Aspergilosis-invasiva-en-un-hospital-en-obras--valoracion-del-control-ambiental

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
 
 
 
 
División de Estudios de Posgrado 
 
Facultad de Medicina 
 
 
 
 
 
 
 
ASPERGILOSIS INVASIVA EN UN 
HOSPITAL EN OBRAS. VALORACION DEL 
CONTROL AMBIENTAL 
 
TESIS 
 
Que para obtener el título en la especialidad de Medicina Interna 
 
 
Presenta: 
 
Dra. Maria del Pilar Escamilla Llano 
 
ASESOR: Dr. Raymundo Rodríguez Sandoval 
 
MÉXICO, D. F. 2007 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
AGRADECIMIENTO 
 
Quiero expresar mi gratitud a todas aquellas personas que de una u otra manera han 
hecho posible la realización de este trabajo. A todo el personal del Servicio de 
Microbiología y de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, especialmente al Dr. Josep 
Lluis Barrio, quien realizó el seguimiento de los enfermos con riesgo de aspergilosis 
invasiva incluidos en este trabajo; y al Dr. Raymundo Rodríguez por su apoyo 
incondicional durante este período de mi formación. 
 
Índice 
 
ÍNDICE 
1. Introducción .......................................................................................................... 1 
1.1. Generalidades sobre el género Aspergillus 
1.2. Espectro clínico de las infecciones por Aspergillus spp ............................... 2 
1.2.1. Aspergilosis pulmonar invasiva. Pacientes a riesgo 
1.2.2. Aspergilosis postquirúrgica 
 
1.3. Diagnóstico de la aspergilosis pulmonar invasiva ....................................... 5 
1.3.1. Diagnóstico radiológico 
1.3.2. Diagnostico patológico 
1.3.3. Diagnóstico microbiológico. Detección de galactomanano 
1.3.4. Aspergilosis posible, probable y probada 
 
1.4. Tratamiento de la aspergilosis pulmonar invasiva ..................................... 10 
1.4.1. Polienos 
1.4.2. Triazoles de amplio espectro 
1.4.3. Equinocandinas 
1.4.4. Tratamiento quirúrgico 
 
1.5. El hospital en obras como un factor de riesgo para la aspergilosis invasiva. 
Sistemas de prevención de la aspergilosis invasiva basadas en el control del 
ambiente................................................................................................... 13 
 
1.6. Control microbiólogico ambiental............................................................. 15 
 
2. Objetivos ........................................................................................................ 19 
 
3. Material y Métodos............................................................................................ 23 
 
3.1. Control microbiológico ambiental............................................................. 25 
 
3.1.1. Control del aire 
3.1.2. Control de superficies 
 
3.2. Diagnóstico microbiológico de la aspergilosis invasiva............................. 28 
 
3.2.1. Tipo de muestra 
3.2.2. Aislamiento por cultivo 
3.2.3. Identificación de hongos filamentosos 
3.2.4. Detección de galactomanano en suero 
 
3.3. Seguimiento clínico de los pacientes a riesgo............................................ 29 
 
3.4. Análisis estadístico ................................................................................... 30
Índice 
 
4. Resultados ........................................................................................................ 31 
 
4.1. Control microbiológico ambiental............................................................. 33 
 
4.2. Aislamiento e identificación de hongos filamentosos ................................ 38 
 
4.3. Determinación de galactomanano en suero ............................................... 39 
 
4.4. Resultados del seguimiento de los pacientes a riesgo ................................ 39 
 
4.5. Aspergilosis invasiva comunitaria vs nosocomial...................................... 42 
 
4.6. Descripción de un brote nosocomial en la sala de hospitalización de 
hematología clínica de adultos.................................................................. 43 
 
5. Discusión ........................................................................................................ 49 
 
6. Conclusiones ..................................................................................................... 59 
 
7. Bibliografía ....................................................................................................... 63 
 
 
 
1. INTRODUCCIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. INTRODUCCIÓN 
 
1.1 Generalidades sobre el género Aspergillus. 
 
Los hongos del género Aspergillus son saprófitos ubicuos que se encuentran 
principalmente en el suelo, agua y vegetación (45) y que participan en el recambio 
ambiental de carbono y nitrógeno. Esporulan de forma abundante y las esporas 
proliferan sobre la materia orgánica muerta y pueden mantenerse viables durante meses. 
Estas esporas son muy pequeñas (2.5 a 3.5 µm) por lo que sedimentan muy lentamente 
(0.03cm/seg), lo que les permite permanecer suspendidas en el aire durante largos 
períodos de tiempo. El mecanismo de liberación de esporas de estos hongos no es muy 
complejo y su concentración atmosférica depende más bien de condiciones ambientales 
propicias tales como corrientes de aire, humedad y temperatura (30). La transmisión 
aérea constituye la principal ruta de transmisión, siendo el tracto respiratorio la principal 
puerta de entrada de la aspergilosis. Otras rutas de transmisión diferentes a la aérea son 
extremadamente raras. Aunque también se han encontrado Aspergillus spp. en sistemas 
de suministro de agua, no queda claro su papel como mecanismo de transmisión (2) 
(53). Generalmente la inhalación de las esporas por individuos inmunocompetentes no 
tiene ningún efecto adverso debido a que son eliminadas por los mecanismos de defensa 
naturales. Sin embargo, los pacientes con algún tipo de inmunosupresión presentan un 
mayor riesgo. Debido al aumento en los últimos años del número de pacientes 
inmunosuprimidos y del grado de inmunosupresión que se alcanza con las nuevas 
terapias inmunosupresoras, se ha documentado un aumento de las infecciones invasivas 
por hongos en este tipo de pacientes. La incidencia de infecciones fúngicas invasivas en 
los pacientes inmunosuprimidos está determinada básicamente por la interacción de tres 
factores: presencia de anormalidades anatómicas que comprometen el funcionamiento 
de las barreras mucocutáneas como la colocación de catéteres y la mucositis post-
quimioterapia en el caso de infecciones por Candida spp, la exposición ambiental 
excesiva a potenciales patógenos fúngicos y el estado de inmunosupresión (48). 
Aspergillus fumigatus es responsable del 90% de las infecciones invasivas graves y 
frecuentemente fatales por hongos filamentosos en pacientes inmunosuprimidos. Sin 
embargo, no es el único patógeno en este género, destacando también A. flavus, A. 
terreus, A. niger y A. nidulans (47). Se ha observado un incremento en la frecuencia de 
aislamientos de A. terreus en varios centros dedicados a pacientes oncológicos, lo que 
 
 
es importante resaltar por su resistencia a la anfotericina B (6). Por otra parte, se han 
descrito brotes nosocomiales asociados a la existencia de obras de 
construcción/demolición dentro de centros hospitalarios o cercanas a los mismos. 
 
