Utilidad-y-seguridad-de-la-biopsia-pleural-cerrada-con-aguja-de-Abrams-guiada-con-ultrasonido-toracico-realizado-por-neumologos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
SECRETARÍA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES 
RESPIRATORIAS 
“ISMAEL COSÍO VILLEGAS” 
 
 
 
ESPECIALIDAD EN: 
NEUMOLOGÍA 
 
 
 
UTILIDAD Y SEGURIDAD DE LA BIOPSIA PLEURAL CERRADA CON AGUJA DE 
ABRAMS ASISTIDA CON ULTRASONIDO TORÁCICO REALIZADO POR 
NEUMÓLOGOS 
 
 
 
 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL GRADO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN: 
NEUMOLOGÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRESENTA 
DRA. JESSICA VALENCIA RIVERO 
 
 
TUTOR Y ASESOR: 
DRA. TERESA DE JESÚS AGUIRRE PÉREZ 
 
 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, AGOSTO 2017 
 
1
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
 
 
SECRETARÍA DE SALUD 
DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA 
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS “ISMAEL 
COSÍO VILLEGAS” 
NEUMOLOGÍA 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________ 
 
 
DR. JUAN CARLOS VÁZQUEZ GARCÍA 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________ 
 
 
DRA. MARGARITA FERNÁNDEZ VEGA 
SUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________ 
 
 
DRA. MARÍA DEL CARMEN CANO SALAS 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE POSGRADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________ 
 
DRA. TERESA DE JESÚS AGUIRRE PÉREZ 
ASESOR Y TUTOR DE TESIS DE TITULACIÓN EN NEUMOLOGÍA 
MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE BRONCOSCOPÍA | INER 
 
 
 
3 
 
DEDICATORIAS Y AGRADECIMIENTOS: 
 
 
 A mi familia por su apoyo incondicional todos los días de mi vida. 
 
 A la Dra. Teresa Aguirre Pérez por impulsarme desde el primer año de la residencia 
para tener una visión más allá del trabajo diario para aprovechar al máximo las 
oportunidades. 
 
A mis compañeros y amigos de la especialidad, que se convirtieron en mi familia estos 
años y que hicieron esto posible. 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
ÍNDICE 
 
 
1. Introducción 5 
 
 
2. Planteamiento del problema 7 
 
 
3. Justificación 7 
 
 
4. Pregunta de Investigación 7 
 
 
5. Hipótesis 7 
 
 
6. Objetivos 7 
 
 
7. Material y métodos 
 
a. Diseño del estudio 8 
b. Población en estudio 8 
c. Metodología 8 
d. Procesamiento y análisis estadístico 8 
 
 
8. Definición de variables 9 
 
 
9. Implicaciones éticas 9 
 
 
10. Resultados 10 
 
 
11. Discusión 13 
 
 
12. Conclusiones 14 
 
 
13. Referencias Bibliográficas 15 
 
5 
 
 
 
1. INTRODUCCIÓN 
 
El derrame pleural ocurre como complicación de más de 50 enfermedades y 
establecer un diagnóstico es esencial para el manejo de estos pacientes. 1, 2, 3. Existen 
controversias acerca del procedimiento ideal que debe usarse para la biopsia pleural. Puede 
ser biopsia pleural cerrada (BPC), biopsia pleural guiada por imagen o toracoscópica. 2. 3. 
 
El rendimiento diagnóstico de la BPC con respecto al derrame pleural maligno es más 
bajo que la citología, con una sensibilidad entre el 48-56%. Una posible razón para el bajo 
rendimiento es el involucro irregular de la pleura. Esto no ocurre en el derrame por 
tuberculosis debido a que se distribuye de forma homogénea y el rendimiento alcanza hasta 
el 85%. En el derrame pleural maligno, la infiltración pleural predomina en la pleura 
mediastinal y diafragmática. Por todo lo anterior, su utilidad se ha cuestionado. 4, 5 
 
