yo	
  le	
  pongo	
  suficiente	
  glucosa	
  para	
  tener	
  una	
  osmolaridad	
  de	
  280,	
  cómo	
  es	
  
la	
  solución?	
  Es	
  isoosmolar,	
  pero	
  cuando	
  la	
  glucosa	
  se	
  metabolice,	
  va	
  a	
  disminuir	
  la	
  osmolaridad	
  a	
  0,	
  por	
  lo	
  
que	
   el	
   agua	
   se	
   mueve	
   del	
   LEC	
   hacia	
   el	
   LIC,	
   ya	
   que	
   se	
   va	
   mover	
   a	
   favor	
   de	
   gradiente	
   de	
   osmolaridad.	
  
Entonces,	
   el	
   concepto	
  de	
   cuando	
   ya	
   se	
  metaboliza	
   la	
  osmolaridad	
  de	
  una	
   sustancia	
   y	
   esa	
   solución	
  queda	
  
hipoosmolar,	
  se	
  denomina	
  tonicidad,	
  que	
  realmente	
  es	
  la	
  osmolaridad	
  efectiva,	
  la	
  cual	
  es	
  la	
  que	
  determina	
  
el	
  movimiento	
  del	
  agua.	
  Por	
   lo	
  que	
   la	
  solución	
  de	
  glucosa	
  sería	
   isoosmolar,	
  pero	
  hipotónica.	
  Por	
   lo	
  que	
   lo	
  
que	
  más	
  interesa	
  es	
  la	
  tonicidad	
  de	
  la	
  solución.	
  Y	
  se	
  pueden	
  tener	
  soluciones	
  isoosmolares	
  isotónicas,	
  como	
  
cuando	
  meto	
  electrolitos	
  que	
  no	
  se	
  metabolizan.	
  
Tomando	
  en	
  cuenta	
  que	
  el	
  sodio	
  es	
  el	
  principal	
  electrolito	
  del	
  LEC	
  y	
  el	
  potasio	
  del	
  LIC,	
  entonces	
  lógicamente	
  
el	
   sodio	
   es	
   uno	
   de	
   los	
   determinantes	
   principales	
   para	
   ver	
   cómo	
   se	
   mueve	
   el	
   agua.	
   La	
   concentración	
  
extracelular	
   del	
   potasio	
   está	
   finamente	
   controlada,	
   ya	
   que	
   tanto	
   la	
   hipercalemia	
   como	
   la	
   hipocalemia	
  
pueden	
  llevar	
  a	
  consecuencias	
  como	
  arritmias	
  y	
  demás,	
  por	
  eso	
  es	
  que	
  se	
  regula	
  en	
  un	
  rango	
  muy	
  estrecho.	
  
En	
  cuanto	
  a	
  las	
  proteínas,	
  se	
  quedan	
  en	
  el	
  espacio	
  intravascular,	
  el	
  endotelio	
  no	
  permite	
  difundir	
  libremente	
  
a	
   través	
  de	
  él,	
  por	
   lo	
   tanto	
   si	
   yo	
   tengo	
  una	
   solución	
  hipertónica	
  a	
  expensas	
  de	
  proteínas,	
  el	
   agua	
   se	
  va	
  a	
  
mover	
   del	
   intersticio	
   hacia	
   el	
   intravascular.	
   Pero,	
   si	
   yo	
   tengo	
   trastornos	
   de	
   permeabilidad	
   vascular	
   y	
   esa	
  
proteína	
   se	
  me	
  escapa	
  hacia	
   el	
   espacio	
   intersticial,	
   el	
   agua	
   se	
   va	
  hacia	
   el	
   intersticio,	
   por	
   lo	
  que	
   jala	
   agua	
  
tanto	
   del	
   intravascular	
   como	
   del	
   LIC	
   al	
   intersticio	
   y	
   esto	
   va	
   a	
   general	
   edemas.	
   Uno	
   puede	
   encontrar	
  
trastornos	
  de	
   la	
  permeabilidad	
  del	
   endotelio	
   en:	
   shock	
   séptico,	
   con	
  el	
   distress	
   respiratorio	
   y	
   la	
   respuesta	
  
inflamatoria	
   sistémica	
   puedo	
   tener	
   trastornos	
   en	
   la	
   permeabilidad.	
   Se	
   va	
   a	
   ver	
   después	
   que	
   hay	
   cierta	
  
polémica	
   en	
   cómo	
   se	
   resucitan	
   los	
   pacientes	
   en	
   trauma	
   o	
   en	
   hipovolemia	
   inducida	
   por	
   trauma,	
   	
   si	
   se	
  
resucitan	
  con	
  coloides	
  o	
  con	
  cristaloides.	
  
La	
  osmolaridad	
  general	
  se	
  calcula	
  como:	
  	
  
2𝑁𝑎 +
𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎
18
+
𝑁𝑈
2.8
	
  
Es	
  dos	
  veces	
  sodio	
  por	
  los	
  aniones,	
  el	
  catión	
  principal	
  es	
  sodio,	
  pero	
  siempre	
  se	
  tiene	
  ese	
  electronegativo,	
  
entonces	
  donde	
  voy	
  a	
   tener	
  un	
   catión	
  voy	
  a	
   tener	
  un	
  anión.	
  Glucosa	
  entre	
  18	
  en	
  minimoles,	
   y	
  nitrógeno	
  
ureico	
  entre	
  2.8	
  para	
  convertirlo	
  en	
  minimoles	
  también.	
  
Sin	
  embargo,	
  el	
  nitrógeno	
  ureico,	
  no	
  es	
  tónico,	
  ya	
  que	
  atraviesa	
  libremente	
  entre	
  membranas,	
  por	
  lo	
  que	
  si	
  
yo	
  tengo	
  en	
  el	
  LEC	
  un	
  nivel	
  alto	
  de	
  NU,	
  usualmente	
  va	
  a	
  llegar	
  a	
  un	
  estado	
  de	
  equilibrio,	
  donde	
  ese	
  mismo	
  
nivel	
  se	
  va	
  a	
  tener	
  a	
  nivel	
  intracelular	
  por	
  lo	
  que	
  no	
  juega	
  ningún	
  papel	
  en	
  el	
  movimiento	
  del	
  agua.	
  	
  
En	
  cuanto	
  a	
   la	
  glucosa	
  esta	
  se	
  metaboliza	
  excepto	
  en	
  hiperglicemias	
  graves,	
  de	
  600-­‐800	
  de	
  glucosa,	
  por	
   lo	
  
que	
  esto	
  si	
  tiene	
  cierto	
  efecto	
  osmótico,	
  sobre	
  todo	
  si	
  se	
  habla	
  de	
  estados	
  hiperosmolares,	
  con	
  este	
  tipo	
  de	
  
descompensaciones	
  agudas	
  donde	
  tampoco	
  se	
  está	
  permitiendo	
  que	
  haya	
  entrada	
  de	
  glucosa	
  al	
  intracelular	
  
mediado	
  por	
  los	
  GLUTs.	
  Por	
  lo	
  que	
  en	
  la	
  mayoría	
  de	
  las	
  situaciones	
  la	
  glucosa	
  no	
  tiene	
  un	
  efecto	
  osmótico	
  
EXCEPTO	
  en	
  estas	
  descompensaciones	
  de	
  diabetes.	
  	
  
2) Requerimientos	
  diarios	
  de	
  agua	
  y	
  electrolitos 	
  
Hay	
  que	
  tomar	
  en	
  cuenta	
  también	
  las	
  pérdidas	
  de	
  volumen:	
  
Ø Volumen	
  urinario	
  diario	
  mínimo:	
  500	
  cc,	
  esto	
  tiene	
  que	
  ver	
  con	
  el	
  mecanismo	
  de	
  contracorriente	
  
del	
  glomérulo	
  renal	
  y	
   la	
  capacidad	
  de	
  concentración,	
  entonces	
  para	
  poder	
  eliminar	
  el	
  número	
  de	
  
osmoles	
  que	
  necesitamos	
  a	
  través	
  de	
  la	
  orina,	
  se	
  requiere	
  al	
  menos	
  500	
  cc	
  de	
  volumen.	
  
Ø Pérdidas	
  por	
  piel	
  y	
  pulmón:	
  500-­‐1000	
  cc,	
  lo	
  que	
  pasa	
  es	
  que	
  es	
  variable	
  según	
  la	
  situación	
  de	
  la	
  que	
  
se	
   esté	
   hablando,	
   no	
   es	
   lo	
   mismo	
   encontrarse	
   en	
   San	
   José	
   con	
   aire	
   acondicionado,	
   que	
   estar	
  
recibiendo	
  clases	
  en	
  Puntarenas,	
  en	
  este	
  caso	
  la	
  pérdidas	
  sensibles	
  son	
  mayores.	
  
Ø Agua	
  producida	
  por	
  metabolismo	
  endógeno:	
  300	
  cc	
  
Ø Pérdidas	
  totales:	
  500+1000	
  cc	
  =	
  1500	
  cc	
  
Ø Producción	
  total:	
  300cc	
  
Ø Neto:	
  pérdida	
  1200	
  cc	
  
Lo	
  anterior	
  quiere	
  decir	
  que	
  diariamente	
  se	
  debe	
  aportar	
  al	
  menos	
  1200	
  cc	
  de	
  agua,	
  y	
  según	
  las	
  condiciones	
  
ambientales	
  y	
  del	
  sujeto	
  (puede	
  estar	
  taquipneico)	
  estos	
  requerimientos	
  pueden	
  ser	
  mayores.	
  	
  Estos	
  valores	
  
sonpara	
  una	
  persona	
  sana,	
  pero	
  si	
  se	
  está	
  hospitalizad	
  es	
  porque	
  está	
  enfermo,	
  por	
  lo	
  que	
  se	
  debe	
  sumar	
  
las	
  condiciones	
  de	
  la	
  enfermedad,	
  los	
  cuales	
  vamos	
  a	
  valorar	
  al	
  hablar	
  de	
  las	
  variaciones.	
  
Además	
  del	
  agua	
  se	
  tiene	
  requerimientos	
  diarios	
  de	
  electrolitos:	
  
• Sodio:	
  50-­‐150	
  mEq	
  por	
  día,	
  sin	
  embargo,	
  	
  el	
  riñón	
  compensa	
  bien	
  las	
  variaciones	
  diarias	
  al	
  variar	
  la	
  
natriuresis:	
   a	
  mayor	
   aporte	
   de	
   sodio	
   en	
   la	
   dieta,	
  mayor	
   la	
   pérdida	
   urinaria	
   y	
   a	
  menor	
   aporte,	
   el	
  
riñón	
  se	
  tiende	
  a	
  dejar	
  el	
  sodio	
  y	
  podemos	
  ver	
  reducida	
  la	
  natriuresis.	
  	
  
• Potasio:	
  20-­‐60	
  mEq	
  por	
  día,	
  esto	
  es	
  porque	
  el	
  potasio	
  además	
  de	
  perderse	
  por	
   la	
  orina,	
   se	
   tiene	
  
pérdidas	
   a	
   través	
   del	
   sudor,	
   de	
   la	
   descamación	
   de	
   la	
   piel,	
   de	
   diferentes	
   tejidos,	
   por	
   lo	
   que	
   si	
   se	
  
necesita	
  el	
  aporte	
  mínimo.	
  
• Glucosa:	
  100-­‐150	
  g	
  por	
  día	
  
o Calorías	
  totales	
  
o Evitar	
  cetosis	
  
o Evitar	
  catabolismo	
  proteíco	
  
1	
  gramo	
  de	
  glucosa	
  da	
  4	
  calorías,	
  por	
  lo	
  que	
  el	
  aporte	
  serían	
  de	
  400-­‐600	
  calorías	
  diarias,	
  el	
  aporte	
  total	
  de	
  
calorías	
  diarias	
  que	
  requiere	
  un	
  adulto	
  normal	
  es	
  de	
  1400-­‐1800	
  calorías,	
  por	
  lo	
  que	
  si	
  se	
  da	
  sólo	
  el	
  aporte	
  de	
  
glucosa	
  se	
  daría	
  un	
  20-­‐30%	
  de	
  los	
  requerimientos	
  diarios,	
  por	
  lo	
  tanto	
  el	
  paciente	
  va	
  a	
  perder	
  peso.	
  100-­‐150	
  
gramos	
  de	
  glucosa	
  equivale	
  a	
  2	
  Coca	
  colas	
  normales	
  de	
  350	
  cc.	
  	
