Manejo-odontologico-del-paciente-con-osteonecrosis-por-bifosfonatos-presentacion-de-un-caso-clnico

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MANEJO ODONTÓLOGICO DEL PACIENTE CON 
OSTEONECROSIS POR BIFOSFONATOS 
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO. 
 
 
T E S I N A 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
 
 
C I R U J A N O D E N T I S T A 
 
 
P R E S E N T A: 
 
 
JOAQUÍN RENDÓN RODRÍGUEZ. 
 
 
TUTOR: Mtro. ISRAEL MORALES SÁNCHEZ. 
ASESORA: C.D. MARÍA ELENA VELÁZQUEZ ROMERO. 
 
 
 
 
 
 
MÉXICO, D.F. 2012 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
 
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Índice 
 
 Introducción 1 
 Objetivo 2 
 Tejidos bucales 3 
 Mucosa bucal 3 
 Tejido Óseo 4 
 Composición molecular del tejido óseo 4 
 Constitución morfológica 6 
 Huesos faciales 6 
 Maxilar 6 
 Mandíbula 7 
 Metabolismo Óseo 8 
 Células osteoprogenitoras 8 
 Osteoblastos y Osteoclastos 9 
 Sistema RANK/RANKL/OPG 13 
 Bifosfonatos 15 
 Generalidades 15 
 Clasificación de los bifosfonatos 18 
 Por su vía de administración 18 
 Por su composición molecular 18 
 Propiedades Farmacológicas 19 
 Efecto Antitumoral 19 
 Inhibición de adherencia celular 22 
 Inhibición de la metástasis 23 
 Inhibición de la angiogènesis 23 
 Mecanismos de acción 23 
 Indicaciones de los bifosfonatos 24 
 
 Indicación en Terapia de Cáncer 24 
 Hipercalcemia 25 
 Dolor óseo 26 
 Cáncer de mama 27 
 Mieloma Múltiple 28 
 Cáncer de próstata 30 
 Osteoporosis 30 
 Enfermedad de Paget 30 
 Ostegénesis Imperfecta 31 
 Contraindicaciones 31 
 Otros efectos adversos del uso de bifosfonatos 31 
 Osteonecrosis de los maxilares relacionada a bifosfonatos 
(ONMB) 32 
 Definición de osteonecrosis de los maxilares 32 
 Antecedentes 32 
 Epidemiologia 32 
 Cuadro Clínico 33 
 Evaluación radiográfica 34 
 Radiografías Convencionales 35 
 Tomografía computarizada 37 
 Imagen por Resonancia Magnética. (IRM) 39 
 Gammagrafía 41 
 Factores de Riesgo 42 
 Factores de riesgo asociados al fármaco 42 
 Factores locales de riesgo 43 
 Factores genéticos 44 
 Prevención del padecimiento 44 
 Etiopatogenia de la osteonecrosis maxilar y mandibular por 
bifosfonatos 44 
 Etapas de la ONMB 45 
 Perfil microbiológico 47 
 Aspecto histológico 48 
 Tratamiento de la Osteonecrosis de los maxilares por 
bifosfonatos (ONMB) 50 
 Terapia Antibiótica 51 
 Descontinuación de terapia con bifosfonatos 52 
 Factor preventivo Telopéptido C-Terminal (CTX) 52 
 Tratamiento quirúrgico 53 
 Reconstrucción de defectos óseos postquirúrgicos 54 
 Caso Clínico 60 
 Conclusiones 72 
 Referencias Bibliográficas 74
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1 
Introducción. 
 
La osteonecrosis relacionada al uso de bifosfonatos es un padecimiento de 
reciente conocimiento, si bien se conoce el factor etiológico; hay un 
desconocimiento general en las características, manejo adecuado y 
perspectivas hacia estos pacientes debido a ser una entidad patológica de 
reciente aparición en el ámbito médico-odontológico. En general es un 
padecimiento que se ha limitado a los huesos del macizo facial 
principalmente el maxilar y la mandíbula siendo ambos los dos huesos con 
más recambio óseo debido al constante proceso metabólico. Esta entidad es 
objeto de estudio entre el entorno de la cirugía maxilofacial, patología y 
medicina bucal, convirtiéndose en la actualidad en un tema de interés debido 
a su incidencia a la alta derivada del incremento en las tasas de 
administración del fármaco en diferentes problemas de salud, aunado a las 
características del grupo de indicación terapéutica donde predominan los 
problemas óseos derivados de problemas hormonales, trastornos genéticos, 
o procesos metastásicos de cáncer; con efectos notables en signos y 
síntomas de la enfermedad base pero con el inconveniente de la posibilidad 
de generar osteoquimionecrosis de los maxilares por uso de bisfosfonatos 
(ONMB). 
 
El manejo realizado en los pacientes con osteonecrosis, actualmente se basa 
en la investigación exhaustiva en el entorno odontológico; lo que ha permitido 
el restablecer la calidad de vida del paciente, manteniendo protocolos a 
seguir conforme a los resultados terapéuticos obtenidos, centrando en la 
prevención, manejo de la complicación ya instalada y constante vigilancia de 
los pacientes por su riesgo sistémico y disminución y afectación en la 
morbilidad. 
 2 
Objetivo 
 
La finalidad de la presente tesina es presentar las generalidades y manejo de 
un caso clínico de ONMB, en donde se aplicaron diferentes criterios con 
base en la literatura internacional para su terapéutica, iniciando desde la 
recepción del paciente, el cual fue captado por parte de la especialidad de 
oncología del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE 
con un diagnóstico de enfermedad base de mieloma múltiple con 
involucración ósea como efecto adverso de la terapia instalada para 
conveniencia de su situación, y cuyo fin último fue la mejora en la calidad y 
aumento del tiempo de vida. 
 
De otra manera se desea informar de manera efectiva tanto al odontólogo de 
practica general como especialista a no agravar la situación del paciente e 
informar las pautas tomadas con base en la revisión bibliográfica de los 
pacientes con mieloma múltiple y su interconsulta a la especialidad 
odontológica tratante, dando a conocer el uso de los bifosfonatos para poder 
comprender la prioridad y el beneficio que proporcionan estos y lo agravante 
de su suspensión en un padecimiento de tal naturaleza contribuyendo a la 
formación de recursos humanos en el desarrollo del futuro Cirujano Dentista. 
 
 3 
Tejidos bucales. 
 
Mucosa bucal. 
 
Los tejidos blandos que tapizan la cavidad bucal constituyen una membrana 
denominada mucosa. Toda mucosa está compuesta por un epitelio y un 
tejido conectivo subyacente denominado córion o lámina propia. Ambos 
tejidos están conectados por la membrana basal. La mucosa de la cavidad 
bucal puede clasificarse de acuerdo a su localización y función en: 1 
 
 Mucosa de revestimiento. Es la que recubre las mejillas, el paladar blando, la 
porción lateral y ventral de la lengua e interna de los labios. Rara vez percibe 
el impacto directo del acto masticatorio. Por lo tanto el epitelio es plano 
estratificado. Teniendo por debajo del corion otra capa conectiva 
denominada submucosa, que le brinda movilidad.1 
 
 Mucosa masticatoria. Corresponde a la zona de la encía y paladar duro. Esta 
mucosa es la que recibe todos los roces y fuerzas que se realizan durante la 
masticación. El epitelio que la constituye es plano, estratificado y 
paraqueratinizado y el córion puede ser más o menos fibroso. La submucosa 
está ausente y, por lo tanto se fija fuertemente al hueso y carece de 
movilidad. 1 
 
 Mucosa especializada o sensitiva. Se denomina así a la mucosa que cubre 
la superficiedorsal de la lengua.1 
 
 
 
 
 4 
Tejido Óseo 
 
Por su parte, el tejido óseo es un tipo de tejido conectivo denso 
especializado. La función del tejido óseo es la de órgano de sostén, actúa 
como sitio de inserción de músculos, otra función importante es la de 
protección de órganos o tejidos blandos como es el caso del cráneo al 
proteger el encéfalo, o los pulmones y el corazón en la caja torácica y las 
vértebras a la médula espinal.2,3 
 
También tiene gran importancia la función como reservorio de minerales que 
representa una gran ayuda en el mantenimiento de la homeostasis del calcio 
y fósforo que confieren la solidez del órgano liberándolos hacia el torrente 
sanguíneo y lograr su distribución a otros órganos.3,4 
 
Composición molecular del tejido óseo. 
 
La composición microscópica del tejido es muy variada contiene 
principalmente matriz extracelular denominada matriz osteoide que es la que 
rodea a células separadas una de la otra. Esta matriz se compone de matriz 
orgánica y sales inorgánicas.2,4 
 
La matriz ósea orgánica extracelular del hueso va a desempeñar varias 
funciones, determinando la estructura y las propiedades mecánicas y 
bioquímicas del hueso. Se estima que el 90% de la fase orgánica de la matriz 
del hueso está constituida por colágeno de tipo I. Las otra porción va a estar 
constituida por diferentes proteínas no colágenas, tipos menores de 
colágeno, lípidos y otras macromoléculas 2,4 
 
 5 
Ésta contiene fibras de colágeno que constituye entre un 90 y 95 %, de la 
matriz que están incluidas en un medio homogéneo y gelatinoso denominado 
sustancia fundamental.2,5 
 
La sustancia fundamental está formada por proteoglucanos en especial 
condroitin sulfato y pequeñas cantidades de ácido hialurónico. También hay 
varias moléculas más pequeñas relacionadas con los mecanismos de 
calcificación, una de estas sustancias es la osteocalcina que es la proteína 
no colágeno más abundante en el tejido óseo adulto.3,4 
 
La matriz inorgánica del hueso está constituida por los cristales de 
hidroxiapatita de calcio mineral que van a conferirle al tejido resistencia y 
dureza. (Figura 1) 
 
Ca10(PO4)6 (OH)2 
Fig 1. Fórmula química de la hidroxiapatita 
 
Los componentes inorgánicos del hueso van a representar ya llegada la 
etapa adulta el 75 % del peso total en seco y tiene como principales 
componentes al fosfato y al calcio como moléculas formando depósitos de 
fosfato de calcio cristalino.2,4 
 
Los huesos adoptan diferentes formas lo cual los clasifica de diferentes 
maneras según la dimensión y topografía de su estructura, para clasificarlos 
tomamos como referencia su longitud anchura y espesor y dependiendo de 
estas consideraciones se clasifican como largos, planos y cortos.6 
 6 
En la superficie de los huesos encontramos numerosos orificios, los agujeros 
nutricios que dan acceso a los conductos nutricios del hueso.6 
 
Constitución morfológica. 
 