 
1.2 Espectro clínico de las infecciones por Aspergillus spp. 
 
Elespectro clínico de la aspergilosis pulmonar es muy amplio, e incluye formas tan 
variadas como el aspergiloma, la aspergilosis necrotizante crónica, la aspergilosis 
broncopulmonar alérgica (ABPA) y la aspergilosis pulmonar invasiva. 
 
La ABPA es un cuadro de reacción de hipersensibilidad a los antígenos de Aspergillus. 
Esta forma de aspergilosis se ve típicamente en pacientes con asma de larga evolución o 
fibrosis quística. Aunque los factores que desencadenan dicha reacción no están muy 
claros hasta el momento, se cree que las reacciones de hipersensibilidad tipo I mediadas 
por IgE específicas y las de tipo III mediadas por IgG específicas con depósito de 
complejos antígeno-anticuerpo juegan un papel central en la patogénesis de la ABPA 
(48). 
 
El aspergiloma es la forma más común y mejor reconocida de afección pulmonar por 
Aspergillus y el factor predisponente más común asociado es la presencia de 
cavitaciones pulmonares previas secundarias a infección tuberculosa, sarcoidosis(18), 
bronquiectasias, quistes y bullas bronquiales, espondilitis anquilosante, neoplasias e 
infartos pulmonares. La historia natural del aspergiloma es muy variable pero la 
mayoría de las veces permanece estable y en algunas ocasiones resuelve 
espontáneamente. 
 
La aspergilosis invasiva puede presentarse como cuatro formas clínicas distintas: 
aspergilosis pulmonar aguda o crónica, traqueobronquitis o enfermedad traqueal 
obstructiva, rinusinusitis invasiva aguda y enfermedad diseminada (30). Se han descrito 
presentaciones clínicas extrapulmonares raras como osteomielitis vertebral por 
diseminación hematógena o por contigüidad y la aspergilosis cutánea primaria del 
neonato (38). Los signos y síntomas dependen de la localización anatómica de cada una 
de estas formas clínicas y del estado de inmunosupresión del paciente. 
 
 
La aspergilosis necrotizante crónica o aspergilosis semi-invasiva se diferencia del 
aspergiloma por el hecho de que no existe colonización de cavitaciones previas, siendo 
además un proceso silencioso y destructivo ocasionado por la invasión del tejido 
pulmonar por el hongo. Habitualmente se ve en pacientes mayores con enfermedad 
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con resecciones pulmonares previas, 
radioterapia, fibrosis quística, neumoconiosis o infartos pulmonares. También se ha 
descrito en pacientes con estados de inmunosupresión leve, incluyendo diabetes 
mellitus, desnutrición, corticoterapia a bajas dosis o con enfermedades del tejido 
conectivo como artritis reumatoide o espondilitis anquilosante. 
 
 
1.2.1 Aspergilosis pulmonar invasiva. Pacientes a riesgo. 
 
El riesgo de desarrollar aspergilosis invasiva varía dependiendo del tipo de 
inmunosupresión (47). Los factores predisponentes más importantes son la neutropenia 
grave y prolongada, la función deficiente de neutrófilos, la terapia con corticoesteroides, 
la enfermedad injerto contra huésped y/o el rechazo del trasplante (51). Además, existen 
algunos factores metabólicos que pueden contribuir al estado de inmunosupresión tales 
como la desnutrición proteica y/o calórica, uremia e hiperglucemia. 
 
En la aspergilosis pulmonar invasiva se producen áreas de infarto y hemorragia en el 
órgano primario y el organismo se disemina vía hematógena a otros órganos, 
frecuentemente sistema nervioso central, y menos frecuente a piel, riñones, pleura, 
corazón y tracto gastrointestinal (48). 
 
La incidencia de aspergilosis invasiva varía en los diferentes grupos de pacientes 
inmunosuprimidos. Así, en el grupo de pacientes con granulocitopenia inducida por 
quimioterapia llega a ser del 70%. En el grupo de pacientes con trasplante alogénico de 
médula ósea del 5-10%, trasplante autólogo de médula ósea 0-5%, trasplante renal 0-
3%, trasplante hepático 1-15%, trasplante de corazón/pulmón 0-20% trasplante cardíaco 
0-25% y trasplante de pulmón 3-15% (promedio 6%) (46). En general, la mortalidad de 
la aspergilosis invasiva es muy elevada, alcanzando cifras superiores al 65% incluso 
cuando se ha establecido tratamiento (Tabla 1). Sin embargo esta cifra varía mucho 
dependiendo del momento en el que se inicia el tratamiento, siendo hasta del 90% 
 
 
cuando se inicia más de 10 días después del primer signo clínico o radiológico. Por el 
contrario, cuando se ha iniciado en etapas tempranas, la mortalidad disminuye hasta un 
40% (13). 
 