  
Si	
  se	
  ocupa	
  más,	
  ¿por	
  qué	
  se	
  da	
  el	
  mínimo?	
  	
  
Para	
  evitar	
   cetosis:	
   si	
   no	
   se	
   da	
   un	
   aporte	
   de	
   glucosa,	
   el	
  metabolismo	
   se	
   desvía	
   a	
   la	
   utilización	
   de	
   ácidos	
  
grasos,	
  si	
  no	
  hay	
  glucosa	
  no	
  se	
  libera	
  insulina,	
  si	
  no	
  se	
  libera,	
   la	
  lipasa	
  sensible	
  a	
  las	
  hormonas	
  en	
  el	
  tejido	
  
adiposo	
   se	
   estimula,	
   ya	
   que	
   es	
   inhibida	
   por	
   la	
   insulina.	
   Si	
   se	
   estimula	
   esta	
   lipasa	
   empieza	
   a	
   darse	
   la	
  
degradación	
  de	
  triglicéridos	
  hacia	
  ácidos	
  grasos	
  libres	
  y	
  muchos	
  tejidos	
  como	
  corazón	
  y	
  músculo	
  empiezan	
  a	
  
utilizar	
  estos	
  productos	
  como	
  fuente	
  de	
  energía.	
  El	
  problema	
  es	
  que	
  como	
  producto	
  de	
  degradación	
  de	
  los	
  
ácidos	
  grasos	
  libres	
  se	
  van	
  a	
  tener	
  los	
  cuerpos	
  cetónicos.	
  Si	
  hay	
  liberación	
  de	
  cuerpos	
  cetónicos	
  hay	
  cetosis,	
  
si	
  hay	
  cetosis	
  hay	
  cetonuria,	
  la	
  cual	
  induce	
  diuresis	
  osmótica,	
  por	
  lo	
  que	
  la	
  persona	
  se	
  deshidrata.	
  Por	
  lo	
  que	
  
para	
  evitar	
  lo	
  anterior	
  se	
  da	
  aporte	
  de	
  glucosa.	
  
Por	
   último,	
   se	
   quiere	
   evitar	
   el	
   catabolismo	
   proteíco.	
   El	
   cerebro	
   y	
   los	
   eritrocitos	
   requieren	
   glucosa	
   para	
  
funcionar,	
   el	
   cerebro	
   después	
   de	
   unos	
   días	
   de	
   ayuno	
   sí	
   puede	
   empezar	
   a	
   utilizar	
   ácidos	
   grasos,	
   pero	
  
inicialmente	
  no,	
  pero	
  los	
  glóbulos	
  rojos	
  no.	
  Si	
  no	
  se	
  consume	
  glucosa	
  se	
  va	
  a	
  estimular	
  la	
  glucogenolisis	
  y	
  al	
  
acabarse	
   las	
   reservas	
   de	
   glucógeno	
   se	
   va	
   a	
   estimular	
   la	
   gluconeogénesis,	
   y	
   el	
   sustrato	
   para	
   la	
  
gluconeogénesis	
   es	
   el	
   piruvato	
   el	
   cual	
   proviene	
   en	
   su	
  mayoría	
   	
   de	
   aminoácidos,	
   por	
   lo	
   que	
   se	
   empieza	
   a	
  
hacer	
   catabolismo	
   proteico,	
   y	
   pacientes	
   enfermos	
   al	
   iniciar	
   el	
   catabolismo	
   pierden	
   más	
   peso	
   y	
   la	
  
recuperación	
  va	
  a	
  ser	
  todavía	
  peor	
  y	
  tardar	
  más.	
  
Por	
   lo	
   que	
   el	
   objetivo	
   al	
   dar	
   este	
   aporte	
   de	
   glucosa	
   no	
   es	
   darle	
   las	
   suficientes	
   calorías	
   al	
   paciente	
   de	
  
mantenimiento,	
   sino	
  que	
  es	
   sólo	
  para	
  evitar	
   cetosis	
  y	
   catabolismo	
  proteico	
  y	
  esto	
   se	
  va	
  a	
  hacer	
  por	
  unas	
  
cuantas	
  horas.	
  Si	
  el	
  paciente	
  requiere	
  nada	
  vida	
  oral	
  de	
  manera	
  prolongada	
  no	
  se	
  puede	
  sostener	
  con	
  600	
  
calorías	
   diarias,	
   en	
   este	
   caso	
   hay	
   que	
   aumentar	
   el	
   aporte	
   y	
   ya	
   colabora	
   nutrición	
   enteral	
   y	
   nutrición	
  
parenteral	
  u	
  otros	
   tipos	
  de	
   soporte	
  nutricional.	
  Porque	
  no	
   se	
  puede	
   tener	
  a	
  punta	
  de	
  glucosa	
   solamente,	
  
esto	
   es	
   por	
   un	
   período,	
   unas	
   cuantas	
   horas	
   de	
   forma	
   transitoria	
   mientras	
   se	
   restablece	
   su	
   ingesta	
  
energética.	
  
VARIACIONES	
  PRODUCIDAS	
  POR	
  ENFERMEDAD	
  
v Fiebre:	
   si	
  estoy	
   febril	
  estoy	
   transpirando	
  más,	
  el	
   cuerpo	
  aumenta	
   los	
  mecanismos	
  de	
  pérdida	
  del	
  
calor,	
  donde	
  la	
  transpiración	
  es	
  el	
  mecanismo	
  principal,	
  por	
  cada	
  grado	
  >37°C	
  aumenta	
  la	
  pérdida	
  
de	
  agua	
  en	
  100-­‐150	
  cc	
  por	
  día.	
  Si	
  se	
  tenía	
  1500	
  cc	
  de	
  pérdida	
  y	
  el	
  paciente	
  está	
  con	
  40°C	
  de	
  fiebre,	
  
se	
  va	
  a	
  perder	
  medio	
  litro	
  más	
  sólo	
  en	
  sudor,	
  independientemente	
  de	
  por	
  qué	
  se	
  produjo	
  la	
  fiebre.	
  
Si	
   está	
   taquipneico	
   hay	
   que	
   sumar	
   esas	
   pérdidas	
   por	
   vía	
   respiratoria	
   y	
   así	
   con	
   todas	
   las	
   otras	
  
pérdidas	
  extra.	
  	
  	
  
v Pérdidas	
  por	
  sudor:	
  0-­‐2000	
  cc/h,	
  si	
  se	
  tiene	
  a	
  alguien	
  que	
  va	
  a	
  correr	
  Sol	
  y	
  Arena	
  a	
  las	
  3	
  pm,	
  por	
  lo	
  
que	
  no	
   se	
   pueden	
   comparar	
   las	
   pérdidas	
   por	
   sudor	
   con	
  una	
  persona	
  que	
   corre	
   a	
   las	
   6	
   am	
  en	
   la	
  
Sabana	
  3	
  km,	
  hay	
  que	
  tener	
  estas	
  diferencias	
  en	
  cuenta.	
  
v Pérdidas	
  gastrointestinales:	
  lo	
  más	
  frecuente	
  es	
  diarrea,	
  y	
  calcular	
  lo	
  que	
  se	
  pierde	
  por	
  diarrea	
  es	
  
muy	
  difícil,	
   sumando	
  otras	
   pérdidas	
   gastrointestinales	
   como	
   fístulas,	
   vómitos.	
   Cada	
  una	
  de	
   estas	
  
tienen	
   su	
   particularidad	
   porque	
   no	
   sólo	
   se	
   pierde	
   volumen,	
   por	
   ejemplo	
   al	
   vomitar	
   se	
   pierde:	
  
potasio	
  e	
  hidrogeniones.	
  Con	
  diarrea,	
  especialmente	
  colónica	
  está	
  perdiendo	
  bicarbonato.	
  Con	
  las	
  
fístulas	
   dependiendo	
   de	
   la	
   ubicación	
   de	
   las	
   mismas	
   va	
   a	
   ser	
   la	
   secreción,	
   por	
   ejemplo	
   fistulas	
  
pancreáticas	
  pierden	
  mucho	
  bicarbonato,	
  por	
  lo	
  que	
  así	
  se	
  debe	
  hacer	
  el	
  reemplazo.	
  
v Uso	
  de	
  diuréticos:	
  por	
  mecanismo	
  de	
  acción	
  todos	
  los	
  diuréticos	
  van	
  a	
  inducir	
  natriuresis,	
  	
  parte	
  del	
  
problema	
   es	
   que	
   después	
   de	
   que	
   producen	
   la	
   natriuresis	
   va	
   a	
   producir	
   cierto	
   lavado	
   de	
   la	
  
osmolaridad	
  a	
  nivel	
  de	
   la	
  médula	
   renal,	
   el	
  mecanismo	
  de	
   contracorriente	
  que	
  es	
  el	
  que	
  permitíaconcentrar	
  y	
  retener	
  electrolitos	
  se	
  va	
  a	
  perder	
  parcialmente,	
  estos	
  pacientes	
  con	
  uso	
  de	
  diuréticos	
  
a	
  veces	
  cuesta	
  un	
  poco	
  reponerlos.	
  
v Fase	
  de	
   recuperación	
  de	
  Necrosis	
   Tubular	
  Aguda:	
   como	
  complicación	
  de	
  algunas	
  enfermedades,	
  
cuando	
  el	
  paciente	
  está	
  anúrico,	
  usualmente	
  no	
  tiene	
  mayor	
  morbilidad,	
  el	
  problema	
  viene	
  en	
   la	
  
fase	
  de	
  recuperación,	
  cuando	
  se	
  están	
  recuperando	
  los	
  túbulos	
  renales	
  y	
  son	
  células	
  tubulares	
  que	
  
aún	
   son	
   inmaduras,	
   las	
   cuales	
   pierden	
   la	
   capacidad	
   de	
   concentración,	
   	
   y	
   se	
   pierden	
   	
   nivel	
   renal	
  
todos	
   los	
  electrolitos,	
  hacen	
  hipo	
  de	
   todo:	
  hipocalemia,	
  hiponatremia,	
  hipomagnesemia	
   	
   y	
  ahí	
  es	
  
donde	
  viene	
  la	
  morbilidad	
  asociada	
  a	
  arritmias	
  y	
  a	
  los	
  diferentes	
  trastornos	
  electrolíticos	
  que	
  puede	
  
presentar	
  el	
  paciente.	
  En	
  esta	
  fase	
  de	
  recuperación	
  se	
  debe	
  tener	
  mucho	
  cuidado	
  para	
  reponer	
  el	
  
volumen	
  como	
  los	
  diferentes	
  electrolitos.	
  	
  
A	
  partir	
  de	
  lo	
  que	
  se	
  pierde	
  como	
  requerimientos	
  mínimos	
  diarios	
  básicos,	
  según	
  la	
  indicación	
  del	
  porqué	
  un	
  
paciente	
  está	
  hospitalizado	
  los	
  requerimientos	
  van	
  a	
  cambiar	
  drásticamente.	
  	
  
Soluciones	
  
SOLUCIÓN	
  SALINA	
  0.9%	
  
è Conocido	
  como	
  solución	
  isotónica	
  o	
  fisiológica.	
  
è 0.9	
  g	
  de	
  NaCl	
  por	
  cada	
  100	
  cc	
  de	
  agua.	
  	
  
è 9	
  g	
  NaCl	
  en	
  un	
  litro	
  
è Equivales	
  a	
  154	
  mEq/L	
  de	
  Na+	
  y	
  154	
  mEq/L	
  de	
  cloruro	
  
è Solución	
  isotónica:	
  308	
  mOsm,	
  similar	
  al	
  plasmático.	
  Y	
  es	
  isotónica.	
  
è Distribución:	
  al	
  colocarle	
  un	
  litro	
  de	
  solución	
  por	
  vía	
  intravenosa,	
  no	
  se	
  va	
  a	
  mover	
  al	
  intracelular,	
  
ya	
  que	
  no	
  hay	
  ningún	
  estímulo	
  para	
  que	
  se	
  mueva	
  ahí,	
  y	
  la	
  distribución	
  queda	
  igual	
  que	
  la	
  del	
  LEC:	
  
75%	
   intersticial	
   y	
   25%	
   intravascular.	
   Una	
   vez	
   que	
   llega	
   a	
   la	
   fase	
   de	
   equilibrio,	
   750	
   cc	
   se	
   van	
   al	
  
intersticio	
  y	
  250	
  cc	
  se	
  quedan	
  en	
  el	
  intravascular.	
  	
