Utilidad-diagnostica-de-la-prolactina-en-lavado-cervicovaginal-en-ruptura-prematura-de-membranas

•

Biológicas / Saúde

Medicina

13/8/2022

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA No.4
“LUIS CASTELAZO AYALA”

Utilidad diagnóstica de la prolactina en lavado
cervicovaginal en ruptura prematura de
membranas

TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE
SUBESPECIALIDAD EN
MEDICINA MATERNO FETAL

PRESENTA

DRA. IRMA VIRIDIANA CRUZ RODRÍGUEZ
ASESOR: DR. ALFREDO LEAÑOS MIRANDA

MÉXICO, D.F. FEBRERO 2014

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DR. OSCAR ARTURO MARTINEZ RODRIGUEZ.
Director de UMAE Hospital de Ginecología y
Obstetricia No. 4

“Luis Castelazo Ayala”

DR. JUAN CARLOS MARTÍNEZ CHEQUER.
Director de Educación e Investigación en Salud.
UMAE Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 4
“Luis Castelazo Ayala”

DR. ALFREDO LEAÑOS MIRANDA
Investigador Titular B. Unidad de Investigación
Médica en Medicina Reproductiva UMAE Hospital de
Ginecología y Obstetricia No. 4 “Luis Castelazo
Ayala”

Asesor de Tesis

DEDICATORIAS

A Dios por estar conmigo en todo momento y guiarme a lo largo de mi vida
personal y profesional.

A mis amados padres José Cruz e Irma Rodríguez por darme la vida y su
apoyo incondicional a cada momento desde que nací, porque sin ellos
simplemente no sería lo que soy.

A mis lindas hermanas Zuly, Mili y Meyli por estar siempre conmigo y
motivarme para dar siempre mi mayor esfuerzo y así poder ser el mejor
ejemplo para ellas.

A mi compañero de vida Daniel por estar a mi lado en los buenos y malos
momentos desde que inició esta aventura en la Facultad de Medicina hace 14
años, así como apoyarme con su cariño, paciencia y conocimientos de
neonatología a la finalización de mi subespecialidad.

A mis queridas pacientes de la Gineco 4, especialmente a aquellas que
estuvieron en el servicio de Perinatología por permitirme aprender de ellas
día a día a lo largo de estos 2 años y sobre todo a sus hermosos bebes que
amablemente cooperaron conmigo y se dejaron conocer a través una pantalla
de ultrasonido.
AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Alfredo Leaños por su valioso conocimiento, apoyo y paciencia para la
realización de esta tesis, por permitirme trabajar en su laboratorio y aprender
de él despertando en mí el gusto por la investigación.
Muchas gracias por su amistad y ojalá sea el segundo de muchos proyectos
juntos.

A la Dra. Inova por su gran apoyo en todos los sentidos desde hace 5 años
cuando iniciaba mi trayectoria en la Gineco 4 como R2, por esas buenas
pláticas pero sobre todo por los conocimientos adquiridos gracias a ella en el
laboratorio de investigación. Mi cariño siempre.

A todos mis maestros del Servicio de Perinatología pero muy especialmente
al Dr. López Arguello, Dr. Ayala, Dr. Hernández, Dr. Aguilar y Dra. De Lira
porque a través de sus conocimientos y experiencias compartidas he logrado
entender mucho mejor las enseñanzas en Medicina Materno Fetal.
Como mención especial muchas gracias al Dr. López Arguello porque más
que un maestro y compañero de trabajo ha sido como un padre para mi
desde que llegue a la Gineco 4.

A la Dra. Eunice López y al Dr. Sergio Uribe por ser parte fundamental en mi
formación como subespecialista ya que sin ellos mis conocimientos en
genética y ecocardiografía fetal no serían los mismos.

A mis amigos del alma Jonathan, Azenet e Iyalhi por darme su cariño, apoyo
y muchos momentos de felicidad siempre.

A mis compañeras de subespecialidad, a todos los residentes y personal de
enfermería que me ayudaron de una u otra forma a la realización de esta
tesis.

Y finalmente en forma muy especial mi agradecimiento a todas aquellas
pacientes que desinteresada y muy amablemente aceptaron participar
conmigo en la realización de esta tesis, ya que sin su cooperación este
trabajo hubiera sido simplemente imposible.
1

CONTENIDO
Página
Contenido……………………………………………………….……….……………… 1
Abreviaturas……………………………………………………………..……………… 2
Resumen………………………………………………………………….….………….. 3
Antecedentes………………………………………………………….….……………… 5
Justificación…………………………………………………………….………………. 11
Planteamiento del problema………………………………………….……………… 11
Objetivos………………………………………………………………………………… 13
Hipótesis………………………………………………………………………………… 13
Pacientes, material y métodos………………………………………….………….. 14
Lugar del estudio…………………………………………………………. 14
Diseño de investigación………………………………………………… 14
Diseño de la muestra……………………………………………………. 14
Definición de variables………………………………………............... 17
Análisis estadístico………………….…………………………………. 23
Resultados………………………………………………….……………………………. 24
Discusión………………………………………………………………………………... 30
Referencias……………………………………………………………………………… 32
Anexos…………………………………………………………………………………... 35

ABREVIATURAS

Abreviatura Significado
RPM Ruptura Prematura de Membranas
RPMP Ruptura Prematura de Membranas Pretérmino
PRL Prolactina
ILA Índice de Líquido Amniótico
SDG Semanas de gestación
β-hCG Fracción β de hormona Gonadotrofina Coriónica
humana.
fFN Fibronectina fetal
PAMG-1 α 1 microglobulina
IGFBP-1 Proteína de unión del factor de crecimiento similar a la
insulina tipo 1
AFP α feto proteína
DAO Diamino-oxidasa
µIU Microunidades Internacionales
mL Mililitros
min Minutos
Hrs Horas
ng Nanogramos
dL Decilitros
COR Curvas Características Operantes del Receptor
VPP Valor Predictivo Positivo
VPN Valor Predictivo Negativo
3

RESUMEN ESTRUCTURADO

La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) es definida como la pérdida de
la continuidad de las membranas corioamnióticas que se presenta antes del
inicio del trabajo de parto. Esta entidad puede ocasionar complicaciones
graves tanto maternas como fetales. Hasta el momento no se cuenta con
pruebas de alto rendimiento diagnóstico para su identificación, lo que ha
llevado a la búsqueda de métodos diagnósticos alternativos a los
convencionales como la medición de marcadores bioquímicos en secreción
vaginal.

Objetivo. Determinar el rendimiento diagnóstico de la concentración de
prolactina (PRL) en lavado cervicovaginal en ruptura prematura de
membranas (RPM).

Diseño del estudio. Estudio transversal comparativo para evaluar una
prueba diagnóstica.

Pacientes y métodos. Se evaluaron un total de 211 mujeres con embarazo
≥20 semanas de gestación con y sin sospecha de RPM que acudieron a la
Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Ginecología y Obstetricia
No. 4 "Luis Castelazo Ayala". A todas las pacientes se les realizó una historia
clínica, exploración física y toma de muestras convencionales para el
4

diagnóstico de RPM (nitrazina y cristalografía), además de a un lavado
cervicovaginal para la determinación de prolactina por un ensayo
inmunoenzimático.

Resultados. El diagnóstico de RPM fue realizado en 73 pacientes (34.6%).
El mejor punto de corte de la concentración de PRL en el líquido de lavado
cervicovaginal fue ≥1.1 ng/mL. La sensibilidady la especificidad fueron de
94.5% y 98.6%, respectivamente. El valor predictivo positivo y negativo
fueron de 97.2% y 97.1%, respectivamente, y la tasa de probabilidad positiva
y negativa de 65.2 y 0.06, respectivamente. Tanto la prueba de nitrazina
como la de cristalografía mostraron un menor rendimiento diagnóstico que la
concentración de PRL en lavado cervicovaginal (p≤0.0002).

Conclusiones. La concentración de PRL en el líquido de lavado
cervicovaginal tiene un buen rendimiento diagnóstico para la RPM y es
superior a la prueba de nitrazina o cristalografía.

Palabras clave. Ruptura prematura de membranas. Prolactina. Prueba
diagnóstico.

