Enfermedad-osea-en-una-cohorte-de-pacientes-diagnosticados-con-nefritis-lupica-con-tratamiento-con-esteroides-en-el-Hospital-Juarez-de-Mexico

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E 
INVESTIGACIÓN 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
NEFROLOGÍA 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
 
“ENFERMEDAD ÓSEA EN UNA COHORTE DE PACIENTES 
DIAGNOSTICADOS CON NEFRITIS LÚPICA CON TRATAMIENTO 
CON ESTEROIDES EN EL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO” 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TITULO DE: 
ESPECIALISTA EN NEFROLOGÍA 
 
PRESENTA 
DRA. ANGÈLICA HERNÀNDEZ HERNÀNDEZ 
PROFESORA TITULAR DEL CURSO 
DRA. SOCORRO VITAL FLORES 
 
ASESOR DE TESIS: 
DR. EN C. FERNANDO ARTURO REYES MARÍN 
NUM DE REGISTRO HJM 0102/16-R 
 
 
Ciudad de México, Julio 2016. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
AUTORIZACIÓN DE TESIS 
 
 
_________________________ 
Dr. Carlos Viveros Contreras 
Titular de la Unidad de Enseñanza 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
________________________ 
Dra. Socorro Vital Flores 
Profesora titular del Curso de Especialización en Nefrología 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
 
_______________________________ 
Dr. En C. Fernando Arturo Reyes Marín 
Asesor de Tesis, Médico Adscrito al Servicio de Nefrología 
Hospital Juárez de México 
 
3 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
Es mi deseo agradecer a Dios, quien me dio fortaleza, fe salud y esperanza; por haberme 
dado la vida y permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi 
formación profesional. 
 
Quiero agradecer a mis padres y hermanas, por su apoyo incondicional, sus sabios 
consejos, su paciencia y amor, ya que sin ellos no habría sido posible. Gracias por su 
confianza y porque sé que nunca dudaron que lograría este triunfo. Los amo. 
 
A mis maestros en el servicio de Nefrología del Hospital Juárez de México gracias por su 
compromiso, cariño, apoyo y enseñanzas, que han pasado de lo intangible a lo concreto. 
Agradezco a mis compañeros, a mis hermanos de lucha por haber compartido estos años 
de su vida conmigo, gracias por sus consejos, amistad y apoyo. 
 
Muchas gracias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
ÍNDICE 
 
1. RESUMEN 5 
 
2. MARCO TEÓRICO 6 
 
 
3. PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN 25 
 
 
4. JUSTIFICACIÓN 26 
 
 
5. OBJETIVOS 27 
 
6. METODOLOGÌA DE LA INVESTIGACIÓN 28 
 
 
7. DISEÑO DEL ESTUDIO 30 
 
8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 31 
 
9. RECURSOS 32 
 
10. ASPECTOS ETICOS 33 
 
11. CRONOGRAMA 34 
 
 
12. RESULTADOS 35 
 
13. DISCUSIÓN 43 
 
 
14. CONCLUSIONES 46 
 
 
15. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47 
 
 
5 
 
1.- Resumen 
Introducción: El Lupus Eritematoso Sistémico afecta principalmente a mujeres en edad 
reproductiva, el tratamiento de esta patología es a base de esteroides e 
inmunomoduladores, se ha visto que el uso de glucocorticoides se asocia con presencia 
de osteopenia y osteoporosis. Por este motivo este trabajo está enfocado en determinar la 
prevalencia de pacientes que tienen esta patología y su relación con desmineralización 
ósea, para de esta manera prevenir morbilidades en el futuro. 
Objetivos: Conocer la prevalencia de las alteraciones óseas, medidas por Densitometría 
Ósea en pacientes con lupus eritematoso sistémico con cualquier manifestación a nivel 
renal tratados con esteroides 
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, prospectivo, transversal, 
descriptivo, en una cohorte de pacientes con diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico 
con nefritis lúpica con tratamiento con esteroides del Hospital Juárez de México de los 
servicios de Nefrología y Reumatología, se tomó estudio de densitometría ósea. Las 
variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar y las cualitativas 
como porcentaje. Se determinó la prevalencia entre Nefritis Lúpica y pérdida de la 
densidad mineral ósea. Se seleccionaron inicialmente 50 pacientes, se perdieron en el 
seguimiento 6 pacientes, los cuales no se realizaron densitometría ósea y no acudieron a 
su cita de control. Incluimos en el análisis a 44 pacientes. 
Resultados: De los 44 pacientes incluidos en nuestro análisis 42 eran mujeres (95%) y 2 
hombres (5%). La edad media de los pacientes fue 41.1 ±11.68 años, con una media de 
TFG calculada por CKD-EPI de 90.5 ±16.50 ml/min/1.73m2. La prevalencia para la 
perdida de la densidad mineral ósea de columna y cadera fue 30%, con un 23% con 
osteopenia y 7 % con osteoporosis. . 
Conclusión: En nuestro estudio no se logró demostrar la correlación entre tratamiento con 
esteroides y perdida de la densidad mineral ósea. 
6 
 
2.- Marco teórico 
El Lupus Eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria en la que 
órganos, tejidos y células se dañan por adherencia de diversos anticuerpos y complejos 
inmunes (1). Afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva con una relación de 
hasta nueve mujeres por un hombre (2). Tiene una prevalencia de 24 a 150 casos por 
100,000 en mayor en asiáticos, hispanos y nativos americanos; con una incidencia de 2.2 
a 5.6 por 100,000 adultos (3). El Lupus aparece más comúnmente en los Estados Unidos 
que en Inglaterra y es mas a menudo en negros que blancos. En pacientes hispanos y 
negros se ha advertido que tienen una enfermedad más severa. La esperanza de vida de 
estos pacientes ha mejorado desde una tasa aproximada de supervivencia a 4 años del 
50% en 1950 a una tasa de supervivencia a 15 años del 80% en la actualidad. (2). Un 
estudio en México reportó una prevalencia de 0.06%. La incidencia se ha estimado de 1.8 
a 7.6 casos por 100 000 habitantes año en población mexicana. (4) 
Debido a la heterogeneidad clínica que se presenta en la enfermedad se requieren de 
criterios diagnósticos. Los criterios de clasificación más ampliamente utilizados hasta hace 
4 años para LES eran los desarrollados por el Colegio de Reumatología, publicados en 
1982, que incluían 11 criterios, actualmente se utiliza los criterios establecidos por las 
Clínicas de colaboración internacional para Lupus Sistémico (SLICC) y revisados por el 
Colegio Americano de Reumatología publicados en 2012, que incluyen 17 criterios, once 
clínicos y 6 inmunológicos; debiéndose cumplir 4 criterios ( al menos uno clínico y otro 
inmunológico) o presencia de nefritis lúpica como único criterio en presencia de 
anticuerpos antinucleares o anti DNA de doble cadena. (Véase tabla 1) (5) 
 
 
 
7 
 
Tabla 1. Criterios de clasificación de LES SLICC 2012 
 
Nefritis lúpica 
Dentro de las manifestaciones de Lupus Eritematoso Sistémico, la nefritis lúpica es una 
complicación frecuente y potencialmente grave, por lo general ocurre dentro de los 
primeros 5 años de diagnóstico. Se presenta en personas jóvenes menores de 55 años 
hasta en el 85% de los pacientes, afecta de igual manera a los hombres que a las 
mujeres. (6,7) Aproximadamente el 25 a 50% de los pacientes con lupus tendrán 
enfermedad renal clínica al inicio de la enfermedad, mientras que hasta el 60% de los 
adultos con LES desarrollan enfermedad renal durante el curso. (8) La presentación varía 
desde una proteinuria asintomática hasta glomérulonefritis rápidamente progresiva, con 
insuficiencia renal. (9)La nefritis lúpica es un predictor de pobre pronóstico; dehecho, le 
enfermedad renal grave influye en la morbilidad y la mortalidad de manera directa e 
indirecta a través de las complicaciones derivadas del manejo inmunosupresor. (7,10)La 
mortalidad es mayor en pacientes con nefritis lúpica que en aquellos que no la presentan, 
en una cohorte europea de 1000 pacientes lúpicos se encontró una sobrevida a 10 años 
8 
 