  
Sin	
  embargo,	
  si	
   se	
  ve	
  en	
  emergencias,	
  cuando	
  un	
  paciente	
   llega	
  con	
  presiones	
  bajas,	
  por	
  ejemplo	
  en	
  gine	
  
porque	
  tuvo	
  un	
  sangrado	
  postparto	
  abundante,	
  en	
  medicina	
  porque	
  el	
  paciente	
  viene	
  chocado	
  con	
  un	
  shock	
  
séptico,	
   	
  en	
  cirugía	
  porque	
   tuvo	
  un	
  accidente	
  de	
   tránsito	
  y	
  viene	
  con	
  presiones	
  de	
  80/60,	
   lo	
  primero	
  que	
  
hacen	
  es	
  colocarle	
  solución	
  salina	
  a	
  chorro,	
  que	
  pase	
  rápidamente.	
  	
  
Si	
  75%	
  se	
  va	
  al	
  intersticio	
  y	
  sólo	
  25%	
  queda	
  a	
  nivel	
  intravascular	
  ,	
  ¿qué	
  tan	
  efectivo	
  es	
  para	
  resucitación	
  de	
  
volumen?	
   Es	
  muy	
   poco,	
   pero	
   se	
   usa	
   y	
   está	
   bien	
   hecho,	
   ya	
   que	
   depende	
   del	
   tiempo.	
   En	
   los	
   primeros	
   60	
  
minutos,	
  todo	
  va	
  al	
  intravascular	
  y	
  es	
  hasta	
  que	
  alcanza	
  el	
  estado	
  estacionario	
  que	
  ¾	
  se	
  van	
  al	
  intersticial.	
  	
  
Por	
  ejemplo,	
  en	
  gine	
  a	
  muchas	
  les	
  ponen	
  soluciones	
  y	
  si	
  yo	
  tengo	
  un	
  exceso	
  en	
  el	
  espacio	
  intersticial	
  se	
  va	
  a	
  
presentar	
  como	
  edema,	
  al	
  meterle	
  2	
  litros	
  a	
  una	
  paciente	
  que	
  va	
  a	
  cesárea	
  de	
  emergencia,	
  nada	
  vía	
  oral,	
  se	
  
le	
  pone	
  solución	
   fisiológica	
  o	
  mixta	
  y	
  nace	
  el	
  bebé.	
  La	
  paciente	
  un	
  par	
  de	
  horas	
  después	
  de	
   la	
  cesárea	
  no	
  
tiene	
  edemas,	
  pero	
  unos	
  dos-­‐tres	
  días	
  después,	
  sí	
  presenta	
  edemas	
  ya	
  que	
  alcanzó	
  el	
  estado	
  estacionario,	
  
esto	
  después	
  se	
  reabsorbe	
  entonces	
  empieza	
  el	
  movimiento	
  del	
  agua	
  del	
  intersticial	
  hacia	
  el	
  intravascular	
  y	
  
empieza	
  a	
  haber	
  diuresis.	
  	
  
Entonces	
  a	
   todos	
   los	
  que	
   les	
  han	
  puesto	
   soluciones,	
   van	
  a	
  notar	
  esto,	
  dos-­‐tres	
  días	
  después	
  empieza	
  con	
  
poliuria,	
  van	
  a	
  perder	
  el	
  exceso	
  de	
  volumen,	
  no	
  lo	
  pierden	
  el	
  mismo	
  día	
  sino	
  48-­‐72	
  horas	
  después.	
  Por	
  lo	
  que	
  
al	
   final	
   sí	
   funciona,	
   ya	
   que	
   inicialmente	
   todo	
   lo	
   que	
   se	
   mete	
   va	
   hacia	
   el	
   espacio	
   intravascular,	
   pero	
  
eventualmente	
  se	
  redistribuye	
  el	
  volumen.	
  
¿Por	
   qué	
   no	
   es	
   tan	
   fisiológica?	
   Le	
   falta	
   potasio,	
   glucosa,	
   bicarbonato,	
   al	
   final	
   realmente	
   es	
   sal,	
   dos	
  
cucharaditas	
  de	
  sal	
  en	
  1	
  litro	
  de	
  agua.	
  
INDICACIONES:	
  
ü Expansión	
   de	
   volumen,	
   sea	
   cual	
   sea	
   la	
   causa:	
   shock,	
   deshidratación,	
   hipovolemia,	
  
mantenimiento	
  de	
  volumen,	
  si	
  se	
  le	
  quiere	
  dar	
  agua	
  al	
  paciente.	
  
EFECTOS	
  ADVERSOS:	
  
¿Qué	
   pasa	
   si	
   se	
   administra	
   excesivamente	
   solución	
   salina	
   0.9%	
   a	
   alguien	
   que	
   no	
   lo	
   ocupa?	
   Y	
   ¿Cómo	
   se	
  
manifiesta	
  clínicamente?	
  
Edemas	
  
Suero	
  glucosado	
  5%	
  
§ 5	
  g	
  de	
  glucosa	
  por	
  cada	
  100	
  cc	
  suero.	
  
§ 50	
  g	
  de	
  glucosa	
  en	
  1	
  L	
  
§ Osmolaridad:	
  252	
  mOsm/Kg,	
  esta	
  solución	
  es	
  isoosmolar	
  e	
  hipotónica.	
  
§ Osmolaridad	
  real:	
  Si	
  es	
  hipotónica	
  el	
  agua,	
  se	
  mueve	
  hacia	
  el	
  LIC,	
  ya	
  que	
  si	
  yo	
  estoy	
  metiendo	
  
agua	
   en	
   el	
   extracelular,	
   	
   la	
   osmolaridad	
   se	
   diluye,	
   empieza	
   a	
   bajar,	
   si	
   empieza	
   a	
   bajar	
   la	
  
osmolaridad	
   del	
   extracelular,	
   el	
   movimiento	
   del	
   agua	
   siempre	
   es	
   adónde	
   este	
   la	
   mayor	
  
osmolaridad,	
  entonces	
  se	
  mueve	
  hacia	
  el	
  LIC.	
  
§ Distribución:	
  	
  se	
  distribuye	
  igual	
  a	
  como	
  se	
  distribuye	
  el	
  agua,	
  2/3	
  en	
  el	
  LIC	
  y	
  un	
  1/3	
  en	
  el	
  LEC	
  =	
  
60%	
  LIC,	
  40%	
  LEC:	
  30%	
  intersticial	
  y	
  10%	
  intravascular.	
  
§ Aproximadamente:	
  600	
  cc	
  en	
  el	
  LIC,	
  300	
  cc	
  intersticio	
  y	
  100	
  cc	
  intravascular.	
  
INDICACIONES	
  
A	
   final	
  de	
  cuentas	
  cuando	
  se	
  utiliza	
   solución	
  glucosada	
  es	
   como	
  si	
   se	
   le	
  estuviera	
  dando	
  al	
  paciente	
  agua	
  
pura,	
  pero	
  ¿por	
  qué	
  no	
   se	
   le	
  pone	
  agua	
  destilada	
   sola?,	
  porque	
  ocurre	
   lisis	
   celular,	
   ya	
  que	
   se	
  disminuiría	
  
mucho	
  la	
  osmolaridad,	
  todo	
  se	
  iría	
  a	
  intracelular,	
  por	
  ejemplo	
  de	
  los	
  glóbulos	
  rojos	
  y	
  tendría	
  hemólisis.	
  Por	
  
lo	
  que	
  se	
  necesita	
  darle	
  algo	
  para	
  que	
  el	
  equilibrio	
  del	
  cambio	
  de	
  la	
  osmolaridad	
  sea	
  muy	
  gradual,	
  pero	
  al	
  
final	
  es	
  como	
  agua	
  pura,	
  con	
  glucosa	
  que	
  beneficia	
  por	
  el	
  aporte	
  energético.	
  
• Aporte	
   de	
   glucosa:	
   diario	
   se	
   requería	
   100-­‐150	
   g,	
   por	
   lo	
   que	
   serían	
   2-­‐3	
   litros,	
   con	
   esto	
   se	
   podría	
  
evitar	
  cetosis	
  y	
  metabolismo	
  proteico.	
  	
  
Situacionesen	
  las	
  que	
  se	
  le	
  requiere	
  dar	
  “agua	
  pura”	
  al	
  paciente:	
  	
  
ü Hipernatremia:	
   deshidratación	
   severa,	
   deshidratación	
   en	
   alta	
   mar.	
   Si	
   el	
   paciente	
   está	
  
hipernatrémico	
  y	
  se	
  le	
  pone	
  solución	
  salina,	
  la	
  cual	
  tenía	
  154	
  mEq	
  de	
  sodio,	
  y	
  el	
  límite	
  superior	
  
del	
  sodio	
  en	
  sangre	
  es	
  de	
  145	
  mEq,	
  este	
  puede	
  ascender.	
  Por	
  lo	
  que	
  si	
  tengo	
  un	
  paciente	
  con	
  
hipernatremia,	
  se	
  le	
  quiere	
  dar	
  más	
  agua	
  que	
  sodio,	
  por	
  lo	
  que	
  se	
  utiliza	
  la	
  solución	
  glucosada.	
  
En	
  esta	
  situación	
  el	
  espacio	
  intracelular,	
  por	
  ejemplo	
  de	
  un	
  anciano	
  que	
  tiene	
  varios	
  días	
  de	
  no	
  
comer,	
   que	
   tiene	
   fiebre	
   y	
   todo	
   deshidratado,	
   72	
   horas	
   de	
   evolución	
   y	
   160	
  mEq	
  de	
   sodio.	
   El	
  
plasma	
  de	
  este	
  señor	
  está	
  hiperosmolar,	
  por	
  lo	
  que	
  al	
  agua	
  se	
  está	
  moviendo	
  hacia	
  el	
  LEC	
  y	
  el	
  
LIC	
   está	
   disminuido,	
   por	
   ello	
   se	
   le	
   quiere	
   dar	
   algún	
   aporte	
   de	
   una	
   solución	
   que	
   mejore	
   la	
  
deshidratación,	
   incluso	
   a	
   nivel	
   intracelular.	
   Si	
   le	
   meto	
   solución	
   salina	
   al	
   0.9%	
   no	
   se	
   le	
   está	
  
dando	
  nada	
  al	
  LIC,	
  por	
  lo	
  que	
  se	
  quiere	
  utilizar	
  algo	
  que	
  aporte	
  al	
  LIC	
  también.	
  	
  
ü En	
   resumen	
  se	
  utiliza	
  cuando	
  se	
   le	
  quiere	
  dar	
  más	
  volumen	
  al	
   intracelular,	
   cuando	
  se	
  quiere	
  
dar	
  más	
  agua	
  que	
  electrolitos	
  o	
  cuando	
  se	
  quiere	
  dar	
  glucosa.	
  
Solución	
  mixta	
  
¶ 0.9	
  g	
  NaCl	
  y	
  5	
  g	
  glucosa	
  en	
  cada	
  100cc	
  
¶ 9	
  g	
  NaCl	
  y	
  50	
  g	
  glucosa	
  por	
  litro,	
  no	
  es	
  una	
  suma	
  de	
  solución	
  salina	
  al	
  0,9%	
  y	
  solución	
  glucosada,	
  
ya	
  que	
  no	
  se	
  le	
  dan	
  500	
  cc	
  de	
  cada	
  uno,	
  si	
  fuera	
  así	
  se	
  tendría	
  la	
  mitad:	
  25	
  g	
  de	
  glucosa	
  y	
  4,5	
  g	
  de	
  
sodio.	
  Este	
  1	
  litro	
  contiene	
  toda	
  la	
  sal	
  y	
  glucosa	
  de	
  cada	
  uno	
  de	
  los	
  otros	
  separados.	
  
¶ Osmolaridad:	
   308	
   mEq/L	
   NaCl	
   +	
   252	
   mOsm/kg	
   de	
   glucosa,	
   por	
   lo	
   que	
   es	
   hiperosmolar,	
   pero	
  	
  
isotónica,	
  ya	
  que	
  la	
  glucosa	
  se	
  metaboliza	
  y	
  queda	
  solo	
  el	
  sodio	
  como	
  si	
  fuera	
  una	
  solución	
  salina.	
  	