ANTECEDENTES

La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) es definida como la pérdida de
la continuidad de las membranas corioamnióticas que se presenta antes del
inicio del trabajo de parto y cuando ésta ocurre antes de las 37 semanas de
gestación se le conoce como RPM pretérmino (RPMP).1 Complica
aproximadamente el 3 al 10% de todos los embarazos y origina el 30 a 40 %
de los partos pretérmino. 2 La ruptura de membranas que se da con el inicio
del trabajo de parto es secundario a un debilitamiento fisiológico de las
mismas aunado a las fuerzas de contracción generadas por el útero, en
contraste la RPM se da como resultado de mecanismos patológicos, siendo
el principal la infección intra-amniótica. Se han descrito varios factores de
riesgo para la RPM entre ellos, los procesos infecciosos bacterianos del
tracto genitourinario que provocan la liberación de citocinas proinflamatorias
en la decidua y membranas amnióticas, así como la producción de
prostaglandinas y metaloproteinasas que promueven la contracción uterina,
relajación y reblandecimiento del cérvix, respectivamente. Otros factores de
riesgo asociados a la RPM incluyen el antecedente de RPM en embarazos
previos, la longitud cervical corta, el sangrado en el segundo y tercer
trimestre, índice de masa corporal bajo, edad materna mayor a 30 años,
estado socioeconómico bajo, grupo racial (afroamericano y latino),
condiciones que lleven a la sobredistención uterina (polihidramnios,
embarazo múltiple, etc.), la realización de procedimientos terapéuticos (como
el cerclaje) o diagnósticos (como la amniocentesis), tabaquismo y uso ilícito
de drogas, estrés materno y a la deficiencia de vitamina C.1,2,3
6

La RPM puede ocasionar complicaciones graves tanto maternas como
fetales, dado que incrementa 4 veces la mortalidad y 3 veces la morbilidad
perinatal.4 Entre las complicaciones maternas más importantes se encuentran
la infección intra-amniótica en un 15 a 25 %, la infección posparto en 15 a
20%, el desprendimiento prematuro de placenta en 2 a 5 % y sepsis materna
en 1%; en cuanto a las complicaciones fetales se encuentran las
relacionadas directamente con la prematuridad, distrés respiratorio, sepsis,
hemorragia intraventricular, enteritis necrotizante y a largo plazo alteraciones
del neurodesarrollo, principalmente cuando la RPM ocurre a edades
gestacionales tempranas. Además, fuera de la viabilidad neonatal (< 1 % de
los casos) otras complicaciones frecuentes son la hipoplasia pulmonar en 10
a 20% y otras secundarias a la presencia de oligohidramnios.1,4 Por todo lo
anterior el diagnóstico correcto y oportuno de la RPM es de suma importancia
para la implementación de medidas obstétricas que disminuyen la
morbimortalidad materna y fetal, por el contrario el diagnóstico incorrecto
puede originar intervenciones inapropiadas generando una atención médica
inapropiada e incremento de los costos hospitalarios.5 No obstante, se estima
que hasta en el 10% de los casos de RPM el diagnóstico es difícil de
establecer.6
Los métodos diagnósticos actuales para la RPM muestran diferente utilidad
clínica. El estándar de oro para el diagnóstico de la RPM es la instilación de
colorante índigo carmín en la cavidad amniótica guiada por ultrasonido y su
posterior visualización en vagina, esta prueba se realiza instilando 1 ml del
colorante en 9 ml de solución salina en la cavidad amniótica esperando su
salida a través de la vagina en un lapso de 30 minutos para considerarla
7

positiva, sin embargo este método es una prueba invasiva, costosa, poco
práctica, consume tiempo y puede tener efectos adversos en el feto como
infección o incluso muerte, por lo que rara vez se utiliza para el
diagnóstico.1,6,7
El diagnóstico de la RPM puede realizarse en base a la historia clínica y
exploración física de la paciente con una exactitud de hasta 90%. 8 La
historide salida franca de líquido a través de vagina aunado a la presencia de
líquido amniótico en fondo de saco, ofrecen un 100% de certeza diagnóstica
para la RPM. Aunque la ausencia de los síntomas y signos anteriores no
excluye el diagnóstico, especialmente en los casos avanzados o con
oligohidramnios y por lo tanto dar una tasa alta de falsos negativos de 12 a
30%.5,9 Otras herramientas diagnósticas utilizadas frecuentemente son la
cristalografía, prueba que consiste en la búsqueda al microscopio del
fenómeno de arborización en hojas de helecho del líquido amniótico por su
composición de cloruro de sodio y proteínas. La cristalografía para el
diagnóstico de RPM tiene una tasa de falsos positivos de hasta el 30%
porque el patrón de cristalización del moco cervical puede interferir con el
patrón de cristalización del líquido amniótico. La medición del pH en
secreción vaginal mediante tira reactiva o la prueba de nitrazina se basa en
que las secreciones vaginales normalmente tienen un pH ácido (entre 4.5 y 6)
y el cambio de pH más alcalino (entre 7.1 y 7.3) sugiere la presencia de
líquido amniótico y por consiguiente la sospecha clínica de RPM, sin
embargo, la confiabilidad de esta prueba es pobre después de 48 hrs. debido
a la disminución en el drenaje del líquido amniótico y la reconstitución del pH
acido vaginal, ocasionando resultados falsos negativos en aproximadamente
8

el 7%.5 Además, la cervicitis, vaginitis o vaginosis, la contaminación de la
vagina con orina alcalina, semen, sangre y antisépticos se asocian con el 4 a
15% de resultados falsos positivos. 10
Otros métodos que consisten en técnicas de tinción citológica para la
identificación de lanugo fetal, glóbulos lipídicos y células escamosas son
pruebas diagnósticas que se utilizan poco dado que toman mucho tiempo,
son técnicamente difíciles y requieren de personal e infraestructura
especializada, además de tener el inconveniente de dar tasas altas de
resultados falsos negativos.5 Otro estudio adicional como la determinación
del índice de líquido amniótico (ILA) por ultrasonografía puede ser de ayuda,
pero no confiable, debido a que el oligohidramnios de cualquier otra etiología
no puede distinguirse fácilmente de una disminución del líquido amniótico
consecuencia de una RPM.1,5 Además, en los casos de RPM menores o con
escaso drenaje de líquido amniótico, el volumen del líquido amniótico puede
ser normal.5 Por consiguiente, la tasas de falsos positivos y falsos negativos
son altas.
La falta de una prueba estándar de oro para el diagnóstico no invasivo de la
RPM ha llevado a la búsqueda de métodos diagnósticos alternativos, es por
ello que se ha dado a la búsqueda de algunos marcadores bioquímicos en
secreción vaginal que se encuentran en altas concentraciones en líquido
amniótico pero bajas en secreción vaginal, entre estos marcadores se
encuentran la fracción β de hormona Gonadotrofina Coriónica Humana (β-
hCG), prolactina (PRL), fibronectina fetal (fFN), α feto proteína (AFP),
diamino-oxidasa (DAO), proteína de unión del factor de crecimiento similar a
la insulina tipo 1 (IGFBP-1) y recientemente se ha utilizado α 1
9

microglobulina (PAMG-1), este último se ha reportado con una sensibilidad
de 94.4%, especificidad de 98.6% .5,6,11
La PRL es un polipéptidode cadena simple de 199 aminoácidos, codificada
por un solo gen localizado en el cromosoma 6 es producida por la
adenohipófisis bajo el control del hipotálamo. Existen 4 isoformas principales
de la PRL de acuerdo a su peso molecular: little PRL, big PRL, big big PRL y
la PRL de 14 – 16 kDa.12 La bioactividad de cada una es diferente. Durante el
embarazo, la prolactina es producida por la hipófisis materna, fetal y decidua.
La producción materna y fetal es muy similar pero independiente una de la
otra. La prolactina fetal ha sido inmunológicamente identificada a las 10 SDG
y biológicamente a las 18 SDG, en plasma fetal los niveles permanecen
relativamente bajos hasta la semana 30 después de la cual incrementa
progresivamente hasta el término.13 La decidua humana es capaz de producir
prolactina de novo la cual es similar tanto inmunológica como
bioquimicamente a la producida en la hipófisis. Durante el embarazo el nivel
de prolactina en la circulación materna se incrementa en forma lineal hasta el
término llegando a elevarse hasta 10 veces su valor inicial. La concentración
en el líquido amniótico es aproximadamente 5 a 10 veces mayor que en la
circulación materna, alcanza valores de 1,200 a 7,000 ng/mL en las primeras
20 semanas de gestación para posteriormente disminuir con 350 ng/mL al
término.5 Así también se ha reportado que sus concentraciones en líquido
amniótico y plasma fetal son mayores en pacientes con RPM encontrando
concentraciones por arriba de 751 ng/mL.13

Utilidad de la PRL en líquido de lavado cervicovaginal en el diagnóstico
de RPM. A nuestro mejor conocimiento, existen pocos estudios reportados
donde se evalúa la utilidad de la concentración de PRL en líquido de lavado
cervicovaginal para el diagnóstico de RPM5,9,14,15 (Tabla 1). Los primeros
reportes al respecto se dieron a conocer por Koninckx y cols., en 1981
cuando estudiaron 20 pacientes con embarazo entre 38 y 41 SDG en las que
se encontró una concentración de PRL en fluido vaginal hasta de 3 mU/mL
posterior a realizar amniorrexis valores que fueron siempre mayores en
comparación a las cifras detectadas en plasma materno.16 Los puntos de
corte ideal reportados son variados (9.5 a 30.0 µIU/mL), con sensibilidad de
76.0 a 95%, especificidad de 70.0 a 80%, valor predictivo positivo de 74.5 a
84.0% y valor predictivo negativo de 71.7 a 93.0%. Esta variabilidad puede
obedecer entre otros factores a el método empleado para cuantificar la PRL,
así como el escaso número de pacientes incluidos y los criterios usados para
definir su población.