menor en pacientes que presentaron nefritis lúpica al inicio del estudio que en aquellos 
que no la presentaron (88% frente a 94% p= 0,045). Un 5% a 22% de los pacientes con 
nefritis lúpica progresan a enfermedad renal terminal. (11) 
La nefritis lúpica se manifiesta por diferentes patrones de lesiones glomerulares: 
1. Patrón mesangial: se presenta con hipercelularidad mesangial como resultado de 
la acumulación de matriz por deposito de complejos inmunes. 
2. Patrón endotelial: se caracteriza por acumulación de leucocitos, lesión de células 
endoteliales y proliferación endocapilar; se asocia con proliferación mesangial y 
formación de medias lunas. 
3. Patrón epitelial: en este patrón se ejerce daño citotóxico sobre el podocito 
resultando en una lesión de la pared capilar no exudativa, no proliferativa. (7, 9) 
Las manifestaciones clínicas habituales de estos tres patrones morfológicos se pueden 
predecir en base a la topografía y el carácter de lesiones glomerulares. (7) 
La nefritis lúpica se debe clasificar según los datos de la biopsia renal. Los datos clínicos 
y analíticos habituales no pueden predecir los hallazgos histológicos en el porcentaje de 
los casos. El diagnóstico anatomopatológico es la clave para establecer el pronóstico y 
planificar el tratamiento. La clasificación vigente es la propuesta de forma conjunta por la 
Sociedad Internacional de Nefrología (ISN) y la Sociedad de Patología Renal (RSP) en 
2003. En ella se diferencian seis clases según el estudio con microscopio óptico, 
inmunofluorescencia y microscopio electrónico. (Ver tabla 2) (5, 6,7, 10, 12, 13) 
Tabla 2. Clasificación de nefritis lúpica según ISN/RPS (2003) 
Clase I. nefritis lúpica mesangial mínima: glomérulos normales con microscopia óptica, pero mínimos 
depósitos mesangiales en inmunofluorescencia. 
Clase II. Nefritis lúpica mesangial: hipercelularidad y expansión mesangial leve, en la microscopia óptica, 
con depósitos mesangiales en la inmunofluorescencia; puede haber depósitos subepiteliales o 
subendoteliales en inmunofluorescencia o en microscopia electrónica. 
9 
 
Clase III. Nefritis lúpica focal: lesiones en <50%de los glomérulos con lesiones de tipo endocapilar o 
extracapilar, con depósitos subendoteliales, con o sin afección del mesangio. Puede existir lesiones 
activas (A) o crónicas (C), por lo que se subdividen: 
- Clase III (A): lesiones activas ( nefritis lúpica proliferativa focal) 
- Clase III (A/C): lesiones activas y crónicas ( nefritis lúpica focal y esclerosante) 
- Clase III (C): lesiones crónicas inactivas con cicatrices ( nefritis lúpica esclerosante focal) 
Clase IV: Nefritis lúpica difusa: lesiones en > 50% de los glomérulos, con depósitos difusos 
subendoteliales, con o sin alteraciones A o C. Además, las lesiones pueden ser segmentarias ( S: cuando 
> 50% de los glomérulos afectados tienen menos de la mitad del ovillo con lesiones) o globales (G: 
cuando >50% de los glomérulos afectados tienen mas de la mitad del ovillo con lesiones) 
En esta clase se incluyen los depósitos “en asa de alambre”. Se subdivide en: 
- Clase IV-S (A): lesiones segmentarias activas ( nefritis lúpica proliferativa segmentaria difusa) 
- Clase IV-G (A): lesiones globales activas ( nefritis lúpica proliferativa global difusa) 
- Clase IV-S (A/C): lesiones glomerulares activas y crónicas ( nefritis lúpica esclerosante y 
proliferativa segmentaria difusa) 
- Clase IV-G (A/C): lesiones globales activas y crónicas ( nefritis lúpica esclerosante y proliferativa 
global difusa) 
- Clase IV-S (C): lesiones segmentarias crónicas ( nefritis lúpica esclerosante segmentaria difusa) 
- Clase IV-G (C): lesiones globales crónicas ( nefritis lúpica esclerosante global difusa) 
Clase V: Nefritis lúpica membranosa: engrosamiento de la membrana basal glomerular con depósitos 
inmunes de forma global o segmentaria en la vertiente subepitelial de la membrana basal; se puede 
asociar con expansión. Puede aparecer en combinación con las clases III o IV. 
Clase IV: Nefritis lúpica esclerosante: con afectación de más del 90% de los glomérulos sin actividad 
residual. 
 
Los pacientes con Lupus Eritematoso sistémico pueden tener otras lesiones renales no 
recogidas en la clasificación INS/RPS, tales como: 
1. Lesiones activas: hipercelularidad endocapilar con o sin infiltracion leucocitaria 
y disminucion de las luces capilares, cariorrexis y necrosis fibrinoide, semilunas 
celulares, trombos hialinos ( agregados intraluminales inmunes) y “asas de 
alambre” ( depósitos subendoteliales en microscopia óptica), infiltracion 
leucocitaria glomerular o rotura de la membrana basal glomerular 
2. Lesiones crónicas: esclerosis glomerular, semilunas fibrocelulares, fibrosis 
intersticial. ( 11,14) 
Los datos clínicos de la enfermedad renal en el LES están en relación a los hallazgos 
histopatológicos. (15) Los pacientes con nefritis lúpica activa a menudo tienen otros 
síntomas de actividad, incluyendo fiebre, fatiga, erupción cutánea, serositis o alteraciones 
10 
 
del sistema nervioso central. Estos son más comunes con nefritis lúpica proliferativa focal 
y difusa. Algunos pacientes tienen nefritis asintomática; sin embargo durante el 
seguimiento, las anormalidades de laboratorio tales como los niveles elevados de 
creatinina en suero, niveles bajos de albumina, proteinuria sugieren nefritis lúpica activa. 
Esto es más típico de nefritis mesangial o nefritis lúpica membranosa. (16,22) 
Los síntomas relacionados con la nefritis activa pueden incluir edema periférico 
secundario a la hipertensión o a la hipoalbuminemia. El edema es común con en personas 
con nefritis lúpica membranosa, ya que estas lesiones son comúnmente asociadas con 
proteinuria intensa. (10) 
El tratamiento de la nefritis lúpica grave sigue siendo controvertido. A pesar de muchos 
estudios aleatorios controlados han definido mejor el curso y el tratamiento para estos 
pacientes, el régimen más eficaz y con menos efectos adversos para cualquier paciente a 
menudo no está claro. (17) Aunque algunas de las terapias más nuevas pueden ofrecer 
claros beneficios a corto plazo, aun no está definido si pueden prevenir la insuficiencia 
renal crónica a los 5 y 10 años después. Además, como la supervivencia del paciente 
mejora es fundamental encontrar los regímenes que tienen una eficacia equivalente, pero 
menos efectos secundarios y menor toxicidad. (18) 
Los pacientes clase I y II tienen un excelente pronostico y no necesitan terapia especifica. 
La transformación a otra clase histológica suele ser anunciado por proteinuria y aumento 
de la actividad del sedimento urinario. (8, 16, 19) En este momento repetir la biopsia renal 
puede servir como guía de tratamiento. No existe un consenso general sobre el 
tratamiento de pacientes con nefritis lúpica proliferativa focal, clase III. Los pacientes con 
severas lesiones segmentarias y necrotizantes con formación de medias lunas por lo 
general requieren de una terapia mas enérgica similar a los pacientes con nefritis lupica 
difusa. (9,10) 
11 
 
Los pacientes con enfermedad proliferativa difusa, clase IV, requieren tratamiento 
agresivo para evitar el daño irreversible y la progresión de enfermedad renal terminal. La 
forma precisa de régimen inmunosupresor es todavía objeto de debate y pueden incluir 
altas dosis de corticoides a diario o días alternos, azatioprina, pulsos de 
metilprednisolona, ciclofosfamida oral o intravenosa, ciclosporina, micofenolato de mofetil 
y rituximab. (18,21) 
La prednisona se ha utilizado durante casi 50 años para tratar nefritislúpica. Las dosis 
elevada de los corticoides parece ser más eficaz que la terapia con dosis bajas (menos 
de 30mg/día) en los estudios retrospectivos. Para la clase proliferativa severa, bien sea de 
Clase III o IV, se recomienda según las guías KDIGO 2012 prednisona 1mg/kg/día 
convertir a 2mg/kg/día en días alternos después de 4 a 6 semanas de tratamiento. (19) 
Un ensayo controlado aleatorizado asigno pacientes a diferentes regímenes de 
tratamiento a altas dosis de esteroides durante seis meses o ciclofosfamida oral, 
azatioprina, ciclofosfamida y azatioprina o ciclofosfamida intravenosa, hubo mejoría 
significativa con ciclofosfamida IV contra esteroides. (11, 20) Estudios recientes utilizan 
pulsos mensuales de ciclofosfamida intravenosa durante seis meses consecutivos y se ha 
confirmado los beneficios y la tasa de respuesta de los regímenes intravenosos de 
ciclofosfamida en nefritis lúpica grave. (21) En un meta-análisis de 19 ensayos 
prospectivos contralados en 440 pacientes con NL tratados con prednisona oral, 
azatioprina, ciclofosfamida oral, ciclofosfamida intravenosa. (16) 
Corticosteroides 
Todos los regímenes de dosificación utilizan corticosteroides de forma similar: una dosis 
inicial de prednisona oral es hasta 1mg/kg, se ajusta de acuerdo con la respuesta clínica 
12 
 