Los huesos están formados por dos formas de hueso: 
 
a) Hueso compacto: es aquel que forma en la periferia una capa 
continua. 
b) Hueso esponjoso: Está envuelto por hueso compacto y está formado 
por laminillas óseas que limitan espacios rellenos de médula ósea que 
comunican unos con otros.6 
 
Periostio. Es una membrana fibrosa y blanquecina que recubre las 
superficies de los huesos exceptuando las superficies articulares.6 
 
Huesos faciales. 
 
El sistema estomatognático está formado por la mitad anterior inferior del 
cráneo y se divide en varios huesos entre los que están el vómer, los 
maxilares, los huesos lagrimales los huesos palatinos, los cornetes nasales 
inferiores, los huesos nasales, y los huesos cigomáticos. El tercio inferior 
está constituido por un solo hueso, la mandíbula.6 
 
Maxilar. 
 
El maxilar se encuentra localizado en la porción superior de la cavidad bucal, 
inferior a la cavidad órbitaria, y lateral a las cavidades nasales, y participa en 
 7 
la formación de las paredes de estas tres cavidades. Es un hueso que se 
articula con el contralateral formando gran parte del tercio medio de la cara. 6 
 
Los huesos maxilares ocupan el espacio comprendido entre la órbita y los 
dientes superiores. En la parte superior cada hueso maxilar contribuye a 
formar los rebordes orbitarios inferior y medial.7 
 
Cada hueso maxilar posee una apófisis cigomática, que se articula 
lateralmente con el hueso cigomático, y una apófisis frontal que se articula 
medialmente con el hueso frontal. 7 
 
Inferiormente, se encuentra el cuerpo del maxilar, que corresponde a la parte 
de maxilar lateral a la abertura nasal. 7 
 
El agujero infraorbitario se encuentra en la superficie anterior del cuerpo del 
maxilar, inmediatamente por debajo del reborde orbitario inferior. 7 
 
Inferiormente, cada maxilar termina en las apófisis alveolares, que contienen 
los dientes y forman el maxilar. 7 
 
El maxilar es voluminoso y ligero debido a la existencia de una cavidad, el 
seno maxilar, que ocupa los dos tercios superiores del espesor del hueso. 6 
 
Mandíbula. 
 
La mandíbula está situada en la parte inferior de la cara. Está descrita por 
tres partes visibles y localizables, un cuerpo localizado en la parte media del 
hueso y dos ramas localizadas en la parte lateral cada una y que se alzan en 
los extremos posteriores del cuerpo. 6 
 8 
 
El cuerpo de la mandíbula se divide en dos partes: 
 
 La parte inferior o hueso basal. Ésta presenta una elevación en la 
línea media de su superficie anterior (la protuberancia mentoniana), 
donde se unen los dos lados de la mandíbula. Inmediatamente lateral 
a la protuberancia mentoniana, a cada lado, se encuentran unas 
regiones ligeramente más elevadas (los tubérculos mentonianos). 7 
 
 Parte superior o hueso alveolar: la porción alveolar de la mandíbula 
contiene los dientes y sufre procesos de reabsorción cuando se 
pierden las piezas dentarias. 7 
 
 
Metabolismo Óseo. 
 
El hueso es un tejido dinámico que se encuentra en constante resorción, 
renovación y remodelación aún siendo un tejido pétreo. Estos procesos van a 
ser llevados a cabo por diferentes células que van a estar reguladas por 
varios factores de transcripción, citocinas y factores de crecimiento. 8 
 
Células osteoprogenitoras 
 
Son células madre mesenquimatosas pluripotenciales que van a estar 
presentes en la vecindad de todas las superficies óseas. Cuando se 
estimulan por factores de crecimiento produce un linaje, el cual se diferencia 
en osteoblastos este es un proceso gobernado por el factor de transcripción 
RUNX2/CBFA1 y la vía de transcripción de señales de WNT/B-Catenina. 8 
 9 
 
Osteoblastos y Osteoclastos. 
 
Los osteoblastos son células mononucleares especializadas derivadas de 
células precursoras del mesénquima, responsables de la formación, depósito 
y mineralización del tejido óseo, principalmente a través del depósito de 
cristales de fosfato de calcio, como hidroxiapatita y matriz extracelular 
incluyendo los proteoglicanos y colágeno tipo I. 8,9 
 
Los osteoblastos están envueltos en la regulación, la interacción de Factor 
Nuclear (NF)-kB ligando (RANKL), una proteína en la membrana de los 
osteoblastos que puede ser aislada como un factor soluble a consecuencia 
de las metaloproteinasas de la matriz (MMPs) proteólisis, con el Factor 
Nuclear (NF)-kB RANK, un receptor transmembrana de tipo I expresado en 
precursores de osteoclastos. Están envueltos en la diferenciación de los 
precursores de osteoclastos a osteoclastos. 9 
 
Se consideran a estas como las células de revestimiento y se van a 
encontrar en la porción más superficial de los huesos. Estas células van a ser 
las encargadas de llevar a cabo la síntesis, el transporte y la organización de 
diferentes proteínas de la matriz detalladas más adelante e iniciarán el 
proceso de mineralización. 8 
 
Los osteoblastos metabólicamente activos estándedicados a la síntesis de la 
matriz ósea (osteoide). Entre los elementos estructurales de la matriz 
producidos por los osteoblastos se encuentran proteínas estructurales, como 
el colágeno tipo I, una diversidad de proteínas no colágenas incluyendo la 
osteocalcina, la osteonectina, la osteopontina y los proteoglicanos. 4 
 
 10 
Los osteoblastos en reposo pueden estar sintetizando enzimas y proteínas 
reguladoras de las enzimas como la colágenasa. Además de los anteriores 
productos de degradación que también producen proteasas neutras, 
fosfatasa alcalina y otras enzimas que degradan la matriz para prepararla 
hacia su calcificación. 4 
 
Los osteoblastos poseen receptores para Paratohormona (PTH), 
Prostaglandinas, 1,25 dihidroxicolecalciferol y glucocorticoides. 4,8 
 
Las acciones de los osteoblastos y osteoclastos van a estar acopladas. Los 
osteoclastos de zonas específicas se activan después de la desorganización 
de la capa osteoide que cubre la superficie ósea; este efecto está mediado 
por los osteoblastos. La exposición de la matriz mineralizada subyacente va 
a ser causada por la degradación del osteoide debido a las colagenasas 
elaboradas por osteoblastos en su contracción estimulada por la PTH, 1,25 
dihidroxicolecalciferol, o las prostaglandinas de la serie E. 4 
 
La degradación resulta también en la activación de moléculas sepultadas en 
la matriz ósea como las Proteinas Morfogeneticas (BMPs). Estas son señales 
moleculares que tienen propiedades mitósicas, de diferenciación y 
quimiotaxis. Éstas pueden ser los agentes claves de regulación de la 
homeostasis ósea, manteniendo una acople entre la formación y resorción 
del hueso (Figura 2). 4 
 11 
 
Figura 2. Ciclo de proliferación y diferenciación celular en hueso. 8 
 
Como requerimientos de activación de la función del osteoclasto 
necesitamos que el osteoblasto haya cumplido diferentes acciones como: 
 
 Contraerse para que el osteoclasto pueda tener acceso a la superficie 
ósea. 
 
 Elaborar proteasas neutras para degradar la capa de osteoide no 
mineralizado que cubre al hueso. 
 
Las interleucinas, el factor de crecimiento derivado de la insulina (IGF) y el 
factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) entre otros llevan a cabo 
la diferenciación in vitro.4 
 
Los osteoclastos son células que derivan de células pluripontenciales de la 
médula ósea, los cuales son precursores hematopoyéticos que dan lugar a 
los monocitos y macrófagos. En tanto los monocitos son células 
 12 
uninucleadas, los macrófagos y osteoclastos están formados por la fusión de 
varios monocitos (aproximadamente 50), y se van a agrupar en el endostio. 
La diferencia que se encuentra entre los macrófagos y los osteoclastos es la 
capacidad de los osteoclastos de producir fosfatasa ácida resistente al 
tartrato. 3,4 
 
En su cara proximal a la superficie ósea, la membrana plasmática del 
osteoclasto se pliega profundamente y va a formar un borde indentado. Las 
observaciones muestran que el borde rizado de los osteoclastos pasa a 
través de la superficie del hueso. En este lugar, la célula va a liberar 
poderosas enzimas lisosómicas y ácidos que van a digerir los componentes 
minerales y proteicos de la matriz celular adyacente. 3 
 
Los osteoclastos son células que están implicadas en el proceso de 
reabsorción ósea, se van a encontrar en regiones de resorción ósea que son 
depresiones llamadas lagunas de Howship. 8 
 
Los osteoclastos se unen a la superficie del hueso a través de proteínas 
celulares de adhesión denominadas integrinas. Rápidamente los 
osteoclastos disminuyen el pH del ambiente local mediante la producción de 
hidrogeniones a través del sistema de anhidrasa carbónica. El pH disminuido 
aumenta la solubilidad de los cristales de hidroxiapatita (Figura 3). 4 
 
Las enzimas lisosomales que degradan la matriz, incluyendo la catepsina B, 
la fosfatasa acida, son liberadas a través del borde rizado. 4 
 
 13 
 
Fig 3. Esquematización de los pasos en el recambio óseo. 10 
 
Sistema RANK/RANKL/OPG. 
 