Tabla 1. Resultados reportados sobre el rendimiento diagnóstico de la concentración
de PRL en líquido de lavado cervicovaginal en la RPM.

Método Punto de
corte
ABC S
(%)
E
(%)
VPP
(%)
VPN
(%)
Exactitud
(%)
N de
pacientes
estudiadas
con/sin RPM
Ref
ELISA < 9.0
ng/mL
NR NR NR NR NR NR 21/12

14
ECLIA 30.0
µIU/mL
NR 95.0 78.0 84.0 93.0 87.0 38/102

5
ECLIA 20.2
µIU/mL
0.803 76.0 70.0 71.7 74.5 73.0 50/50

15
ELISA 9.5 µIU/mL 0.899 87.0 75.0 75.8 86.6 83.3 54/60

9
ABC = Área bajo la curva; S = Sensibilidad; E = Especificidad; VPP = Valor predictivo positivo; VPN = Valor predictivo
negativo; ELISA = Ensayo inmunoenzimático; ECLIA = Electroquimilioluminiscencia; NR = No reportado.
Para convertir µIU/mL a ng/mL dividir entre 21.3 y para convertir ng/mL a µIU/mL multiplicar por 21.3
11

JUSTIFICACIÓN

La RPM es un problema obstétrico que complica aproximadamente hasta el
10% de todos los embarazos y origina el 30 a 40% de los partos pretérmino.
Además puede provocar secuelas graves en la madre y al feto. Por lo tanto,
su correcto y rápido diagnóstico tiene gran importancia en cualquier momento
del embarazo. Por su trascendencia, la RPM es una complicación del
embarazo que no debe diagnosticarse por casualidad y debe buscarse
intencionadamente en toda paciente con oligohidramnios o síntomas de fuga
de líquido a través de vagina. La falla para identificar pacientes con RPM
puede ocasionar que no se implementen las medidas obstétricas adecuadas
y por el contrario el falso diagnóstico de esta patología puede llevar a
intervenciones inapropiadas como la hospitalización, aplicación esteroides,
antibióticos y tan graves como la interrupción del embarazo. Se ha estimado
que el diagnóstico de RPM es difícil de establecer hasta en el 10% de los
casos sospechosos por lo que es necesario contar con pruebas diagnósticas
prácticas y que tengan la mejor capacidad diagnóstica para identificar
pacientes con RPM y tomar las medidas necesarias en dichos casos.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad para establecer el diagnóstico de RPM se cuenta con la
historia clínica así como exploración física aunado a la realización de pruebas
invasivas y no invasivas, siendo la instilación de índigo carmín la prueba
estándar de oro invasiva para el diagnóstico, sin embargo poco utilizada y
12

poco práctica dado su costo, efectos adversos e inadecuada disponibilidad de
material para su realización en las unidades de atención hospitalaria. De esta
manera, nos queda para el diagnóstico de RPM el uso de pruebas no
invasivas como la cristalografía y la medición de pH vaginal que muestran
diferente sensibilidad, especificidad, VPP y sobre todo altos VPN. Existen
otros marcadores bioquímicos que se han utilizado con fines diagnósticos de
RPM entre ellos la concentración de PRL en líquido de lavado cervicovaginal.
Aunque en la literatura existen reportes previos de su utilidad para el
diagnóstico de RPM, sus resultados son inconsistentes en cuanto al punto de
corte ideal, la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y
negativos, en parte debido al escaso número de pacientes incluidos con
RPM, variabilidad en los criterios de inclusión y en la definición de RPM y a
las diferentes sensibilidades de las técnicas empleadas para medir las
concentraciones de PRL. El propósito de esta investigación es re-evaluar la
utilidad diagnóstica de la PRL en lavado cervicovaginal en un gran número de
pacientes con sospecha de RPM y empleando un inmunoensayo altamente
sensible para detectar concentraciones bajas de PRL. El conocimiento que se
derive de este estudio ampliará la utilidad de la PRL cervicovaginal para el
diagnóstico de RPM y su potencial aplicabilidad en nuestro hospital como una
prueba útil, rápida y confiable que complemente los resultados de las pruebas
tradicionales.
En base a lo anterior, el estudio se dirigió a contestar la siguiente pregunta:
¿Cuál es el rendimiento diagnóstico de la concentración de PRL en líquido de
lavado cervicovaginal en pacientes con RPM?

OBJETIVOS

General
Determinar el rendimiento diagnóstico de la concentración de PRL en líquido
de lavado cervicovaginal en la RPM.

Específicos
1.- Cuantificar la PRL en líquido de lavado cervicovaginal en pacientes con
sospecha de RPM.
2.- Cuantificar la PRL en líquido de lavado cervicovaginal en pacientes sin
sospecha de RPM.
3.- Comparar las concentraciones de PRL en lavado cervicovaginal en
pacientes con y sin sospecha de RPM.
4.- Determinar el mejor punto de corte para la concentración de PRL en
líquido de lavado cervicovaginal para el diagnóstico de RPM.
5.- Calcular los valores de sensibilidad, especificidad, y predictivos positivos y
negativos de la PRL en lavado cervicovaginal para el diagnóstico de RPM.

HIPÓTESIS

El rendimiento diagnóstico de la determinación de PRL en lavado
cervicovaginal para el diagnóstico de RPM tiene una sensibilidad y
especificidad mayor o igual al 90%.

PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS

Lugar donde se Realizó el Estudio.
El estudio se llevó a cabo en Unidad de Investigación Médica en Medicina
Reproductiva y en los servicios de toco-cirugía y medicina materno-fetal dela
Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Ginecología y Obstetricia
No. 4 "Luis Castelazo Ayala", Instituto Mexicano del Seguro Social.

Diseño de la Investigación
1. Tipo de Estudio
a) Por el control de la maniobra experimental por el investigador:
Observacional.
b) Por la captación de la información: Prolectivo.
c) Por la medición del fenómeno en el tiempo: Transversal.
d) Por la presencia de un grupo control: Comparativo.
e) Por la dirección del análisis: Sin dirección (Causa-Efecto).
f) Por la ceguedad en la aplicación y evaluación de las maniobras: Ciego.

2. Diseño
Estudio transversal comparativo para evaluar una prueba diagnóstica.

3. Diseño de la Muestra
3.1 Población de estudio: Mujeres con embarazos ≥20 semanas con y sin
la sospecha clínica de RPM.
15

3.2 Muestra: Mujeres embarazadas con y sin la sospecha clínica de RPM
consecutivas (muestreo no aleatorio), esto es, se tomaron a todas las
gestantes consecutivas de la población de estudio, en el periodo
comprendido del 1° Novimebre de 2013 al 10 Febrero de 2014.

3.3 Grupo de estudio: A partir de la muestra y a su seguimiento se
identificaron a dos grupos, uno con diagnóstico de RPM y otro sin el
diagnóstico de RPM.

3.4 Criterios de selección:
a) Criterios de inclusión para la muestra
1. Mujeres embarazadas con ≥20 SDG con y sin la sospecha clínica de RPM,
pero sin trabajo de parto.
2. Con o sin la presencia de factores de riesgo para RPM tales como:
procesos infecciosos bacterianos del tracto genitourinario, antecedente de
RPM en embarazos previos, longitud cervical corta, sangrado en el segundo
y tercer trimestre, índice de masa corporal bajo, edad materna mayor a 30
años, estado socioeconómico bajo, polihidramnios, embarazo múltiple,
tabaquismo, uso ilícito de drogas, etc., ó condiciones médicas concomitantes
en el embarazo tales como: hipertensión arterial crónica, enfermedad renal
crónica, diabetes mellitus pregestacional o gestacional, obesidad (IMC >35),
enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis,
esclerodermia, etc.), etc.
16

3. La presencia de leucorrea de cualquier causa, la presencia de semen y/o
el uso reciente o pasado de antisépticos o antibióticos vaginales no fueron
motivo para no incluir a las pacientes en el estudio.
4. Aceptar colaborar en el estudio.

b) Criterios de no inclusión
1. Sangrado cervical y/o transvaginal de cualquier causa e intensidad.

c) Criterios de eliminación
1. No haberse obtenido en forma completa la información clínica y los
resultados de las pruebas de laboratorio.
2. Contaminación de la muestra de lavado cervicovaginal con sangre.

