4 Acidosis Metabólica - Uriel Velarde López

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ABORDAJE DIAGNÓSTICO EN ACIDOSIS METABÓLICA
pH < 7.40
PCO2 > 35 mmHg
Respiratoria
HCO3 < 18 mmHg
Metabólica
PCO2 > 35 mmHg y HCO3 <18 mmHg
mixto
- Depresión SNC
Enf. Neuromusculares y de pared torácica
Enf. Aparato resp.
Anión GAP normal
Anión GAP elevado
ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA ACIDOSIS
BASE EXCESO
MENOR A -5:
ACIDEMIA METABÓLICA
ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LA 
ACIDOSIS METABOLICA 
MAYOR A +5:
ALCALEMIA METABÓLICA
DELTA H+
(80 – MANTISA PH) – (0.75 x pCO2 + 10)
MENOR A -5:
ALCALOSIS METABÓLICA
MAYOR A +5:
ACIDEMIA METABÓLICA
ACIDOSIS METABÓLICA: 
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
DIFa disminuida (menor a 40)
Aumento en claro ó aniones no medidos
DIFe: (Na +K + Ca + Mg)- (Cl + Lactato + Cetonas + otros)
DIFe – DIFa < 2 meq/L
BRECJA DE IONES FUERTES > 2: aniones no medidos
ANIONES DÉBLES NO VOLÁTILES (ATOT)
Aumento albúmina
Aumento en fosfatos
ACIDOSIS METABÓLICA: 
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
CLAVES DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Ocupación (exposición a tóxicos)
Trastorno psiquiátricos (intentos suicidas)
Polidipsia, poliuria, polifagia
Síntomas infecciosos
Pérdidas digestivas
Consumo de alcohol
Respiración de kussmaul
Aliento cetósico
Dolor abdominal
ACIDOSIS METABÓLICA: 
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
PH entre 7.35 – 7.20: letargia, cansancio fácil, hiperventilación
PH 7.20 – 7.15: disminución de respuesta a catecolaminas
PH menor a 7.15: arritmias ventriculares, hipotensión y bajo gasto cardíaco, alteraciones neurológicas
ACIDOSIS METABÓLICA
ANIÓN GAP ELEVADO
(NORMOCLORÉMICO)
ANIÓN GAP NORMAL)
(HIPERCLORÉMICA)
C arbon monoxide
A lcoholic ketoacidosis
T oluene
M ethanol, metformin
U remia
D iabetic Ketoacidosis
P ropylene glycol
I soniacid, iron
L actic acidosis
E thylene glycol, ethanol
S alicylates
Na – (Cl + HCO3)= 8 - 12
H yperalimentation
A cetazolamida
R enal tubular acidosis
D iarrhea, diuretics
U reteroenterostomia
P ancreatic fistula
ACIDEMIA METABÓLICA CON ANION GAP ELEVADA
INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO
Monóxido de carbono induce hipoxia tisular e interferencia con fosforilación oxidativa produciendo hiperlactatemia
ACIDEMIA METABÓLICA CON ANION GAP ELEVADA
CETOACIDOSIS ALCOHÓLICA Y POR INANICIÓN
únicamente en alcoholismo crónico
Luego de 3 - 7 días de cese de consumo
Glucemia normal
Relación betaOHbutirato: acetoacetato 7:1
ACIDEMIA METABÓLICA CON ANION GAP ELEVADA
TOLUENO
Limpiadores de carburadores, pinturas y colorantes oleosos, tiner, barnices
Sustancias volátiles (sustancia de abuso inhalada)
Euforia, alucinaciones, alteración conciencia
Metabolizan a ácido hipúrico, acido benzoico y acido carboxilico
ACIDEMIA METABÓLICA CON ANION GAP ELEVADA
METANOL
- Se encuentra en pinturas, solventes, combustibles
Se convierte en formaldehido y ácido fórmico
Náuseas, vómito, alteración de estado conciencia, agitación psicosis, convulsión, daño visual
ACIDEMIA METABÓLICA CON ANION GAP ELEVADA
UREMIA
Falla renal, disminuye niveles de HCO3, acumulación de fósforo y disminución de NH4
Astenia. adinamia, anemia, prurito, cambios en la pigmentación de la piel
ACIDEMIA METABÓLICA CON ANION GAP ELEVADA
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
PH < 7.3, HCO3 < 15 mmol/L, Glucemia > 250 mg/dL, CC orina y sangre elevados, Osmolaridad normal
Poca adherencia a tratamiento, infecciones, de novo, trauma, IAM, pancreatitis
Síntomas clásicos de diabetes, alteración de conciencia,etc
ACIDEMIA METABÓLICA CON ANION GAP ELEVADA
PROPILENGLICOL
Propilenglicol es un vehículo para la administración de medicamentos (esmolol, etomidato, nitrprusiato, etc.