de 6 a 12 meses más metilprednisolona intravenosa es ampliamente utilizado en el inicio 
del tratamiento de la enfermedad grave. (10,22) 
Ciclofosfamida 
La ciclofosfamida intravenosa (0.5-1mg/m2) dada de forma mensual durante seis meses, 
fue el primer tratamiento inmunosupresor que demostró ser superior a los corticoides 
solos. Un régimen de dosis bajas mediante inyección de ciclofosfamida intravenosa 
500mg cada 2 semanas durante 3 meses tuvo una eficacia equivalente al régimen 
anterior; la ciclofosfamida oral de 1.0 a 1.5 mg/kg/ día durante 2 a 4 meses se ha utilizado 
también como una alternativa. 
Micofenolato 
Es un inhibidor reversible de la deshidrogenasa inosina monofosfato, células B y 
proliferación de células T; inhibe la formación de anticuerpos y disminuye la expresión de 
moléculas de adhesión. El uso de micofenolato de mofetilo (máximo 3g/d) durante 6 
meses ha sido probado para alcanzar remisión en pacientes con nefritis lúpica y es similar 
al uso de ciclofosfamida intravenosa con una tasa similar de efectos adversos. 
Ciclosporina 
Con el uso de ciclosporina a 4-5mg/kg/día durante nueve meses, con disminución dentro 
los siguientes 9 meses se consigue misma remisión que con el uso de ciclofosfamida 
Tracolimus con micofenolato 
El tratamiento combinado de tacrolimus (4mg/d), micofenolato (1g/d) y los corticoides 
orales se ha comparado con el pulso mensual de ciclofosfamida intravenosa más 
corticoide orales. Obteniendo a los seis meses 90% de remisión con esta terapia 
 
13 
 
Terapias en investigación en nefritis lúpica 
Rituximab 
Es la terapia dirigida contra linfocitos B. en series de casos ha mostrado efecto benéfico 
en nefritis lúpica. Más recientemente, sin embargo un estudio doble ciego, aleatorizado de 
fase II/III mostro que no hay diferencias contra placebo, aunque se mostro un efecto 
benéfico del rituximab en subgrupos de afroamericanos e hispanos. (21,22) 
Belimumab 
Es un co--estimulador anti linfocitos B, se ha encontrado que tiene efectos beneficiosos 
sobre parámetros clínicos y de laboratorio en pacientes con lupus activo. Esta aprobado 
para pacientes con terapia estándar incluyendo esteroides, antimaláricos, 
inmunosupresores y antiinflamatorios no esteroideos. 
Atacicept 
 Es una proteína de fusión TAC-Ig que inhibe a los linfocitos B y un ligando inductor de 
proliferación. En estudios de fase temprana demostró tener efectos biológicos en paciente 
con Lupus Eritematoso sistémico, resultando en una reducción dependiente de la dosis en 
las células B y los niveles de inmunoglobulinas 
Abetimus 
Es un tolerógeno de linfocitos B que es eficaz en la prevención de brotes en la nefritis 
lúpica y reduce los niveles de anticuerpos anti-DNA. (22) 
Tratamiento en etapa renal terminal 
Los pacientes con enfermedad renal terminal secundaria a LES representan el 1.5% de 
todos los pacientes en diálisis en los Estados Unidos. La tasa de supervivencia entre los 
pacientes en diálisis es comparable con los pacientes en diálisis que no tienen LES. 
14 
 
La hemodiálisis se prefiere a la diálisis peritoneal, varios estudios han documentado 
niveles mas altos de anticuerpos ANA y anti –DNA, mayor trombocitopenia y mas 
requerimientos de esteroides en pacientes con LES y Enfermedad Renal Crónica que 
están en diálisis peritoneal. La hemodiálisis también tiene efectos antiinflamatorios y se 
asocia con niveles disminuidos de Linfocitos T ayudadores. (11,21) 
Trasplante renal. 
Los pacientes con LES representa el 3% de todos los trasplantes renales en Estados 
Unidos. Es importante asegurar que el paciente no tiene lupus activo en el momento del 
trasplante. Evidencia sustancial demuestra que los pacientes con LES evolucionan peor 
que los pacientes sin Lupus Eritematoso Sistémico en términos de supervivencia del 
injerto. Las razones por las cuales tienen una evolución más grave es por la nefritis lúpica 
recurrente y asociación con Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos que resulta en la 
pérdida del injerto. (20) 
Nefritis lúpica y pérdida de masa ósea 
 La perdida de la masa ósea de hueso no es solo común (osteopenia y osteoporosis han 
sido reportadas en 25 a 74% y 1.4 a 68% de los pacientes respectivamente), sino también 
una condición potencialmente evitable asociada a Lupus Eritematoso Sistémico. (23) 
 La etiología de la perdida de la masa ósea en lupus es probablemente multifactorial, 
involucrando tanto factores de riesgo tradicionales y relacionados con la enfermedad. El 
uso de corticosteroides ha sido ampliamente asociado con la densidad mineral ósea 
reducida en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico. De hecho la enfermedad ósea 
inducida por glucocorticoides se considera la causa más común de osteoporosis 
secundaria. La perdida de densidad ósea en LES es bifásica: se produce rápidamente 
(pérdida de 6 a 12%) durante el primer año y más lentamente (3% anual) a partir de 
15 
 
entonces. Sin embargo, el riesgo de fracturas parece aumentar 75% dentro de los 
primeros 3 meses de tratamiento, antes de la disminución sustancial en la densidad 
mineral ósea, y, es posiblemente debido a la perdida de la resistencia ósea. No está claro 
sí la dosis y la duración de la terapia con glucocorticoides podrían aumentar el riesgo de 
fractura. (24) 
La contribución de la terapia con corticoides a la perdida ósea en el LES no está claro ya 
que varios estudios no encontraron ninguna asociación entre la reducción de la densidad 
mineral ósea y la terapia con corticosteroides, lo que sugiere que la actividad del Lupus 
per se puede ser un factor de riesgo para la perdida ósea. (29) Sin embargo en una serie 
de estudios si se ha demostrado la alteración ósea secundaria a la administración de 
esteroides, incluso con pequeñas dosis entre 2.5 a 7.5 mg. El riesgo de fracturas se eleva 
incluso con dosis menores de 2.5 mg (25, 27) 
Los primeros informes acerca de los efectos de los esteroides sobre el tejido óseo 
provienen de 1932 y fueron descritos por Harvey Cushing. Los glucocorticoides cuando se 
administran a dosis mayores que las concentraciones fisiológicas, interactúan 
indirectamente y directamente con los grupos importantes de las células óseas que 
participan en el proceso de recambio óseo (osteoclastos, osteoblastos y osteocitos) al 
estimular el proceso de resorción ósea y que inhiben la formación ósea. (30)La 
diferenciación de osteoblastos reducida puede estar relacionada con menores 
concentraciones de la proteína morfogénica ósea 2 (BMP-2) y la expresión de la proteína 
de unión central α1 (Cbfa1). Se ha demostrado que las altasconcentraciones de 
glucocorticoides retrasan la maduración y la formación de células osteogénicas, inhiben la 
síntesis de fosfatasa alcalina, osteocalcina y colágeno, e interfieren con la mineralización 
de la matriz ósea. (26) Además, conducen a la apoptosis de los osteoblastos a través de 
la interrupción del citoesqueleto. La apoptosis puede ser un resultado de la disminución 
16 
 