4. Tamaño de la muestra
Para que el presente estudio fuera clínicamente relevante, se asumió que la
determinación de PRL en líquido de lavado cervicovaginal tuviera una
sensibilidad y una especificidad igual o mayor al 90% para el diagnóstico de
RPM. Se usó el paquete computacional Epi-Info versión 6 para un estudio de
encuesta, considerando una población potencial de 400 mujeres, un valor de
sensibilidad o especificidad peor aceptable de 80% y con un cálculo para un
IC 99% se requerían de 132 pacientes con RPM confirmada, 132 pacientes
sin RPM.

DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

1. Ruptura prematura de membranas (RPM) – Estándar de oro
- Definición operativa. El diagnóstico de RPM se basó en los siguientes
criterios: 1) Cuando por exploración física mediante un espejo vaginal se
corroboró la salida de líquido amniótico a través del cérvix (maniobra de
Valsava y/o Tarnier) en combinación o no con la positividad a las pruebas de
nitrazina y/o cristalografía, 2) en aquellas pacientes en que no se corroboró la
salida de líquido amniótico por el cérvix o no fueron valorables las pruebas de
nitrazina y/o cristalografía en su primera evaluación, pero que posteriormente
se confirmó la RPM por clínica, aunado a estudios de ILA y/o a las pruebas
de nitrazina o cristalografía, y 3) cuando no se corroboró la salida de líquido
amniótico por el cérvix o no fueron valorables las pruebas de nitrazina y/o
cristalografía en ningún momento, pero que al seguimiento de la paciente
haya desarrollado infección (amnionitis o coriamnionitis).
- Escala de medición. Nominal.
- Categorías de la variable: 1. Sin RPM.
2. Con RPM.

PRUEBA DIAGNÓSTICA

PRL en líquido de lavado cervicovaginal.
- Definición operativa. Se midió la PRL en líquido de lavado cervical usando
una técnica inmunoenzimática ultrasensible previamente publicada.17 El
resultado se expresó como ng/mL. Por medio de curvas características
18

operantes del receptor (ROC) se determinó el mejor punto de corte para esta
prueba.
- Escala de medición: Continua.
- Categoría de las variables: ng/mL.

Procedimiento para obtener la muestra de líquido de lavado
cervicovaginal
Previa explicación del procedimiento a la paciente y en posición ginecológica
se colocó un espejo vaginal hasta observar las características de la vagina y
cérvix. Posteriormente se observó si había o no salida espontanea de líquido
amniótico por el cérvix, en caso contrario se le practicaron las maniobras
convencionales de Valsava y Tarnier. Con un hisopo se tomó del fondo de
saco posterior una muestra para hacer un frotis y realizar la cristalografía. Un
segundo hisopo se uso para colocar otra muestra del fondo de saco para
realizar la prueba de nitrazina. Por último, se realizó un lavado cervicovaginal
utilizando una jeringa previamente cargada con 3 mL de solución salina e
irrigando esta solución mediante un catéter corto en el exocérvix y
recuperando el líquido de lavado del fondo de saco con la misma jeringa. La
muestra se transfirió a un tubo conteniendo albúmina sérica bovina al 1% y
azida al 0.1%. Posteriormente, el tubo se centrifugó a 3,000 rpm por 10
minutos y el sobrenadante se alícuotó y se almacenó a -80°C hasta la
determinación de la PRL.

DESCRIPCIÓN Y CONSIDERACIONES GENERALES DEL ESTUDIO

Una vez que la paciente aceptó participar en el estudio se obtuvo la
información clínica de las variables a estudiar y en forma conjunta se tomó la
muestra de líquido de lavado cervicovaginal para realizar las determinaciones
de la PRL. Una vez obtenida la información clínica y los resultados de las
pruebas diagnósticas, se procedió a la etapa de análisis, la cual se llevó al
cabo de acuerdo a la secuencia que se comenta en el siguiente apartado.

El análisis de los datos consistió de las siguientes etapas:
1. Análisis inicial. Se procedió a analizar la distribución de las frecuencias
de las diferentes variables consideradas en el estudio, utilizando para ello las
medidas de resumen apropiadas a cada variable de acuerdo al nivel de
medición y tipo de distribución. La consistencia en la medición de los ensayos
se realizó mediante el coeficiente de variación.

2. Análisis final. Una vez determinados los parámetros a estudiar se
construyeron curvas características operantes del receptor para la
concentración de PRL en líquido de lavado cervicovaginal, con ella se
determinó el mejor punto de corte y el área bajo la curva fue calculada
usando el método de Hanley McNeil. Con base al mejor punto de corte se
determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor
predictivo negativo, exactitud de la prueba y tasas de probabilidad, así como
también los intervalos de confianza (IC) al 95% de cada valor.
20

El nivel de significancia estadística en todos los casos fue una p<0.05
bimarginal para una hipótesis nula.

HIPÓTESIS NULA

La concentración de PRL en líquido de lavado cervicovaginal tiene una
sensibilidad y especificidad menor al 50% para el diagnóstico de RPM.

ASPECTOS ÉTICOS

El presente protocolo pretendió la utilización de muestras biológicas (líquidode lavado cervicovaginal) provenientes de mujeres embarazadas sanas y con
el diagnóstico de RPM. Tanto las muestras de mujeres embarazadas sanas
como de las mujeres con RPM provinieron del Servicio de Toco-Cirugía y
Medicina Materno-Fetal de la UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 4
“Luis Castelazo Ayala del IMSS.

Riesgo del estudio. De acuerdo al artículo 17 del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Investigación, el riesgo de este proyecto fue
mínimo. Se trato de un estudio que emplea procedimientos comunes en
exámenes de diagnóstico rutinarios que en este caso particular son la toma
de muestra cerevicovaginal como un método para el diagnóstico en mujeres
con RPM. Así mismo, aunque esta investigación se realizo en mujeres
embarazadas no existe riesgo de vulnerar a este tipo de población particular.
21

Apego a las normas éticas. En todos los casos las muestras fueron
colectadas de acuerdo con los lineamientos Institucionales del Hospital y en
estricto apego a la declaración de Helsinky de 1975 y al reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Investigación vigentes.

Consentimiento informado. Todas las mujeres embarazadas incluidas en el
protocolo firmaron una carta de consentimiento informado (Anexo 1), el cual
representa exactamente el documento que se entregó y solicitó a cada una
de las participantes. En dicha carta, se empleó un lenguaje sencillo y
accesible para las participantes, poniendo de manifiesto su libre decisión de
participar o permanecer en el estudio sin que esto afectara o demeritara la
atención que recibieron en el Instituto.

Contribuciones y beneficio a los participantes. La participación de las
mujeres embarazadas en este estudio, NO generó ningún beneficio
económico para los participantes y como la intención del protocolo era saber
sí la prueba diagnóstica que aquí se propuso fue útil en la RPM es probable
que NO tuviera una utilidad inmediata para el diagnóstico o manejo médico
de la paciente. Sin embargo, se manifestó que la participación en el estudio
fue de gran utilidad en el avance del conocimiento científico y contribuyó de
esta manera a que a corto o mediano plazo se puedan utilizar como métodos
de diagnóstico rápidos para establecer mejores planes en el manejo médico
en las pacientes.

Balance riesgo/beneficio. Es importante señalar que la obtención de las
muestras para este estudio NO representó riesgo alguno a su salud, ya que
la toma de muestra son procedimientos que se hacen rutinariamente para
apoyar el diagnóstico o la toma de decisiones en el manejo de las mujeres
con RPM. El beneficio de participar en este estudio es importante ya que
podrá contribuir en el diagnóstico de la RPM.

Confidencialidad. Los datos de las mujeres embarazadas que aceptaron
participar en el estudio fueron mantenidos en total confidencialidad. A cada
participante se le asignó un código único y específico con el cual se identificó
cada muestra. Los datos completos sólo fueron accesibles al investigador
responsable del protocolo, quien tuvo la obligación de no revelar la identidad
de los participantes.

Obtención del consentimiento informado. La carta de consentimiento
informado tanto de las mujeres con embarazo normal como de las mujeres
con RPM fueron obtenidos por cualquiera de los médicos participantes en el
protocolo. El documento se obtuvo antes de la toma de muestra en la que los
médicos explicarón los objetivos del protocolo a cada uno de los posibles
participantes.
Todos los médicos involucrados en el protocolo se comprometieron con la
realización del mismo y cabe señalar que tienen amplia experiencia en sus
áreas de especialidad.