Aunque la biopsia por toracoscopía es el estándar de oro para el diagnóstico del 
derrame pleural maligno, algunos estudios proponen que la BPC guiada por ultrasonido, 
puede obtener un rendimiento diagnóstico similar a la toracoscopía. 6-11 
La asistencia con el ultrasonido, permite que las biopsias se realicen en la región torácica 
inferior de la pleura parietal, donde las metástasis son más frecuentes y aumentan el 
rendimiento diagnóstico. 4, 5 
 
En un estudio, Botana-Rial et al, obtuvo un rendimiento diagnóstico de 77% en 
derrame pleural maligno cuando se asiste con ultrasonido vs. 60% a ciegas (p= 0.18), sin 
diferencias significativas en las complicaciones. 1 
 
En 2011, Koegelenberg et al, realizaron una revisión reportando que la toracoscopía 
tiene mayor rendimiento para el derrame pleural maligno y TB y es la primera opción, sin 
embargo, el acceso a la toracoscopía es limitado en muchas partes del mundo. 12 
 
En 2014, Ho Sung Son, et al, compararon el rendimiento diagnóstico de la biopsia 
pleural por toracoscopía médica y la BPC a ciegas, en un estudio prospectivo aleatorizado de 
67 pacientes. El rendimiento se reportó en 55.6% en el grupo de BPC y 93.5% en el grupo de 
toracoscopía (p= 0.05), este grupo de autores no recomienda el uso de la BPC a ciegas. 13 
 
La BPC guiada por ultrasonido ha ganado popularidad, principalmente en centros 
donde el acceso a la toracoscopía es limitada, motivo por el cual la BPC es el procedimiento 
de inicio, reservando la toracoscopía para aquellos pacientes en los que la primera no fue 
diagnóstica. La BPC guiada con ultrasonido con aguja de Abrams tiene una sensibilidad hasta 
del 90%, al obtener al menos 6 muestras. 11, 14, 15, 16, 17,18 
 
Una revisión de Lung India de varias revisiones realizadas en ese país, concluyó que 
por las ventajas de la BPC, la toracoscopía médica debe reservarse para casos selectos en los 
que la BPC no fue concluyente. El rendimiento es casi del 80%, por esto la BPC guiada por 
ultrasonido debe ser la primera opción de intervención.19 
 
Bhattacharya et al, realizaron un estudio con 66 pacientes que fueron admitidos por 
6 
 
derrame pleural exudativo para citología y biospsia pleural a ciegas a todos los pacientes. 69% 
tuvieron células malignas en líquido pleural, la BPC fue positiva en 48% de los pacientes y 
ninguno tuvo complicaciones mayores. Concluyeron que la BPC todavía tiene lugar para la 
evaluación del derrame pleural maligno, especialmente en un país con recursos limitados 
como la India. 20. 
 
Pereyra y su grupo de trabajo en 2013 realizaron un estudio de BPC a ciegas con 575 
pacientes en donde encontraron que la sensibilidad de la BPC fue de 59.2% en derrame 
pleural maligno, 92% en tuberculosis pleural. Las complicaciones se reportaron en 14% de los 
pacientes. Concluyeron que la BPC a ciegas aúntiene un papel importante, principalmente 
cuando no existe ultrasonido o tomografía disponible antes de solicitar toracoscopía. 21 
 
En 2014, Koegelenberg y su grupo evaluaron la utilidad del ultrasonido para guiar el 
sitio de la BPC en 100 pacientes con derrame pleural exudativo. Al añadir el ultrasonido, el 
rendimiento aumentó del 48 al 90% (p= 0.001) para todos los diagnósticos, del 31 al 89.7% 
(p=0.001) en malignidad y del 77 al 88.9% (p= 0.68) en tuberculosis pleural. Concluyeron que 
este abordaje con mínima invasión tiene un alto rendimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
El estándar de oro para patología pleural es la biopsia por toracoscopía, sin embargo, 
no es accesible en todos los centros. En nuestro instituto, la demanda del procedimiento es 
alta y los tiempos de espera prolongados, por lo que las biopsias pleurales cerradas son 
ampliamente utilizadas; en los últimos 2 años se han realizado al menos 65 biopsias. El uso 
del ultrasonido torácico ha aumentado la seguridad y éxito de los procedimientos pleurales y 
se encuentra ampliamente disponible en todos los hospitales. 
 