Tabla 1. Incidencia y mortalidad de la aspergilosis invasiva en los diferentes de trasplante. 
Tipo de trasplante Incidencia % (media) Mortalidad % 
Pulmón 3-14 (6) 68 
Hígado 1-8 (2) 87 
Corazón 1-15 (5) 78 
Riñón 0-4 (1) 77 
Intestino delgado 0-10 (2) 66 
Alogénico de médula ósea 5-26 (10) 78-92 
Autólogo de médula ósea 2-6 (5) 78-92 
No mieloablativo 8-23 (11) 63-67 
Tomado de Singh N & Paterson DL, Clin Microbiol Rev 2005; 18:44-69 
 
1.2.2 Aspergilosis postquirúrgica 
 
Además de la aspergilosis nosocomial del paciente inmunosuprimido, existe también la 
aspergilosis postquirúrgica que ocurre predominantemente en pacientes 
inmunocompetentes. El primer caso reportado en la literatura es del año 1933, en el que 
se describe la infección de una herida quirúrgica por Aspergillus niger posterior a una 
cirugía abdominal en una paciente de 14 años. En una revisión de la literatura realizada 
por Pasqualotto y Denning, se encontraron más de 500 casos descritos de aspergilosis 
postquirúrgica. La mayoría se presentaron en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, 
oftalmológica y dental y la localización de la infección incluyó infecciones de heridas 
quirúrgicas, infecciones bronquiales, mediastinitis, aspergilosis pleural, infecciones de 
prótesis ortopédicas y de prótesis valvulares cardíacas. Merecen especial mención por 
sus características particulares las infecciones de heridas quirúrgicas y las de prótesis 
ortopédicas. En el primer caso, la mayoría de las veces se trata de pacientes 
inmunosuprimidos y la infección suele desarrollarse al cabo de pocos días de la cirugía, 
siendo A. flavus la especie más frecuente. En cuanto a las infecciones de prótesis 
ortopédicas, el tiempo de incubación suele ser mucho más largo, de algunos meses hasta 
años después de la cirugía y en general pueden afectar cualquier articulación. El 
tratamiento incluye desbridamiento quirúrgico, tratamiento agresivo y prolongado con 
antifúngicos y en algunas ocasiones, la retirada de la prótesis. Aunque en muchas 
ocasiones la colonización del propio paciente es la fuente de la infección, en muchos 
 
 
estudios se ha demostrado la relación de la aspergilosis postquirúrgica con la presencia 
de esporas de Aspergillus en la sala de operaciones por lo que se deben tomar medidas 
preventivas que incluyan un cuidado especial de los sistemas de ventilación así como 
técnicas adecuadas de esterilización (36). 
 
1.3 Diagnóstico de aspergilosis pulmonar invasiva 
 
Para el diagnóstico oportuno de la aspergilosis invasiva es necesario un alto índice de 
sospecha clínica, ya que aún hoy en día prevalece mucha incertidumbre y controversia 
sobre cuáles son los criterios diagnósticos y cuáles los mejores métodos para establecer 
el diagnóstico tanto de aspergilosis invasiva como de otras micosis invasivas (4). 
 
1.4 Diagnóstico radiológico. 
Aunque los datos que aportan las radiografías pueden ser sugestivos del diagnóstico, los 
hallazgos en dichos estudios son poco sensibles y poco específicos y pueden variar 
desde uno o varios nódulos con o sin cavitación hasta infiltrados difusos bilaterales 
(Figura 1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. Imágenes radiológicas de aspergilosis invasiva. a) aspergiloma, b) signo del halo, c) lesiones 
pulmonares cavitadas, d) signo de “media luna” o “croissaint”. 
a 
c 
b 
d 
 
 
La tomografía axial computarizada (TAC) es más sensible que las radiografías simples 
y muestra el número y la extensión de las lesiones. Además puede revelar signos muyespecíficos de la infección como el “signo del halo” que resulta de necrosis hemorrágica 
alrededor de la lesión. 
 
Para que sea útil, el TAC debe realizarse dentro de los cinco primeros días después del 
inicio de la infección, ya que en el 75% de los casos este signo desaparece en una 
semana. El signo de la “media luna” no aparece hasta la tercera semana de la 
enfermedad y, aunque su aparición puede llegar a ser un signo de buen pronóstico, lo 
tardío de su aparición lo convierte en un signo poco útil para el diagnóstico precoz (46). 
El TAC también resulta útil en el diagnóstico de formas invasivas extrapulmonares (30). 
 
 
1.3.2 Diagnóstico patológico. El diagnóstico por histopatología también es muy 
limitado debido a que se requiere de técnicas invasivas que no siempre pueden llevarse 
a cabo por las condiciones generales del paciente. Además, la histopatología presenta 
baja especificidad, ya que existen otros hongos filamentosos como Fusarium, 
Scedosporium y Acremonium spp. que tienen características histopatológicas 
indistinguibles por lo que su visualización deberá confirmarse siempre por técnicas 
moleculares (11, 25). 
 
 
1.3.3 Diagnóstico microbiológico. Detección de galactomanano. El valor del cultivo 
de muestras respiratorias para el diagnóstico de aspergilosis invasiva ha sido muy 
cuestionado debido a la posible contaminación por esporas circulantes en el aire. Sin 
embargo, el aislamiento de Aspergillus en pacientes inmunosuprimidos debe 
considerarse como altamente sugestivo de infección. Las muestras de elección para el 
diagnóstico son la biopsia, aspirados de sitios estériles y el lavado broncoalveolar 
(LBA), (40) en los que el aislamiento de Aspergillus spp. tiene un valor predictivo 
positivo superior al 60% en pacientes gravemente inmunosuprimidos. Sin embargo, su 
sensibilidad es muy baja (<30%) y usualmente se hacen positivos en un estado tardío de 
la infección (11). En los últimos años se han hecho esfuerzos dirigidos a la 
identificación de marcadores no invasivos que permitan un diagnóstico rápido y 
confiable. Algunos de éstos son las pruebas basadas en la identificación de antígenos 
 
 
fúngicos o de metabolitos liberados a la circulación sistémica. El galactomanano es un 
polisacárido componente de la pared celular de especies de Aspergillus y Penicillium 
que es liberado a la circulación durante el crecimiento del hongo en los tejidos. Entre las 
pruebas diagnósticas existentes para la detección de galactomanano están la 
aglutinación por látex, radioinmunoensayo y ELISA, los cuales detectan 
concentraciones de antígeno de 15, 10 y 4 a 5ng/ml respectivamente. El ELISA doble 
sándwich, desarrollado por Stynen et al (11) es capaz de detectar concentraciones desde 
0,5ng/ml (47) por lo que permite detecciones en las primeras fases de la infección, de 2 
a 3 semanas antes que la aglutinación por látex y casi siempre antes que la aparición de 
signos o síntomas. En algunos estudios prospectivos, donde se han analizado las 
características de esta prueba, se ha encontrado que en aproximadamente dos tercios de 
los pacientes se detectaron niveles elevados de galactomanano sérico en un promedio de 
8 días previos al diagnóstico por otros métodos (34). Otra de las ventajas de esta técnica 
es que permite la monitorización de los niveles de galactomanano durante el 
tratamiento, asociándose un descenso de los mismos a la eficacia del tratamiento (40) o 
por el contrario, un fracaso del tratamiento se ve reflejado en la elevación de los niveles 
de galactomanano. 
 