Las células prpias del tejido óseo y los factores producidos a nivel local 
colaboran regulando la homeostasis ósea. En una de las vías participan tres 
factores: 
 
 Receptor de membrana RANK 
 Ligando RANK (RANKL) en células estromales y osteoblastos. 
 Osteoproteregina (OPG) 8 
 
Cuando es estimulado por RANKL la señal RANK activa el factor de 
transcripción NF-KappaBeta, que es esencial para la generación y 
supervivencia de los osteoclastos así como su maduración. 8,11,12,13 
 
Una segunda vía implica a los Factor estimulante de colonias de macrófagos 
(M-CSF) producidos por los osteoblastos y al receptor M-CSF expresado por 
los progenitores de osteoclastos. La activación del receptor M-CSF estimula 
la actividad tirosina cinasa, que es crucial también para la generación de 
osteoclastos. La otra vía destacable es la WNT/Beta-catenina. Las proteínas 
WNT producidas por las células estromales medulares se unen a receptores 
 14 
LPR5 y LPR6 en los osteoblastos y activan la B catenina y la producción de 
OPG que es un señuelo, inactivando la unión de RANK/RANKL, con la 
detención de la activación de los precursores osteoclásticos, su maduración 
y estimulación continua (Figura 4). 8,9 
 
 
Fig 4. Índice RANK/RANK/OPG. 8 
 
 15 
Bifosfonatos. 
 
Generalidades. 
 
Los bifosfonatos, o también llamados bisfosfonatos en la literatura, eran 
conocidos como difosfonatos, son fármacos sintéticos, análogos a la 
molécula de pirofosfato endógeno la estructura convencional del pirofosfato 
con una fórmula base de P-O-P, en los bifosfonatos la molécula se modificó y 
ha sido sustituido el átomo de óxigeno por un átomo de carbono que le 
confiere estabilidad a la molécula volviéndola menos hidrolizable (P-C-P), 
característica que en el pirofosfato endógeno es muy rápida.14,15,16,17,18,19 
 
Las dos valencias libres de la molécula de los bifosfonatos se unen 
firmemente a los radicales R1 y R2. El radical R1 está asociado a la afinidad 
del fármaco y el radical R2 está asociado a la potencia inhibitoria que 
produce, este radical va a estar ligado a la toxicidad de estos en el 
organismo. 14,15,16,17,18,19 
 
A finales del decenio de 1960 comenzaron a prescribirse para el tratamiento 
de enfermedades óseas metabólicas como la osificación heterotópica, 
osteogénesis imperfecta y enfermedad de Paget, cáncer metastásico y 
mieloma múltiple. 17 
 
Los bifosfonatos estuvieron con mayor disponibilidad de manera oral en 1995 
(alendronato) y en administración intravenosa en 1996 (pamidronato) y en el 
2002 (ácido zolendrónico). La estructura del pirofosfato actúa como un 
enganche al hueso, lo que causa que estos componentes se enlacen 
ávidamente a los cristales de hidroxiapatita en la superficie ósea 
particularmente en sitios de remodelación ósea activa. 17,20,21 
 16 
 
La afinidad de fijación al tejido óseo y su potencia de inhibición osteoclástica 
difiere de compuesto a compuesto. Las cadenas laterales influyen en la 
afinidad de fijación al hueso (cadena lateral R1), los grupos hidroxilo (OH) 
(etidronato, pamidronato, alendronato, ibandronato, risendronato, 
zolendronato) mientras que el cloro (Cl) la disminuye (clodronato), y su 
potencia inhibitoria y su toxicidad (cadena lateral R2) La presencia de un 
grupo nitrógeno (N). 17,18 
 
Por su parte, el grupo OH en sustitución de R1 aumenta la unión de los 
bisfosfonatos al mineral óseo independientemente de la estructura de 
sustituciones en R2. Esto se debe probablemente a la unión tridentada de 
sustituto hidroxilo de bifosfonatos a calcio. Los bifosfonatos más usados 
clínicamente tienen sustitución OH en R1. En contraste, los bifosfonatos 
carecen de una sustitución de R1, o compuestos con otras sustituciones, 
como Cl o H que proporcionan unión bidentada a cristales de calcio, tienen 
significativamente másbajas afinidades de unión. Ejemplos de tales 
bifosfonatos son clodronato y tiludronato (Figura 5). 17,18 
 
 
Fig 5. Efectos de la adición de átomos a la molécula de bifosfonatos. 22 
 17 
 
No se han señalado complicaciones de osteonecrosis con bifosfonatos que 
no contienen nitrógeno (etindronato y tiludronato) 
 
La disponibilidad de una dosis intravenosa es del 100%, la biodisponibilidad 
de una dosis oral es de 1-5%. En cuanto a la potencia, si al etidronato le 
asignamos una potencia de 1, el alendronato, risendronato e ibandronato son 
1000 veces más potentes, mientras que los que se administran por vía 
intravenosa como el pamidronato hasta 5000 veces y el ácido zolendrónico 
es 10 000 veces (Tabla 1). 17,18,23,24,25 
 
 Indicación 
Primaria 
Nitrógeno Dosis Vía de 
administración 
Potencia 
relativa 
Etidronato Enfermedad de 
Paget 
No 300-750 
mg/día/6 
meses 
Oral 1 
Tiludronato Enfermedad de 
Paget 
No 400 mg/día/3 
meses 
Oral 50 
Alendronato Osteoporosis Si 10 mg/día 
70 mg/semana 
Oral 1000 
Risendronato Osteoporosis Si 5 mg/día 
150 mg/mes 
Oral 1000 
Ibandronato Osteoporosis Si 2.5 mg/día 
150 mg/mes 
Oral 1000 
Pamidronato Metástasis 
ósea 
Si 90 mg/3 
semanas 
IV 1000-
5000 
Zolendronato Metástasis 
ósea. 
Si 4 mg/3 
semanas 
IV ≥10000 
Tabla 1. Tabla comparativa de bifosfonatos. 26 
 
 
 18 
Clasificación de los bifosfonatos. 
 
Los bifosfonatos pueden clasificarse de diferentes maneras dependiendo de 
su vía de administración, de su composición molecular, generación o 
composición, indicación terapéutica entre otras características. 
 
Por su vía de administración. 
 
La forma de administración de estos medicamentos puede ser por vía oral o 
por vía intravenosa. 
 
La administración oral de bifosfonatos está un tanto afectada por la pobre 
absorción gastrointestinal que tiene el medicamento, posterior a su entrada 
en la circulación, aproximadamente el 50% de la dosis vía oral es 
incorporada dentro del hueso, en la vía intravenosa el porcentaje es mayor 
aproximando un 70% de fijación en hueso, en ambos la otra porción es 
excretada en la orina sin haber sufrido un cambio ya que no se metabolizan y 
una pequeña cantidad es transportada hacia otros tejidos. 18,27 
 
Por su composición molecular. 
 
No nitrogenados: 
 Etidronato 
 Clodronato 
 
Nitrogenados: 
 Ibandronato 
 Risendronato 
 19 
 Pamidronato 
 Zolendronato (ácido zolendrónico) (figura 6).22,23 
 
 
Fig 6 .Tipos de bifosfonatos 23 
 
Propiedades Farmacológicas. 
 
Efecto Antitumoral. 
 
Debido a que los bifosfonatos nitrogenados afectan la prenilación, esto 
afectará la función y sobrevida; ya que la prenilación es un proceso requerido 
en todas las células surge la posibilidad de que esta reacción afecte también 
la viabilidad de las células tumorales. 14 
 
La acción antitumoral de los bifosfonatos solo es observada en mayor efecto 
en los complejos nitrogenados como el ácido zolendrónico, el pamidronato y 
el incadronato, observándose una disminución de la proliferación y la 
apoptosis de las células en casos con mieloma. 14 
 20 
 
Los bifosfonatos inducen citostasis que es mantenida incluso en células del 
mieloma que están sujetas a un fuerte estimulo proliferativo de IL-6. 
 
El efecto apoptótico del ácido zolendrónico puede ser prevenido por la 
transfección de células de mieloma IM-9 con un vector expresando la 
proteína antiapoptótica bcl-2. 
 
También pueden afectar la proliferación y sobrevida de las células de 
mieloma inhibiendo la liberación de factores de crecimiento por parte de las 
células del estroma de la médula ósea y osteoblastos. 14 
 
Se observa una disminución de IL-6 por las células del estroma de la médula 
ósea y una inhibición de la IL-1 que estimula la producción de 
metaloproteinasa de la matriz 1 por las células del estroma de la médula 
ósea en vitro. 14 
 
El efecto apoptótico y citostático está también relacionado y comprobado 
claramente en las líneas celulares del cáncer de próstata y cáncer de mama 
por diversos cambios característicos en la morfología nuclear como la 
fragmentación del DNA, la baja regulación de bcl-2 y la proteólisis de poli-
APD-ribosa polimerasa. 29 
 
Pamidronato es claramente citotoxico, así como el ácido zolendrónico es 
predominantemente antiproliferativo, con acumulación de células en G0-G1 y 
fase S. Aunque ambos compuestos en concentraciones de 100 MM reducen 
el crecimiento celular. La posición en base a potencia en estos efectos es 
clodronato < pamidronato < ibandronato < ácido zolendrónico. El ácido 
 21 
zolendrónico es el que ejerce esta acción inhibitoria en más corto plazo pero 
a largo plazo el más potente es el ibandronato. 29 
 
Otra acción inhibitoria de la acción tumoral llevada a cabo por los 
bifosfonatos es en cuanto a la invasión y la adhesión de las células. 29 
 
Efecto en la secreción de factores de crecimiento y citocinas. 
 
La concentración local de bifosfonatos en el hueso puede ejercer efectos no 
solo en las células tumorales o los osteoclastos sino también en 
osteoblastos, células estromales de la médula ósea y monocitos. 
 