de la expresión del gen Bcl-2 y la sobreexpresión del gen Bax. Los glucocorticoides 
estimulan la síntesis de la colagenasa III, que es una enzima implicada en la degradación 
de la matriz ósea. El tratamiento con esteroides inhibe la síntesis de IGF y la expresión 
del receptor de IGF-2. Estos fármacos inmunosupresores también afectan a la síntesis de 
la mayoría de proteínas de unión a IGF, que modula adicionalmente la actividad de 
factores de crecimiento anabólicos. Como resultado de estos cambios, en cada ciclo de 
remodelación, aproximadamente el 30% menos de tejido óseo se produce que en 
condiciones normales. (28) Se ha demostrado que la inhibición de crecimiento esquelético 
por los glucocorticoides puede estar relacionado con la modulación de la vía de 
señalización WNT. La vía de señalización WNT desempeña un papel en la obtención de 
la masa ósea máxima, y en la diferenciación y la función de los osteoblastos. La dosis 
inmunosupresora de los glucocorticoides actúa directamente sobre los osteoclastos y la 
síntesis de la osteoprotegerina, mientras que la producción de RANKL se estimula, el 
cual, a su vez, aumenta la actividad, la proliferación y maduración de los osteoclastos. La 
aceleración de la resorción ósea en el curso del tratamiento con esteroides también puede 
resultar del desarrollo de hipertiroidismo secundario y la reducción de la síntesis de 
estrógenos, testoterona y andrógenos suprarrenales. Los glucocorticoides también 
estimulan directamente la secreción de paratohormona. La sensibilidad de los 
osteoclastos y células tubulares renales a la hormona paratiroidea aumenta durante el 
tratamiento con esteroides. Inicialmente, esto puede llevar a equilibrio del calcio (aumento 
de la formación de metabolitos activos de vitamina D, la absorción más eficiente de calcio 
en el intestino y su reabsorción en los riñones), pero, como resultado de la exposición 
prolongada a altas concentración de la hormona paratiroidea en el tejido óseo, se 
aumenta su reabsorción. Los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D3 y calcitriol se ven 
disminuidos; sin embargo, también pueden ser elevadas si se produce resistencia a la 
vitamina D. Las concentraciones séricas de los metabolitos de la vitamina D también van 
17 
 
a depender del grado de estimulación de la producción de hormonas y de calcio en la 
sangre, así como de los niveles de paratohormona. En los primeros días de terapia con 
esteroides, los niveles de calcitonina en suero son elevados, lo que inhibe la actividad de 
resorción de los osteoclastos pero aumenta el balance negativo de calcio. Sin embargo, la 
terapia prolongada con esteroides inhibe la secreción de calcitonina por las células C de 
la tiroides. Los glucocorticoides en dosis altas interfieren con el transporte activo 
transmembrana de calcio. (29)También inhiben la expresión de genes, dependiente de 
vitamina D3, es decir, la proteína de unión a calcio y el receptor de vitamina D. En la 
mayoría de los pacientes sometidos a tratamiento crónico con esteroide, la absorción de 
calcio en el tracto gastrointestinal se reduce significativamente, mientras la calciuria se 
incrementa, lo que provoca un equilibrio negativo de calcio. Esto a su vez, conduce a la 
hiperestimulación de las glándulas paratiroides y el hiperparatiroidismo secundario. Como 
resultado del balance negativo de calcio y la inhibición de la actividad de los osteoblastos 
se producen focos de desmineralización del tejido óseo. Por lo tanto, la osteomalacia 
acompaña a la osteoporosis inducida por glucocorticoides. Además, los pacientes con 
glucocorticoides pueden mostrar necrosis ósea avascular, que se desarrolla 
principalmente en la cabeza del fémur y el húmero y en el fémur distal. Esta complicación 
se produce como resultado de la alteración en la circulación de la sangre y la mala 
nutrición del tejido óseo. El VEGF que es secretada por los osteoblastos estimula la 
vascularización del hueso recién formado. Se ha demostrado que los glucocorticoides 
inhiben la producción de la VEGF por los osteoblastos, lo que lleva a la disfunción 
vascular y necrosis del hueso recién formado. Los focos de necrosis ósea aséptica son 
zonas de menor resistencia mecánica y por lo tanto susceptible a fracturas. (30) 
Los efectos catabólicos de los esteroides se aplican a tejido muscular. Como resultado de 
la reducción de la masa muscular y la fuerza, la capa debilitada se trasmite al hueso 
18 
 
durante el movimiento y se produce un efecto piezoeléctrico más débil. Además, una 
postura anormal, junto con la obesidad central, aumenta el riesgo de fracturas vertebrales. 
La debilidad muscular de las extremidades inferiores puede provocar caídas, lo que 
aumenta el riesgo de fracturas en todas las localizaciones. El tejido reconstruido se 
caracteriza por deterioro de la mineralización, estructura defectuosa de la proteína y 
deterioro de la microarquitectura, y es por lo tanto muy susceptible a fracturas, que se 
curan lentamente, a menudo con reacciones excesivas del periostio. (31) 
Diagnostico de osteoporosis inducida por corticosteroides 
Las fracturas más frecuentes en los pacientes con uso de esteroides son las vertebrales, 
muchas veces provocadas por actividades cotidianas o trauma mínimo, que pueden 
manifestarse por dolor lumbar intenso, agudo, incapacitante, que se exacerba con los 
movimientos y cambios de posición y que disminuye con la inmovilización o puede cursar 
casi si síntomas hasta que se desarrolla la típica “giba” con disminución de la estatura. 
(32,33) Otras fracturas menos frecuentes son la de muñeca y de costillas. El riesgo de 
fracturas de cadera es de 50% veces mayor en pacientes que reciben esteroides por 
tiempo prolongado. (25) 
La radiografía simple es útil para detectar fracturas, pero no sirve para cuantificar el grado 
de osteoporosis, permite detectar osteopenia cuando existe una pérdida de masa ósea 
mayor del 30%. Es importante evitar la pérdida de masa ósea desde etapas tempranas 
utilizando medidas profilácticas, ya que es difícil la recuperación del hueso perdido. (34) 
 La medición precisa de la densidad o masa ósea (densitometría) a través de 
absorciometría por rayos X de doble energía (DEXA) y la determinación por laboratorio de 
lo que se ha denominado “ bioquímica del remodelamiento óseo” nos permite identificar a 
los sujetos que tienen masa ósea basal baja y que están perdiendo rápidamente densidad 
19 
 
por efecto de los esteroides y por lo tanto requieren de intervenciones terapéuticas 
inmediatas. (24) 
Densitometría ósea 
La densidad o masa ósea es el factor determinante más importante en la fuerza o 
resistencia del esqueleto. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado un 
incremento en la incidencia de fracturas a menor densidad ósea. (27) 
La OMS ha aceptado a la densitometría ósea como un método diagnóstico adecuado para 
evaluar el riesgo de fractura y sugiere una clasificación diagnostica en base al número de 
desviaciones estándar que la densidad ósea se aleja del promedio de los valores de los 
valores alcanzados en una población joven (entre los 20 a 40 años de edad, en que se 
alcanza la máxima densidad ósea o masa ósea “pico”). Cada desviación estándar por 
debajo corresponde a una disminución alrededor del 12% de la masa ósea; el riesgo de 
fractura se duplica por cada desviación estándar por debajo de la media. Ver tabla 3 
(21,32) 
 
Tabla 3 
Clasificación diagnóstica por densitometría ósea de 
acuerdo a la OMS (1994) 
Normal= Densidadmineral ósea (DMO) igual o similar (+/- 
D.S.) del promedio en sujetos jóvenes (20-40) 
Osteopenia o masa ósea baja= De 1 a 2.5 D.S. por abajo del 
valor de referencia 
Osteoporosis= Más de 2.5 D.S. por abajo del valor de 
referencia 
Osteoporosis grave= igual que el anterior + fractura por 
fragilidad ósea 
 
20 
 
Idealmente se debe realizar densitometría ósea al inicio del tratamiento con esteroides y 
repetir cada 6 meses durante los primeros 2 a 3 años de tratamiento, etapa de mayor 
pérdida de masa ósea en sujetos que reciben corticoterapia crónica, posteriormente cada 
año. (33) 
Para evaluar hueso trabecular, particularmente afectado en la terapia con esteroides, son 
útiles los estudios de columna vertebral AP y lateral de L2 y L4, radio distal y de trocánter 
femoral. La densitometría lateral de columna parece ser más sensible que la 
anteroposterior para detectar pérdida de masa ósea trabecular inducida por esteroides. 
Laboratorio: bioquímica de remodelamiento óseo 
Durante la administración de esteroides deben vigilarse los niveles de calcio en sangre y 
orina de 24 horas, ya que estos fármacos alteran la absorción intestinal y excreción 
urinaria de calcio. 
La bioquímica del remodelamiento óseo constituye una guía del estado metabólico del 
hueso, aunque los resultados tienen limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad, 
ya que detectan elementos dinámicos que varían con el tiempo; sin embargo, los 
marcadores de osteoformación y osteodestrucción ( fostasa alcalina, fosfatasa acida, 
osteocalcina, hidroxiprolina,piridolina y deoxipidolina); son útiles en combinación con la 
densitometría ósea, para detectar pacientes con perdida rápida de masa ósea por efectos 
de los esteroides y mayor riesgo de fractura por osteoporosis. (34) 
Otros exámenes de laboratorio útiles para determinar enfermedad ósea por esteroides 
son la determinación de hormona paratiroidea; 1,25 hidroxivitamina D y hormonas 
sexuales (estradiol y testosterona). 
Prevención y tratamiento de la osteoporosis en Lupus Eritematoso sistémico. 
21 
 