Estas pruebas se han validado únicamente en pacientes con enfermedades 
hematológicas malignas, en especial en aquellos que han recibido trasplante de médula 
ósea y se encuentran neutropénicos. La sensibilidad de la prueba en estos pacientes es 
muy variable, y oscila entre el 33% y el 100% según los trabajos publicados (42). 
Posibles explicaciones a la baja sensibilidad que pueden llegar a tener estas pruebas son 
la escasa cantidad de antígeno circulante en algunos pacientes y la cantidad de antígeno 
que secretan las diversas especies de Aspergillus, siendo A. terreus, A. níger y A. 
nidulans los que más antígeno producen (52). 
 
Por otro lado, la mayoría de los estudios prospectivos describen una alta especificidad 
de la prueba, con un índice de falsa positividad de 2,5% en adultos. Hay que destacar 
que en la población pediátrica se han descrito hasta 14% de falsos positivos y en 
neonatos hasta 83% (28). Se han observado sueros reactivos en pacientes que reciben 
ciertos beta-lactámicos (piperacilina/tazobactam, amoxicilina/ácido clavulánico y 
ampicilina). Además, el antígeno detectado por la prueba no es exclusivo del género 
Aspergillus, también Penicillium y Paecilomyces son capaces de liberar este antígeno, 
 
 
aunque las infecciones invasivas por estos hongos son extremadamente raras. También 
se ha descrito que la ingesta de alimentos que contienen este antígeno causa reactividad 
en el suero (19). 
 
Debido a su naturaleza hidrosoluble, el galactomanano puede detectarse en muestras 
diferentes al suero, incluyendo orina, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural y LBA. 
La presencia del antígeno en este tipo de muestras puede aportar mayor evidencia de 
aspergilosis invasiva utilizando métodos no invasivos y puede ayudar a excluir falsos 
positivos o falsos negativos obtenidos en muestras séricas. Sin embargo, hasta el día de 
hoy, la evidencia de las ventajas en la utilización de éste método se basa en 
publicaciones de casos y estudios retrospectivos en poblaciones de pacientes muy 
heterogéneas, por lo que son necesarios estudios prospectivos con toma de muestras 
sistemática que hagan uso de criterios consensuales para poder comparar la rentabilidad 
de la aplicación de la detección de antígeno en este tipo de muestras (28). 
 
 
1.3.4 Aspergilosis posible, probable y probada. 
 
Debido a la controversia que existe sobre los criterios diagnósticos óptimos para el 
diagnóstico de la aspergilosis invasiva y en general de todas las infecciones fúngicas 
invasivas, la EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) y 
el MSG (Mycoses Study Group) han creado un consenso internacional en el que, entre 
otras cosas, se definen tres niveles de certeza diagnóstica y que son aplicables a todas 
las micosis invasivas en general. Estos niveles son: probado, probable y posible. En la 
aspergilosis invasiva probada es necesaria la observación histopatológica de las hifas en 
una muestra por aspiración o biopsia o un cultivo positivo de una muestra obtenida de 
forma estéril con o sin datos clínicos y/o radiológicos compatibles con infección. El 
diagnóstico de certeza probable y posible se realiza reuniendo una serie de factores de 
riesgo del huésped, criterios microbiológicos (incluidas las nuevas técnicas de 
diagnóstico como el galactomanano) y criterios clínicos mayores y menores. Para el 
nivel de certeza probable son necesarios al menos un criterio de factor predisponente del 
huésped, un criterio microbiológico y un criterio clínico mayor (o dos menores) 
compatibles con infección. En el caso de la aspergilosis posible es necesario un criterio 
 
 
de factor predisponente del huésped y un criterio microbiológico o un criterio clínico 
mayor (o dos menores) compatibles con infección (10). Tabla 2. 
 
 
Tabla 2 Criterios diagnósticos de infección fúngica invasiva (IFI) de la EORTC/MSG. 
 
INFECCIÓN FÚNGICA PROBADA 
Histo/citopatología mostrando hifas, esferulas o levaduras y/o pseudohifas en muestra de 
parénquima pulmonar obtenida por aspiración con aguja o biopsia, con evidencia de lesión 
tisular microscópica o inequívocamente por imagen, o cultivo positivo con evidencia clínica o 
radiológica de infección. 
Cultivo de muestra respiratoria positivo para Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides o 
Paracoccidioides en paciente sintomático, u observaciónhistopatológica elementos 
morfológicamente compatibles, con serología positiva 
 
INFECCIÓN FÚNGICA PROBABLE 
Debe presentar al menos un factor predisponente, acompañado de un hallazgo microbiológico y 
un criterio clínico mayor (o dos menores). 
 
INFECCIÓN FÚNGICA POSIBLE 
Debe presentar al menos un factor predisponente, acompañado de un hallazgo microbiológico o 
un criterio clínico mayor (o dos menores). 
 
Factores predisponentes 
1. Neutropenia <500/mm3 durante mas de 10 días 
2. Fiebre persistente >96h que no responde a antibióticos de amplio espectro 
3. Temperatura >38º C o <36º C con alguna de las siguientes condiciones: 
 - neutropenia >10 d en los 30 días previos 
 - empleo de inmunosupresores en los últimos 30 días 
 - antecedentes de infección fúngica invasiva 
4. Signos y síntomas de enfermedad de injerto contra el huésped 
5. Uso de corticosteroides >3 semanas 
Criterios microbiológicos 
1. Cultivo positivo para Aspergillus spp, Fusarium spp, mucorales, Scedosporium spp o 
Cryptococcus neoformans en esputo o lavado broncoalveolar 
2. Examen directo positivo para hongos filamentosos o criptococo en esputo o lavado 
broncoalveolar 
3. Antígeno de Aspergillus positivo en BAL o 2 muestras de sangre 
4. Lesión pulmonar con cultivos bacteriológicos de cualquier tipo de muestra (sangre, 
esputo, BAL,...) negativos para los posibles agentes de infección del tracto respiratorio 
inferior. 
Criterios clínicos mayores 
Cualquier infiltrado nuevo con signo del halo, menisco aéreo, o cavitación rodeada de un 
área de consolidación 
Criterios clínicos menores 
1. Síntomas del tracto respiratorio inferior (tos, hemoptisis, disnea,...) 
2. Signos de derrame pleural 
3. Cualquier nuevo infiltrado que no cumpla el criterio mayor 
 
 
 
 
1.4 Tratamiento 
En los últimos años ha habido un gran avance en el tratamiento de las infecciones 
fúngicas invasivas. La creación de antifúngicos más potentes y menos tóxicos ha 
mejorado el panorama de dichas infecciones, sin embargo, la mortalidad continúa 
siendo alta. 
 