  
¶ Distribución:	
   se	
  mueve	
   hacia	
   el	
   LEC,	
   como	
   una	
   solución	
   salina.	
   La	
   diferencia	
   entre	
   la	
   solución	
  
salina	
  y	
   la	
   solución	
  mixta	
  es	
   la	
  glucosa.	
  Por	
   lo	
  que	
  se	
  utiliza	
  cuando	
  además	
  de	
   reponer	
   sodio,	
  
quiero	
   reponer	
   glucosa	
   sin	
   aumentar	
   más	
   volumen,	
   porque	
   se	
   puede	
   hacer	
   con	
   1	
   litro	
   de	
  
glucosado	
  y	
  1	
  litro	
  de	
  salina,	
  pero	
  estoy	
  metiendo	
  más	
  volumen,	
  1	
  litro	
  más.	
  	
  
¶ Cuando	
  se	
  habla	
  de	
  que	
  la	
  solución	
  salina	
  se	
  utiliza	
  para	
  reposición	
  de	
  volumen	
  o	
  resucitación	
  de	
  
fluidos,	
   	
   se	
   le	
  pasa	
  un	
   litro	
  a	
  chorro,	
  pero	
  con	
   la	
   solución	
  mixta	
  si	
   se	
  utiliza	
  de	
  esta	
  manera	
  se	
  
metería	
  un	
  montón	
  de	
  glucosa,	
  por	
  lo	
  que	
  aumenta	
  la	
  osmolaridad,	
  lo	
  que	
  hace	
  que	
  baje	
  el	
  LIC	
  y	
  
suba	
  el	
  LEC.	
  Pero	
  si	
  se	
  tiene	
  hiperglicemia,	
  a	
  nivel	
  renal	
  causa	
  diuresis	
  osmótica,	
  pierde	
  volumen	
  
intravascular.	
  Si	
  se	
  mete	
  glucosa	
  tan	
  rápido,	
  ocasiona	
  que	
  se	
  dé	
  diuresis	
  osmótica,	
  en	
  diabéticos	
  
y	
  no	
  diabéticos,	
  por	
  ello	
  no	
  es	
  conveniente	
  meter	
  glucosa	
  tan	
  rápidamente.	
  Si	
  en	
  este	
  contexto	
  
se	
  está	
  metiendo	
  sal	
  y	
  agua	
  para	
  resucitar	
  el	
  volumen,	
  ya	
  que	
  el	
  paciente	
  está	
  deshidrato	
  y	
  si	
  le	
  
meto	
  un	
  montón	
  de	
  glucosa	
  rápidamente,	
  se	
  va	
  a	
  deshidratar	
  más.	
  
¶ ¿Sirve	
  para	
  corregir	
  una	
  hipoglicemia?	
  No	
  tanto,	
  ya	
  que	
  se	
  está	
  metiendo	
  un	
  montón	
  de	
  volumen	
  
de	
   agua	
   y	
   de	
   sal	
   innecesarios	
   y	
  más	
   de	
   la	
   cuenta,	
   y	
   ya	
   se	
   vio	
   que	
   no	
   es	
   del	
   todo	
   tan	
   inocuo	
  
porque	
  puede	
  generar	
  edemas,	
  y	
  un	
  paciente	
  con	
  insuficiencia	
  cardiaca	
  media,	
  se	
  puede	
  tirar	
  a	
  
ICC	
  por	
  sobrecarga	
  de	
  volumen.	
  	
  
Solución	
  salina	
  al	
  0.45%	
  	
  
§ 0.45	
  g	
  NaCl	
  por	
  100	
  cc	
  
§ 4.5	
  g	
  NaCl	
  por	
  litro	
  
§ Osmolaridad:	
  77	
  mEq/L	
  Na+	
  y	
  77	
  mEq/L	
  Cl-­‐	
  
§ Distribución:	
   33%	
   LIC,	
   	
   66%	
   LEC:	
   14%	
   intravascular	
   y	
   42%	
   intersticial.	
   375	
   cc	
   intesrticial	
   y	
   125	
   cc	
  
intravascular.	
  	
  
Esta	
   solución	
   no	
   existe,	
   dentro	
   del	
   formulario	
   del	
   Seguro	
   Social,	
   por	
   lo	
   que	
   si	
   se	
   quiere	
   hacer	
   se	
   debe:	
  
mezclar	
  medio	
   litro	
  de	
  solución	
  salina	
  0,9%	
  más	
  medio	
   litro	
  de	
  glucosado,	
  para	
  su	
  aplicación	
  puede	
  tener	
  
dos	
  vías,	
  al	
  final	
  es	
  el	
  mismo	
  efecto.	
  	
  
La	
  distribución	
  entre	
  LIC	
  y	
  LEC	
  es	
  por	
  separado,	
  es	
  decir,	
  considerando	
  qué	
  pasa	
  con	
  cada	
  mitad	
  de	
  acuerdo	
  
a	
  sus	
  características:	
  
	
   LEC	
   LIC	
  
	
   Intersticial	
   IV	
   	
  
SS	
  0,9%	
   75%:	
  375	
  cc	
   25%:	
  125	
  cc	
   -­‐	
  
SG	
  5%	
   75%	
  de	
  1/3:	
  150	
  cc	
   25%	
  de	
  1/3:	
  
50cc	
  
2/3:	
  300	
  cc	
  
Total	
   525	
  cc	
   175	
  cc	
   300	
  cc	
  
	
   66%	
  de	
  SS	
  0,45%	
   33%	
  
	
  
INDICACIONES	
  
• Hipernatremia.	
   Puede	
   que	
   no	
   le	
   quiera	
   dar	
   solo	
   agua.	
   Tiene	
   por	
   ejemplo	
   150	
   mEq/L	
   de	
   Na+,	
  
entonces	
  no	
  está	
  tan	
  hipernatrémico,	
  se	
  le	
  quiere	
  dar	
  más	
  agua	
  que	
  soluto.	
  Así	
  se	
  hidrata	
  y	
  además	
  
el	
  sodio	
  baja	
  más	
  lentamente	
  a	
  través	
  del	
  tiempo,	
  y	
  se	
  evitan	
  alteraciones	
  del	
  sensorio.	
  
o Ejemplo:	
  un	
  adulto	
  mayor	
   con	
  160	
  mEq/L	
  de	
  Na+,	
   vamos	
  a	
   tener	
  movimiento	
  de	
   líquido	
  
hacia	
   el	
   LEC.	
   ¿Qué	
   pasa	
   cuando	
   la	
   osmolaridad	
   del	
   LEC	
   baja	
   muy	
   rápido	
   al	
   meterle	
  
volumen?	
   Va	
   a	
   haber	
   movimiento	
   de	
   agua	
   hacia	
   el	
   LIC,	
   que	
   cuando	
   llegó	
   	
   a	
   fase	
   de	
  
equilibrio	
  previamente	
  quedó	
  con	
  más	
  osmolaridad	
  de	
  lo	
  normal,	
  entonces	
  la	
  cantidad	
  de	
  
agua	
  al	
  final	
  del	
  proceso	
  va	
  a	
  ser	
  más	
  de	
  lo	
  normal.	
  En	
  el	
  cerebro	
  eso	
  puede	
  causar	
  edema	
  
cerebral.	
  
o El	
  Na+	
  no	
  debería	
  	
  bajar	
  más	
  de	
  1-­‐2	
  mEq	
  por	
  hora.	
  
• Cuando	
  se	
  quiere	
  producir	
  hidratación	
  intracelular,	
  pero	
  además	
  aportar	
  un	
  poco	
  de	
  soluto.	
  
• Deshidratación	
   como	
   en	
   cetoacidosis	
   diabética	
   o	
   estados	
   hiperosmolares	
   (recordar	
   que	
   estas	
  
soluciones	
   se	
   dan	
   siempre	
   y	
   cuando	
   el	
   paciente	
   este	
   hemodinámicamente	
   estable),	
   y	
   utiliza	
  
dependiendo	
   del	
   sodioplasmático,	
   recordar	
   que	
   en	
   estas	
   situaciones	
   el	
   mecanismo	
   de	
   la	
  
deshidratación	
  es	
  por	
  el	
  paso	
  del	
   LIC	
  al	
   LEC	
   (Deshidratación	
   intracelular),	
   y	
  de	
  este	
   lo	
  pierde	
  por	
  
diuresis	
  osmótica,	
  por	
  lo	
  que	
  el	
  LIC	
  esta	
  depletado	
  de	
  agua.	
  	
  
• Deshidratación	
  por	
  sudor,	
  como	
  un	
  naúfrago	
  en	
  altamar.	
  	
  
• Shock	
  de	
  calor	
  (agudo	
  siempre	
  dar	
  solución	
  fisiologica),	
  deshidratación	
  hipernatrémica.	
  
Solución	
  Salina	
  al	
  3%	
  
• 3	
  g	
  de	
  NaCl	
  por	
  cada	
  100	
  cc	
  (30	
  g	
  de	
  NaCl	
  por	
  1L)	
  
• 513	
  mEq	
  de	
  Na+	
  y	
  513	
  mEq	
  de	
  Cl-­‐	
  
• HIPEROSMOLAR,	
  HIPERTÓNICA	
  
Resulta	
   que	
   esta	
   no	
   existe,	
   entonces	
   se	
   prepara:	
  
-­‐con	
   glucosada	
   al	
   5%	
   y	
   NaCl	
   al	
   4	
   M	
   (4	
   mol/L,	
   o	
   sea	
   cada	
   cc	
   tiene	
   4	
   mEq)	
  
-­‐entonces	
   si	
   se	
   ocupan	
   513	
   mEq	
   de	
   NaCl	
   à	
   513/4	
   =	
   128,25	
   cc	
   de	
   NaCl	
  
-­‐pero:	
   no	
   se	
   le	
   puede	
   pasar	
   solo,	
   porque	
   al	
   ser	
   tan	
   hipertónico	
   podría	
   producir	
   mucha	
   flebitis	
  
-­‐entonces	
  se	
  agarra	
  1	
  L	
  de	
  glucosado	
  5%,	
  se	
  le	
  quitan	
  129	
  cc,	
  y	
  se	
  le	
  agregan	
  los	
  129	
  cc	
  de	
  NaCl	
  al	
  4	
  M	
  
La	
  distribución	
  va	
  a	
  ser	
  hacia	
  el	
  LEC.	
  
INDICACIONES	
  
• Hiponatremia	
   muy	
   severa,	
   SINTOMÁTICA,	
   <110-­‐120	
   de	
   Na+.	
   Por	
   ejemplo:	
   por	
   uso	
   crónico	
   de	
  
diuréticos	
  y	
  que	
  además	
  no	
  consuma	
  en	
  su	
  dieta.	
  
• Si	
  la	
  hiponatremia	
  es	
  crónica,	
  como	
  el	
  Na+	
  es	
  el	
  principal	
  catión	
  del	
  LEC,	
  la	
  osmolaridad	
  plasmática	
  
disminuye	
   por	
   lo	
   que	
   el	
  movimiento	
   de	
   agua	
   es	
   hacia	
   el	
   intersticial,	
   en	
   el	
   cerebro	
  me	
   va	
   a	
   dar	
  
edema	
  	
  
• Si	
  se	
  revierte	
  la	
  hiponatremia	
  muy	
  rápido	
  se	
  produce	
  un	
  estado	
  hipertónico,	
  	
  el	
  agua	
  pasa	
  del	
  LIC	
  al	
  
LEC	
   y	
   ocasiona	
   deshidratación	
   intracelular,	
   en	
   el	
   SNC	
   se	
   asocia	
   a	
   desmielinización	
   (clásicamente	
  
pontina).	
  
• En	
   la	
   hiponatremia	
   aguda	
   no	
   tiene	
   ninguna	
   utilidad,	
   porque	
   el	
   que	
   le	
   aumente	
   la	
   presión	
   no	
  
depende	
  de	
  que	
  le	
  aumente	
  el	
  NaCl,	
  si	
  no	
  de	
  reponerle	
  el	
  volumen	
  (SS	
  0,9%).	
  