Selección de participantes. Las participantes al estudio fueron identificadas
por los médicos tratantes y reclutadas por los médicos participantes en el
estudio. Las participantes sanas fueron identificadas de la consulta externa o
de la Unidad Toco-Quirúrgica del Hospital. En todos los casos la selección de
las mujeres embarazadas fue imparcial, sin sesgo social, racial, sexual y
cultural, respetando en cada momento la libertad y confidencialidad de los
participantes.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis estadístico fue realizado con el programa estadístico SPSS v11 y
MedCalc v. 11.5.1.0. La comparación de las variables continuas fue realizada
con la prueba de t Student para muestras independientes. Cuando las
variables no mostraron una distribución normal se empleó la prueba no
paramétrica de U de Mann-Whitney. La comparación de las variables
categóricas se hizo con prueba de x2 o la prueba exacta de Fisher para
muestras pequeñas.
Las curvas características operantes del receptor (COR) para la
concentración de PRL en líquido de lavado cervicovaginal, se usaron para
determinar el mejor punto de corte y el área bajo la curva, la cual se calculó
usando el método de Hanley McNeil. Con base al mejor punto de corte se
determinó su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor
predictivo negativo, exactitud de la prueba, tasas de probabilidad, así como
también los IC 95% de cada valor para el diagnóstico de RPM. El área bajo la
curva de la concentración de PRL en líquido de lavado cervicovaginal, la
prueba de nitrazina y cristalografía fueron comparadas usando el método de
Hanley McNeil.
Un valor de p <0.05 bimarginal fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS
Descripción general. Se estudiaron un total de 211 pacientes embarazadas,
de las cuales en 73 se realizó el diagnóstico de RPM (34.6%). La edad media
en el grupo con RPM fue 27.4 ± 6.0 años, mientras que en el grupo sin RPM
fue 27.0 ± 6.5 años (p=0.61). Las comparaciones de las variables clínicas y
de laboratorio entre las pacientes sin y con RPM se muestran en la Tabla 2.
En cuanto al número de embarazos previos, partos, cesáreas o abortos no
hubo diferencias entre los grupos de pacientes sin y con RPM (p≥0.09).
Aunque el antecedente de RPM en embarazos previos fue menos frecuente
en las pacientes con RPM comparado con el grupo de pacientes sin RPM, no
hubo diferencias significativas (6.8% vs. 8.0%, respectivamente, p=1.0). La
edad gestacional a la toma de la muestra fue significativamente mayor en el
grupo de pacientes con RPM en comparación a las pacientes sin RPM (34.2
± 4.2 semanas vs. 32.9 ± 4.0 semanas, respectivamente, p=0.03), en
contraste, la edad gestacional a la que se interrumpió el embarazo fue
significativamente menor en las pacientes con RPM que aquellas sin RPM
(34.4 ± 4.1 semanas vs. 38.3 ± 2.1 semanas, respectivamente, p<0.001). Al
comparar la mediana del periodo de latencia en días entre la toma de
muestra y la interrupción del embarazo entre ambos grupos, ésta fue
significativamente menor en las pacientes con RPM (1.7 vs. 42 días,
respectivamente, p≤0.001). La frecuencia de la interrupción del embarazo
mediante operación cesárea fue significativamente mayor en el grupo de
pacientes con RPM (78.1%) que en las pacientes sin RPM (51.9%, p<0.001).
Como era de esperarse, el peso del recién nacido, el puntaje de APGAR al
minuto y 5 minutos fueron significativamente menores en el grupo con RPM
25

(p<0.001). En contraste, la frecuencia de admisión a la UCIN o el desarrollo
síndrome de distrés respiratorio en los recién nacidos fue significativamente
mayor en el grupo de pacientes con RPM en comparación a los recién
nacidos de las mujeres sin RPM (43.8% vs. 2.2%, respectivamente, p=0.001).
La frecuencia del diagnóstico de cervicovaginitis fue significativamente mayor
en las mujeres sin RPM (34.1%) que en las pacientes con RPM (11.0%,
p<0.001). En cambio, la frecuencia de corioamnionitis fue significativamente
mayor en las pacientes con RPM (19.2% vs. 1.4%, respectivamente,
p<0.001).

Aunque las pruebas convencionales para la RPM,es decir la nitrazina y la
cristalografía fueron positivas en las pacientes con RPM en el 83.6% y
80.8%, respectivamente, también encontramos que las mujeres sin RPM
estas pruebas fueron positivas en el 8.7% y 5.8%, respectivamente. La
mediana de la concentración de PRL en el líquido de lavado cervicovaginal
estuvo significativamente elevada en las pacientes con RPM en comparación
a las mujeres sin RPM (mediana 85.6 ng/mL [amplitud 0.0 – 3,266.4 ng/mL]
vs. 0.0 ng/mL [amplitud 0.0 – 2.1 ng/mL]), respectivamente, p<0.001.

Tabla 2. Comparación entre las variables clínicas y de laboratorio entre las mujeres
con y sin ruptura prematura de membranas.

Variable Sin RPM
N = 138
Con RPM
N = 73
Valor de
p

Edad, años (media ± DE)

27.4 ± 6.0

27.0 ± 6.5

0.61a
Antecedente de gestas, mediana (amplitud) 1 (1 – 6) 2 (0 – 6) 0.25b
Antecedente de partos, mediana (amplitud) 0 (0 – 4) 0 (0 – 3) 0.75b
Antecedentes de abortos, mediana
(amplitud)
0 (0 – 3) 0 (0 – 4) 0.35b
Antecedente de cesáreas, mediana
(amplitud)
0 (0 – 2) 0 (0 -2) 0.09b
Antecedente de RPM, n (%) 11 (8.0%) 5 (6.8%) 1.0c
Edad gestacional a la inclusión, semanas
(media ± DE)
32.9 ± 4.0 34.2 ± 4.2 0.03ª
Edad gestacional a la interrupción del
embarazo, semanas (media ± DE)
38.3 ± 2.1 34.4 ± 4.1 <0.001ª
Intervalo entre la inclusión y la interrupción
del embarazo, días, mediana (amplitud)
42 (0 – 129) 1.7 (0 – 10) <0.001b
Realización de cesárea, n (%) 70 (51.9%) 57 (78.1%) <0.001d
Diagnóstico de cervicovaginitis, n (%) 47 (34.1%) 8 (11.0%) 0.002d
Diagnóstico de corioamnionitis, n (%) 2 (1.4%) 14 (19.2%) <0.001c
Peso del recién nacido, g (media ± DE) 2,983 ± 429 2,271 ± 798 <0.001ª
APGAR al minuto, mediana (amplitud) 8 (4 – 9) 7 (4 – 9) <0.001b
APGAR a los 5 minutos, mediana
(amplitud)
9 (8 – 9) 9 (6 – 9) <0.001b
Ingreso a UCIN o SDR, n (%) 3 (2.2%) 32 (43.8%) 0.001c
Prueba de nitrazina positiva, n (%) 12 (8.7%) 61 (83.6%) <0.001d
Prueba de cristalografía positiva, n (%) 8 (5.8%) 59 (80.8%) <0.001d
Prolactina en lavado cervicovaginal, ng/mL,
mediana (amplitud)
0 (0 – 2.1) 85.6 (0 –
3,266.4)
<0.001b

DE = Desviación estándar; RPM = Ruptura Prematura de Membranas; UCIN = Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatal; SDR = Síndrome de distrés respiratorio.
a t de student para muestras independientes; b Prueba de U de Mann-Whitney; c Prueba exacta de
Fisher; d Prueba de x2

Utilidad diagnóstica de la PRL en el lavado cervicovaginal para la RPM.
Para determinar la utilidad diagnóstica de la PRL en el líquido de lavado
cervicovaginal en la RPM se hicieron curvas COR con el fin de establecer el
mejor punto de corte para la prueba. La Figura 1 muestra las curvas COR
para la concentración de PRL en lavado cervicovaginal, para la prueba de
nitrazina y para la prueba de cristalografía. El área bajo la curva y sus IC al
95% para cada prueba diagnóstica de la RPM se muestra en la Tabla 3.

La PRL en lavado cervicovaginal mostró la mayor área bajo la curva en
comparación a la prueba de nitrazina y cristalografía (0.980, 0.870 y 0.870,
respectivamente, todas con p<0.001). La comparación de las áreas bajo la
curva entre las diferentes pruebas mostró diferencias estadísticamente
significativas entre la prueba de PRL en lavado cervicovaginal vs. nitrazina o
cristalografía (p≤0.0007). En cambio, el área bajo la curva entre la prueba de
nitrazina vs. cristalografía no fue significativa (p=0.66).