Dentro de los antifúngicos disponibles para el tratamiento de las infecciones fúngicas 
invasivas se encuentran los agentes que actúan sobre la membrana celular (polienos), 
los triazoles de amplio espectro que actúan sobre la síntesis de ergosterol, y los agentes 
que actúan sobre la pared celular (equinocandinas). 
 
1.4.1 Polienos. 
 
Dentro de este grupo se encuentra la anfotericina B deoxicolato que por mucho tiempo 
ha sido parte del tratamiento estándar de las infecciones fúngicas invasivas. Su uso se 
ve limitado por los efectos adversos que produce, tales como fiebre, náusea, vómitos, 
alteraciones electrolíticas y sobre todo nefrotoxicidad, aunque se ha visto que la 
infusión continua del medicamento reduce dichos efectos comparado con la 
administración durante 2 a 6 horas. Actualmente existen 3 fórmulas lipídicas 
autorizadas: anfotericina B complejo lipídico, anfotericina B dispersión coloide y 
anfotericina B liposomal. Se consideran tan efectivas como la anfotericina B 
convencional pero con muchos menos efectos tóxicos. 
 
 
1.4.2 Triazoles de amplio espectro. 
 
En los años 90 surgieron los azoles, fluconazol e itraconazol que en su momento 
significaron un avance en la terapia antifúngica. El fluconazol tiene una baja toxicidad 
pero su espectro de actividad es bastante reducido. El espectro de actividad del 
itraconazol es más amplio, incluyendo Aspergillus spp. y dermatofitos. Sin embargo, su 
uso se ve limitado por una amplia gama de interacciones con otros fármacos y por su 
impredecible biodisponibilidad oral. El voriconazol es el primer triazol de segunda 
generación y es un derivado del fluconazol que tiene un efecto antifúngico mejorado. 
Tiene buena actividad contra levaduras, hongos filamentosos, dermatofitos y hongos 
 
 
dimórficos y puede ser administrado por vía oral o parenteral. Algunos de los efectos 
adversos son alteraciones visuales, erupciones cutáneas y elevación de las enzimas 
hepáticas. El posaconazol es un triazol de amplio espectro de segunda generación, 
activo también frente a mucorales, que solo existe en fórmula oral. 
 
1.4.3 Equinocandinas. 
 
Se diferencian de los otros grupos en que actúan sobre la pared celular del hongo, 
estructura de la que carecen las células humanas. Esta característica ofrece dos ventajas. 
Por un lado, los efectos adversos son relativamente pocos y por otro lado, ofrecen un 
mecanismo de acción diferente lo que permite utilizarlos de forma efectiva en terapias 
combinadas. Todas las equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina) 
tienen una baja biodisponibilidad cuando se administran por vía oral y su espectro de 
actividad es amplio aunque no son activas frente a mucorales (44). 
 
Existen cuatro estrategias generales para la prevención y el tratamiento de los pacientes 
con alto riesgo de infecciones fúngicas invasivas que incluyen: profilaxis, terapia 
empírica, terapia anticipada y tratamiento de la infección fúngica establecida. 
En la profilaxis, el agente antifúngico se inicia en un período de alto riesgo de infección, 
por ejemplo, al inicio de la neutropenia, para prevenir infecciones fúngicas. La 
definición de terapia antifúngica empírica es el inicio o modificación de un régimen 
antifúngico existente en el contexto de fiebre neutropénica persistente (4-7 días) sin 
foco conocido y sin respuesta a agentes antibacterianos adecuados. El concepto de 
terapia empírica, establecido en los años 70 y 80, se basó en un inicio, en el tratamiento 
temprano de infecciones fúngicas ocultas con anfotericina B convencional. Debido a su 
toxicidad, era más viable utilizarla como terapia empírica en fiebre neutropénica que 
como profilaxis, que implicaría someter a dicha toxicidad a más pacientes y por más 
tiempo. La disponibilidad de fórmulas lipídicas de anfotericina B y de azoles de amplio 
espectro como el itraconazol, voriconazol y posaconazol y las equinocandinas, ha hecho 
que en varios centros se utilicen estos agentes de forma temprana como profilaxis, más 
que como terapia empírica. 
 
 
 
La terapia anticipada no tiene criterios estandarizados ni bien definidos, pero incluye el 
uso de marcadores de laboratorio, seguimiento radiológico, o ambos, con el fin de 
identificar infecciones fúngicas tempranas previo al desarrollo de la enfermedad 
clínicamente evidente. Esta estrategia reduce el uso de terapia empírica y permite 
identificar precozmente los casos de aspergilosis invasiva. De hecho, el término de 
estrategia empírica antifúngica puede tender a desaparecer debido a la disponibilidad de 
antifúngicos más efectivos y seguros y a métodos mejorados de estratificación de riesgo 
(6). 
 
Las recomendaciones para el tratamiento de la infección fúngica establecida incluyen el 
tratamiento de la aspergilosis invasiva primaria, de la refractaria (fracasos terapéuticos) 
y el uso de terapias combinadas. 
 
En el caso del tratamiento de la aspergilosis invasiva primaria el voriconazol es el 
medicamento de elección y las alternativas son la anfotericina B liposomal y la 
anfotericina B deoxicolato, aconsejándose, siempre que sea posible, el cambio a 
medicamentos orales tan pronto como lo permita la situación del paciente. 
En el caso de los fracasos terapéuticos se indica como tratamiento de rescate el uso de 
caspofungina, voriconazol (si no se ha utilizado como terapia primaria) y la anfotericina 
B liposomal. 
 