Como	
  normal	
  general,	
  el	
  déficit	
  de	
  Na+	
  total	
  que	
  tiene	
  el	
  paciente,	
  50%	
  se	
  repone	
  en	
  las	
  primeras	
  24	
  h,	
  y	
  el	
  
otro	
  50%	
  en	
  las	
  otras	
  48	
  h.	
  
Entonces,	
  en	
  el	
  ejemplo	
  anterior,	
  se	
  quiere	
  reponer	
  525	
  mEq	
  en	
  las	
  primeras	
  24	
  h,	
  entonces	
  se	
  le	
  da	
  1	
  L	
  en	
  
las	
  primeras	
  24	
  h	
  (a	
  velocidad	
  de	
  42	
  cc/h	
  à	
  42	
  cc/h	
  x	
  24	
  h	
  =	
  1008	
  cc).	
  
Pero,	
  si	
  con	
  esta	
  velocidad	
  una	
  hora	
  después	
  el	
  Na+	
  ha	
  subido	
  hasta	
  120,	
  se	
  está	
  reponiendo	
  muy	
  rápido.	
  A	
  
pesar	
  del	
  cálculo	
  inicial	
  se	
  deberá	
  bajar	
  la	
  velocidad	
  de	
  infusión.	
  No	
  hay	
  ningún	
  pecado	
  en	
  ir	
  más	
  despacio,	
  
pero	
  sí	
  en	
  ir	
  más	
  rápido.	
  
Déficit	
  de	
  agua	
  
Pregunta:	
  ¿Qué	
  pasa	
  con	
  la	
  corrección	
  en	
  una	
  hiponatremia	
  aguda?	
  Por	
  ejemplo,	
  alguien	
  que	
  usó	
  éxtasis	
  y	
  tomo	
  
muchísima	
  agua.	
  	
  
Respuesta:	
  Es	
  muy	
  raro	
  que	
  tenga	
  una	
  hiponatremia	
  tan	
  severa	
  aguda.	
  Siempre	
  tienen	
  muchos	
  días	
  de	
  instauración.	
  Si	
  
alguien	
  está	
  bien	
  y	
  de	
  repente	
  sale	
  con	
  un	
  nivel	
  de	
  estos,	
  es	
  muy	
  probable	
  que	
  sea	
  un	
  error	
  de	
  laboratorio.	
  En	
  ese	
  
ejemplo	
  del	
  éxtasis,	
  si	
  está	
  sintomático	
  hay	
  que	
  corregirlo	
  igual,	
  porque	
  no	
  se	
  sabe	
  a	
  ciencia	
  cierta	
  cuánto	
  tiene	
  de	
  
haberse	
  instaurado.	
  De	
  nuevo,	
  es	
  mejor	
  pecar	
  de	
  ir	
  un	
  poco	
  más	
  lento,	
  porque	
  los	
  efectos	
  adversos	
  de	
  ir	
  rápido	
  son	
  
peores.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Deficit	
  de	
  Na+	
  	
  
Ejemplo	
  en	
  adulto	
  de	
  70	
  kg:	
  60%	
  Agua	
  =	
  42	
  L	
  
Digamos	
  que	
  tiene	
  115	
  de	
  Na+	
  y	
  vamos	
  a	
  tomar	
  140	
  como	
  el	
  valor	
  que	
  se	
  quiere	
  alcanzar.	
  
Entonces	
  tiene	
  un	
  déficit	
  de	
  Na+	
  de	
  à	
  	
   	
   (140-­‐115)	
  =	
  25	
  mEq/L	
  
Tomando	
  en	
  cuenta	
  que	
  el	
  paciente	
  tiene	
  42	
  L	
  à	
  	
   25	
  mEq/L	
  x	
  42	
  L	
  =	
  1050	
  mEq	
  
Cada	
  litro	
  de	
  solución	
  tiene	
  513	
  mEq	
  entonces	
  à	
  	
   1050	
  mEq	
  /	
  513	
  mEq/L	
  =	
  ~2L	
  
Nota:	
  este	
  año	
  se	
  dio	
  el	
  ejemplo	
  utilizando	
  los	
  42	
  L	
  de	
  agua	
  corporal,	
  pero	
  viendo	
  los	
  apuntes	
  del	
  año	
  
pasado,	
  las	
  clases	
  de	
  medio	
  interno	
  y	
  el	
  libro	
  de	
  fluidoterapia,	
  generalmente	
  se	
  calcula	
  utilizando	
  el	
  LEC	
  
que	
  es	
  donde	
  se	
  distribuye	
  en	
  su	
  mayoría	
  el	
  Na+.	
  Es	
  decir	
  que	
  a	
  esos	
  42	
  L	
  se	
  les	
  calcula	
  la	
  tercera	
  parte	
  =	
  
14	
  L.	
  Se	
  utilizarían	
  entonces	
  14	
  L	
  en	
  vez	
  de	
  42	
  L	
  para	
  el	
  cálculo.	
  Lo	
  dejo	
  así	
  por	
  si	
  es	
  que	
  hay	
  algo	
  que	
  se	
  
me	
  está	
  yendo,	
  pero	
  entre	
  lo	
  que	
  revisé	
  se	
  usa	
  el	
  LEC	
  generalmente.	
  
Ejemplo	
  con	
  el	
  mismo	
  paciente,	
  pero	
  ahora	
  viene	
  con	
  160	
  de	
  Na+.	
  Ahora	
  más	
  bien	
  hay	
  que	
  diluirlo.	
  Los	
  
20	
  mEq/L	
  en	
  exceso	
  representan	
  un	
  14%	
  del	
  Na+	
  meta,	
  que	
  es	
  140	
  mEq/L.	
  Si	
  el	
  volumen	
  del	
  paciente	
  son	
  
42	
  L,	
  14%	
  va	
  a	
  ser	
  6	
  L.	
  Entonces	
  el	
  déficit	
  de	
  agua	
  del	
  paciente	
  son	
  6	
  L.	
  De	
  igual	
  manera	
  se	
  corrige	
  la	
  
mitad	
  (3	
  L)	
  en	
  las	
  primeras	
  24	
  h,	
  y	
  el	
  resto	
  en	
  las	
  otras	
  48	
  h.	
  
Glucosado	
  al	
  10%	
  
• 10	
  g	
  de	
  glucosa	
  por	
  cada	
  100	
  cc	
  de	
  agua	
  (100	
  g	
  en	
  1	
  L)	
  
• HIPEROSMOLAR	
  E	
  HIPERTÓNICA	
  
Se	
  va	
  a	
  distribuir	
  similar	
  al	
  glucosado	
  al	
  5%,	
  del	
  LEC	
  hacia	
  el	
  LIC.	
  La	
  única	
  diferencia	
  es	
  que	
  es	
  todavía	
  más	
  
aporte	
  de	
  glucosa.	
  Entonces	
  sirve	
  para	
  darle	
  más	
  glucosa	
  sin	
  darle	
  más	
  volumen.	
  También	
  para	
  cuando	
   la	
  
sobrecarga	
  de	
  volumen	
  no	
  importa	
  tanto	
  pero	
  se	
  le	
  quiere	
  dar	
  más	
  glucosa,	
  por	
  ejemplo	
  una	
  hipoglicemia	
  
por	
  sulfonilureas,	
  que	
  duran	
  alrededor	
  de	
  72	
  h,	
  una	
  de	
  las	
  formas	
  de	
  mantenimiento	
  es	
  con	
  un	
  glucosado	
  al	
  
10%.	
  
Glucosado	
  al	
  50%	
  
• 50	
  g	
  de	
  glucosa	
  por	
  cada	
  100	
  cc	
  de	
  agua	
  (500	
  g	
  en	
  1	
  L).	
  “Medio	
  kilo	
  de	
  azúcar	
  en	
  un	
  litro	
  de	
  agua.”	
  
• HIPEROSMOLAR	
  E	
  HIPERTÓNICA	
  
Usualmente	
  vienen	
  en	
  paquetes	
  de	
  50	
  cc	
  (25	
  g	
  de	
  glucosa).	
  Se	
  distribuye	
  igual	
  que	
  los	
  otros	
  glucosados,	
  de	
  
nuevo	
  la	
  diferencia	
  es	
  el	
  aporte	
  de	
  glucosa.	
  Tiene	
  2520	
  mOsm/L,	
  tiene	
  osmolaridad	
  muy	
  alta,	
  loque	
  tiende	
  a	
  
producir	
  mucha	
   flebitis.	
  Pasarle	
  50	
   cc	
  a	
   chorro	
  no	
  da	
   tanto	
  problema,	
  pero	
   si	
   se	
   le	
  deja	
  una	
   solución	
  por	
  
varias	
  horas,	
  de	
  fijo	
  tiene	
  flebitis.	
  
INDICACIONES	
  
• Hipoglicemias	
  agudas,	
  básicamente.	
  Generalmente	
  asociadas	
  a	
  alteraciones	
  del	
  sensorio,	
  porque	
  si	
  
el	
  paciente	
  está	
  despierto	
  se	
  podría	
  manejar	
  por	
  vía	
  oral.	
  
Lactato	
  de	
  Ringer	
  
• 130	
  mEq/L	
  Na+	
  
• 109	
  mEq/L	
  Cl-­‐	
  
• 4	
  mEq/L	
  K+	
  
• 3	
  mEq/L	
  Ca++	
  
• 28	
  mEq/L	
  Lactato	
  (Bicarbonato)	
  
• 137	
  cationes	
  +	
  137	
  aniones	
  =	
  272	
  mOsm	
  
• ISOTÓNICA	
  E	
  ISOOSMOLAR	
  
Como	
   se	
   puede	
   observar	
   en	
   la	
   composición,	
   es	
  más	
   fisiológico	
   que	
   la	
   solución	
   salina,	
   pero	
   no	
   se	
   puede	
  
utilizar	
  en	
  resucitación	
  de	
  volumen	
  porque	
  tiene	
  K+,	
  entonces	
  si	
  se	
  usa	
  en	
  infusión	
  a	
  alta	
  velocidad,	
  puede	
  
producir	
  arritmias.	
  Para	
  esos	
  fines	
  es	
  superior	
  el	
  NaCl	
  al	
  9%	
  por	
  no	
  tener	
  potasio.	
  
Se	
  distribuye	
  en	
  el	
  LEC,	
  75%	
  intersticial	
  y	
  25%	
  intravascular.	
  
Solución	
  Dhaka	
  
• 133	
  mEq/L	
  Na+	
  
• 98	
  mEq/L	
  Cl-­‐	
  
• 13	
  mEq/L	
  K+	
  
• 48	
  mEq/L	
  HCO3	
  (Acetato)	
  
• 10	
  g	
  dextrosa	
  (1%	
  de	
  dextrosa)	
  
• Un	
  poco	
  HIPEROSMOLAR	
  por	
  la	
  dextrosa,	
  pero	
  al	
  metabolizarse	
  es	
  ISOTÓNICA.	
  
Se	
  usa	
  principalmente	
  para	
  diarreas.	
  Se	
  popularizó	
  durante	
  la	
  última	
  alerta	
  de	
  cólera	
  en	
  el	
  país,	
  en	
  1998.	
  La	
  
diarrea	
   del	
   cólera	
   es	
   colónica,	
   se	
   pierde	
   mucho	
   potasio	
   y	
   mucho	
   bicarbonato,	
   los	
   pacientes	
   fallecen	
  
deshidratados	
  y	
  por	
  trastornos	
  electrolíticos.	
  Esta	
  solución	
  es	
   ideal	
  porque	
  contiene	
  bicarbonato	
  y	
  potasio	
  
para	
  reponer.	
  Pero	
  de	
  nuevo	
  se	
  tiene	
   la	
   limitante	
  de	
   la	
  velocidad	
  de	
   infusión	
  debido	
  al	
  potasio.	
  Se	
  estima	
  
que	
  no	
  puede	
  infundir	
  K+	
  a	
  más	
  de	
  10	
  mEq/h.	
  Entonces	
  no	
  se	
  debería	
  infunir	
  más	
  0,5-­‐1	
  L	
  de	
  Dhaka	
  por	
  hora.	
  