Tabla 3. Comparación del área bajo la curva de la prolactina en lavado
cervico-vaginal, la prueba de nitrazina y la prueba de cristalografía en el
diagnóstico de ruptura prematura de membranas.

Prueba Área bajo la curva
(IC 95%)
Valor de p
Prolactina en lavado
cervicovaginal
0.980 (0.950 – 0.994) <0.0001
Nitrazina 0.870 (0.816 – 0.913) <0.0001
Cristalografía 0.870 (0.815 – 0.913) <0.0001

IC 95% = Intervalo de confianza al 95%.
p=0.0002 PRL cervicovaginal vs. Nitrazina.
P=0.0007 PRL cervicovaginal vs. Cristalografía.
p=0.66 Nitrazina vs. Cristalografía.

0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
100-Especificidad
Se
ns
ib
ilid
ad PRLvaginal
Nitrazina
Cristalografia
En base a las curvas COR, el mejor punto de corte para la PRL en el lavado
cervicovaginal fue ≥ 1.1 ng/mL.

Figura 1. Curvas características operantes del receptor (COR) para la prolactina en
lavado cervico-vaginal, la prueba de nitrazina y la prueba de cristalografía en el
diagnóstico de ruptura prematura de membranas.

A este punto de corte, la sensibilidad fue de 94.5% (IC 95% 86.6 – 98.5%), la
especificidad de 98.6% (IC 95% 94.9 – 99.8%), el valor predictivos positivo y
negativo fueron de 97.2% (IC 95% 90.2 – 99.6%) y 97.1% (IC 95% 92.8 –
99.2%), respectivamente. La tasa de verosimilitud o probabilidad positiva fue
de 65.2 (IC 95% 16.5 – 258.5), mientras que la tasa de verosimilitud o
probabilidad negativa fue de 0.06 (IC 95% 0.02 – 0.14) (Tabla 4).
29

Como se muestra en la Tabla 4, la concentración de PRL en el líquido de
lavado cervicovaginal tuvo un mejor rendimiento diagnóstico en comparación
a la prueba de nitrazina o la cristalografía.
La tasa de falsos negativos y la tasa de falsos positivos para la PRL en el
lavado cervicovaginal fueron de 5.5% y 1.4%, respectivamente, mientras que
estas tasas fueron significativamente mayores (p≤0.01) para la nitrazina
(16.4% y 8.7%, respectivamente) y la cristalografía (19.2% y 5.8%,
respectivamente).

Tabla 4. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y tasa
de probabilidad positiva y negativa de la prolactina en lavado cervicovaginal,
la prueba de nitrazina y la la prueba de cristalografía para el diagnóstico de
ruptura prematura de membranas.

PRL en lavado
cervico-vaginal
Nitrazina Cristalografía

Punto de corte

≥ 1.1 ng/mL

Positiva

Sensibilidad (IC 95%) 94.5 (86.6 – 98.5) 83.6 (73.0 – 91.2) 80.8 (69.9 – 89.1)
Especificidad (IC 95%) 98.6 (94.9 – 99.8) 91.3 (85.3 – 95.4) 94.2 (88.9 – 97.5)
VPP (IC 95%) 97.2 (90.2 – 99.6) 83.6 (73.0 – 91.2) 88.1 (77.8 – 94.7)
VPN (IC 95%) 97.1 (92.8 – 99.2) 91.3 (85.3 – 95.4) 90.3 (84.2 – 94.6)
TVP (IC 95%) 65.2 (16.5 – 258.5) 9.6 (5.5 – 16.7) 13.9 (7.1 – 27.6)
TVN (IC95%) 0.06 (0.02 – 0.14) 0.18 (0.11 – 0.30) 0.20 (0.13 – 0.33)

IC 95% = Intervalo de confianza al 95%; VPP = Valor Predictivo Positivo; VPN = Valor Predictivo
Negativo; TVP = Tasa de Probabilidad o Verosimilitud Positiva; TVN = Tasa de Probabilidad o
Verosimilitud Negativa.

DISCUSIÓN
En nuestro medio hospitalario la RPM es un padecimiento de vital
importancia ya que su sobrediagnóstico o por el contrario el subdiagnóstico
puede llevar a consecuencias graves tanto para la madre como para el feto.
En la actualidad la mayoría de los centros hospitalarios realiza el diagnóstico
con base a la historia clínica y pruebas convencionales como la nitrazina y la
cristalografía ya que no contamos con alguna prueba no invasiva que sea el
estándar de oro. Ninguna de las pruebas diagnósticas que utilizamos
actualmente para el diagnóstico de la RPM se considera totalmente
satisfactoria ya que a pesar de que varias de ellas han demostrado tener alta
sensibilidad y especificidad, cuentan con la desventaja de tener altas tasas
de falsos positivos o falsos negativos. En este estudio se demostró que la
PRL en lavado cervicovaginal es una prueba con un alto rendimiento
diagnóstico para la RPM mostrando valores de sensibilidad y especificidad
altos y mucho mayores que las pruebas convencionales de nitrazina y
cristalografía. Cuando comparamos nuestros resultados de PRL en lavado
cervicovaginal para el diagnóstico de la RPM con los obtenidos de otros
estudios encontramos que aunque los valores de sensibilidad, especificidad y
área bajo la curva tambiénson mayores, sin embargo son semejantes si
tomamos en cuenta los IC al 95% de esos estudios. 5,9,15
Los puntos de corte ideales para la concentración de PRL en el lavado
cervicovaginal para el diagnóstico de RPM en los escasos estudios reportados
oscilan entre 0.44 ng/mL – 1.4 ng/mL (5,9,15), los cuales son similares al
encontrado en el presente trabajo de ≥1.1 ng/mL.
31

La fortaleza de nuestro estudio está basada en un número mayor de
pacientes estudiados tanto con RPM como sin ella y los criterios usados para
el diagnóstico de RPM fueron clínicamente apropiados. Aunque no fue el
objetivo principal de nuestro estudio el evaluar la utilidad de las pruebas
convencionales en la RPM como la nitrazina y la cristalografía que son usadas
ampliamente en nuestro hospital, confirmamos los hallazgos previamente
reportados de que tienen una alta tasa de falsos negativos y falsos
positivos.5,9,10 A este respecto, encontramos que las tasas de falsos negativos
y falsos positivos son mucho menores con las mediciones de PRL en lavado
cervicovaginal que con la prueba de nitrazina o cristalografía, además
también mostramos que estas pruebas convencionales para RPM tienen un
menor rendimiento diagnóstico que la PRL en lavado cervicovaginal. Estos
datos pueden ser explicados porque la presencia de cervicovaginitis, moco
cervical, semen o el uso de antisépticos locales no interfiere con la medición
de la PRL, mientras que estos mismos factores pueden afectar el resultado de
la prueba de nitrazina o cristalografía.
En conclusión nuestros datos demuestran que la medición de PRL en el
líquido de lavado cervicovaginal es un método adecuado para el diagnóstico
de la RPM y específicamente podría ser de utilidad en aquellos casos en los
que los resultados no son concluyentes de RPM utilizando las pruebas
convencionales actualmente usadas en nuestro ambiente hospitalario como la
nitrazina y cristalografía. La medición de PRL en líquido de lavado
cervicovaginal en la detección de RPM presenta un rendimiento diagnóstico
significativamente superior que al de las pruebas de nitrazina y cristalografía.
32

REFERENCIAS

1. Practice Bulletin Premature Rupture of Membranes. American College
of Obstetricians and Gynecologists 2013;122: 918-30.
2. Riyami N, Al-Ruhelli I, Al-Shezawi F, et al. Extreme Preterm Premature
Rupture of Membranes: Risk Factors and Feto Maternal Outcomes.
Oman Medical Journal 2013; 28:108-11.
3. Devlieger R, Millar L, Bryant-Greenwood. Fetal membrane healing after
spontaneous and iatrogenic membrane rupture: A review of current
evidence. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;2-9.
4. Gezer A, Parafit-Yalciner E, Guralp, et al. Neonatal morbidity mortality
outcomes in preterm premature rupture of membranes. Journal of
Obstetrics and Gynaecology 2013; 33: 38-42.
5. Buyukbayrak E, Turan C, Unal O, et al. Diagnosis power of the vaginal
washing-fluid prolactin assay as an alternative method for the
diagnosis of premature rupture of membranes. The Journal of
Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2004; 15:120-25.
6. P. van der Ham D, S.P. van Teeffelen A, Mol B. Prelabour rupture of
membranes: overview of diagnostic methods. Curr Opin Obstet
Gynecol 2012; 24: 408-12.
7. Medina T, Hill A. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis
and Management. Am Fam Physician 2006; 73: 59-64.
33