Ya que el hueso es un gran reservorio de moléculas como el Factores de 
crecimiento transformante beta (TGF-), BMPs, Factores de crecimiento 
fibroblastico (FGFs), Factores de crecimiento derivado de plaquetas 
(PDGFs), Factores de crecimiento insulinico (IGFs), etc. Éstas son liberadas 
al momento de la resorción del hueso y estimulan la proliferación de células 
tumorales. Las células tumorales secretan paratohormona relacionada a 
proteínas (PTHrP), el cual estimula a los osteoclastos a reabsorber hueso el 
cual libera aún más factores de crecimiento. 14 
 
El desequilibrio es aún más agravado por liberación de factor de crecimiento 
transformante-b (TGF-) y la insulina como factor de crecimiento I (IGF-I) por 
resorción ósea. 29 
 
De esta manera los bifosfonatos al momento de actuar sobre los 
osteoclastos impiden el mecanismo de auto-perpetuación estimulatoria, 
inhibiendo la secreción de IL-6 en células de mieloma. 14 
 
 22 
En el mieloma, Se ha encontrado que OPG es un factor de supervivencia 
para las células de mieloma, OPG, es un miembro de la superfamilia del TNF 
y ha sido identificado como un receptor señuelo para el ligando de RANK 
para intervenir la interacción con receptor RANK. Esta inhibe eficazmente la 
resorción ósea. 14,29 
 
Está relacionada con el Factor de necrosis tumoral ligando inductor de 
apoptosis (TRAIL /Apo2L), también un miembro de la familia del receptor de 
TNF, que induce selectivamente la apoptosis de células tumorales in vitro, 
mientras no afecta a las células normales. 29 
 
Se ha encontrado que la OPG recombinante y OPG natural producida por los 
osteoblastos reduce significativamente TRAIL/Apo2L-inductor de apoptosis 
en células de mieloma in vitro. Esto implica que la OPG puede actuar como 
un factor de supervivencia para el mieloma, aunque la forma de ésta se 
traduce en la configuración en vivo todavía no está claro, ya que no es 
sabido como OPG y TRAIL/Apo2L interactúan dentro del microambiente 
óseo humano. 29 
 
Inhibición de adherencia celular. 
 
 Los bifosfonatos inhiben la acoplación de células humanas de cáncer 
prostático y de mama al hueso, en las superficies de la matriz tratadas con 
depósito de bifosfonatos. 29 
 
 
 
 
 
 23 
Inhibición de la metástasis. 
 
La reducción en la resorción disminuye la liberación de factores de 
crecimiento del hueso y detienen el progreso de la metástasis y también hay 
una disminución en el tamaño de los tumores. 29 
 
Inhibición de la angiogénesis. 
 
La angiogénesis y la neovascularización son esenciales para el crecimiento, 
sobrevida y metástasis. El potente imidazole contenido en el ácido 
zolendrónico ha mostrado una inhibición marcada de la proliferación de lascélulas endoteliales venosas humanas umbilicales inducido por bFGF, Factor 
de crecimiento vascular endotelial (VEGF). 
14,30 
 
Mecanismos de acción. 
 
El mecanismo de acción de cada medicamento será distinto con base entre 
los componentes que varían. Los Bifosfonatos no nitrogenados aparecen de 
forma citotóxica como ATP-análogos después de la internalización por 
células mamíferas creando nucleótidos AppCp-type y creando muerte celular 
programada. Los compuestos nitrogenados van a llevar a cabo cambios en el 
citoesqueleto como la pérdida del borde fronterizo, la interrupción de los 
anillos de actina y el trafico vesicular alterado, llevando a la inactivación y 
potencial apoptosis, la inhibición de la Farnesil-difosfonato-sintetasa, que es 
una enzima responsable de la síntesis del colesterol y farnesil que es clave 
en la vía del mevalonato de esta manera reducen la prenilación de 
moléculas, impidiendo la adición de cadenas laterales de 15 a 20 carbonos 
que se anclan a proteínas fijadoras de Guanosin trifosfato (GTP) a la 
 24 
membrana celular osteoclástica, esto ocasiona reducción en la actividad de 
resorción en los osteoclastos y en la aceleración de la apoptosis. La 
inhibición de farnesil difosfonato sintetasa lleva a la acumulación de 
isopentenil pirofosfato un metabolito inmediato después de farnesil 
difosfonato sintetasa en la vía del mevalonato que se va a acumular en las 
células tratadas con bifosfonatos nitrogenados, reaccionando con el AMP, 
llevando a la producción de un nuevo metabolito Apppl el cual induce 
apoptosis en el osteoclasto. 14,15,17,30 
 
También pueden inhibir apoptosis en osteocitos y se ha visto que 
incrementan la osteoblastogenesis y también reducen la expresión de 
RANKL y hay un incremento en la expresión de OPG. 9 
 
Indicaciones de los bifosfonatos. 
 
Los bifosfonatos intravenosos como el ácido zolendrónico y el pamidronato 
son frecuentemente aprobados en los Estados Unidos por la FDA (Food and 
Drug Administration) para el trato urgente de la hipercalcemia y para el 
tratamiento de las lesiones sintomáticas de hueso del mieloma múltiple, el 
cáncer de mama y otros tumores con afectación a nivel central. Los 
bifosfonatos orales han sido usados para tratamiento de trastornos 
endocrinos tales como osteoporosis o enfermedad de Paget (Figura 7). 
 
Indicación en Terapia de Cáncer. 
 
El cáncer según la OMS es un proceso de crecimiento y diseminación 
incontrolados de células. Puede aparecer prácticamente en cualquier lugar 
del cuerpo. El tumor suele invadir el tejido circundante y puede provocar 
metástasis en puntos distantes del organismo. 31 
 25 
 
 
Fig 7. Indicaciones generales de bifosfonatos. 32 
 
Hipercalcemia 
 
La hipercalcemia es una complicación frecuente de las malignidades 
avanzadas, afectando entre el 10% o 20% de los pacientes durante la 
historia natural de los padecimientos. Es más común y notoria en los 
pacientes con carcinoma pulmonar, carcinoma de glándula mamaria, 
carcinoma de células renales, carcinomas en cabeza y cuello y el mieloma 
múltiple. 28,29 
 
La fisiopatología de la formación en la hipercalcemia puede variar 
dependiendo de lo subyacente de cada malignidad. Esta entidad puede ser 
observada en la presencia o ausencia de padecimiento óseo maligno. 28,29 
 
 26 
Esta hipercalcemia va a estar mediada principalmente por la liberación de 
mediadores solubles como las citocinas, la hormona paratiroidea 
relacionada a proteínas (PTHrp) y las prostaglandinas. Estos factores 
conducen efectos en la matriz del hueso. Con liberación de calcio e 
incremento de la reabsorción de calcio en los túbulos renales, con resultante 
hipercalcemia. 28 
 
Los bifosfonatos al inhibir a la actividad de los osteoclastos y por ende 
suprimir la reabsorción de hueso, la cual contribuye a la patogénesis de la 
hipercalcemia subsecuente a una malignidad serán utilizados con este fin 
terapéutico. 28 
 
El etidronato es el primer bifosfonato aprobado en EU para esta indicación, 
por otro lado el pamidronato restableció los niveles normales de calcio en un 
70% de los pacientes mientras que el etidronato solo lo pudo lograr en el 
41% de pacientes. 28 
 
Debido a que el ácido zolendrónico un bifosfonato nitrogenado es conocido 
como un inhibidor más potente en la supresión osteoclástica in vitro en 
contraste con pamidronato, ha mostrado mayores resultados en el 
tratamiento de la malignidad de hipercalcemia. 28 
 
Dolor óseo. 
 
Los bifosfonatos proveen una alternativa al tratamiento y manejo de los 
pacientes sintomáticos con referencia clínica de dolor mejorando y aliviando 
en un 50 % de los pacientes. 29 
 
 
 27 
 
 
Cáncer de mama. 
 
El hueso es el primer sitio de reincidencia en el 40 % de las mujeres con 
cáncer de mama y la metástasis ocurre en un 70% de los pacientes con 
cáncer de mama avanzado. Las células del cáncer de mama secretan 
Paratohormona relacionada a proteína, interleucina 6, prostaglandina E2, 
factor de necrosis tumoral, y factor estimulador de colonias de macrófago, lo 
cual va a incrementar de manera considerable la expresión de RANKL y 
consecuentemente la estimulación de osteoclastos. 28,29 
 
La destrucción ósea incrementa los niveles locales de calcio, lo que de vuelta 
va a promover el crecimiento tumoral y la producción de paratohormona 
relacionada a proteína. 29 
 
Las metástasis osteolíticas son un tipo dominante de lesiones en pacientes 
con el cáncer de mama, los bifosfonatos que son fuertes inhibidores de la 
actividad osteoclástica han sido estudiados para este fin. 29 
 
Clodronato ha reportado mejora en los pacientes que lo reciben reduciendo 
los episodios de hipercalcemia y la reducción de fracturas vertebrales pero 
no ha arrojado una diferencia significativa en sobrevida de los pacientes. 29 
 
Los bifosfonatos intravenosos, pamidronato que es más potente inhibidor que 
el clodronato en la actividad clástica, también ha demostrado retrasar las 
complicaciones óseas hasta 6 meses en comparación con grupos sin 
infusión y la proporción de pacientes que desarrollaron alguna complicación 
esqueletal fue menor en un 13%.Y el seguimiento a distancia en dos años de 
 28 
estos pacientes resultó en una mejora en la reducción de eventos pero no se 
encontraron diferencias significativas de sobrevida. 28 
 
En pacientes con quimioterapia sumada al uso de pamidronato se observó 
una mejora en la reducción del dolor. En pacientes con terapia hormonal con 
uso de pamidronato, se observó que la proporción de las complicaciones 
esqueletales disminuyo en 11% de pacientes en comparación con grupos sin 
toma y el intervalo de tiempo la llegada del primer evento fue mayor. 28 
 
En comparación el ácido zolendrónico es más efectivo que el pamidronato en 
un 20% a 30 % de los pacientes y retrasando a más de un año la primera 
complicación esqueletal. 28 
 
Mieloma Múltiple. 
 
El mieloma múltiple es una neoplasia maligna de células plasmáticas es la 
gammapatia monoclonal de mayor importancia siendo la de mayor frecuencia 
y mortalidad, sus manifestaciones están caracterizadas principalmente por la 
formación de un tumor y la disfunción de la médula ósea lo asociada a un 
incremento importante en las células plasmáticas. 8,28,33,34 
 
Se considera como una enfermedad caracterizada por la expansión 
monoclonal de células plasmáticas de la medula ósea con anemia mieloide y 
linfoide resultante, la presencia de lesiones osteolíticas, e insuficiencia renal. 
28 
 
Se establece actualmente que es producido por una producción de la 
secreción de citocinas como IL-6, IL-1, MIP 1alfa y RANKL que contribuyen a 
incrementar la actividad osteoclástica, causando osteopenia, osteoporosis, y 
 29 
unas singulares lesiones líticas que conducen a las manifestaciones clínicas 
de la hipercalcemia.y morbilidad esqueletal en este tipo de pacientes (Figura8). 
 