3. JUSTIFICACIÓN 
 
El realizar este estudio brindará información acerca de la utilidad en el diagnóstico y 
seguridad del uso del ultrasonido torácico realizado por neumólogos en las biopsias pleurales 
cerradas con aguja de Abrams en el Instituto. 
 
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿ Es posible generar un método simplificado que sea útil para la titulación de ventilación 
mecánica no invasiva en sujetos con enfermedades restrictivas respiratorias? 
 
¿ Cuál es la efectividad de un método simplificado que sea útil para la titulación de ventilación 
mecánica no invasiva en sujetos con enfermedades restrictivas respiratorias? 
 
5. HIPÓTESIS 
 
H1= El rendimiento diagnóstico de la biopsia pleural cerrada es mayor utilizando el 
ultrasonido torácico comparado con el grupo en el que no se utiliza. 
 
H1 = La frecuencia de complicaciones de la biopsia pleural cerrada es menor utilizando el 
ultrasonido torácico comparado con el grupo en el que no se utiliza. 
 
6. OBJETIVOS 
 
Objetivo General: 
Comparar el rendimiento diagnóstico de la biopsia pleural cerrada con Aguja de Abrams 
realizada a ciegas y la asistida por ultrasonido torácico realizado por Neumólogos en el 
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias entre agosto de 2014 y febrero de 2017 
 
Objetivos secundarios: 
Comparar el grupo de biopsias pleurales cerradas y el asistido con ultrasonido torácico 
realizado por neumólogos: 
 - Características clínicas y radiológicas 
 - Rendimiento diagnóstico en patología pleural benigna y maligna 
 - Complicaciones 
 - Necesidad de otros procedimientos diagnósticos 
 
8 
 
7. MATERIAL Y METODOS: 
 
A. DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
INVESTIGACIÓN CLÍNICA, OBSERVACIONAL, RETROSPECTIVO, TRANSVERSAL 
 
B. POBLACIÓN DE ESTUDIO 
 
Todos los pacientes con derrame pleural a quienes se les realizó biopsia pleural cerrada a 
ciegas o asistida con ultrasonido en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, 
dentro del periodo de agosto del 2014 a febrero de 2017. 
Criterios de inclusión: todos los pacientes con derrame pleural a los que por decisión de su 
médico tratante se les realizó biopsia pleural cerrada a ciegas o asistida por USG con aguja 
de Abrams. 
Criterios de eliminación: datos incompletos en el expediente clínico. 
C. METODOLOGÍA 
 
Se incluirán las biopsias pleurales realizadas con Aguja de Abrams con la técnica ya descrita. 
El sitio de toma de biopsia se eligirá por hallazgos de la exploración física y cuando se utilice 
ultrasonido en sitios con engrosamiento pleural o en el sitio inferior con mayor cantidad de 
líquido pleural. Cuando el resultado histopatológico de la biopsia pleural demuetre células 
malignas o tuberculosis esta se considerará como diagnóstica. Cuando el resultado de la 
biopsia sea inespecífico, el diagnostico se establecerá con otros procedimientos 
diagnósticos según la decisión que haya tomado el médico tratante. Se compararán los 
resultados diagnósticos obtenidos y la presencia de complicaciones con o sin la asistencia 
del ultrasonido. 
Se utilizó la fórmula para comparar proporciones en 2 grupos utilizando el programa 
estadístico STATA esperando encontrar una diferencia arbitraria del 20%, considerado 
como clínicamente significativo, con un poder del 80%, considerando la sensibilidad 
reportada de la BP cerrada a ciegas (50%) 
 N= 83, por grupo 
 
D. PROCESAMIENTO, PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Se utilizará estadística descriptiva y tablas de contingencia para el rendimiento diagnóstico. 
Para la comparación entre los grupos se utilizará prueba chi cuadrada y rank sum según 
corresponda, el análisis estadístico se realizará en STATA 12.1 para Mac. 
 