Causa rara
ACIDEMIA METABÓLICA CON ANION GAP ELEVADA
ACIDOSIS LÁCTICA
Acidemia metabólica con lactato > 4 mmol/L
Tipo A: hipoxia tisular
Tipo B1: enfermedad subyacente
Tipo B2: medicación e intoxicación
Tipo B3: errores innatos del metabolismo
ACIDEMIA METABÓLICA CON ANION GAP ELEVADA
SALICILATOS
Tinitus, alteración de conciencia, taquipnea, hipertermia, edema pulmonar agudo y choque
Frena el ciclo de krebs induce hiperlactatemia
Acidemia metabólica con anion GAP elevado
CETOACIDOSIS: diabética, alcohólica, ayuno
ACIDOSIS LÁCTICA: Tipo A, B1,B2,B3
TÓXICOS: etanol, metanol, salicilatos, etilenglicol, tolueno, antidepresivos tricíclicos
INSUFICIENCIA RENAL: disminución de HCO3 y NH4 urinario, acumulación de fosfatos
ACIDEMIA METABÓLICA CON ANION GAP NORMAL
Potasio normal o alto
Hipercloremia
ATR IV
Potasio bajo
PH ORINA
PH > 5.5 
Acetazolamida
ATR tipo I
ATR tipo II
PH < 5.5 
Diarrea
Fístulas digestivas
Ureterosigmoidostomia
ATR II
post hipocápnica
CASO CLÍNICO
26 años, masculino
Encontrado en el baño de su casa con signos vitales presentes, pero sin respuesta a estímulos y llevado a su servicio de urgencias con estupor, mordedura de lengua e hipertermia. En la misma casa es encontrada una mujer joven sin signos vitales, PONAL diagnostica el fallecimiento.
Se desconocen antecedentes.
Examen físico:
TA 80/40, FC 102 por minuto FR 26 por minuto T 37 grados.
CASO CLÍNICO
Aliento alcohólico ligero
Signos de deshidratación grado III
Hematomas y equimosis en dorso, región posterior de antebrazo izquierdo. 
Herida en lengua por mordedura.
CASO CLÍNICO
Gases arteriales: PH 7.10 PCO2 8 mmHg, HCO3 6 mmol/L, PaO2 110 mmHg, Base exceso -14, lactato: 2.1 mmol/L, Glucemia 650 mg/dL, Na 135, K 4 mmol/L, Cloro 104 mmol/L. 
¿Como está el equilibrio ácido base?
¿Anion GAP? ¿Delta de hidrogeniones?
CASO CLÍNICO
Otros paraclínicos:
Creatinina: 3.5 mg/dL, BUN: 100 mg/dL, Electrocardiograma: infarto agudo de miocardio, troponinas elevadas, parcial de orina: prteinuria y hematuria
AST 1000 u/L, ALT: 1200 u/L, bilirrubinas totales 7.6 mg/dL. Cuerpos cetónicos en orina positivos. Cuerpos cetónicos en sangre negativos.
TAC cerebro: edema cerebral difuso
CASO CLÍNICO
Toxicológicos:
Canabinoides, benzodiacepinas, cocaina negativos
Alcoholemia: intoxicación leve
Metanol: negativo
Niveles de carboxihemoglobina negativos