Reportes recientes sugieren que el incremento en las células (DKK1) que 
inhiben la diferenciación osteoblástica contribuye a un descenso en la 
reparación en comparación a la actividad lítica. 28 
 
Y la presencia de las lesiones líticas resulta en diferentes manifestaciones 
clínicas en el mieloma múltiple como: 
 
 Dolor óseo 
 Fracturas patológicas. 
 Compresión espinal. 
 Hipercalcemia. 
 Insuficiencia renal. 28,33 
 
Fig 8. Perpetuación de la resorción ósea en mieloma múltiple. 33 
 30 
 
Cáncer de próstata. 
 
La terapia de privación androgénica que reciben los pacientes con cáncer de 
próstata es introducida desde fechas tempranas de el padecimiento con el 
resultado de que muchos pacientes pueden incrementar la perdida de 
densidad ósea y riesgo de fracturas. 29 
 
Osteoporosis. 
 
La disminución de los niveles de estrógenos en las mujeres menopáusicas 
son responsables de un incremento en la osteoclastogénesis. De hecho, los 
estrógenos incrementan los niveles de osteoprotegerina. Los estrógenos 
tienen un efecto inhibitorio en la producción de numerosos factores 
paracrinos en los osteoblastos como el IL-1, IL-6, y Factor de necrosis 
tumoral alfa (TNF) los cuales incrementan cuando los estrógenos 
disminuyen, están envueltos en la osteoclastogénesis e inhibe la 
transcripción del gen Egr-1, que es responsable de la producción de M-CSF, 
que también aumenta la resorción de hueso. 9 
 
Enfermedad de Paget. 
 
Es una enfermedad crónica de lenta progresión condicionada al hueso de 
causa indeterminada. Se ha sugerido una relación que altera el desarrollo y 
función de los osteoclastos. La enfermedad de Paget generalmente progresa 
a través de varios estadios incluyendo una fase inicial de resorción seguida 
por una fase vascular y eventualmente una fase esclerosante. 
 
 31 
La enfermedad de Paget es un estado de recambio hiperactivo en el hueso 
se presenta a veces con dolor y como signo clásico una deformidad, afecta 
en un 20% de los pacientes a los maxilares. 30,35 
 
Ostegénesis Imperfecta. 
 
Es un trastorno diverso desde el punto de vista fenotípico causado por 
deficiencias en la síntesis de colágeno tipo 1. Es el trastorno hereditario más 
frecuente del tejido conjuntivo. 8 
 
Contraindicaciones en el uso de bisfosfonatos. 
 
La única vía de eliminación de los bifosfonatos es por excreción renal por lo 
que está contraindicado en gran parte el uso en pacientes que tengan una 
depuración de creatinina menor a 30-35 mL/min. 17,23 
 
Otros efectos adversos del uso de bifosfonatos. 
 
Durante el primer año muchos pacientes sufren de inflamación esofágica e 
intolerancia a la administración de los bifosfonatos orales, el dolor óseo es 
otra complicación que se nota principalmente en maxilares. 30 
 
Otras reacciones en bifosfonatos IV son reacciones de fase aguda como 
fiebre, mialgias y linfopenia, pueden crear hipocalcemia pero por lo general 
es leve y transitoria. 
 
Se ha notado el vínculo que hay en la aparición de fracturas atípicas después 
de los cinco años de administración. 30 
 32 
Osteonecrosis de los Maxilares relacionada a Bifosfonatos 
(ONMB) 
 
Definición de osteonecrosis de los maxilares. 
 
La osteonecrosis de los maxilares es definida como una forma particular de 
osteomielitis crónica, de lenta progresión y sin tendencia a la curación 
espontánea. 
 
La BRONJ por sus siglas en inglés como Biphosphonate-Related 
Osteonecrosis of the Jaw, es definida como una inesperada exposición de 
hueso maxilar o mandibular de pacientes que han recibido quimioterapia con 
bifosfonatos y que no han sido irradiados. 36 
 
Antecedentes. 
 
Los primeros casos de osteonecrosis de los maxilares fueron asociados con 
el uso oral de bifosfonatos nitrogenados y fueron presentados por Ruggiero 
en el 2003. 30 
 
Epidemiologia. 
 
De acuerdo a los factores de riesgo asociados a la aparición de ONMB se ha 
encontrado que 37.8 % de los pacientes han sido asociados a extracciones 
dentales, asociados a la cirugía periapical y periodontal 12%, A la colocación 
de implantes un 3.4%. Y de manera notoria ha sido relacionada en un 28.6 % 
a la enfermedad periodontal. 37 
 
 33 
La incidencia de ONMB es mayor en mandíbula que en maxilar en una 
proporción de 2:1, y se apreció en 1 de cada 10 000 pacientes. (38, 39, 16) 
 
La densidad ósea en tejido con ONMB se ha notado un aumento de 15% 
comparado con la densidad del tejido no afectado que solo incrementa en 
5%. 40 
 
Cuadro Clínico. 
 
La osteonecrosis de los maxilares relacionada a bifosfonatos es un síndrome 
que consta de diversos signos y síntomas asociados y que es necesario 
identificarlos para dar un diagnóstico correcto de este padecimiento, la 
presencia de las manifestaciones comúnmente asociadas lo hace fácilmente 
reconocible. 41 
 
Signos: 
 
- Supuración. Éste es progresivo y mantenido. En ocasiones necesitando 
importantes dosis de analgésicos para controlarlo. Cabe señalar que en 
situaciones iniciales el paciente está asintomático. 20,22,36 
 
- Fistulización. En varios casos la presencia de fístula es un signo de 
sospecha inicial cuando no hay ulceración y exposición ósea. 22,36 
 
- Inflamación del tejido blando. En varios casos aparece una inflamación 
del tejido blando de manera localizada debido a la respuesta infecciosa. 
20,36 
 
 34 
- Ulceración. La presencia de una ulceración espontánea o asociada a 
algún procedimiento dental que no ha sanado en un periodo menor a 6 u 
8 semanas es una manifestación muy común. 36,41 
 
- Exposición Ósea. En la mayoría de los casos se observa través de la 
ulceración una porción del hueso afectado que normalmente progresa a 
secuestro óseo. 20,30,36,41 
 
Síntomas: 
 
- La ONMB también está asociado a varios síntomas como serán: 
- Disestesia. 
- Dolor. Este signo es progresivo y mantenido. 22 
 
Evaluación radiográfica. 
 
La osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos abarca una gran variedad 
de cambios en el hueso de la población y en la vascularidad que afecta sus 
características microscópicas, anatómicas y de función. 
 
La evaluación radiográfica no es parte importante de los criterios de 
evaluación, estás muestran información al clínico que se debe de considerar 
en el curso, magnitud, y progresión del padecimiento. 42 
 
La radiografía panorámica, la radiografía dentoalveolar, y la tomografía 
computarizada (TC), la resonancia magnética, y los escaneos nucleares de 
hueso son a lo largo modalidades de imagen que pueden utilizarse para 
identificar lo ejercido por el padecimiento, las opciones de guía terapéutica y 
para monitorear la respuesta del tratamiento. Estas herramientas de 
diagnóstico son importantes en el diagnóstico diferencial de otros procesos 
 35 
patológicos, que podrían ser responsables de los signos clínicos y la 
presentación de síntomas. 42,43 
 
Los hallazgos radiográficos en la ONMB no son específicos y se encuentran 
en otras condiciones como la osteomielitis, osteorradionecrosis, metástasis 
de cáncer, y enfermedad de Paget. 42 
 
La nueva formación de hueso, los secuestros óseos, y la expansión ósea 
son características radiográficas vistas en la ONMB. Las similitudes 
radiográficas de la osteomielitis y la ONMB han sido especulativas relaciones 
a la presencia de infección en la mayoría de los casos de ONMB, en donde 
las especies de actinomices son comúnmente identificadas 
microscópicamente o en cultivos de la herida. 42 
 
La presencia de dolor localizado, de tejido blando inflamado, de pérdida 
dental y exposición de hueso necesita ser cuidadosamente evaluada, porque 
todas estas presentaciones clínicas pueden representar osteonecrosis, 
metástasis de la mandíbula o maxilar, o la participación de células de 
tumores primarios de mieloma múltiple. 42 
 
Radiografías Convencionales. 
 
Las imágenes radiológicas convencionalesincluyen la radiografía 
dentoalveolar y la ortopantomografía. 
 
La ortopantomografía sirve como una detección radiológica en pacientes que 
son presentados para evaluación de ONMB. Los hallazgos en la imagen 
plana incluyen el engrosamiento de la lámina dura, osteolisis, esclerosis 
difusa y lugares de extracción dental con poca o nula cicatrización (Figura 9). 
 
 36 
Los hallazgos radiográficos y los hallazgos clínicos tienen una correlación 
mostrando que los pacientes con leve ONMB exhiben esclerosis en los 
márgenes alveolares con engrosamiento de la lámina dura. Ahí parece haber 
un incremento en el grado de esclerosis con un incremento en la severidad 
clínica del padecimiento. 42 
 
La radiografía convencional muestra áreas difusas radiopacas que son vistas 
entre áreas radiolúcidas de padecimiento avanzado. 43 
 
En los padecimientos avanzados, la evidencia radiográfica del 
estrechamiento del canal mandibular puede estar presente, lo que podría 
corresponder a la parestesia que los pacientes pueden estar presentando. 43 
 
Los hallazgos radiográficos no suelen estar confinados a la vista clínica, ya 
que estas características pueden ser observadas con osteonecrosis en 
cuadrantes en los cuales el hueso no está expuesto. 42 
 
Fig 9. A alveolos postextracción sin evidencia de curación. B Alveolos 
después de un año. 44 
 
 
 37 
Tomografía computarizada (TC). 
 
Los planos de referencia básicos usados en TC son axial u horizontal y 
sagital. El plano axial u horizontal en una sección que corre en el cuerpo del 
paciente desde adelante hacia atrás con el paciente en posición supina. 
 