 
9 
 
8. DEFINICIÓN DE VARIABLES 
- 
- Edad: tiempo transcurrido en años desde el nacimiento hasta el momento del 
estudio. (Cuantitativa discreta). 
- Sexo: rasgos genéticos que dan por resultado la especialización de organismos en 
masculino y femenino de acuerdo a los gametos que producen. (Cualitativa 
dicotómica). 
- Tuberculosis pulmonar: presencia de bacilos o cultivo positivo en biopsia. 
- Cáncer: visualización de células malignas en la biopsia. 
- Benigno: confirmado por seguimiento o por otro métoo diagnóstico. 
- No diagnóstica. 
- Neumotórax: visualizado en rx de tórax o TAC. 
 
9. IMPLICACIONES ÉTICAS 
 
Investigación sin riesgo. Las decisiones clínicas no se modificarán. Serán las mismas tomadas 
normalmente por los médicos tratantes. 
 
10 
 
10. RESULTADOS 
 
A un total de 63 sujetos se les realizó biopsia pleural cerrada durante el periodo de 
estudio. De estas 31 (49%) fueron asistidas con ultrasonido. De los 38 casos con resultado 
maligno, en 36 (94%) pudo realizarse inmunohistoquimica para la diferenciación del 
tumor. 
 
Variable Todas 
n=63 
BP a ciegas 
n=32 
BP asistida con 
ultrasonido 
n=31 
p 
Edad 66 (53-77) 65.5 (56 -75.5) 66 (51–80) 0.90 
Sexo (%) 
Masculino 
Femenino 
 
38 (60) 
25 (40) 
 
21 (66) 
11 (34) 
 
17 (55) 
14 (45) 
0.38 
 
Disnea (%) 
n=63 
Si 
No 
 
 
58 (92) 
5 (8) 
 
 
32 (100) 
 
 
26 (84) 
0.018 
Dolor torácico (%) 
n=62 
No 
Si 
 
 
28 (45) 
34 ( 55) 
 
 
14 (44) 
18 (56) 
 
 
16 (53) 
14 (57) 
0.81 
Pérdida de peso (%) 
n=62 
No 
Si 
 
 
33 (53) 
29 (47) 
 
 
20 (62.5) 
12 (37.5) 
 
 
13 (43) 
17 (57) 
0.13 
Tiempo de evolución 
(días) 
105 (60 – 
180) 
90 (30-135) 120 (60-180) 0.446 
Tabaquismo (%) 23 (36.5) 9 (28) 14 (45) 0.16 
Índice tabáquico 20.25 (3 -36) 21 (18 -30) 10 (3 -36) 1 
Exposición a humo de 
leña (%) 
20 (32) 10 (31) 10 (32) 0.93 
Índice de exposición 
a humo de leña 
150 (130 -
300) 
150 (144 -300) 150 (130-300) 0.78 
Asbesto (%) 18 (29) 8 (25) 10 (32) 0.52 
Años de exposición 
asbesto 
18 (15 – 25) 20 (15-40) 16 (12.5-20) 0.80 
pH 
n=46 
7.3 7.29 (7.2-7.34) 7.3 (7.23-7.34) 0.76 
ADA 
n=51 
12.6 (9 – 17) 12.6 (9.3-17) 11.5 (8.7-16) 0.85 
Lactato LP 3.9 (2.2-6.6) 4.35 (2.2-6.6) 3.8 (2.6-6.9) 0.98 
Lado derrame (%) 0.45 
11 
 
Derecho 
Izquierdo 
Bilateral 
38 (60) 
20 (32) 
5 (8) 
20 (62.5) 
9 (28) 
3 (9) 
18 (58) 
11 (35) 
2 (6) 
Tamaño DP 
> 2/3 grande 
1–2/3moderado 
<1/3 pequeño 
 
41 (66) 
19 (31) 
2 (3) 
 
22 (71) 
9 (29) 
0 
 
19 (61) 
10 (32) 
2 (6) 
0.32 
Engrosamiento 
pleural TC (%) 
Si 
No 
 
38 (62) 
23 (38) 
 
21 (68) 
10 (32) 
 
17 (57) 
13 (43) 
0.37 
Cuadro 1: Características generales de los 63 pacientes a quienes se les realizó biopsia 
pleural y divididos por grupos según el uso o no del ultrasonido. 
 