Hoy	
  en	
  día	
  se	
  está	
  utilizando	
  también	
  como	
  solución	
  de	
  mantenimiento	
  y	
  volumen	
  en	
  el	
  protocolo	
  de	
  los	
  
pacientes	
  con	
  dengue.	
  Porque	
  es	
  lo	
  más	
  balanceado	
  que	
  se	
  tiene	
  a	
  nivel	
  institucional,	
  no	
  hay	
  que	
  ponerles	
  
potasio	
  ni	
  glucosa	
  adicional.	
  	
  
SOLUCIONES	
  COLOIDES	
  
Albúmina	
  al	
  (5-­‐10-­‐25%)	
  
Son	
   las	
   que	
   contienen	
   albúmina.	
   La	
   idea	
   con	
   la	
   albúmina	
   es	
   aumentar	
   la	
   presión	
   oncótica	
   a	
   nivel	
  
intravascular,	
  y	
  así	
  el	
  agua	
  se	
  mueve	
  hacia	
  el	
  intravascular	
  desde	
  el	
  intersticial	
  e	
  intracelular.	
  Tienen	
  ciertos	
  
problemas:	
  	
  
1. Trastornos	
   de	
   permeabilidad,	
   pues	
   la	
   albúmina	
   se	
   puede	
   escapar	
   hacia	
   el	
   intersticio,	
   y	
   va	
   a	
  
cumular	
  agua	
  en	
  el	
  mismo,	
  provocando	
  edemas.	
  
2. La	
  vida	
  media	
  de	
  la	
  albúmina	
  es	
  muy	
  corta,	
  el	
  fecto	
  por	
  tanto	
  es	
  transitorio.	
  
3. Son	
  derivados	
  de	
  plasma	
  humano,	
  puede	
  haber	
  vectores	
  desconocidos	
  a	
  pesar	
  del	
  tamizaje,	
  como	
  
en	
  todo	
  producto	
  biológico.	
  
Lo	
   otro	
   importante	
   es	
   que	
   la	
   albúmina	
   tiene	
   una	
   carga	
   negativa,	
   entonces	
   para	
   mantener	
   la	
  
electroneutralidad	
  se	
  va	
  a	
  acompañar	
  de	
  alguna	
  cantidad	
  de	
  sodio.	
  	
  
• Al	
   5%,	
   va	
   a	
   tener	
   50	
   g/L	
   y	
   entre	
   130-­‐160	
  mEq/L	
   de	
  Na+.	
   Esto	
   ejerce	
   una	
   presión	
   oncótica	
   de	
   25	
  
mmHg,	
  un	
  poco	
  más	
  alta	
  que	
  el	
  plasma	
  normal	
  pero	
  no	
  tanta	
  diferencia.	
  Va	
  a	
  expandir	
  entre	
  600-­‐
1000	
  cc	
  el	
  intravascular,	
  pero	
  el	
  efecto	
  es	
  menos	
  de	
  24	
  h.	
  	
  
• Al	
  25%,	
  va	
  a	
  tener	
  250	
  g/L,	
  y	
  entre	
  130-­‐160	
  mEq/L	
  de	
  Na+.	
  Va	
  a	
  ejercer	
  masomenos	
  100	
  mmHg	
  y	
  
expandir	
  el	
  volumen	
  plasmático	
  alrededor	
  de	
  3000-­‐5000	
  cc.	
  
Entonces,	
  si	
  se	
  tiene	
  un	
  paciente	
  hospitalizado,	
  tiene	
  hipoalbuminemia	
  de	
  1,5	
  g/dL,	
  un	
  poco	
  edematoso,	
  sin	
  
ICC	
  ni	
  nada	
  más.	
  ¿Hay	
  que	
  tratarlos	
  con	
  albúmina?	
  No,	
  el	
  efecto	
  es	
  muy	
  transitorio.	
  Si	
  el	
  paciente	
  tuviera	
  ICC	
  
podría	
   ser,	
   para	
   suponer	
   que	
   se	
   va	
   a	
   jalar	
   agua	
   del	
   intersticio	
   al	
   intravascular.	
   El	
   problema	
   es	
   si	
   tiene	
  
trastornos	
   de	
   la	
   permeabilidad	
   vascular	
   y	
  más	
   bien	
   se	
   acumula	
  más	
   albúmina	
   en	
   el	
   intersticio,	
   se	
   puede	
  
empeorar	
  el	
  edema.	
  	
  
Usualmente,	
   la	
   indicación	
  para	
  corregir	
   con	
  esto,	
   tiene	
  que	
  ver	
   con	
  que	
   la	
  hipoalbuminemia	
   (y	
  el	
  edema)	
  
esté	
   impidiendo	
  en	
   la	
   cicatrización	
  de	
  procesos	
  quirúrgicos,	
   fístulas	
  o	
  así	
   (no	
  cicatrices	
  superficiales).	
  Ahí	
  
podría	
  ser.	
  	
  
Pero	
  en	
  general,	
  hipoalbuminemia	
  sin	
  ningún	
  otro	
  síntoma	
  no	
  se	
  trata.	
  Además,	
  la	
  albúmina	
  es	
  un	
  reactante	
  
de	
   fase	
   aguda	
   negativo.	
   Lo	
   más	
   importante:	
   no	
   hay	
   ninguna	
   demostración	
   de	
   que	
   la	
   corrección	
   de	
   la	
  
albúmina	
  en	
  ese	
  contexto	
  mejore	
  el	
  curso	
  clínico.	
  
	
  
Coloides	
  vs	
  cristaloides	
  en	
  resucitación	
  
SOLUCIÓN	
  SALINA	
   COLOIDES	
  
+	
  Barato	
  
+	
  Sencillo	
  
+	
  No	
  tiene	
  contaminantes	
  
+	
  No	
  hay	
  límite	
  en	
  la	
  infusión	
  
-­‐	
  No	
  aporta	
  tanto	
  %	
  al	
  IV,	
  por	
  lo	
  que	
  se	
  debe	
  aportar	
  
más	
  volumen,	
  potencialmente	
  provocando	
  edemas	
  y	
  
edema	
  agudo	
  de	
  pulmón.	
  
+	
  Más	
  efectivo	
  teóricamente	
  
+	
  Restaura	
  más	
  rápido	
  la	
  PA	
  
+	
  Menor	
  cantidad	
  de	
  agua	
  
-­‐	
   Puede	
   empeorar	
   situaciones	
   en	
   las	
   que	
   haya	
  
problemas	
  de	
  la	
  permeabilidad	
  
-­‐	
  Costo	
  y	
  disponibilidad	
  
	
  
	
  
ESTUDIOS:	
  
SAFE-­‐UCI:	
  Pacientes	
  que	
  ingresan	
  gravemente	
  enfermos	
  a	
  UCI,	
  resucitación	
  con	
  solución	
  salina	
  vs	
  albúmina.	
  
En	
   mortalidad	
   no	
   hay	
   diferencia,	
   sobrevida	
   en	
   UCI	
   igual	
   sin	
   diferencias	
   significativas,	
   días	
   en	
   UCI	
   y	
   en	
  
hospital	
   igual,	
   días	
   de	
   VMA	
   igual.	
   Ninguna	
   diferencia	
   importante.	
   La	
   única	
   diferencia	
   estadísticamente	
  
significativa	
   al	
   menos	
   en	
   este	
   estudio	
   fue	
   que	
   en	
   pacientes	
   con	
   trauma	
   al	
   utilizar	
   albumina	
   como	
  
resucitación	
  les	
  iba	
  mejor,	
  por	
  lo	
  que	
  decidieron	
  estudiar	
  trauma	
  craneoencefálico.	
  
SAFE-­‐TCE:	
   Todos	
   los	
   pacientes	
   que	
   entran	
   con	
   TCE	
   son	
   aleatorizados	
   en	
   albúmina	
   vs	
   solución	
   salina.	
   Se	
  
dieron	
  cuenta	
  que	
  más	
  bien,	
  contrario	
  a	
  lo	
  visto	
  en	
  el	
  primer	
  estudio,	
  el	
  número	
  total	
  de	
  muertes	
  fue	
  peor	
  
con	
  albúmina.	
   Esto	
  demuestra	
  quehay	
  que	
   tener	
   cuidado	
   con	
   los	
   análisis	
  de	
   subgrupos,	
   son	
  grupos	
  muy	
  
pequeños	
  para	
  sacar	
  conclusiones.	
  La	
  mortalidad	
  fue	
  hasta	
  un	
  70%	
  en	
  el	
  grupo	
  con	
  albúmina	
  a	
  los	
  28	
  días,	
  6	
  
meses,	
  12	
  meses	
  e	
  incluso	
  24	
  meses	
  después.	
  	
  
Hoy	
   en	
   día	
   el	
   concepto	
   es:	
   en	
   la	
   mayoría	
   de	
   las	
   ocasiones,	
   en	
   la	
   medida	
   de	
   lo	
   posible,	
   se	
   resucita	
   con	
  
cristaloides.	
  Es	
  más	
  barato,	
  seguro	
  y	
  disponible.	
  
Preguntas	
  antes	
  de	
  decidir	
  cuál	
  solución	
  utilizar	
  
1. ¿Se	
  debe	
  aumentar,	
  reducir	
  o	
  mantener	
  el	
  volumen	
  del	
  LEC?	
  
2. ¿Qué	
  tan	
  rápido	
  deben	
  ocurrir	
  los	
  cambios	
  en	
  el	
  volumen	
  del	
  LEC?	
  
3. ¿Debemos	
  aumentar	
  el	
  volumen	
  vascular	
  en	
  un	
  paciente	
  con	
  volumen	
  del	
  LEC	
  expandido	
  pero	
  con	
  
volumen	
  intravascular	
  contraído?	
  
4. ¿Cuál	
  es	
  el	
  riesgo	
  del	
  uso	
  de	
  la	
  solución	
  escogida?	
  
La	
   3	
   es	
   una	
   pregunta	
   capciosa.	
   El	
   ejemplo	
   clásico	
   de	
   un	
   paciente	
   así	
   es	
   la	
   IC.	
   ¿Qué	
   solución	
   se	
   le	
   da?	
  
Ninguna,	
  hay	
  que	
  mejorar	
  la	
  función	
  cardíaca.	
  no	
  toda	
  disminución	
  del	
  volumen	
  intravascular	
  implica	
  meter	
  
volumen.	
  Lo	
  mismo	
  con	
  el	
  paciente	
  hepatópata,	
  lo	
  mismo	
  con	
  el	
  paciente	
  con	
  síndrome	
  nefrótico.	
  
Sales	
  de	
  rehidratación	
  oral	
  (SRO)	
  
• Glucosa	
  al	
  2%	
  (2g/cc-­‐20g/L)	
  
• Na+:	
  75-­‐90mEq/L	
  
• K+:	
  20mEq/L	
  
• Cl-­‐:	
  45-­‐80mEq/L	
  
• Citrato	
  o	
  Bicarbonato:	
  30mEq/L	
  
¿Por	
  qué	
  tienen	
  esta	
  composición?	
  Por	
  el	
  simportador	
  sodio-­‐glucosa	
  o	
  SGLT.	
  Si	
  se	
  mete	
  solo	
  sodio	
  la	
  
velocidad	
  de	
  absorción	
  es	
  menor.	
  Se	
  mete	
  sodio	
  con	
  glucosa	
  para	
  aprovechar	
  el	
  simporte,	
  y	
  por	
  movimiento	
  
osmótico	
  donde	
  se	
  absorbe	
  sodio	
  va	
  arrastrando	
  agua,	
  excita	
  otro	
  simporte	
  que	
  son	
  aminoácidos.	
  Y	
  se	
  mete	
  
K+	
  para	
  reponer	
  algo	
  de	
  la	
  pérdida	
  por	
  los	
  vómitos.	
  
CASOS	
  PARA	
  APLICAR	
  CONOCIMIENTOS	
  
è Femenina	
  de	
  45	
  años,	
  conocida	
  sana	
  que	
  se	
  va	
  a	
  someter	
  a	
  una	
  histerectomía	
  por	
  miomatosis	
  
uterina.	
  Deberá	
  estar	
  N.V.O	
  por	
  24h.	
  	
  
¿Qué	
  solución	
  de	
  mantenimiento	
  se	
  le	
  deja?	
  