Las medidas preventivas iniciales consisten en la modificación del comportamiento de los 
factores de riesgo tradicionales y relacionados con LES. Reducir al mínimo la frecuencia y 
la gravedad de la actividad del Lupus eritematoso sistémico es en sí mismo un objetivo 
del tratamiento. 
Calcio y vitamina D (26, 28) 
Los suplementos de calcio por si solo han demostrado tener un efecto positivo modesto 
pero estadísticamente significativo en la densidad ósea en uno o más sitios del esqueleto 
en mujeres perimenopáusicas y postmenopáusicas. No se ha demostrado diferencia 
significativa en la densidad ósea con el uso de suplementos de vitamina D más calcio 
versus esteroide. Sin embargo debido a la baja toxicidad y costo, todos los pacientes que 
están siendo iniciados en los glucocorticoides deben recibir 1500mg de calcio por día en 
suplemento. La vitamina D en la cantidad recomendada generalmente de 400 a 800UI 
ayuda a mantener la densidad mineral ósea y reducir el riesgo de fracturas. 
Terapia hormonal 
La terapia de reemplazo hormonal ha demostrado beneficios para aumentar la densidad 
mineral ósea tanto en mujeres perimenopáusicas más jóvenes y en mujeres de mayor 
edad postmenopáusicas no lúpicas. Se ha demostrado que la administración de 
estrógenos conjugados con progesterona en combinación con calcitriol aumentan hasta 
en un 2% en la densidad ósea de la columna lumbar; así como también se ha visto que la 
administración de estradiol por vía transdérmica puede prevenir la pérdida ósea en 
mujeres postmenopáusicas con LES en la columna lumbar y el fémur; sin aumentar la 
actividad de la enfermedad. El tratamiento hormonal esta contraindicado en pacientes con 
síndrome antifosfolípidos. El iniciar esta terapia debe hacerse solo después de que los 
riesgos y beneficios han sido ampliamente estudiados. 
22 
 
Moduladores del receptor de estrógeno selectivo 
Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno, tales como el raloxifeno y 
tamoxifen, interactúan con el receptor de estrógeno para inducir de forma selectiva 
agonista o antagonista de la acción en los tejidos sensibles a estrógenos. El raloxifeno 
esta aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en la postmenopausia a una dosis 
de 60 mg por día aumenta la densidad mineral ósea en la columna vertebral y del cuello 
femoral. 
Bifosfonatos 
Los bifosfonatos tienen una alta afinidad por la hidroxiapatita ósea y son potentes 
inhibidores de la resorción ósea osteoclástica. De los bifosfonatos utilizados clínicamente, 
solo el alendronato y el risedronato son aprobados por la FDA para su uso en 
osteoporosis. El alendronato a dosis de 10 mg/ día o 70 mg/ semana, está aprobado para 
la prevención y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, mientras que dosis 
más bajas de 5 mg/día o 35mg/semana se puede utilizar para osteoporosis inducida por 
esteroides. El risedronato se utiliza a 5mg por día y 35mg por semana. 
Calcitonina 
La calcitonina es un péptido endógeno que inhibe la actividad de los osteoclastos, está 
disponible por vía nasal, subcutánea, intramuscular; se ha demostrado que aumenta la 
densidad mineral ósea en la columna vertebral y del cuello femoral y disminuyendo las 
fracturas vertebrales. La calcitonina debe considerarse como un tratamiento de segunda 
línea en el manejo de la osteoporosis en los pacientes con Lupus eritematoso Sistémico. 
(28) 
 
23 
 
Hormona paratiroidea 
La hormona paratiroidea humana es un péptido endógeno con propiedades anabólicas 
que puede promover la formación de hueso. La administración intermitente de esta 
hormona puede aumentar la densidad mineral ósea, restaurar la microarquitectura y 
aumentar el tamaño del hueso. La dosis que se utiliza es de 40mg; no es recomendado 
en niños ni adultos jóvenes o mujeres en embarazo. (28,31) 
Osteoporosis y osteopenia inducida por esteroides. ¿Que se ha hecho? 
Yee y colaboradores en el 2005, estudiaron 242 pacientes con diagnostico de Lupus 
eritematoso sistémico, encontrando que el 50.8% de los pacientes había reducido la 
densidad mineral ósea (T-score < -1.0) y 10.3% estaban en rango osteoporótico ( T score 
< -2.5). Las fracturas se habían producido en el 9.1% de los pacientes desde el 
diagnostico de LES. De estos 9.1% tenían densidad ósea normal y 90.9% habían 
reducido la densidad mineral ósea y el 31.8% estaban en rango osteoporótico. 
Encontrando que la exposición a prednisona > 10mg al día se asoció significativamente 
con la reducción de la densidad ósea. (33) 
Boling en una revisión realizada en MEDLINE de estudios publicados a partir de 1990, 
obtuvo la información de que los esteroides incrementan la frecuencia de fracturas dentro 
de los primeros seis meses. (34) 
Lee et al analizaron 304 mujeres con Lupus Eritematoso Sistémico de 1996 a 2002, 
observando que el 12.5% presento fracturas, estas tenían puntuaciones más bajas en la 
densitometría ósea, obteniendo como conclusiones que el tiempo de diagnostico de la 
enfermedad y el uso de esteroides se asociaron significativamente con fracturas.(35) 
Kipen y colegas no encontraron cambios significativos en la densidad mineral ósea en la 
columna lumbar y cuello femoral en 32 mujeres premenopausicas que tenían LES a lo 
24 
 
largo de 3 años. Aunque los investigadores observaron diferencias de cambio anual en la 
densitometría ósea entre las pacientes que usaron esteroides y las sin exposición a 
corticosteroides, los sujetos recibieron dosis mayor de 7.5 mg experimentaban reducción 
de la densidad ósea en la columna, mientras que los que usaban menos de 7.5mg al día, 
tuvieron aumento de la densidad ósea en la columna lumbar. (29) 
Jardinet y colaboradores observaron puntuaciones de Z significativamente menor en la 
columna lumbar y cadera en mujeres premenopausicas con LES, en comparación con los 
controles. Las pacientesque tomaban más de 7.5mg al día experimentaron una reducción 
más importante de la masa ósea. (37) 
Trapani et al realizaron un estudio longitudinal en 20 pacientes jóvenes con diagnóstico de 
Lupus eritematoso Sistémico, con el de establecer el grado de osteoporosis y la influencia 
del tratamiento con esteroides, encontrando que no había diferencia significativa entre los 
grupos con o sin uso de esteroides. Sin embargo la pedida de la densidad ósea media 
anual en los pacientes con esteroides fue de 0,031 g/cm2 en los que habían tomado 
esteroides. (38) 
Compeyrot-Lacassagne, et al; estudiaron 64 pacientes jóvenes con Lupus, de los cuales 
encontraron que el 37.5% presento osteopenia en la columna lumbar y osteoporosis en el 
20.3%, disminución de la densidad mineral ósea en el 18.8% de los pacientes. Por el 
análisis univariado, la osteopenia se correlaciono significativamente con la edad, duración 
de la enfermedad, duración del uso de corticosteroides, dosis acumulada de esteroides, 
uso de azatioprina y ciclofosfamida. (39) 
 
 
 
25 
 
3.- Pregunta de Investigación 
¿Cuál es la prevalencia de enfermedad ósea en los pacientes con diagnostico de nefritis 
lúpica tratados con esteroide? 
 
3.1 .- Hipótesis 
No requiere al ser un estudio descriptivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
4.- Justificación 
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune crónica que puede 
comprometer múltiples órganos. Uno de las manifestaciones más significativas es la 
afección renal, dando lugar a múltiples manifestaciones a este nivel que determinan tanto 
el tratamiento como pronóstico de la enfermedad, para su tratamiento se establece en 
todos los regímenes manejo a base esteroides, por lo tanto la pérdida de hueso asociada 
a la administración de estos fármacos es una complicación común de la enfermedad. 
En estudios recientes se ha demostrado la presencia de densidad mineral ósea baja y 
fracturas en pacientes con LES, estos resultados ponen en relieve la necesidad de 
desarrollar mejores estrategias para la prevención y tratamiento de osteoporosis y 
fracturas importantes como complicaciones de la enfermedad en pacientes con Lupus 
Eritematoso Sistémico. 
A pesar de que es un tema conocido y existen guías con recomendaciones para reducir la 
enfermedad ósea por el tratamiento con esteroides en pacientes con nefritis lúpica, es una 
práctica que no se lleva de forma rutinaria en los centros de atención en nuestro país y 
especialmente en el Hospital Juárez de México. Es por ello que es importante conocer la 
prevalencia de la enfermedad ósea en estos pacientes, con el fin de identificar sujetos en 
riesgo y establecer medidas prevención y tratamiento en nuestra población estudiada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
5. Objetivos 
5.1 Objetivo General 
Conocer la prevalencia de las alteraciones óseas, medidas por Densitometría Ósea en 
pacientes con lupus eritematoso sistémico con cualquier manifestación a nivel renal 
tratados con esteroides. 
5.2 Objetivos específicos 
• Evaluar asociación entre alteraciones óseas y comorbilidades. 
• Determinar asociación entre dosis de esteroides y alteraciones óseas. 
• Determinar asociación entre tiempo desde el inicio de la terapia con esteroides y 
alteraciones óseas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
6. Metodología de la investigación 
6.1. Tipo de estudio 
Observacional, prospectivo, transversal, descriptivo. 
 