8. Bahasadri S, Kashanian M, Shokoufeh K. Evaluation of vaginal fluid β-
human chorionic gonadotrophin for the diagnosis of preterm premature
rupture of membranes. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2013; 39: 777-82.
9. Kariman N, Hedayati M, Alavi Sh. The diagnostic power of cervico-
vaginal fluid prolactin in the diagnosis of premature rupture of
membranes. Iranian Red Crescent Medical Journal 2012; 14:541-48.
10. Davidson KM. Detection of premature ruptura of membranes. Clin
Obstet Gynecol 1991;34:715–722.
11. Esim E, Turan C, Unal O, et al. Diagnosis of premature rupture of
membranes by identification of β-HCG in vaginal washing fluid. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 107: 37-40.
12. Leaños-Miranda A, Campos-Galicia I, Ramírez-Valenzuela KL,
Chinolla-Arellano ZL, Isordia-Salas I. Circulating angiogenic factors
and urinary prolactin as predictors of adverse outcomes in women with
preeclampsia. Hypertension 2013;61:1118–1125.
13. Shaarawy M, Minawi A. Prolactin and calcitropic hormones in preterm
premature rupture of membranes. Int J Gynaecol Obstet 2004; 84:
2007.
14. Phocas I, Sarandakou A, Kontoravdis A. Vaginal fluid prolactin: a
reliable marker for the diagnosis of prematurely ruptured membranes.
Comparison with vaginal fluid alphafetoproetinand placental lactogen.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 31:133-41.
15. Shahin M, Raslan H. Comparative Study of Three Amiotic Fluid
Markers in Premature Rupture of Membranes: Prolactin, Beta Subunit
34

of Human Chorionic Gonadotropin, and Alpha-Fetoprotein. Gynecol
Obstet Invest 2007; 63: 195-99.
16. Koninckx PR, Trappeniers H, Van Assche FA. Prolactin concentration
in vaginal fluid: a new method for diagnosing ruptured membranes. Br
Obstet Gynaecol 1981; 88: 607-10.
17. Leaños-Miranda A, Contreras-Hernández I. Antiprolactin
autoantibodies are associated with hyperprolactinemia status in men
infected with human immunodeficiency virus. Endocrine 2002;19:139–
146.

ANEXOS
ANEXO 1.

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

TITULO DEL ESTUDIO DE INVESTIGACION: Utilidad diagnóstica de la
prolactina en lavado de líquido cervicovaginal en ruptura prematura de
membranas.

INVESTIGADORES: Investigador Principal: Dr. Alfredo Leaños Miranda.
Investigadores colaboradores: Dra. Viridiana Irma Cruz Rodríguez.

LUGAR Y FECHA:
México, D.F. a _____ de ________________ de ______. UMAE Hospital de
Ginecología y Obstetricia No. 4 “Luis Castelazo Ayala”. IMSS.

No. de Registro: _____________________________

1. Propósito del estudio
La estamos invitando a participar en un estudio de investigación que se lleva
a cabo en la Unidad de Investigación Médica en Medicina Reproductiva de la
Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Ginecología y Obstetricia
No. 4 “Luis Castelazo Ayala”, IMSS.
36

El estudio tiene como propósito evaluar sí el uso de una prueba en
secreciones vaginales para determinar la presencia y la concentración de una
proteína llamada “prolactina” (que es una hormona que sirve para la
producción de leche) y que se encuentra en grandes cantidades en el líquido
amniótico puede ayudarnos a saber si una mujer embarazada tiene ruptura
de membranas (cuando la fuente se rompe), esto es que exista ruptura de la
bolsa amniótica que contiene al feto y que puede ocasionar contracciones
(inicio de trabajo de parto), oligohidramnios (disminución del líquido
amniótico), infección grave para la madre y el feto, desprendimiento de
placenta, nacimiento prematuro del feto y las complicaciones que esto implica
para el recién nacido como son: problemas respiratorios, infección grave,
hemorragia cerebral, problemas intestinales, a largo plazo alteraciones del
neurodesarrollo e incluso muerte.
Usted ha sido invitada a participar en este estudio porque de acuerdo a su
historial médico pensamos que pudiera ser un buen candidato para participar
en este proyecto.
Al igual que usted, 395 mujeres embarazadas más serán invitadas a
participar en este estudio.
Su participación en este estudio es completamente voluntaria. Por favor lea la
información que le proporcionamos y haga las preguntas que desee antes de
decidir si desea o no participar.

2. Procedimientos
Si usted acepta participar en el estudio ocurrirá lo siguiente:
37

a) Evaluación clínica. Le pediremos que respondaun cuestionario en el que
le preguntaremos sobre: sus ciclos menstruales, embarazos previos y de su
historial médico. Para todo esto nos tardaremos aproximadamente 15
minutos.
b) Toma de muestras biológicas. Para poder realizarle la toma de muestra de
secreción cervicovaginal será necesario ponerle un espejo vaginal, este
mismo procedimiento es usado para realizar las pruebas que normalmente
hace un médico para saber si existe ruptura de membranas (fuente rota). Nos
tardaremos aproximadamente 5 minutos en tomarle las muestras habituales y
del lavado cervicovaginal.
Los estudios de laboratorio que le realizaremos incluyen: la medición de la
concentración de prolactina en el líquido del lavado cervicovaginal que se le
realice. El propósito de realizarle este estudio es para saber si la
concentración de la prolactina en su muestra cervicovaginal puede ayudarnos
a confirmar o no el diagnóstico de ruptura prematura de membranas

3. Posibles riesgos y molestias
Las molestias o riesgos asociados con los procedimientos de la evaluación
clínica no ocasionan dolor, incomodidad o riesgo alguno.
Las molestias durante la toma de muestra son mínimas. En algunas
ocasiones el procedimiento para tomarle la muestra puede causar un poco de
dolor o una discreta molestia que desaparece en pocos minutos.

4. Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio
No recibirá un pago por su participación en este estudio, ni implica gasto
alguno para usted.
No recibirá ningún beneficio al participar en este estudio.
Si bien los beneficios directos para usted pudieran no existir, los resultados del
presente estudio contribuirán al avance en el conocimiento para el diagnóstico
de la ruptura prematura de membranas, por lo tanto, los resultados de este
estudio brindarán información relevante para el mejor manejo de embarazadas
que pudieran complicarse con ruptura prematura de membranas.

5. Información sobre resultados y alternativas de tratamiento.
Debido a que es un estudio de investigación y que cualquier resultado de la
prueba que le vamos a realizar no cambiará el manejo médico que está
recibiendo o que recibirá, consideramos que es mejor que no se le den a
conocer a Usted ni a su médico o médicos tratantes los resultados.

6. Participación o retiro
Su participación en este estudio es completamente voluntaria. Si usted
decide no participar, de cualquier manera recibirá la atención médica que
suele recibir en el IMSS, y se le ofrecerán los procedimientos establecidos
dentro de los servicios de atención médica del IMSS. Esto es, no afectará su
relación con el IMSS y tampoco afectará su derecho a obtener los servicios
de salud u otros servicios que recibe del IMSS.
Si en un principio desea participar y posteriormente cambia de opinión, usted
puede abandonar el estudio en cualquier momento. El abandonar el estudio
39

en momento que quiera no modificará de ninguna manera los beneficios que
usted tiene como derechohabiente del IMSS.
Usted puede hacer las preguntas que desee al inicio o a lo largo del estudio a
las personas encargadas del estudio.

7. Privacidad y confidencialidad.
La información que se obtenga como parte de este estudio es estrictamente
confidencial. La información que nos proporcione que pudiera ser utilizada
para identificarla (su nombre y teléfono) será guardada de manera
confidencial. Sus datos personales serán guardados por separado para
mantener la confidencialidad de sus respuestas a los cuestionarios y de los
resultados de sus pruebas clínicas. Sólo el equipo de investigación del IMSS
tendrá acceso a su información.
El equipo de investigadores, su médico tratante y las personas que estén
involucradas en el cuidado de su salud sabrán que usted está participando en
este estudio. Sin embargo, nadie más tendrá acceso a la información sobre
usted, o que usted nos proporcione durante su participación en este estudio,
al menos de que usted así lo desee. Cuando los resultados de este estudio
sean publicados o presentados en conferencias, no se dará información que
pudiera revelar su identidad. Su identidad será protegida y ocultada. Para
proteger su identidad, su nombre y toda información que pudiera ser utilizada
para identificarla no estará vinculada con la información que nos proporcione
en los cuestionarios y con los resultados de sus estudios de laboratorio. Le
asignaremos un número que utilizaremos para identificar sus datos, y
usaremos ese número en lugar de su nombre en nuestras bases de datos.
40

Guardaremos toda su información en bases de datos seguras que estarán
protegidas por una clave de acceso. Toda la información será destruida cinco
años después de concluir el estudio.