Por último, el uso de terapias combinadas podría ser una alternativa lógica dado el 
pobre pronóstico que tienen estos pacientes. Sin embargo, existen muy pocos estudios 
clínicos que apoyen esta estrategia y hasta la fecha se ha utilizado únicamente en 
pacientes críticos con aspergilosis invasiva grave. Una de las combinaciones propuestas 
es la caspofungina con voriconazol o anfotericina B liposomal (17). 
 
 
1.4.4 Tratamiento quirúrgico. 
 
El tratamientoquirúrgico debe indicarse en los casos de hemoptisis masiva o cuando 
ésta es secundaria a una lesión que se localice cerca de los grandes vasos, en la 
enfermedad sinusal, en la progresión de una lesión pulmonar cavitada y única a pesar 
del tratamiento antifúngico adecuado y en la infiltración del pericardio, hueso o tejido 
 
 
subcutáneo torácico. En ocasiones solo la administración de tratamiento antifúngico 
eficaz antes, durante y después de un episodio de neutropenia prolongada no es 
suficiente, sobre todo ante la presencia de masas, nódulos y/o lesiones cavitadas, en las 
que usualmente permanecen elementos fúngicos viables. En las lesiones residuales, 
estaría indicada la cirugía siempre que sea posible para evitar reactivación en las 
quimioterapias mielosupresoras posteriores (21, 32). 
 
Figura 2 .Propuesta de estrategia para el manejo de pacientes a riesgo de aspergilosis pulmonarinvasiva. 
Tomado de Mennink-Kersten et al. 2004. Lancet Infect Dis 4:349-57. 
 
 
1.5 El hospital en obras como factor de riesgo para la aspergilosis invasiva. Sistemas 
de prevención de la aspergilosis invasiva basadas en el control ambiental. 
Como ya se mencionó, en los últimos años se han descrito brotes nosocomiales de 
aspergilosis invasiva relacionados con la construcción, demolición y/o remodelación de 
 
 
edificios dentro de los hospitales o cercano a ellos. Estas actividades incluyen desde 
trabajos generales de construcción/remodelación, retiro de escombros, alteración de 
suelos y movimiento de tierras, hasta maniobras sencillas de limpieza y de 
mantenimiento de los sistemas de ventilación. Durante estas actividades, el aire del 
hospital se contamina como resultado de la liberación de polvo y se liberan grandes 
cantidades de esporas de Aspergillus que viajan suspendidas en el aire llegando al 
ambiente intrahospitalario (49). Es esta circunstancia la que obliga a adoptar medidas 
preventivas especiales en relación con las obras. 
 
La prevención de la aspergilosis invasiva es una estrategia que requiere una clara 
comprensión de las fuentes ambientales del hongo y de cómo se transmite a los 
pacientes. El conocimiento de la exposición, mecanismos de transmisión y 
susceptibilidad del huésped son vitales para seleccionar las estrategias preventivas 
apropiadas para aquellas situaciones en las que es más probable la presencia de 
infección (31). 
 
Las medidas de prevención dependen del tipo de obra que se esté llevando a cabo y de 
la proximidad con los pacientes que presentan algún factor de riesgo para la infección 
por Aspergillus. Según las Recomendaciones para la Vigilancia, Prevención y Control 
de Infecciones en Hospitales en Obras del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de 
Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y el INSALUD, las obras pueden 
dividirse por su origen, en obras programadas y obras accidentales o no programadas y 
por su objeto en obras de primer establecimiento, reforma o gran reparación, obras de 
reparación simple, obras de conservación y mantenimiento y obras de demolición. De 
acuerdo con esta clasificación, para cada tipo de obra en función de su ubicación y 
relación con las áreas críticas del hospital se definen comportamientos y actividades 
tanto en lo relativo a la organización necesaria como para la redacción de proyectos y 
ejecución de obras. En cada fase del proyecto, deberán involucrarse profesionales en la 
prevención y control de las infecciones para poder asegurarse de que las medidas 
preventivas sean llevadas a cabo (23). Los Centers for Disease Control and Prevention 
(CDC), la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana 
para el Trasplante de Médula Osea han desarrollado las “Guías para la Prevención de 
Infecciones Oportunistas en Receptores de Trasplantes de Progenitores 
Hematopoyéticos”. En estas guías, se publican 211 recomendaciones específicas para el 
 
 
control de las infecciones hospitalarias en pacientes receptores de trasplantes autólogos 
o alogénicos de progenitores hematopoyéticos, haciendo hincapié en los sistemas de 
ventilación, construcción, renovación y mantenimiento de edificios; aislamientos y 
barreras protectoras; higiene de manos, manejo de material y equipos; aspectos 
relacionados con el personal de salud y política de visitas entre otras (50). Algunas de 
las recomendaciones incluyen: 
 
1. Filtros HEPA (high-efficiency particulate air-filtrate) en todas las habitaciones. 
2. Presión del aire controlada, de forma que la presión de la habitación del paciente sea 
positiva en relación con el pasillo y el aire circule desde la habitación hacia el 
exterior. 
3. Habitaciones correctamente selladas, incluyendo sellado de ventanas y de salidas 
eléctricas. 
4. Indices altos de intercambio de aire (>12 cambios de aire/hora). 
5. Construcción de barreras efectivas entre el paciente y las zonas de 
renovación/construcción (barreras plásticas) que prevengan la entrada del polvo y 
que sean impermeables para especies de Aspergillus. 
6. Cuidado de los circuitos asistenciales que siguen los pacientes dentro del hospital, 
con el fin de evitar las zonas de obras. Los pacientes que salen de sus habitaciones 
deben de utilizar mascarillas altamente efectivas. 
 