 
Tamaño de la muestra 
Se calculó asumiendo un valor alfa del 5%, potencia del 80%, una prevalencia de 
alteraciones óseas en pacientes con lupus eritematoso sistémico tratados con esteroides 
del 25%, aplicando la fórmula para una proporción se obtuvo una n= 40 pacientes. (23) 
 
6.2. Definición de población 
Pacientes de la consulta externa de nefrología del Hospital Juárez de México, con 
diagnostico de Lupus Eritematoso Sistémico que hayan sido tratados con esteroides. 
 
Criterios de inclusión: 
 Individuos mayores de 18 años 
 Individuos con diagnostico de nefritis lúpica 
 Pacientes con un filtrado glomerular mayor de 60 ml/min 
 Pacientes que hayan recibido tratamiento con esteroides por al menos 3 
meses 
Criterios de exclusión: 
 Individuos menores de 18 años 
 Tasa de filtrado glomerular menor de 60 ml/min 
 Diagnostico de osteopenia u osteoporosis previa al inicio del tratamiento. 
 Pacientes con tratamiento con azatioprina y anticuerpos monoclonales 
29 
 
 Nefritis lúpica activa 
6.3 Definición de variables 
NOMBRE TIPO DE VARIABLE DEFINICIÓN 
CONCEPTUAL 
DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
UNIDAD DE 
EXPRESIÓN 
EDAD Cuantitativa continua Tiempo transcurrido 
a partir del 
nacimiento de un 
individuo 
Años cumplidos Años 
GÉNERO Cualitativa 
dicotómica 
Condición orgánica, 
masculina o 
femenina de los 
animales 
Hombre 
Mujer 
Masculino 
Femenino 
NEFRITIS LÙPICA Cualitativa categórica Trastorno de la 
función renal, que es 
una complicación del 
Lupus eritematoso 
sistémico 
Características 
histopatológicas de la 
biopsia renal 
Clase I 
Clase II 
Clase III 
Clase IV 
Clase V 
Clase VI 
TIEMPO DE 
TRATAMIENTO 
Cualitativa categórica Tiempo transcurrido 
desde el inicio de 
tratamiento 
Años 
0-1 años 
1-5 años 
> 5 años 
TIPO DE PÉRDIDA 
ÓSEA 
Cualitativa 
dicotómica 
Se determina por la 
presencia del valor T 
de la densitometría 
ósea 
Valor de T de la 
densitometría ósea 
Osteopenia: Índice T 
entre -1 y -2,5 DE 
Osteoporosis: Índice 
T inferiores a -2.5 
LUPUS 
ERITEMATOSO 
SÍSTEMICO 
Cualitativa 
dicotómica 
Enfermedad 
autoinmunitaria, con 
afección 
multiórganica 
Manifestaciones 
clínicas de la 
enfermedad, con 
presencia de 
anticuerpos 
Presencia o ausencia 
de la enfermedad 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
7.- Diseño del estudio 
Se utilizara un muestreo no probabilístico por conveniencia a partir de una base de datos 
de pacientes obtenida de los censos de la consulta externa de nefrología, serán captados 
y citados para toma de densitometría ósea. 
Se incluirán pacientes mayores de 18 años, con un diagnóstico de lupus eritematosos 
sistémico y que presentan cualquier manifestación a nivel renal, que este recibiendo 
tratamiento con esteroides, se hará cálculo del filtrado glomerular por formula CKD EPI, 
aquellos con filtrado menor de 60ml/min/1,73m2, que tengan lupus activo o algún otro 
diagnostico que comprometa la estructura ósea o que no desee participar serán excluido 
Se realizara medición de la densidad mineral ósea por densitometría ósea. Se utilizara el 
equipo de densitometría GE Lunar Systems Berelux BBVA Modelo Prodigy Advance 
2007. Se definió osteopenia con un índice de T score entre -1 y -2.5 desviación estándar 
(DE) y Osteoporosis con un índice de T score de -2.5 DE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
8.- Análisis e interpretación de los resultados 
 
Las variables numéricas, cuantitativas se expresarán como promedio y desviación 
estándar. 
Se realizara coeficiente de relación de Pearson para a asociación entre dosis de 
esteroides y densidad mineral ósea con pacientes con lupus eritematoso sistémico; asi 
como para la asociación entre el tiempo de administración de esteroides y densidad 
mineral ósea. 
Se consideraran valores estadísticamente significativos con p <0.05 
En la exposición de resultados se incluirán las limitaciones del estudio, abordando los 
posibles sesgos, conclusiones basadas en una interpretación consistente con los 
resultados con balance de beneficios y daños y considerando otras evidencias relevantes, 
y la significancia de los resultados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
9.- Recursos 
El estudio de densitometría ósea serán realizados en Hospital Juárez de México, 
financiados por los pacientes. Este estudio es utilizado de forma habitual en pacientes con 
Lupus Eritematoso Sistémicoque hayan recibido tratamiento con esteroides y están 
recomendados por las guías de tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
10.- Aspectos Éticos 
El estudio se consideró como de riesgo menor que el mínimo. 
La densitometría ósea es un examen médico no invasivo de bajo riesgo para la salud. La 
toma de imágenes con rayos X supone la exposición de una parte del cuerpo a una 
pequeña dosis de radiación ionizante para producir imágenes médicas. Utilizando la dosi 
menos posible de radiación y a la vez obtener las mejores imágenes para la evaluación. 
Las organizaciones nacionales e internacionales de protección de radiología revisan y 
actualizan constantemente las normas técnicas utilizadas por los profesionales de la salud 
 
10.1.- Aspectos de bioseguridad 
La densitometría ósea utiliza sistemas modernos de rayos X, tiene haces de rayos muy 
controlados y métodos de control de filtración para minimizar la desviación (dispersión) de 
la radiación. Esto garantiza que aquellas partes del cuerpo de las que no se toman 
imágenes reciban la mínima exposición posible a la radiación. Por lo tanto no expone un 
riesgo a los pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 
 
11. Cronograma de actividades 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 
 
12.- Resultados 
Se incluyeron en el estudio 44 pacientes del Hospital Juárez de México de los servicios de 
Reumatología y Nefrología; quienes tenían diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico y 
datos de Nefritis Lúpica en tratamiento con esteroides. El género femenino tuvo una 
prevalencia del 95.4%yel género masculino del 5%.(Ver gráfico 1 y tabla 1) 
 
Tabla 1. Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico, distribución por género. 
Género Número Porcentaje 
Femenino 42 95.40% 
Masculino 2 4.54% 
 
Gráfico 1. Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico, distribución por género 
 
 
La edad media de la población fue de 41.1± 11.68 años, con una edad mínima de 21 años 
y edad máxima de 67 años. De los pacientes analizados el 52.3% se concentra en las 
edades de 31 a 40 y 41 a 50 años de edad y el 45.2% entre las edades de 21 a 30 y 51 a 
60 años. El 36% eran postmenopausicas. (Ver tabla 2 y grafico 2) 
 
95% 
5% 
Género 
Femenino
Masculino
36 
 
Tabla 2. Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico, distribución por edad. 
 
Rangos de 
edad 
Frecuencia 
( Número) 
Porcentaje 
(%) 
 
21-30 10 22.7 
31-40 12 27.3 
41-50 11 25.0 
51-60 9 20.5 
61-70 2 4.5 
Total 44 100.0 
 
Gráfico 2. Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico, distribución por edad. 
 
 
De los pacientes analizados la creatinina promedio fue de 0.81 ± 0.12 mg/dl. Con una tasa 
de filtrado glomerular promedio de 90.5 ± 16.50 ml/min/1.73 m2. 
La dosis promedio de esteroide fue de 8.64± 5.73 mg/día con un mínimo de 2.5 mg/día y 
máxima de 30mg/día y el tiempo promedio de tratamiento fue de 4.24 años, con una 
mínima de 0.7 años y una máxima de 13 años. (Ver tabla 3) 
 
0
2
4
6
8
10
12
14
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
Edad
37 
 
Tabla 3. Estadísticos descriptivos 
 Creatinina TFGe 
 (CKD EPI) 
Dosis de esteroide Tiempo de 
diagnóstico 
Media .8173 90.5568 8.64 4.2477 
Número de 
pacientes 
44 44 44 44 
Desviación 
típica. 
.12811 16.50497 5.743 2.92801 
 
La prevalencia de alteración ósea, medida por densimetría ósea a nivel de cadera y 
columna fue de 30%; 23% con osteopenia y 7% con osteoporosis. Todas mujeres. (Ver 
gráfico 3, 4y 5) 
 
Grafico 3. Prevalencia de las alteraciones de la densitometría ósea en pacientes con 
Lupus Eritematoso Sistémico. 
 