	
   H2O	
  (mL)	
   Glucosa	
  (mg/dL)	
   Na
+	
  (mEq)	
   K+	
  (mEq)	
  
Requerimientos	
   1000-­‐1200	
   100-­‐150	
   50-­‐150	
   20-­‐60	
  
Sol.	
  Mixta	
  0,9%	
  1L	
  
IV	
  en	
  24h	
  
1000	
   50	
   154	
   0	
  
Sol.	
  Glucosada	
  al	
  
5%	
  1L	
  en	
  12h	
  
alternado	
  con	
  sol.	
  
Salina	
  0,9%	
  1L	
  +	
  
KCl	
  40	
  mEq	
  c/12h	
  
2000	
   50	
   154	
   40	
  
Sol.	
  Glucosada	
  al	
  
10%	
  +	
  KCl	
  20	
  mEq	
  
1L	
  alternado	
  con	
  
sol.	
  Salina	
  0,9%	
  1L	
  
+	
  KCl	
  20	
  mEq	
  c/12h	
  
2000	
   100	
   154	
   40	
  
Sol.	
  Glucosada	
  al	
  
5%	
  +	
  KCl	
  20	
  mEq	
  
en	
  1L	
  alternado	
  
con	
  sol.	
  Mixta	
  0,9%	
  
1L	
  +	
  KCl	
  20	
  mEq	
  
c/12h	
  
2000	
   100	
   154	
   40	
  
Sol.	
  Glucosada	
  al	
  
5%	
  +	
  KCl	
  20	
  mEq	
  1L	
  
alternado	
  con	
  sol.	
  
Mixta	
  0,9%	
  1L	
  +	
  
KCl	
  20	
  mEq	
  c/8h	
  
3000	
   150	
   154	
   60	
  
	
  
En	
  este	
  caso	
  la	
  solución	
  debería	
  aportarle	
  de	
  H20	
  una	
  cantidad	
  superior	
  al	
  límite	
  inferior	
  (1000mL)	
  ya	
  que	
  la	
  
paciente	
  puede	
  perder	
  volumen	
  durante	
  la	
  cirugía	
  y	
  va	
  a	
  estar	
  pegada	
  al	
  ventilador	
  bastante	
  rato.	
  Entonces:	
  
La	
  primera	
  opción	
  NO	
  sirve	
  ya	
  que	
  el	
  aporte	
  de	
  líquido	
  es	
  poco	
  (1000mL),	
  el	
  aporte	
  de	
  glucosa	
  es	
  muy	
  bajo	
  
(50	
  mg),	
  el	
  Na+	
  es	
  aceptable	
  (154	
  mEq),	
  pero	
  no	
  aporta	
  nada	
  de	
  K+	
  (0	
  mEq).	
  
Como	
  las	
  soluciones	
  de	
  la	
  CCSS	
  no	
  tienen	
  K+	
  (sólo	
  la	
  Dhaka	
  y	
  el	
  lactato	
  de	
  Ringer),	
  se	
  lo	
  debo	
  agregar	
  y	
  este	
  
viene	
  en	
  forma	
  de	
  KCl,	
  en	
  donde	
  1mL	
  de	
  KCl	
  contiene	
  2	
  mEq	
  de	
  K+.	
  Por	
  lo	
  tanto	
  se	
  indica	
  en	
  cantidad	
  de	
  KCl	
  y	
  
no	
  en	
  volumen.	
  	
  
La	
  segunda	
  opción	
  como	
  está	
  redactada:	
  “Sol.	
  Glucosada	
  al	
  5%	
  1L	
  en	
  12h	
  alternado	
  con	
  sol.	
  Salina	
  0,9%	
  1L	
  +	
  
KCl	
  40	
  mEq	
  c/12h”;	
   la	
  enfermera	
  lo	
  interpreta	
  como:	
  en	
  las	
  primeras	
  12	
  horas	
  le	
  va	
  a	
  pasar	
  1L	
  de	
  solución	
  
glucosada	
  al	
  5%	
  y	
  en	
  las	
  segundas	
  12	
  horas	
  le	
  va	
  a	
  pasar	
  1L	
  de	
  solución	
  salina	
  al	
  0,9%	
  y	
  40mEq	
  de	
  KCl.	
  Así	
  
como	
  está	
  la	
  solución	
  le	
  aporta	
  suficiente	
  líquido	
  (2000mL),	
  suficiente	
  Na+	
  (154	
  mEq),	
  suficiente	
  K+	
  (40mEq),	
  
pero	
  el	
  aporte	
  de	
  glucosa	
  es	
  bajo	
  (50	
  mg).	
  	
  Además	
  el	
  K+	
  no	
  se	
  lo	
  están	
  dando	
  parejo,	
  sino	
  solamente	
  en	
  las	
  
segundas	
  12	
  horas.	
  Por	
  lo	
  tanto	
  NO	
  es	
  adecuada.	
  	
  
La	
   tercera	
   opción	
   aporta	
   suficiente	
   líquido	
   (2000mL),	
   suficiente	
   glucosa	
   (100	
   mg),	
   Na+	
   (154	
   mEq)	
   y	
   K+	
  
(40mEq).	
  Acá	
  el	
  problema	
  es	
  que	
  se	
  está	
  dando	
  glucosa	
  solo	
  en	
   las	
  primeras	
  12	
  horas,	
  por	
   lo	
  tanto	
  en	
   las	
  
segundas	
  12	
  horas	
  comenzará	
  el	
  catabolismo	
  proteico	
  y	
  la	
  cetosis,	
  que	
  es	
  lo	
  que	
  se	
  pretende	
  evitar.	
  	
  Por	
  lo	
  
que	
  aún	
  NO	
  es	
  la	
  solución	
  correcta.	
  	
  
La	
  cuarta	
  opción	
  es	
  mejor	
  que	
  las	
  anteriores.	
  Porque	
  el	
  aporte	
  de	
  agua	
  será	
  adecuado	
  (2000mL),	
  la	
  cantidad	
  
de	
  glucosa	
  es	
  más	
   constante	
  a	
   lo	
   largo	
  del	
   tiempo	
  así	
   se	
  evita	
   la	
  hiperglicemia	
  por	
  un	
   lado	
  al	
   dar	
  mucho	
  
aporte	
   de	
   glucosa	
   y	
   se	
   previene	
   cetosis	
   –	
   catabolismo	
   proteico	
   por	
   el	
   otro,	
   ya	
   que	
   se	
   da	
   50	
   mg	
   en	
   las	
  
primeras	
  12	
  horas	
  y	
  luego	
  otros	
  50	
  mg	
  en	
  las	
  segundas	
  12	
  horas.	
  Además	
  el	
  aporte	
  de	
  Na+	
  (154	
  mEq)	
  será	
  
suficiente	
  y	
  el	
  de	
  K+	
  (40mEq)	
  será	
  adecuado	
  y	
  se	
  dará	
  de	
  manera	
  constante	
  en	
  las	
  24h.	
  	
  
Y	
  por	
  último,	
  si	
  quisieran	
  meterle	
  un	
  poco	
  más	
  de	
  todo	
  para	
  no	
  andarla	
  en	
  el	
  límite	
  inferior,	
  la	
  quinta	
  opción	
  
es	
  la	
  receta	
  de	
  cocina	
  que	
  se	
  usa	
  en	
  los	
  hospitales,	
  es	
   la	
  cuarta	
  opción	
  pero	
  en	
  lugar	
  de	
  cada	
  12	
  horas,	
  se	
  
pasa	
  cada	
  8	
  horas,	
  por	
  lo	
  que	
  el	
  volumen	
  es	
  3000mL,	
  la	
  glucosa	
  sería	
  150	
  mg,	
  el	
  sodio	
  154	
  mEq	
  y	
  de	
  potasio	
  
60	
  mEq.	
  	
  	
  
Si	
  por	
  alguna	
  razón	
   la	
  paciente	
  se	
  queda	
  24h	
  más,	
  entonces:	
  el	
  primer	
  día	
   recibe	
  2	
  L	
  de	
  glucosado	
  y	
  1	
  de	
  
mixto;	
   al	
   día	
   siguiente	
   recibirá	
   2	
   L	
   de	
  mixto	
   y	
   uno	
   de	
   glucosado	
   [ya	
   que	
   se	
   alternan	
   cada	
   8h].	
   Para	
   una	
  
persona	
  sana	
  esa	
  receta	
  de	
  cocinada	
  el	
  aporte	
  mínimo,	
  lo	
  que	
  varía	
  es	
  que	
  el	
  segundo	
  día	
  recibirá	
  308	
  mEq	
  
de	
  Na+	
   [porque	
   recibió	
  dos	
  L	
  de	
  mixto,	
   c/u	
  con	
  154	
  mEq	
  de	
  Na+].	
  El	
  Na+	
  en	
  exceso	
  el	
   riñón	
  se	
  encarga	
  de	
  
eliminarlo.	
  
è Masculino	
  de	
  70	
  años.	
  Con	
  ICC,	
  DM-­‐2	
  que	
  utiliza	
   insulina.	
  Y	
   le	
  van	
  a	
  realizar	
  un	
  tránsito	
   intestinal	
  
por	
  lo	
  que	
  va	
  a	
  estar	
  12h	
  N.V.O.	
  	
  
Recordar:	
  al	
  ser	
  un	
  adulto	
  mayor,	
  el	
  volumen	
  corporal	
  de	
  agua	
  es	
  menor,	
  además	
  tiene	
  ICC	
  por	
  lo	
  
que	
  la	
  cantidad	
  de	
  volumen	
  que	
  le	
  debo	
  dejar	
  es	
  menor.	
  Y	
  si	
  además	
  es	
  DM-­‐2	
  y	
  está	
  con	
  insulina	
  
puede	
  hacer	
  hipoglicemia,	
  entonces	
  el	
  aporte	
  de	
  glucosa	
  debería	
  ser	
  un	
  poco	
  mayor.	
  	
  
	
   H2O	
  (mL)	
   Glucosa	
  (mg/dL)	
   Na
+	
  (mEq)	
   K+	
  (mEq)	
  
Requerimientos	
   1000-­‐1200	
   100-­‐150	
   50-­‐150	
   20-­‐60	
  
Sol.	
  Glucosada	
  al	
  
10%	
  1L	
  en	
  12h	
  
1000	
   100	
   0	
   0	
  
Sol.	
  Glucosada	
  10%	
  
1L	
  +	
  KCl	
  40	
  mEq	
  en	
  
12h	
  
1000	
   100	
   0	
   40	
  
	
  
La	
  primera	
  opción	
  aporta	
  una	
  cantidad	
  adecuada	
  de	
   líquido	
  y	
  de	
  glucosa,	
  pero	
  nada	
  de	
  K+	
  por	
   lo	
  tanto	
  se	
  
debe	
  agregar.	
  Importante	
  que	
  el	
  Na+	
  a	
  pesar	
  de	
  que	
  no	
  le	
  aporta	
  nada	
  la	
  solución,	
  el	
  riñón	
  tiene	
  la	
  capacidad	
  
de	
  manejar	
  muy	
  bien	
  los	
  dos	
  extremos	
  (sodio	
  alto	
  o	
  sodio	
  bajo)	
  de	
  tal	
  manera	
  que	
  en	
  12	
  horas	
  que	
  no	
  le	
  dé	
  
aporte	
   de	
   Na+	
   no	
   va	
   a	
   generar	
   mayores	
   complicaciones;	
   por	
   el	
   contrario	
   el	
   K+	
   sí,	
   ya	
   que	
   la	
   insulina	
  
intravenosa	
  estimula	
  la	
  entrada	
  de	
  K+	
  dentro	
  de	
  las	
  células	
  y	
  puede	
  empeorar	
  la	
  hipokalemia.	
  	
  
La	
  segunda	
   opción	
   lo	
  único	
  que	
   tiene	
  de	
  diferente	
  es	
  que	
   se	
  agregan	
  40	
  mEq	
  de	
  KCl	
   y	
   así	
   se	
  previene	
   la	
  
hipokalemia	
  y	
  las	
  complicaciones	
  que	
  eso	
  puede	
  tener.	
  
PERO,	
   si	
   el	
   paciente	
   tiene	
   insuficiencia	
   renal	
   crónica	
   tendrá	
   niveles	
   altos	
   de	
   K+,	
   de	
   tal	
  manera	
   que	
   no	
   es	
  
necesario	
  agregarle	
  KCl	
  a	
  la	
  solución	
  y	
  en	
  ese	
  caso	
  se	
  usaría	
  la	
  primera	
  opción.	
  	