 
1.6 Control microbiológico ambiental 
 
La determinación de la cantidad de microorganismos presentes en el aire no es una tarea 
fácil. Existen varios métodos aceptados que pueden clasificarse en cuatro grupos: 
contaje de unidades formadoras de colonias por metro cúbico de aire (ufc/m3), contaje 
de ufc en placas de contacto, medición de componentes químicos celulares/m3 y el 
contaje bajo el microscopio. Hasta el momento el único método efectivo para la 
cuantificación de microorganismos presentes en el aire es el contaje de las ufc ya sea de 
forma activa o pasiva. En la forma activa se mide la contaminación del aire por 
microorganismos, contando el número de ufc por metro cúbico. Para esto se utilizan 
muestreadores que aspiran un volumen de aire determinado y lo impactan en una placa 
Petri con medio de cultivo. Existen diferentes tipos de aparatos en el mercado basados 
 
 
en diseños distintos (37). El más utilizado es el medidor Andersen que utiliza el impacto 
de partículas sobre la superficie de agar para recolectar partículas viables a partir de un 
volumen de aire aspirado. Cada fase del muestreador tiene 200 a 400 huecos a través de 
los cuales viajan las partículas y los huecos van disminuyendo de tamaño según 
disminuye el numero de fases. Esta técnica es más sensible, permite la determinación de 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3 Esquema de un sistema doble de filtros en el que pueden observarse las condiciones de 
temperatura, humedad y presión tanto del aire que entra del exterior como del que sale del interior de la 
habitación o quirófano. 
 
 
las esporas de Aspergillus spp. en un volumen conocido y el cálculo de la densidad real 
de la contaminación por esporas fúngicas (53). 
 
Los quirófanos deben contar con sistemas de aire con índices altos de intercambio y 
movimiento de aire, de manera que la cantidad de movimientos sea suficiente para 
eliminar las partículas que se generan durante el acto quirúrgico. 
 
Por lo que se refiere a la definición del tipo de quirófanos debe tomarse en cuenta la 
complejidad técnica e instrumental de las intervenciones, la susceptibilidad de los 
pacientes que ahí se operan y la duración de las intervenciones: 
 
 
 
Quirófanos clase A. Quirófanos de alta tecnología. Destinados a trasplante de corazón, 
pulmón e hígado, cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y cirugía de aorta y 
cirugía ortopédica con prótesis. 
Quirófanos clase B. Quirófanos convencionales y de urgencias. Destinados al resto de 
las intervenciones quirúrgicas. 
Quirófanos de clase C. Quirófanos de cirugía ambulatoria y sala de partos. 
 
Existen valoresy niveles de tolerancia admisible de humedad, temperatura, presión, 
movimientos de aire y filtrado diferentes para cada una de las clases de quirófanos 
descritas (16). Existe controversia en cuanto a las situaciones en que debe realizarse el 
control microbiológico del aire en los quirófanos, el método a emplear y los niveles de 
contaminación a aceptar como válidos. La única indicación clara de la monitorización 
regular del aire es en el caso de los quirófanos ultralimpios, de flujo unidireccional y 
con 35 cambios/hora pero no en los convencionales de ventilación plena. Éstos deben 
ser monitorizados en caso de obras o investigación de un brote con sospecha 
epidemiológica de implicación de la vía aérea. Además, la medida de la contaminación 
microbiana aérea se ve influenciada por muchos factores como el número de personas 
presentes, el movimiento de las mismas o el establecimiento de corrientes de aire y el 
sistema de medición empleado. 
 
Por otro lado, el control de superficies en forma de placas de contacto está indicado para 
determinar el reservorio potencial de patógenos, la supervivencia de microorganismos 
en superficies y las fuentes de contaminación ambiental. Aporta información útil tanto 
sobre la cantidad de partículas que caen del aire como del estado de limpieza de dichas 
superficies (20). Las superficies a controlar incluyen todas aquellas superficies o 
equipos que se encuentren dentro de los límites de una habitación limpia y que estén en 
contacto con el paciente como mesillas de noche o mesas de quirófano. Otras 
superficies incluyen el borde de las ventanas, las lámparas que se encuentran sobre la 
cama, el filtro HEPA, el tubo de la ducha y el conducto del aire (50). El control de 
superficies como paredes, techos, suelos y puertas es una práctica de muy poco valor y 
su beneficio es controvertido (20). 
 
 
 
 
2. OBJETIVOS
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. OBJETIVOS 
 
Nuestro centro se encuentra, desde el año 2001, en fase de demolición de varios 
edificios y construcción de un hospital nuevo, por lo que se ha establecido un programa 
de prevención y control de la infección nosocomial. 
 
El objetivo de este trabajo es analizar si las medidas preventivas tomadas en nuestro 
centro desde el inicio de las obras de demolición y construcción son efectivas mediante: 
1) El seguimiento de aquellas áreas con ambiente protegido 
2) El seguimiento clínico de los enfermos susceptibles con cultivo positivo para 
Aspergillus spp y/o detección de galactomanano en suero. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
3.1. Control microbiológico ambiental 
 
3.1.1 Control de aire. Técnica de muestreo por método volumétrico por impacto en 
superficie sólida (MAS-100). 
 
Esta técnica se utiliza para determinar el número y tipo de microorganismos viables que 
se encuentran presentes en el aire. El MAS-100 (Merck KgaA, Darmstadt, Alemania) se 
basa en el principio del muestreo de aire de Andersen, que aspira el aire a través de una 
placa perforada. La corriente de aire resultante y las partículas que contiene se dirigen 
hacia la superficie de una placa de Petri con medio de cultivo (Agar Sabouraud con 
cloranfenicol). En este aparato la cantidad de aire aspirado es de 100L /minuto. El 
volumen de aire aspirado se programa con un máximo de 1000 L/ciclo, que es el 
volumen recomendado para muestreo de zonas asépticas. La velocidad de impacto de 
los microorganismos sobre la superficie de agar es de aproximadamente 11m/seg, lo que 
permite la recolección de todas aquellas partículas de tamaño comprendido entre 1 y 
3,5µm. 
 
Después de la recolección de la muestra se procedió al cultivo. Las placas se incubaron 
a 28ºC en atmósfera aerobia durante 5 días y después se hizo el recuento de las colonias 
por placa. Si el número de colonias es superior a 20, se aplica la conversión según la 
tabla proporcionada por el fabricante. Un contaje se considera aceptable solo si el 
número de ufc/m3 es igual o inferior a 1. La concentración de microorganismos viables 
se contesta como ufc/m3. 
 