 
 
 
 
 
30% 
70% 
Alteraciónes en la densitometría ósea 
presente
ausente
38 
 
Grafico 4. Tipo de alteración ósea en la densitometría ósea 
 
Grafico 5 relación entre genero y alteraciones en la densitometría ósea 
 
 
En el análisis de datos de acuerdo a edad, la presencia de osteopenia y osteoporosis se 
encuentra el 85% entre las edad de 41 a 50 y 51 a 60 años. En relación al tiempo de 
tratamiento de Lupus Eritematoso Sistémico el 54% de los pacientes tenían osteopenia 
con un tiempo de 1 a 5 años y 5 a 10 años, y la mayor prevalencia de osteoporosis se 
observo en el rango de 1 a 5 años de diagnostico. (Ver gráfico 6 y 7) 
70% 
23% 
7% 
Tipo de alteración en la DMO 
Sin alteraciones
Osteopenia
Osteoporosis
0
5
10
15
20
25
30
35
Sin
alteraciones
Osteopenia Osteoporosis
Masculino
Femenino
39 
 
Gráfico 6. Distribución por edad y alteraciones en la densitometría ósea 
 
Gráfico 7. Distribución por tiempo de diagnostico y alteraciones en la densitometría ósea 
 
En lo referente a la dosis de esteroide, el 7% de pacientes tenía una dosis menor a 5mg al 
día, el 52% mantenía una dosis de 5 a 10mg/día, de estos 6 pacientes tenían osteopenia 
y 2 osteoporosis; los pacientes con dosis mayores de 10mg/dl representaron el 41% del 
total y de estos 4 pacientes tenían osteopenia y 1 presento osteoporosis. (Ver gráfico 8) 
 
0
2
4
6
8
10
12
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
A
lt
er
ac
io
n
es
 e
n
 la
 D
M
O
 
Edad 
Osteoporosis
Osteopenia
Normal
0
5
10
15
20
25
30
< 1 año 1 a 5 años 5 a 10
años
> 10 años
osteoporosis
osteopenia
normal
40 
 
Grafico 8. Distribución según las diferentes alteraciones en la densitometría ósea de 
acuerdo a dosis de esteroide. 
 
 
En cuanto a la presencia de otras coomorbilidades 3 pacientes eran diabéticas y dos 
presentaban osteopenia por la densitometría ósea, 8 pacientes tenían diagnóstico de 
Hipertensión arterial y 3 presentaban osteopenia y 2 osteoporosis. 12 pacientes tenían 
asociación con otras patologías entre las que se encuentran Síndrome de Sjogren, 
Hipotiroidismo, Síndrome Antifosfolípidos o Enfermedad mixta del tejido conectivo, entre 
otros; y de estas 4 pacientes presentaban osteopenia y 2 osteoporosis. 
 
Tabla 4. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 
 
 Frecuencia Porcentaje 
 
Con DM2 3 6.8 
Sin Dm2 41 93.2 
Total 44 100.0 
 
0
5
10
15
20
25
30
35
normal osteopenia osteoporosis
> 10mg
5-10mg
< 5mg
41 
 
Tabla 5. Pacientes con Hipertensión Arterial Sistémica 
 
 Frecuencia Porcentaje 
 
Con HAS 8 18.2 
Sin HAS 36 81.8 
Total 44 100.0 
 
Tabla 6.Pacientes con otras coomorbilidades* 
 
Coomorbilidades Frecuencia Porcentaje 
 
si 12 27.3 
no 32 72.7 
Total 44 100.0 
*Síndrome antifisfolípidos, Artritis reumatoide, Enfermedad mixta del tejido conectivo, 
esclerodermia, hipotiroidismo. 
 
Del total de pacientes 18 estaban en tratamiento con otros fármacos inmunomoduladores, 
y de estos siete pacientes presentaron osteopenia y uno osteoporosis. El 61% de las 
pacientes estaba recibiendo tratamiento con antimalaricos y de estos el 85% de las 
pacientes presentó alteraciones en la densitometría ósea. 
 
La correlación de Pearson entre la densidad ósea de la cadera y el tratamiento con 
esteroides fue es del 23%, con una P > 0.05, de la correlación entre densidad ósea de 
columna y tratamiento con esteroides es de -0.26% y una P > 0.5. En la corrección de 
Pearson entre densidad ósea a nivel de columna y edad, se obtuvo un valor de 0.47% con 
significancia estadística por una P < 0.05. (Ver gráfico 9). En la correlación de la densidad 
ósea en cadera fue de -0.42 sin significancia estadística. En cuanto al tiempo de 
42 
 
diagnostico de Lupus Eritematoso Sistémico y su correlación con la densitometría ósea en 
cadera fue de -0.22 con una P> 0.05 y en columna fue de -0.14 con una P > 0.05 sin 
significancia estadística. 
 
Grafico 9. Grafica de dispersión de correlación de Pearson entre densidad mineral ósea 
en columna y edad de los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
r= 0.47 
P= < 0.05 
43 
 
13.- Discusión 
La osteoporosis y la osteopenia son un problema importante para muchas mujeres a 
quienes se les diagnostica Lupus Eritematoso Sistémico.En la interpretación de los datos 
actuales, es importante tener en cuenta que los pacientes con LES estudiados forman un 
grupo heterogéneo con respecto a los posibles factores de riesgo de presentar densidad 
mineral ósea baja, como son la edad, estado postmenopáusico, gravedad de la 
enfermedad, el tratamiento con esteroides así como la terapia inmunomoduladora. (40) 
 
El presente estudio aborda un tema relevante en el contexto de pacientes lúpicas con 
alteraciones a nivel renal que reciben tratamiento con esteroide como factor de riesgo 
para presentar osteopenia u osteoporosis. 
 
Los resultados mostraron una prevalencia de disminución de la densidad mineral ósea en 
columna y cadera del 30%, con un 23% con osteopenia y un 7% con osteoporosis. Estos 
datos son similares a lo reportado por Sinigaglia et al; en una serie de 84 pacientes donde 
encontraron una prevalencia en columna para osteopenia del 23%.(41) Sin embargo 
menor que los estudios realizados por Mok et al donde se reporto una prevalencia de 
osteoporosis del 42% y osteopenia en el 33% (42); y en el estudio realizado por Bultink 
et al con una prevalencia de 39% para osteopenia y 4% de osteoporosis, ambos 
realizados en el 2005. (43) 
 
De los pacientes analizados el 95% pertenecían al género femenino y el 52% se 
encontraba entre los 31 y 50 años de edad, todos los pacientes estaban en tratamiento 
con esteroides a diferentes dosis, la mayor prevalencia de pacientes con osteoporosis u 
osteopenia se encontraba en las pacientes que recibían más de 5mg de dosis de 
esteroide diaria, sin embargo no se observó asociación, de dosis actual de esteroide y 
44 
 
presencia de disminución de la densidad mineral ósea, esto concuerda con lo encontrado 
en los estudios de Formiga et al en 1995, donde se analizaron 74 pacientes 
premenopausicas, con diagnóstico de Lupus eritematoso Sistémico que estaban 
recibiendo tratamiento con glucorticoides, sin encontrar relación entre los hallazgos de la 
densitometría ósea y la dosis acumulada de esteroide; (44) y en los resultados reportados 
por Pineau et al en el 2004 y Bultink et al. en el 2005, donde tampoco encontraron 
relación entre el tratamiento con esteroides y densidad mineral ósea baja. Esto contrasta 
con los hallazgos de otros autores tales como los de Sinigaglia et al en 1999, Bhattoa et 
al. en el 2002 en un estudio realizado con 79 mujeres pre y postmenopáusicas, 
encontrando una relación significativa entre la dosis diaria y acumulada de esteroide y 
presencia de alteraciones en la densitometría ósea, además de que se observó que las 
pacientes que recibían una dosis diaria de esteroide mayor de 7.5mg tuvó mayor riesgo 
de tener osteoporosis u osteopenia por la densitometría ósea con una p < 0.008. (45) Y 
Boyanoy et al en 2002 en un estudio con 32 mujeres con diagnóstico de LES y uso de 
esteroides y se comparó con pacientes lupicias sin antecedente de uso de esteroides, 
observando una correlación entre la dosis acumulada de esteroide y presencia de 
alteraciones en la densitometría ósea. (46) 
En este estudio se encontró una correlación significativa entre la edad y pérdida de 
densidad mineral ósea, es decir a mayor edad más prevalencia de osteopenia u 
osteoporosis. Esto puede estar en asociación con la presencia de pacientes 
postmenopausicas en este grupo de edad. Bhattoa et al. en el 2002, encontró una 
diferencia estadísticamente significativa al comparar pacientes premenopausicas y 
postmenopausicas y la asociación con densidad mineral ósea baja. (45) 
Por ultimo también se encontró que el tratamiento concomitante con algunos otras 
fármacos de tipo inmunosupresión y sobre todo el tratamiento con hidroxicloroquina se 
45 
 
asoció con presencia de osteoporosis u osteopenia. Boyanoy et al en 2002, encontró una 
asociación entre la densitometría ósea y el uso de antimalaricos. (46) 
La fortaleza de estadio es que es el único de su tipo realizo en nuestro hospital. 
Las debilidades de este estudio fueron la primera el pequeño tamaño de la muestra; la 
segunda por qué no se cuantifico la dosis acumulada de esteroide a lo largo del 
tratamiento y la última por no se comparó con un grupo control sin uso de esteroide. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
46 
 