 
Características radiológicas del derrame pleural 
 Total de 
biopsias 
pleurales 
n=63 
Biopsia pleural 
asistida con 
ultrasonido 
n=31 
Biopsia pleural 
cerrada 
n=32 
p 
Extensión del derrame 
pleural (n=62) 
 > 2/3 
 < 2/3 
 
 
41 (65.1) 
21 (33.3) 
 
 
19 (61.3) 
12 (38.7) 
 
 
22 (68.7) 
9 (28.1) 
 
 
0.42 
Engrosamientopleural 
por tomografía (n=61) 
 Si 
 No 
 
 
38 (60.3) 
23 (36.5) 
 
 
17 (54.8) 
13 (42) 
 
 
21 (65.6) 
10 (31.2) 
 
 
0.37 
 
Etiología del derrame pleural de pacientes que se les realizó biopsia pleural cerrada o 
asistida con Ultrasonido 
 Total de 
biopsias 
pleurales 
n=63 
Biopsia pleural 
asistida con 
ultrasonido 
n=31 
Biopsia pleural 
cerrada 
n=32 
p 
Derrame pleural por 
tuberculosis 
8 (12.7%) 6 (19.4%) 2 (6.3%) 0.11 
Etiología maligna 52 (82%) 23 (74%) 27 (84%) 0.23 
Derrame pleural no – 
maligno 
4 (4%) 
 
1 (3.2%) 
 
3 (9%) 
 
Evaluación diagnóstica y seguridad de la biopsia pleural cerrada asistida o no con 
ultrasonido realizado por Neumólogos 
12 
 
 Total de 
biopsias 
pleurales 
n=63 
Biopsia pleural 
asistida con 
ultrasonido 
n=31 
Biopsia 
pleural 
cerrada 
n=32 
p 
Biopsias con tejido pleural (%) 62/63 (98.4) 
 
31/31 (100) 
 
31/32 (96.9) 0.32 
Biopsia diagnóstica (%) 48/63 (76.2) 27/31 (87.1) 21/32 (65.6) 0.04 
Derrame pleural maligno(%) 36/50 (72) 20/23 (87) 16/27 (59.2) 0.01 
Tuberculosis pleural (%) 8/8 (100) 6/6 (100) 2/2 (100) ns 
Complicaciones (%) 4/63 (6.3) 1/31 (3.2) 3/31 (9.4) 0.31 
 
En cuanto a las limitaciones por un lado la asignación al uso o no del ultrasonido torácico 
no fue realizada al azar y las biopsias pleurales fueron realizadas por varios Neumólogos; 
sin embargo, los grupos resultaron similares en características clínicas, radiológicas y en 
diagnósticos finales. Es un tema para el cual carecemos de información. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
11. DISCUSIÓN 
 
El rendimiento diagnóstico encontrado en los resultados de este trabajo es similar 
al que está descrito en la literatura de base. 
 
 La biopsia pleural es esencial en el estudio del derrame pleural de etiología incierta. Se ha 
cuestionado el uso de biopsias pleurales cerradas por el bajo rendimiento diagnóstico reportado (48 
a 56%). El uso del ultrasonido torácico podría aumentar su rendimiento diagnóstico y disminuir la 
presencia de complicaciones. 
 Al realizar la biopsia pleural cerrada guiada por ultrasonido el rendimiento diagnóstico puede 
aumentar por arriba del 80% en derrame de origen maligno. 
 
 
 
 
14 
 
12. CONCLUSIONES: 
 
El uso del ultrasonido torácico aumentó el número de biopsias pleurales 
diagnósticas, principalmente en el grupo de derrames malignos y disminuye la frecuencia 
de complicaciones. Es importante promover el uso del ultrasonido realizado por 
neumólogos en todos los procedimientos pleurales. 
 
15 
 
13.REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS 
 
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