  
è Paciente	
  masculino	
  de	
  28	
  años	
  que	
  nunca	
  corre	
  y	
  se	
  vuelve	
  loco	
  y	
  se	
  va	
  a	
  correr	
  la	
  “Clásica	
  de	
  
Atletismo	
  Sol	
  y	
  Arena”:	
  10km	
  en	
  la	
  playa	
  con	
  el	
  calor	
  del	
  puerto.	
  La	
  noche	
  anterior	
  se	
  echó	
  unos	
  
tragos.	
  Llega	
  al	
  SEM	
  del	
  Hospital	
  Monseñor	
  Sanabria	
  con	
  mal	
  estado	
  general	
  con	
  PA	
  en	
  100/60	
  
mmHg.	
  Le	
  miden	
  los	
  electrolitos	
  que	
  están:	
  K+	
  3.0	
  mEq/L	
  y	
  Na+	
  147	
  mEq/L.	
  Su	
  peso	
  es	
  70kg.	
  
¿Qué	
  solución	
  le	
  ponen	
  al	
  paciente?	
  	
  
	
  	
  
Considerar	
  que	
  las	
  pérdidas	
  por	
  sudor	
  son	
  hipotónicas,	
  por	
  lo	
  que	
  posiblemente	
  la	
  solución	
  de	
  
elección	
  sea	
  solución	
  salina	
  0,45%.	
  
	
  	
  
1. ¿Cuánto	
  es	
  el	
  agua	
  corporal	
  total?	
  
Corresponde	
  a	
  60%	
  del	
  peso	
  corporal.	
  	
  
70	
  kg	
  x	
  0,6	
  =	
  42	
  L	
  
2. ¿A	
  cuánto	
  deseamos	
  llevar	
  la	
  natremia?	
  
	
  [Na+]paciente	
  –	
  [Na
+]ideal	
  	
  
147mEq/L	
  –	
  140	
  mEq/L	
  =	
  7	
  mEq/L	
  
3. 	
  ¿Cuál	
  es	
  el	
  déficit	
  de	
  líquido,	
  qué	
  tan	
  hemoconcentrado	
  está?	
  	
  
7/140	
  =	
  0,05	
  	
  
42L	
  x	
  0,05	
  =	
  2,1L	
  
	
  
Al	
  final	
  la	
  indicación	
  sería:	
  Sol.	
  Salina	
  0,9%	
  1L	
  +	
  KCl	
  30	
  mEq	
  y	
  Sol.	
  Glucosada	
  5%	
  1	
  L	
  +	
  KCl	
  30	
  mEq	
  IV	
  pasar	
  
en	
   4h.	
   El	
   K+	
  no	
   se	
   debe	
   pasar	
   a	
  más	
   de	
   10	
  mEq	
   por	
   hora;	
   y	
   La	
   concentración	
  máxima	
   que	
   aguanta	
   vía	
  
periférica	
   son	
  40	
  mEq/L	
  de	
  K+.	
   En	
  este	
   caso	
   significa	
  que	
   se	
   le	
  van	
  a	
   colocar	
  dos	
  vías	
  periféricas	
  y	
   se	
   le	
  
pasará	
  simultáneamente.	
  Luego	
  se	
  debe	
  revalorar	
  el	
  paciente	
  a	
  las	
  4h.	
  	
  
Si	
  el	
  paciente	
  está	
  consciente	
  se	
  le	
  puede	
  dar	
  el	
  50%	
  IV	
  y	
  el	
  otro	
  50%	
  VO.	
  Es	
  decir,	
  se	
  le	
  coloca	
  1L	
  de	
  solución	
  
salina	
  0,9%	
  +	
  KCl	
  y	
  le	
  digo	
  al	
  paciente	
  que	
  se	
  tome	
  un	
  litro	
  de	
  agua	
  o	
  1L	
  de	
  sales	
  de	
  rehidratación	
  oral.	
  
Según	
  el	
  Dr	
  Briceño	
  en	
  su	
  libro	
  Principios	
  de	
  Fluidoterapia:	
  	
  
Nos	
  encontramos	
  ante	
  un	
  paciente	
  con	
  una	
  contracción	
  hipertónica	
  del	
  LEC.	
  
Como	
  pesa	
  70	
  kg,	
  su	
  agua	
  corporal	
  total	
  es	
  42	
  L.	
  	
  
El	
  déficit	
  de	
  agua	
  está	
  tanto	
  en	
  el	
  LEC	
  como	
  en	
  el	
  LIC,	
  ya	
  que	
  al	
  concentrarse	
  el	
  LEC	
  jala	
  agua	
  del	
  LIC.	
  
Por	
  eso	
  se	
  utiliza	
  agua	
  corporal	
  total	
  para	
  los	
  cálculos.	
  	
  
140	
  mEq/L	
  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐100%	
  
147	
  mEq/L	
  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐	
  X	
  =	
  105%	
  	
  
Esto	
  significa	
  que	
  al	
  concentrarse	
  el	
  Na+	
  en	
  un	
  5%	
  existe	
  un	
  déficit	
  de	
  agua	
  corporal	
  total	
  de	
  5%.	
  	
  	
  
Por	
  lo	
  tanto	
  el	
  déficit	
  de	
  agua	
  es:	
  
	
  42L	
  x	
  0,05	
  =	
  2,1	
  L.	
  	
  
è Paciente	
  masculino	
  de	
  86	
  años	
  que	
   lo	
  encuentran	
  abandonado	
  en	
  su	
  casa	
   inconsciente.	
   	
  Nadie	
   lo	
  
había	
  visto	
  en	
  96	
  horas.	
  Se	
  encuentra	
  con	
  mal	
  estado	
  general,	
  febril	
  y	
  diarrea.	
  Pesa	
  55	
  kg,	
  la	
  PA	
  es	
  
100/60	
  mmHg,	
  Na+	
  155	
  mEq/L	
  y	
  K+	
  3.5	
  mEq/L.	
  	
  
	
  
1. ¿Cuánto	
  es	
  el	
  agua	
  corporal	
  total?	
  
Corresponde	
  a	
  60%	
  del	
  peso	
  corporal.	
  	
  
55	
  kg	
  x	
  0,6	
  =	
  33	
  L	
  
2. ¿A	
  cuánto	
  deseamos	
  llevar	
  la	
  natremia?	
  
	
  [Na+]paciente	
  –	
  [Na
+]ideal	
  	
  
155mEq/L	
  –	
  140	
  mEq/L	
  =	
  15	
  mEq/L	
  
3. 	
  ¿Cuál	
  es	
  el	
  déficit	
  de	
  líquido,	
  qué	
  tan	
  hemoconcentrado	
  está?	
  	
  
15/140	
  =	
  0,1	
  	
  
33	
  L	
  x	
  0,1	
  =	
  3,3	
  L.	
  
Se	
  debe	
  pasar	
  el	
  líquido	
  lentamente,	
  ya	
  que	
  las	
  células	
  se	
  encuentran	
  ávidas	
  por	
  agua	
  y	
  se	
  podría	
  generar	
  
edema	
  cerebral.	
  Se	
  administra	
  el	
  50%	
  en	
   las	
  primeras	
  24h	
  y	
   la	
  corrección	
  total	
  en	
  varios	
  días,	
  esto	
  para	
  
que	
  no	
  baje	
  el	
  Na+	
  muy	
  rápidamente.	
  	
  
Se	
  le	
  pasa	
  entonces:	
  1.5L	
  en	
  las	
  primeras	
  24h.	
  	
  	
   	
  
La	
  solución	
  que	
  utilizo	
  es:	
  Sol.	
  Glucosada	
  al	
  5%	
  500	
  mL	
  +	
  KCl	
  20	
  mEq	
  IV	
  c/8h.	
  
Recordar	
  que	
  20	
  mEq	
  de	
  KCl	
  en	
  500mL,	
  me	
  dan	
  una	
  concentración	
  de	
  40	
  mEq/L	
  que	
  ya	
  es	
  el	
  límite	
  máximo.	
  	
  
	
  	
  El	
  sodio	
  debe	
  disminuir	
  1	
  mEq	
  x	
  hora;	
  se	
  le	
  mide	
  el	
  sodio	
  a	
  las	
  2	
  horas	
  para	
  ver	
  si	
  va	
  disminuyendo.	
  	
  	
  
è Paciente	
  de	
  79	
  años,	
  que	
  lo	
  encuentran	
  convulsionando	
  enla	
  calle.	
  En	
  el	
  SEM	
  le	
  miden	
  el	
  Na+	
  que	
  
está	
  en	
  117	
  mEq/L.	
  Pesa	
  55	
  kg.	
  	
  
	
  
1. ¿Cuánto	
  es	
  el	
  agua	
  corporal	
  total?	
  
Corresponde	
  a	
  60%	
  del	
  peso	
  corporal.	
  	
  
55	
  kg	
  x	
  0,6	
  =	
  33	
  L	
  
2. ¿A	
  cuánto	
  deseamos	
  llevar	
  la	
  natremia?	
  
	
  [Na+]ideal	
  –	
  [Na
+]paciente	
  	
  
140mEq/L	
  –	
  117	
  mEq/L	
  =	
  23	
  mEq/L	
  
3. ¿Cuál	
  es	
  el	
  déficit	
  de	
  Na+?	
  	
  
23	
  mEq/L	
  x	
  33	
  L	
  =	
  759	
  mEq	
  
Como	
  le	
  debo	
  reponer	
  50%	
  en	
  las	
  primeras	
  24h,	
  entonces	
  sería	
  379	
  mEq.	
  
Si	
   la	
   solución	
   indicada	
   es	
   este	
   caso	
   es	
   solución	
   salina	
   al	
   3%	
   ya	
   que	
   tengo	
   una	
   hiponatremia	
  
sintomática,	
  entonces	
  la	
  cantidad	
  de	
  líquido	
  que	
  le	
  debo	
  reponer	
  en	
  las	
  primeras	
  24h	
  será:	
  	
  
379	
  mEq	
  ÷	
  513	
  mEq/L	
  =	
  0,	
  74	
  L	
  =	
  740	
  mL.	
  	
  
740	
  mL	
  ÷	
  24h	
  =	
  30	
  mL/h	
  	
  
Entonces,	
  como	
  la	
  solución	
  salina	
  se	
  prepara;	
  le	
  digo	
  a	
  la	
  enfermera	
  que	
  tome:	
  
128	
  mL	
  de	
  NaCl	
  al	
  4	
  Molar	
  +	
  872	
  mL	
  de	
  sol.	
  Glucosada	
  al	
  5%	
  y	
  que	
  de	
  esa	
  solución	
  le	
  pase	
  30	
  mL/h	
  
al	
  paciente.	
  	
  
Dos	
  horas	
  después	
  se	
  debe	
  medir	
  el	
  Na+	
  que	
  debe	
  aumentar	
  1	
  mEq	
  por	
  hora.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
ACLARACIÓN:	
  Con	
  respecto	
  a	
  este	
  último,	
  el	
  Dr	
  Briceño	
  en	
  su	
  libro	
  Principios	
  de	
  Fluidoterapia	
  dice	
  que	
  como	
  
el	
  Na+	
  es	
  un	
  catión	
  principalmente	
  extracelular,	
  el	
  déficit	
  de	
  Na+	
  se	
  calcula	
  con	
  el	
  volumen	
  del	
  LEC	
  y	
  no	
  con	
  el	
  
agua	
  corporal	
  total.	
  	
  De	
  tal	
  manera	
  que:	
  	
  
El	
   volumen	
  del	
   LEC	
   corresponde	
  a	
  1/3	
  del	
   agua	
  corporal	
   total,	
   en	
  este	
   caso	
  11L.	
   	
  Por	
   lo	
  que	
   al	
   calcular	
  el	
  
déficit	
  de	
  sodio	
  da	
  253	
  mEq	
  (23	
  mEq/L	
  x	
  11L).	
  	
  
En	
  las	
  primeras	
  24	
  horas	
  se	
  reponen	
  126,5	
  mEq	
  (253	
  mEq	
  ÷	
  2).	
  	
  
126,5	
  mEq	
  ÷	
  513	
  mEq/L	
  =	
  0,246	
  L	
  =	
  246	
  mL.	
  	
  
246	
  mL	
  ÷	
  24	
  h	
  =	
  10,25	
  mL/h