14.- Conclusiones 
En este estudio se encontró una prevalencia del 30% de densidad mineral ósea 
disminuida, con un 23% con osteopenia y un 7% con osteoporosis y a pesar de que no se 
encontró una asociación estadísticamente significativa del uso de esteroide con 
dismineralización ósea, si se vio que las alteraciones en la densitometría son más 
frecuentes en aquellas pacientes con mayor dosis esteroide y sobre todo a mayor edad. 
Se requiere de estudios con mayor número de muestra, que se cuantifique la dosis 
acumulada del esteroide o que se compare con un grupo control, para tener mejores 
resultados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
47 
 
15.- Bibliografía 
1. Brenner B, Taal M, Chertow G. The Kidney. Ninth Ed. Philadelphia: 
ELSEVIER;2012. 1193-2206. 
2. Feldman et al. Epidemiology and sociodemographics of systemic lupus 
erytematosus and lupus nephritis. Arthritis Care & Research. 2013;65:753-763. 
3. Grossman et al. Recommendations for the Prevention and Treatment of 
Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Care & Research. 2010;62:1515–
1526. 
4. Boletin epidemiologico. Secretaria de salud 2013;30: 1-3 
5. Markowitz et al. The ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis: An assessment 
at 3 years. Kidney International. 2007;71: 491–495 
6. Wenning et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus 
erythematosus revisited. Kidney International. 2004;65:521–530. 
7. Bertsias G. EULAR recommendations for the management of systemic lupus 
erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for 
International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis 2008;67;195-
205. 
8. Benseler SM. et al. Systemic Lupus Erythematosus. Rheum Dis Clin N Am. 
2007;33: 471–498 
9. Manoharan A. et al. Biomarkers in Lupus Nephritis. Rheum Dis Clin N 
Am.2010;36:131–143. 
10. Hanh. American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and 
Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research. 2012;797–808 
11. Banu et al. Advanced imaging assessment of bone fragility in glucocorticoid-induced 
osteoporosis. Bone. 2011;48:1221–1231 
48 
 
12. Markowitz GS. et al. The ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis: An 
assessment at 3 years. Kidney International (2007) 71, 491–495. 
13. Bertsias G et al. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical 
Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012, pag 476-505 
14. Ruiz-Irastorza G. et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 
2012;32(1):1-35 
15. George C. et al. Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med 2011;365:2110-21. 
16. Gonzalez LA et al. Actualidad en el tratamiento de la nefritis lúpica proliferative 
Update on the treatment of proliferative lupus nephritis. Rev.Colomb.Reumatol. 
2009;16:76-96. 
17. Whittier WL et al. Lupus nephritis: through the looking-glass. Lupus. 2015;24: 533–
535. 
18. Flancs RS. Et al. Treatment for lupus nephritis (Review). The Cochrane 
Collaboration. 2007: 11-78. 
19. Bultink et al. Osteoporosis and Fractures in Systemic Lupus Erythematosus. 
Arthritis Care & Research. 2012;64: 2–8 
20. Rahman. Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med 2008;358:929-39. 
21. Contreras G. et al. Sequential Therapies for Proliferative Lupus Nephritis. N Engl J 
Med 2004;350:971-80. 
22. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney International 
Supplements 2012(2) , 221–232. 
23. Lazara Resende A et al. Bone Disease in Newly Diagnosed Lupus 
NephritisPatients. Plos One. 2014;9:1-10 
24. Mazzioti G. et al. Glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. TRENDSin 
Endocrinology and Metabolism 2006; 17(4): 143-149. 
49 
 
25. Lee C. et al. Osteoporosis in Systemic Lupus Erythematosus Mechanisms. Rheum 
Dis Clin N Am 31 (2005) 363–385 
26. Gutierrez-Polo. Osteoporosis inducida por glucocorticoides. An Sist Sanit. 2003; 
26(3): 68-80 
27. Hyun et al. New understanding of glucocorticoid action in bone cells. BMB reports. 
2010; 43(8): 524-529 
28. Sosa Henriquez M. La osteoporosis inducida por corticoides. Rev Osteoporos 
Metab Miner 2010;2 (2): S32-S39 
29. Canalis E. Perspectives on glucocorticoid-induced osteoporosis. Bone 34 (2004) 
593– 598 
30. Lee C. et al. Disease damage and low bone mineral density: an analysis of women 
with systemic lupus erythematosus ever and never receiving corticosteroids. 
Rheumatology 2006;45:53–60. 
31. Ericson Nielsen W. et al. Steroids: Pharmacology, Complications, and Practice 
Delivery Issues. The Ochsner Journal 14:203–207, 2014. 
32. Yee CS. Prevalence and predictors of fragility fractures in systemic lupus 
erythematosus. Ann Rheum Dis 2005;64:111–113. 
33. Zonana-nacach A. et al. Damage in systemic lupus erythematosus and its 
association with corticosteroids. Arthritis & Rheumatism Vol. 43, No. 8, August 
2000, pp 1801–1808. 
34. Boling EP. Secondary Osteoporosis: Underlying Disease and the Risk for 
Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. CLINICAL THERAPEUTICS. 2006; 26:1-14. 
35. Lee c. et al. Self-reported fractures and associated factors in women with systemic 
lupus erythematosus. J Rheumatol 2007;34;2018-2023 
36. Bultink IEM. Systemic lupus erythematosus and fractures. RMD Open 2015;1(1):1-7 
50 
 
37. Jardinet D. et al. Longitudinal analysis of bone mineral density in pre-menopausal 
female systemic lupus erythrematosus patients: deletereus role of glucocorticoid 
therapy at the lumbar spine. Rheumatology 2000;39:389-392. 
38. Almehed K. et al. Prevalence and risk factors of osteoporosis in female SLE 
patients—extended report. Rheumatology 2007;46;1185–1190. 
39. Compeyrot-Lacassagne S. et al. Prevalence and Etiology of Low Bone Mineral 
Density in Juvenile Systemic Lupus Erythematosus. ARTHRITIS & 
RHEUMATISM2007;56(6):1966–1973. 
40. Garcia C. et al. Osteoporosis in Patients with systemic lupus erythematosus. IMAJ. 
Vol. 11: 2009: 486-491. 
41. Sinigaglia L. et al. Determinants of bone mass in systemic lupus erythematosus: a 
cross sectional study on premenopausal women. J Rheumatol. 1999 
Jun;26(6):1280-4. 
42. Mok CC.et al. Bone mineral density in postmenopausal Chinese patients with 
systemic lupus erythematosus. Lupus. 2005;14(2):106-12. 
43. Bultink IE. Et al. Osteoporosis and fractures in systemic lupus erythematosus. 
Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Jan;64(1):2-8 
44. Formiga F. Loss of bone mineral density in premenopausal women with systemic 
lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 1995 Apr;54(4):274-6. 
45. Bhattoa HP et al. Bone mineral density in women with systemic lupus 
erythematosus. Clin Rheumatol. 2002 May;21(2):135-41. 
46. Boyanov M et al. Bone mineral density changes in women with systemic lupus 
erythematosus. Clin Rheumatol. 2003 Oct;22(4-5):318-23. 
 
 
 
	Portada
	Índice
	1. Resumen
	2. Marco Teórico
	3. Pregunta de la Investigación
	4. Justificación
	5. Objetivos
	6. Metodologìa de la Investigación
	7. Diseño del Estudio
	8. Análisis e Interpretación de los Resultados
	9. Recursos
	10. Aspectos Éticos
	11. Cronograma de Actividades
	12. Resultados
	13. Discusión
	14. Conclusiones
	15. Bibliografía