La ONMB también puede ser evaluada en extensión por tomografía 
computarizada. Ésta puede ayudar en la identificación de hallazgos difíciles 
de discernir en las proyecciones planas y también provee una información 
tridimensional y mejor delineación del grado de la lesión. 42 
 
El padecimiento envuelto, y la evidencia de características radiográficas, 
puede ser más extenso que en los límites de hueso expuesto clínicamente. 
En comparación de la sensibilidad de la tomografía computarizada a la 
película plana panorámica en la evaluación diagnóstica de la ONMB puede 
indicar que la ortopantomografía convencional subestima la extensión de la 
lesión y se pierde la visibilidad de pequeños secuestros óseos. 42,45 
 
 
 38 
 
 
Fig 10. Cambios en el tejido oseo observados en TC. A. defecto óseo 
trabecular. (flecha). B. Osteoesclerosis(flecha) y reacción perióstica (cabeza 
de flecha). C. Defecto óseo cortical (flecha) y reacción perióstica (cabeza de 
flecha). D. Secuestro (flecha negra), defecto óseo trabecular (cabeza de 
flecha), osteoesclerosis (flecha blanca). E. Reacción perióstica (flecha), 
osteoesclerosis (cabeza de flecha). F. Defecto cortical óseo (flecha negra), 
reacción periostica (flecha blanca) y osteoesclerosis (cabeza de flecha). 45 
 
La correlación de los hallazgos clínicos de la ONMB con los hallazgos 
radiográficos de la TC muestra la esclerosis focal presente de manera 
 39 
temprana en el padecimiento con la presencia de un patrón desorganizado 
trabecular y una diferenciación cortico-medular pobre. 42 
 
El sitio afectado muestra la participación del hueso en su totalidad. Así como 
progresa el avance del padecimiento, la reacción periostal y el secuestro 
ocurre (Figura 10). 42 
 
Los hallazgos de la TC en la ONMB también incluyen linfoadenopatia lo cual 
asocia a la presencia de infección en el hueso expuesto. También en 
ocasiones se logra ver masas musculares engrosadas en los músculos de la 
masticación que pueden parecerse a tumores. 45 
 
Imagen por Resonancia Magnética. (IRM) 
 
El gadolinio es el medio de contraste más utilizado que es muy bien tolerado 
por los pacientes y resulta muy útil para teñir los tumores de la médula 
espinal y partes blandas. 
 
Los tejidos sanos o enfermos con una señal muy alta tienen un color blanco 
brillante (son hipertensos) y los de baja señal presentan un color gris o gris 
negro (son hipointensos). Se ha indicado en necrosis avascular, infecciones 
o inflamaciones óseas, articulares y de partes blandas, fracturas. El 
gadolinium es una sustancia paramagnética usada en IRM por la disminución 
de T1 tiempo de relajación del tejido en los cuales esto es absorbido después 
de conducir cambios en la intensidad de la señal. 46 
 
El uso de este tipo de Imagenología permite la evaluación de la participación 
de la médula ósea, los tejidos suaves circundantes, los paquetes 
neurovasculares y la linfadenopatia. La IRM es capaz de demostrar los 
cambios en la medula ósea asociados con el edema o inflamación resultando 
 40 
en incremento de contenido de agua el cual reemplaza al contenido graso 
medular normal. 42 
 
El diagnóstico en la ONMB puede evaluarse, los hallazgos de la IRM 
sugestivos de osteonecrosis fueron identificados en regiones sin lesiones 
clínicas presentes. 42 
 
Los cambios en el hueso esponjoso en los pacientes de ONMB pueden ser 
visibles. Áreas viables en el hueso demostraron una baja señal de intensidad 
en imágenes T1- ponderal y altas señales de intensidad en imágenes de T2 
ponderal. 42 
 
En padecimientos con exposición ósea extensa, los dos patrones están 
presentes. Con el segundo de estos siendo presente en todos los casos con 
distribución periférica. 43 
 
Estos hallazgos de la IRM tienen unas específicas características 
histopatológicas en las cuales osteoblastos, osteoclastos, y vasos fueron 
ausentes en el hueso expuesto y el no expuesto mostrando 
hipervascularidad, hipercelularidad y osteogénesis. 43 
 
IRM con gadolinio sirve para contrastar y mejorar un significativo tejido 
hipervascularizado del tejido necrótico hipovascularizado. El realce por 
Gadolinio puede ser visto en áreas adyacentes afectadas por osteonecrosis, 
posiblemente por la presencia de tejido de granulación y hueso necrótico. 43 
 
 
 
 
 41 
Gammagrafía. 
 
Cualquier proceso que altere el equilibrio entre la formación y la resorción del 
hueso con alteración del lecho vascular puede producir un examen anormal 
que tal vez se refleje en áreas de actividad aumentada o disminuida. 46 
 
El Tc-m combinado con un compuesto de fosfato se deposita en áreas de 
actividad osteoblástica y se usa comúnmente para delinear lesiones del 
hueso. El compuesto solo es captado por el hueso que se está estableciendo 
o resorbiendo, hueso que viene y va las aéreas de hueso muerto o 
esclerótico aparecen como áreas frías. Aunque esto limita su valor, no hay 
otra forma de demostrar el estado metabólico de áreas individuales del 
esqueleto y la técnica es complementaria de la radiografía convencional. En 
los niños con osteomielitis aguda, el gammagrama con tecnecio suele ser 
positivo mucho antes de que las radiografías muestren lesión. 47 
 
Se ha demostrado una eficacia de predicción de la centellografía por medio 
de la captación del marcador en un 65.7% de los pacientes que desarrollaron 
posteriormente ONMB en las áreas donde la captación era intensa (Figura 
11). 48 
 
 
 42 
 
 
Fig 11. Centellografía relacionada con imagen clínica de ONMB áreas calientes 
en relación a la lesión; J vista frontal del paciente, Ri Vista del lado derecho, 
Le vista del lado izquierdo, L vista clínica del lado izquierdo, M centellografía 
tomada un año posterior. (imagen superior); Relación entre una lesión de 
ONMB entre centellografía y ortopantomogrofía A vista frontal con muestra de 
ambas lesiones en maxilar y mandibula mostradas por el marcador como 
áreas calidas y señaladas por las flechas en la ortopantomografía (imagen 
inferior). 49 
 
Factores de Riesgo. 
 
Como factores de riesgo para la generación de ONMB podemos marcar 
diferentes variantes como diferencias dentro de los reportes del fármaco, 
diferentes afectaciones locales, sistémicas o inclusive se refieren factores 
demográficoso genéticos. 
 
Factores de riesgo asociados al fármaco. 
 
a) Potencia del bifosfonato: En la terapéutica se ha comprobado que 
zolendronato, es 1000 veces más potente que el pamindronato , que 
es 1000 veces más potente que los bifosfonatos orales; La ruta de 
administración intravenosa es una fuente mayor de exposición al 
fármaco que la vía oral. 24,41 
 
 43 
b) La duración de la terapia: Una duración prolongada de administración 
del fármaco en uso oral superior a los 3 años continuos de 
administración parece estar asociada (Figura 12). 24,41 
 
 
Fig 12. Acumulación a nivel óseo tras dosis continúas entre bifosfonatos por 
administración intravenosa (IV) y administración oral (O). 50 
 
Factores locales de riesgo. 
 
Como factores de riesgo se han visto asociados en la mayoría de los casos 
procedimientos de cirugía dentoalveolar incluyendo las extracciones 
dentales, la cirugía periapical o cirugía periodontal que implica lesión ósea. 
24,41 
 
Se ha determinado como factor de riesgo local también a procesos 
inflamatorios crónicos como enfermedad periodontal activa y abscesos 
dentales. 37,41 
 44 
 
Otro factor de riesgo local sería la anatomía hablando de diferentes exostosis 
tanto en maxilar como en mandíbula como torus lingual, el borde milohioideo, 
torus palatino, principalmente por uso de prótesis en contraste trauma debido 
a un desajuste. 41 
 
Factores genéticos. 
 
Se ha notado una perturbación genética en donde los pacientes fueron 
asociados en un aumento del riesgo entre los pacientes tratados por 
mieloma múltiple. 24,41 
 
Prevención del padecimiento. 
 
La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS), 
recomienda para evitar este padecimiento una evaluación oportuna antes de 
comenzar el tratamiento con la terapia intravenosa principalmente cuando se 
sabe que hay necesidad de ambos factores de riesgo principales que es el 
uso de los bifosfonatos IV y procedimientos quirúrgicos en la boca. 41 
 
Etiopatogenia de la osteonecrosis maxilar y mandibular por 
bifosfonatos. 
 
A través de diversos estudios acerca del tema aún queda oculta la causa que 
produce este padecimiento ya que existe asociación a diversos factores 
contribuyentes y la única coincidencia encontrada hasta el momento es la 
administración de los bifosfonatos en pacientes con problemas óseos de 
desmineralización o problemas metastásicos a nivel central en diversos tipos 
de cáncer. 39,41,51 
 45 
 
Etapas de la ONMB. 
 
Debido al curso de la enfermedad y sus diferencias se han ideado diversos 
estadiajes para este padecimiento llegando desde el 0 al 3 en la clasificación 
usada por la Asociación Americana de Cirujanos Maxilofaciales en el 2009. 
Por su parte Ruggiero y cols. Propusieron una clasificación limitada solo a 
tres estadios, la cual tuvo una modificación propuesta por Bagán acoplando 
ampliaciones en la descripción de los tres estadios y subdividiendo el 
segundo estadio del padecimiento. 41 
 
Clasificación de la Asociación Americana de Cirujanos Maxilofaciales 
(AAOMS) 
 
 Estadio 0. No hay evidencia clínica de hueso necrótico, no hay 
hallazgos y síntomas específicos. 30,41,58 
 
 Estadio 1. Hay existencia de hueso necrótico en pacientes 
asintomáticos sin evidencia de infección. 
 
 Estadio 2. Se encuentra una exposición de hueso necrótico en 
pacientes con dolor y evidencia clínica de infección (Figura 13). 
 