8. En caso de colección de material biológico:
________ No autorizo que se me tome la muestra.
________ Si autorizo que se me tome la muestra, sólo para este estudio.
________ Si autorizo que se me tome la muestra, para este estudio y
estudios futuros.

9. Personal de contacto para dudas y aclaraciones sobre el estudio
Si tiene preguntas o quiere hablar con alguien sobre este estudio de
investigación puede comunicarse de 9:00 a 16:00 hrs, de lunes a viernes con
el Dr. Alfredo Leaños Miranda, que es el investigador responsable del
estudio, al teléfono: 55 50 64 22, extensión 28003, en la Unidad de
Investigación en Medicina Reproductiva ubicada en el sexto piso del Hospital
de Ginecología y Obstetricia No.4 “Luis Castelazo Ayala” o con la Dra.
Viridiana Irma Cruz Rodríguez, que es la investigadora colaborador del
estudio, al teléfono: 55 30 86 20 69 en cualquier horario.

10. Personal de contacto para dudas sobre sus derechos como
participante en un estudio de investigación
Si usted tiene dudas o preguntas sobre sus derechos al participar en un
estudio de investigación, puede comunicarse con los responsables de la
Comisión de Ética en Investigación del IMSS, a los teléfonos: 56276900-
41

21216, de 9 a l6:00 hrs.; o si así lo prefiere al correo electrónico:
conise@cis.go.mx. La Comisión de ética se encuentra ubicada en el Edificio
del Bloque B, Unidad de Congresos piso 4, Centro Médico Nacional XXI, Av.
Cuauhtémoc 330 Colonia Doctores, C.P. 06725, México D.F.

11. Declaración de consentimiento informado
Se me ha explicado con claridad en qué consiste este estudio, además he
leído (o alguien me ha leído) el contenido de este formato de consentimiento.
Se me han dado la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas
han sido contestadas a mi satisfacción. Se me ha dado una copia de este
formato.
Al firmar este formato estoy de acuerdo en participar en la investigación que
aquí se describe.

_________________________________________________
Nombre del Participante
_________________________________________________
Firma del Participante Fecha
_________________________________________________
Nombre del Esposo, concubino o pareja de la Participante
_________________________________________________
Firma del Esposo, concubino o pareja de la Participante Fecha

Firma del encargado de obtener el consentimiento informado
mailto:conise@cis.go.mx
42

Le he explicado el estudio de investigación al participante y he contestado
todas sus preguntas. Creo que ella entiende la información descrita en este
documento y libremente da su consentimiento a participar en este estudio de
investigación.
__________________________________________________
Nombre del encargado de obtener el consentimiento informado
__________________________________________________
Firma del Investigador Fecha

Firma de los testigos
Mi firma como testigo certifica que la participante firmó este formato de
consentimiento informado en mi presencia, de manera voluntaria.

_________________________________________________Nombre del Testigo 1.

_________________________________________________
Firma del Testigo Fecha

_________________________________________________
Nombre del Testigo 2.

_____________________________________________________________
Firma del Testigo Fecha (debe ser igual que la del
participante)
43

ANEXO 2.
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
PROLACTINA CERVICOVAGINAL/RPM

Fecha _______________ No. Progresivo (Codificación interna) ____________________

Nombre
_____________________________________________________________________
Edad __________ Afiliación __________________________________________________
Domicilio: Calle _____________________________________________________________
Colonia __________________________________________________ C.P. ____________
Estado y Ciudad __________________________________ Teléfono _________________
Antecedentes Gineco-Obstétricos.
Menarca ______ años FUM ___________________________ Ritmo _________
Gesta _____ Para _____ Abortos _____ Cesáreas _____
Método anticonceptivo previo _________________________________________________
Ruptura prematura de membranas previa: No ( ) Si ( )
Factores de riesgo para RPM, especifique _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Número de parejas sexuales: __________________________________________________
Tabaquismo: No ( ) Si ( ) Especifique el número de cigarros al día antes del embarazo y
durante el embarazo __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Padecimiento actual__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Semanas de embarazo: Por clínica __________ Por ultrasonido __________
Peso en Kg __________ Talla __________
Numero de contracciones uterinas/hora ___________________________________________
Descripción macroscópica del cérvix ____________________________________________
___________________________________________________________________________
44

Tarnier: _____ Valsava: _____ Cristalografía (Ferning): ___
pH: _____ Fibronectina fetal: _____ Prolactina CV _____ pg/mL

Observaciones_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Resultados de laboratorio
Prueba Resultado Prueba Resultado Prueba Resultado
Glucosa Creatinina Hemoglobina
Hto Leucocitos % PMN
PCR

Comentarios (Otros estudios)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

CURSO DEL EMBARAZO
Fecha de interrupción del embarazo: ___________________________________________
Días transcurridos posteriores a la realización del lavado CV _______________________
Parto vaginal ( ) Cesárea ( )
Recién nacido: Sexo ( ) Masculino ( ) Femenino APGAR ________________
Peso (Kg) __________ Talla (cm) __________
Edad gestacional por clínica (semanas)__________________________________________
Muerte perinatal ( ) No ( ) Si, tiempo postparto y causa______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______Malformación congénita ( ) No ( ) Si, especifique_______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Ingreso a la UCIN: No ( ) Si ( ), Motivo ______________________________
45

Complicaciones del recién nacido: No ( ) Si ( ), especifique ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Hallazgos Quirúrgicos:
Líquido amniótico: __________________________________________________________
Placenta: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cordón umbilical: ___________________________________________________________
Cavidad uterina: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Realización de cultivos: No ( ) Si ( ), especifique ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tratamiento recibido durante la hospitalización incluyendo antibióticos: _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Observaciones:

ANEXO 3.

TÉCNICA DE ELISA PARA LA DETERMINACIÓN DE PROLACTINA

1. Sensibilizar una placa de poliestireno de 96
pozos con 100 µl de anticuerpos monoclonales
específicos para PRL humana (American
Qualex, San Clemente, CA) a una concentración
de 3 µg/mL en 0.1 M de amortiguador con
carbonatos-bicarbonatos (pH 9.5)/0.2% de azida
e incubar la placa dos horas a 37 °C para
posteriormente guardar la placa a 4 °C hasta ser
utilizada.

2. Lavado de la placa en 3 ocasiones con PBS-
Tween 20 al 0.05%.

3. Bloqueo de la placa con 300 µl de PBS-Tween 20-leche descremada
(Svelty) al 5% por una hora a 37°C.

4. Lavado de la placa en 3 ocasiones con PBS-Tween20. Colocar
posteriormente 10 µl de los estándares, controles de PRL (DPC) o
muestra. La curva va de 0 ng/mL a 100 ng/mL. Agregar a cada pozo
90 µl de PBS-albúmina sérica bovina (ASB) al0.1%-Tween20 0.05% e
incubar durante una hora a 37 °C.

5. Lavado de la placa en 3 ocasiones con PBS-Tween20.

6. Agregar 100 µl de anticuerpo policlonal de
conejo anti-hPRL producido en el
laboratorio a una dilución de 1:1,500 en
PBS/ASB 0.1%-Tween 20 para
posteriormente incubar una hora a 37 °C.

7. Lavado de la placa en 3 ocasiones con
PBS-Tween20.

8. Agregar 100 µl de conjugado cabra anti-conejo marcado con HRPO
(DAKO, Carpinteria, CA) a una dilución de 1:2,000 en PBS-ASB 0.1%-
Tween 20 e incubar una hora a 37 °C.
9. Lavado de la placa en 4 a 5 ocasiones con PBS-Tween20.

10. Agregar el cromógeno ortofeni-diamina (OPD) en buffer de citratos pH
5 y parar la reacción con 50 µl de ácido sulfurico 3 N a los 15 minutos
aproximadamente.

11. Leer la placa en un lector de placas de ELISA utilizando un filtro de
490 nm y graficar con 4-PL.
La cantidad mínima de PRL detectada por este método es de 0.018 ng/mL
con coeficientesde variación intra- e inter-ensayo de 4.5 y 6.8%,
respectivamente.

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ANEXO 4.
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Portada
Contenido
Abreviaturas
Resumen Estructurado
Antecedentes
Justificación Planteamiento del Problema
Objetivos Hipótesis
Pacientes, Material y Métodos
Resultados
Discusión
Referencias
Anexos