 Estadio 3. Observamos una exposición de hueso necrótico en 
pacientes que presentan dolor, infección y uno o más de los 
siguientes: 30,41,58 
 
 Hueso necrótico expuesto extendido por debajo de la porción de 
hueso alveolar, borde en la rama mandibular o seno o parte 
cigomática del maxilar. 
 46 
 Fractura patológica 
 Fistula extraoral 
 Comunicación oro/antral u oro/sinusal. 
 Osteolisis extendida al borde inferior o basal de la mandíbula o el piso 
del seno. 41 
 
 
 
 
 
 
 
 A B 
 
Fig 13. A. Fistula extraoral perteneciente al estadio lll, B Exposición ósea 
palatina sin infección perteneciente al estadio II. 22 
 
Bagán sugiere hacer una subdivisión en el segundo estadio (Tabla 2). 22 
 
 2a. Exposición ósea con hueso necrótico o bien una pequeña fistula 
oral sin exposición de hueso necrótico, pero con síntomas: Dolor e 
infección de los tejidos blandos/hueso. Se controla con tratamientos 
conservadores y no progresa. 
 
 2b. Exposición ósea con hueso necrótico o bien una pequeña fistula 
oral sin exposición de hueso necrótico, pero con síntomas: Dolor, e 
infección de los tejidos blandos/hueso. No se controla con 
tratamientos conservadores y progresa la necrosis o bien los signos 
infecciosos derivados de ella. 22 
 
 47 
 
Tabla 2. Estadiaje según Ruggeiro y Bagàn. 53,54 
 
Perfil microbiológico. 
 
Los estudios filogenéticos detectan distintas filos incluyendo Actinobacteria, 
firmicutes, bacteroides, fusobacteria, proteobacteria, espiroquetas y un filo 
llamado TM7 (Figura 14). 21 
 
El filo bacteriano que más predominio tiene es firmicute que está presente en 
un 76%, Pseudoramibacter alactoliticus representa 14% y streptococcus mitis 
12% , autopobium sp 9% mogibacterium timidum 9% y bacteroides bacterium 
8%. 36 
 
 48 
 
Fig 14. Colonia de Actinomyces con su característica morfología ramificada. 55 
 
La contaminación por hongos del hueso necrótico ha sido encontrada en 
varios casos. 43 
 
Aspecto histológico. 
 
El estudio histopatológico del tejido blando muestra inflamación que es 
verificada por largas masas de bacterias a lo largo de la superficie del hueso. 
Las capas de bacterias son alineadas a lo largo de las superficies del hueso 
y en ocasiones están empacadas en los bordes escalonados del tejido 
mostrando un aspecto apolillado (Figura 15). 36 
 
Los especímenes obtenidos de áreas de hueso expuesto en la cavidad oral 
se caracterizan por una larga cantidad de hueso no vital. Ninguna célula se 
encuentra en las superficies óseas como osteoblastos o células 
multinucleadas como osteoclastos en estos casos, y los osteocitos en la 
matriz siempre se muestran muertos o perdidos de sus lagunas. Los vasos 
sanguíneos fueron escasos y no hay signos de remodelación ósea. 36,43 
 
 49 
En contraste los especímenes obtenidos de áreas no expuestas de hueso 
fueron caracterizadas, en todas las resecciones de hueso por tejido fibroso 
hipervascular e infiltrado inflamatorio amplio en espacio trabecular. Áreas de 
hueso lamelar con lagunas vacías coexisten con áreas de hueso lamelar 
conteniendo osteocitos viables rodeados de fibras de tejido óseo. En todos 
los casos el tejido óseo prevalece sobre el hueso lamelar. La formación de 
nuevo hueso fue detectada bajo el periostio. 43 
 
Los especímenes obtenidos de los márgenes de resección muestran 
estructura de hueso normal y vascular. 43 
 
 
Fig 15. Muestra de hueso desmineralizado teñido con HE, el hueso se muestra 
rosa y las colonias bacterianas se muestran azuladas oscuras. 36 
 
Se han arrojado resultados de decrecimiento en la concentración de 3 
hidroxi-meti-glutaril-CoA reductasa (HMGR) dentro del tejido biopsiado en 
pacientes con el padecimiento establecido. 27 
 
 
 50 
Tratamiento de la Osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos 
(ONMB) 
 
El Terapéutica actualmente a seguir siempre va a dictaminarse con base en 
el estadiaje en el que se encuentre el paciente. 
 
Estadio 0. Proporcionar tratamiento sintomático, y manejo conservador en 
factores locales, como caries y la enfermedad periodontal. Manejo sistémico 
como el uso de medicación para dolor crónico y el control de la infección con 
antibióticos cuando es indicado. 30,41 
 
Estadio 1. En estos pacientes se hace uso de enjuagues diarios con 
colutorios antimicrobianos como la clorhexidina en concentración .12% 
ningún tratamiento quirúrgicoestá indicado y un seguimiento del caso. 30,41 
 
Estadio 2 a. Enjuagues de clorhexidina. Estos pacientes van a tener como 
terapia el uso diario de enjuagues de colutorio de colutorio de clorhexidina 
.12% y antibioticoterapia, tratamiento analgésico si es necesario y 
seguimiento del caso. 22 
 
Estadio 2b. Enjuagues diario con colutorio de clorhexidina .12% tratamiento 
con antibióticos, uso de analgésicos de ser necesario y cirugía de eliminación 
de la zona de necrosis ósea. 22 
 
Estadio 3. Enjuague colutorio diario de clorhexidina .12% Antibioticoterapia, 
analgésicos, Cirugía con desbridamiento y resección ósea. 22,30,41 
 
 
 
 
 51 
Terapia Antibiótica. 
 
Se debe de hacer el uso de un estudio antibiograma para ajustar la terapia 
acorde. En algunos casos refractarios, puede requerirse doble esquema 
antibiótico. 41 
 
El antibiótico de elección es penicilina V-K, en dosis de 500 mg cada seis 
horas debido a su eficacia contra las cepas más comunes asociadas a 
infecciones secundarias por exposición ósea a BFs (actinomyces, eikenella y 
moraxella). 56 
 
Muchos de los microorganismos han sido sensibles al grupo de las 
penicilinas, teniendo a las quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina 
y eritromicina como opción de pauta con éxito en pacientes con alergia a las 
penicilinas. 41 
 
Los antibióticos más recomendados en manejo de amplio espectro incluyen: 
(Tabla 3) 
 
Medicamento Dosis 
Dicloxacilina 500mg / 8 hrs 
Azitromizina 250 mg/24h 
Clindamicina 300 mg / 8hrs 
Amoxicilina/clavulanato 500 / 125 / 8hrs 
Cefalexina 500 / 12 hrs 
Metronidazol 500 mg / 8 hrs 
Ciprofloxacino 250 mg / 12 hrs 
Tabla 3. Antibióticos de uso en manejo de infecciones por 
osteonecrosis de los maxilares. 57 
 
 52 
Los antimicóticos más recomendados son la nistatina y el fluconazol. 14 
 
 
Descontinuación de terapia con bifosfonatos. 
 
Se recomienda la descontinuación del medicamento cuando el estado de 
salud del paciente haya mejorado y haya sido evaluado por su especialista, 
para cualquier tratamiento quirúrgico, con la recomendación de por lo menos 
una descontinuación del bifosfonato por 3 meses de antelación. 26 
 
Factor preventivo Telopéptido C-Terminal (CTX) 
 
La prueba de CTX realizada para la evaluación de resorción ósea a través 
del grado de hueso renovado es de gran importancia cuando se evalúa el 
riesgo de ONMB. 37 
 
La prueba de CTX requiere remover 1 ml de sangre colectada en un tubo de 
prueba a temperatura ambiente. La muestra puede ser recolectada en la 
mañana por los cambios que podrían elevar los valores en la tarde o en 
noche. 37 
 
Los valores normales rondan entre los 0.3 y 0.6 ng/ml no asociado a ningún 
riesgo de ONMB, el rango de .150 y 0.299 ng/ml está asociado a un mínimo 
riesgo de ONMB, valores entre 0.101 y 0.149 ng/ml comienzan a estar 
asociados con un riesgo intermedio de ONMB y los valores menores a 0.100 
ng/ml están asociados con un alto riesgo. 25,37,39 
 
 
 
 
 53 
Tratamiento quirúrgico. 
 
La introducción del tratamiento quirúrgico ha sido recomendada solo en 
pacientes que se encuentran sintomáticos como aquellos que presentan 
fracturas mandibulares asociadas a la patología y regiones de hueso 
necrótico que son una fuente recurrente de infecciones y que no responden a 
la irrigación con colutorio y antibioticoterapia. (16) 
 
La resección de ONMB permite una cicatrización aceptable en pacientes que 
toman bifosfonatos orales como medicación. En adición la resección de 
ONMB de la maxila en pacientes que toman bifosfonatos orales o 
parenterales sigue un curso predecible con una considerable cicatrización. 
La resección de ONMB en la mandíbula en pacientes que toman bifosfonatos 
parenterales sigue un curso postoperatorio variable y también un grado alto 
de éxito. El padecimiento refractario puede ser manejado exitosamente con 
una resección más agresiva, como una resección segmental de la mandíbula 
después de una resección marginal de la mandíbula que desarrollo 
refracción. 16 
 
La detección de márgenes sangrantes en la resección y llevar a cabo un 
cierre por primera intención es un prerrequisito para poder predecir una 
cicatrización favorable del tejido óseo y blando (Figura 16). 16 
 
La resección es realizada lo más atraumáticamente posible. Los bordes son 
suavizados agresivamente y los dientes adyacentes son removidos si están 
cercanos aproximadamente a 1 cm del margen de la resección. El cierre de 
la mucosa debe de estar libre de tensión para promover la cicatrización del 
tejido blando. 16 
 
 54 
 
Fig 16. Bordes óseos sanos expuestos al momento de la resección. 39 
 
Para poder declarar exitosa una resección ósea se debe de mantener el 
cierre de primera intención en la mucosa de la herida sin infección y con una 
aceptable cicatrización radiográfica por 12 meses. 16 
 
Reconstrucción de defectos óseos postquirúrgicos. 
 
Dentro del tema de la reconstrucción en aquellos defectos en los cuales el 
tejido blando se pierde la reconstrucción del colgajo puede ser necesaria. 
Las reconstrucciones con injerto de hueso son raramente necesarias y no 
son indicadas y son de mínimo beneficio para el paciente. Principalmente 
esto se ve en pacientes con cáncer o en auto injertos de hueso donde puede 
haber acumulación de bifosfonatos en el injerto o pueden contener células 
malignas. 39 
 
Se ha dividido en tipo de cirugías en cuatro tipos: 1) resección con placa de 
reconstrucción rígida inmediata de reconstrucción, 2) resección con 
colocación tardía de una placa rígida de reconstrucción, 3) resección con o 
 55 
sin uso de placa rígida de reconstrucción pero con recolocación de tejido 
blando, 4) Reconstrucción tardía con injerto de hueso. 39 
 
Resección con placa de reconstrucción rígida inmediata de reconstrucción. 
Esto consiste principalmente en el posicionamiento de la placa cuando se ha 
dejado un borde delgado de hueso o cuando se hará una resección 
segmentaria (Figura 17). Primero se hace una guía para los tornillos 
haciendo perforaciones, seguidas de la colocación de la placa de 
reconstrucción antes de hacer una resección para evitar alterar la oclusión. 
Normalmente se sugiere que lleve de 4 a 5 tornillos bicorticales en cada 
margen de resección. 39 
 
 
Fig 17. Reconstrucción con placa de titanio en una resección segmental. 39 
 
Resección con colocación tardía de una placa rígida de reconstrucción. Estos 
casos pueden suceder cuando se tiene el riesgo de malignizar un proceso de 
cáncer o cuando el paciente sigue en un amplio tratamiento en el cual el 
 56 
grado de infección por estado sistémico puede ser creciente. En estos casos 
se ha demostrado una tolerancia a la secuela articular que podría dejar una 
ligera mal oclusión y son normalmente alimentados por intubación. 39 
 
En los casos donde hay pérdida amplia de maxilar normalmente se hace uso 
de obturadores; ya que la pérdida de estas secciones en maxilar 
normalmente permite comunicaciones oroantrales debiendo hacer la 
colocación de la prótesis en el momento posterior de la resección. 39 
 
La resección con o sin uso de placa rígida de reconstrucción pero con 
recolocación de tejido blando. Normalmente en la presencia de fistulas 
extraorales o en el estadio tres del padecimiento es común la pérdida amplia 
de tejido blando y una fibrosis a nivel subcutáneo, en los casos donde hay 
exposición de la placa de reconstrucción donde hay una recurrencia en la 
infección (Figura 18). 39 
 
 57 
 
Fig 18. Pérdida extensa de tejido blando y exposición de la placa de 
reconstrucción. 58 
 
Los colgajos más usados son el miocutáneo del pectoral mayor por la gran 
cantidad de tejido y el suficiente aporte vascular (Figura 19). En los casos 
donde existan fistulas el cirujano debe de hacer el retiro de éstas y del tejido 
fibroso por debajo de la piel. 39 
 
 58 
 
Fig19. Colgajo reposicionado en zona receptora submentoniana por donación 
miocutanea del pectoral. 39 
 
Para evitar la exposición de la placa en muchos casos se debe de hacer el 
posicionamiento del músculo alrededor de esta antes de comenzar el 
posicionamiento del colgajo en la piel. 39 
 
La segunda opción para la corrección de defectos por algún problema de 
implantes mamarios o algún trauma pectoral es el colgajo miocutáneo del 
trapecio es igualmente predecible. 39 
 
Por último existe el colgajo del músculo esternocleidomastoideo que es para 
cubrir defectos de menor tamaño como placas o para obliterar espacios 
muertos, sobre todo en la parte posterior de la mandíbula o rellenar el área 
de la rama mandibular. 39 
 
Reconstrucción tardía con injerto de hueso. Esto ha funcionado en pacientes 
con cáncer de mama y próstata y otras entidades no malignas, la excepción 
la hace el mieloma múltiple por tener compromiso medular, se ha hecho con 
suplemento de injerto y adición de plasma rico en plaquetas obteniendo 
 59 
resultados benéficos, el requerimiento para estos tratamientos es el tener un 
periodo sin la administración de bifosfonatos y obtener datos relacionados 
con el telopéptido C-terminal. 39 
 
 
 60 
Caso Clínico. 
 Caso Clínico. 
 
 
 
 Recepción. 
 
 
 
 Imagen Valoración Clínico 
 
 
 
Estadiaje 
 
 
 Seguimiento 
Manejo 
 
 Retiro del Medicamento 
 
 
 Asepsia / Higiene Clorhexidina .12% 
 
 Focos Infecciosos 
 
 Evolución / Revaloración 
 Antibioticoterapia 
 
 
 
 
 
 Marginal 
 Resección ósea 
 Segmental 
 
 Tratamiento Quirúrgico. Cierre 1ra intención. 
 
 
 Antibioticoterapia Prolongada 
 
Cuadro. Fuente Propia. 
 61 
 
Ficha de Identificación. 
 
Paciente masculino de 63 años de edad, el cual tiene diagnóstico sistémico 
de mieloma múltiple cursó por administraciones frecuentes de ácido 
zolendrónico. 
 
Padecimiento actual. 
 
Inicia padecimiento actual aproximadamente en enero del 2012, al consultar 
a su hematólogo por el protocolo de estudio que está llevando a causa de 
una probable leucemia, se refiere halitosis, además de molestia en arcada 
maxilar y en arcada mandibular, es remitido al servicio de cirugía 
maxilofacial del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos para su 
valoración y probable tratamiento, dentro del servicio de cirugía maxilofacial 
se solicitaron estudios radiográfico convencionales y tomografía 
computarizada al observar una lesión en mandíbula. 
 
Exploración Física. 
 
Apertura oral conservada, reborde mandibular integro, movimientos 
mandibulares conservados, a la exploración intraoral se presenta con 
mucosas de adecuada hidratación ligeramente eritematosas, particularmente 
se presenta lesión ulcerativa en encía y fondo de saco en la parte anterior de 
la mandíbula, con bordes eritematosos e irregulares, dolorosa a la palpación, 
dentición secundaria incompleta con múltiples lesiones cariosas, además de 
restauraciones desajustadas, piso de boca con adecuada coloración e 
hidratación, movilidad lingual adecuada sin dolor a la palpación. 
 
 
 62 
 Antecedentes Personales Patológicos. 
 
Cirugía de columna en diciembre de 2011 bajo anestesia general sin 
complicaciones, además de cirugía oftálmica a razón de catarata en el ojo 
derecho hace 8 años sin complicaciones, ha sido hospitalizado por ambas 
cirugías. Transfusiones en marzo de 2011 sin reacción, ningún antecedente 
traumático, ningún antecedente de alergia. Depuración de creatinina urinaria 
Creatinina urinaria 200.4 mg /dl 
 
Paciente con tratamiento para mieloma múltiple con anterioridad, bajo el 
siguiente manejo: 
 
 Ácido Zolendrónico 4 mg IV en 250 ml de solución salina por 30 
minutos. Una aplicación mensual Desde el 3 -06 -10 hasta diciembre 
de 2012 
 Talidomida 300 mg VO cada 24 horas, dexametasona 40 mg IV en 
bolo 
 Melfalam 2 gm 7 tabletas por 4 días más prednisona de 50 mg 2 veces 
al día por 4 días 
 Senosidos 187 mg, 2 cápsulas. Por la tarde talidomida 100 mg 2 
tabletas al dia. Dextropropoxifeno cápsulas 65 mg. Tabletas una cada 
12 horas. Fluoxetina tabletas una cada 24 horas. Diclofenaco 100 mg 
tabletas una cada 12 horas. 
 
Notas de evolución. 
 
Se trata de paciente masculino que acude a su cita programada para 
continuar protocolo quirúrgico. Intraoralmente con exposición de hueso 
necrótico en región mentoniana, higiene oral deficiente, movilidad dental. 
(Fig. 20) 
 63 
 
 
Fig. 20 Fotografía extraoral frontal, donde se observa al paciente sin 
asimetría facial ni datos externos de infección. Imagen proporcionada 
por CD. José Antonio García Piña. 
Nota de Ingreso. 
 
Paciente masculino de 63 años de edad, el cual tiene diagnóstico sistémico 
de mieloma múltiple y diagnóstico bucal de presunción osteonecrosis 
mandibular relacionada a bifosfonatos. (Fig. 21) 
 
 
Fig. 21 Fotografía intraoral frontal donde se aprecia múltiples zonas de 
exposición ósea, localizadas en zona vestibular del reborde alveolar a nivel de 
canino superior izquierdo, y zona incisal inferior con manifestación de hueso 
 64 
en color blanco/amarillento, con bordes bien definidos y zona periférica libre 
de respuesta inflamatoria evidente. Imagen proporcionada por CD. José 
Antonio García Piña. 
 
 
 
Examen Radiográfico. 
 
En la ortopantomografía se observa una zona predominantemente 
radiolùcida con presencia parcial de trabeculado óseo, con bordes que 
abarcan desde el premolar de lado izquierdo hasta canino de lado derecho, 
los dientes implicados muestran destrucción coronaria y enfermedad 
periodontal. (Fig. 22) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig 22. Imagen de la 
ortopantomografía 
mostrando lesión en 
porción sinfisiaria 
mandibular proporcionada 
por CD. José Antonio 
García Piña 
 65 
 
La TC en corte axial muestra en cortes coronales de .2 mm de distancia que 
la porción basal de la mandíbula se encuentra intacta sin presencia de 
trabeculado y con densidad homogénea (Fig.23 A, B), en la porción de hueso 
alveolar se observa el comienzo y de la lesión y la pérdida de cortical 
externa, no se observa esclerosis del hueso de la región afectada, se logra 
observar la involucración de piezas dentales de todo el segmento anterior. 
(Fig. 23 C, D) 
 
 
Fig 23. TAC donde se aprecia la pérdida de la cortical. Imagen 
proporcionada por CD. José Antonio García Piña. 
 
 66 
En base al estadiaje por características clínicas y con los auxiliares se decide 
realizar la intervención quirúrgica para la eliminación del tejido necrótico 
mandibular. 
 
Nota Quirúrgica 02/08/2012. 
 
Bajo anestesia general balanceada e intubación nasotraqueal al primer 
intento se procede a realizar antisepsia de la región perioral y se colocan 
campos estériles de la manera habitual. Se procede a colocar taponamiento 
faríngeo con dos gasas y se infiltra lidocaína con epinefrina en mucosa 
vestíbular anterior mandibular. (Fig. 24, 25) 
 
 
Fig 24. Fotografía frontal del paciente