Una vez realizado el contaje se procedió a la identificación de los hongos mediante 
observación microscópica. 
 
 
3.1.2 Control de superficies. Se utilizaron placas de contacto con agar Sabouraud 
TLHTh en un número mínimo de 2 placas por habitación o quirófano. Se colocó la 
placa sobre la superficie a controlar ejerciendo presión constante durante al menos 10 
segundos. Posteriormente se procedió a la incubación de las placas bajo las mismas 
 
condiciones que las placas de control de aires y al recuento de colonias. En este caso, se 
hace la suma de las colonias de ambas placas. El criterio para contaje aceptable es el 
mismo que para los controles de aire. 
 
 
3.1.3 Periodicidad de muestreo. Se han realizado muestreos una vez al mes en zonas 
consideradas de alto riesgo por su proximidad a la zona de obras y con sistema de 
ventilación protegido. En zonas de riesgo intermedio, las muestras se toman 
trimestralmente. En caso de que exista en resultado no aceptable, se sigue el protocolo 
de actuación descrito en la Figura 4. 
 
El periodo de tiempo incluído para este estudio inicia el 1 de enero de 2001 y finaliza el 
31 de diciembre de 2006. Durante los 2 primeros años, se tomaron muestras de áreas 
exteriores al hospital no protegidas: zona de obras (zona 1), exteriores de los pabellones 
cercanos a las obras (zonas 2 y 3) y puertas externa e interna de la entrada principal del 
hospital (zonas 4 y 5) (Figura 5) y de áreas de hospital no protegidas (sala de pruebas 
funcionales, hospital de día de oncología, hospital de día de respiratorio, sala de 
hemodinámica A, sala de hemodinámica B y sala de broncoscopia). Las muestras de 
áreas de hospital con ambiente protegido se tomaron durante todo el periodo de estudio 
e incluyeron: quirófanos centrales, quirófanos de cirugía ortopédica y traumatología, 
quirófano de oncología, quirófano de partos, quirófanos de cardiología, quirófanos de 
urgencias, quirófanos del hospital nuevo, sala de hematología clínica de adultos y 
cámaras de aislamiento para enfermos pediátricos. 
 
Para determinar la influencia de las condiciones atmosféricas en los resultados de las 
tomas, se consultaron los anuarios de datos meteorológicos del Servei Meteorològic de 
Catalunya del Departament de Medi Ambient i Habitatge de la Generalitat de 
Catalunya, analizándose la temperatura, humedad, precipitación promedio mensual y 
velocidad del viento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 4 Organigrama de actividades a seguir en caso de incidencia en las tomas de muestra de aire. 
 
 
 
 
Figura 5. Plano del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau previo a las obras de construcción y demolición. 
Ubicación de los interiores del hospital no protegidos 
 
DEMOLICIÓN
CONSTRUCCIÓN
Obras L9 metro
Obras hospital nuevo
Zona 5
Zona 2
Zona 3
Zona 4
Zona 1
 
3.2 Diagnóstico microbiológico de la aspergilosis invasiva. 
 
3.2.1 Tipos de muestra. Se realizó una búsqueda activa de hongos filamentosos en las 
siguientes muestras respiratorias: esputo por expectoración espontánea, aspirado 
traqueal, lavado broncoalveolar o broncoaspirado, lavado broncoalveolar protegido y 
cepillado bronquial. 
 
3.2.2 Aislamiento por cultivo. Para el aislamiento de los hongos filamentosos se utilizó 
el medio de cultivo Sabouraud con tobramicina o cloranfenicol, un medio rico en 
glucosa y con pH bajo (5-5,6) que dificulta el crecimiento de las bacterias y facilita el 
crecimiento de los hongos. Las placas se incubaron en aerobiosis durante 5 días a 28ºC. 
 
 
3.2.3 Identificación de hongos filamentosos.La identificación se realizó por medio de 
observación macroscópica y microscópica de las colonias. Para ésta, se recogió parte 
del micelio aéreo tocando la superficie con la parte adhesiva de un trozo de cinta 
adhesiva, se colocó en un portaobjetos en el que se había depositado una gota de azul de 
lactofenol y se observó al microscopio. Esta técnica permite diferenciar la morfología 
microscópica del micelio, de las esporas y de las estructuras en las que se forman (35). 
 
 
3.2.4 Detección de galactomanano en suero. Para la determinación de galactomanano 
en suero se utilizó una prueba inmunoenzimática en doble sándwich en microplacas 
comercializada como Platelia Aspergillus® (Bio-Rad, Marnes la Coquette, Francia), 
procesándose las muestras de acuerdo con las instrucciones del fabricante: 
 
1. Las muestras de suero se almacenaron en tubos sellados un máximo de 48 horas o se 
congelaban a –20ºC hasta el momento en que se fuera a realizar la prueba. 
2. Antes del ensayo se descongelaron los sueros y se dejaban a temperatura ambiente 
(18-25ºC) durante un mínimo de15 minutos. 
3. Para el pretratamiento, se añadieron a 300µl de suero 100µl de EDTA y se 
calentaron durante 6 minutos a 120ºC. Posteriormente se centrifugaron a 10,000 rpm 
durante 10 minutos. 
 
4. Se añadió 50µl del anticuerpo monoclonal directamente en los pocillos de la 
microplaca y después se añadieron 50µl del sobrenadante del suero pretratado 
incubándose a una temperatura de 37ºC durante 90 minutos. 
5. El proceso de lavado se realizó de forma automatizada (Minilab ® Washers, PW40, 
Biorad). 
6. Se añadieron 200µl de solución de sustrato cromógeno y se incubó la placa en la 
oscuridad a temperatura ambiente durante 30 minutos. 
1. Se agregaron 100µl de solución de parada a cada pocillo. 
2. Se hizo la lectura de la densidad óptica de cada pocillo a 450nm y la interpretación 
de los resultados. El índice de galactomanano se calculó dividiendo la densidad 
óptica de la muestra por la media de la densidad óptica de los pocillos que contienen 
el suero de control del valor umbral. 
Figura 6 Prueba inmunoenzimática para detectar galactomanano en suero (Platelia Aspergillus). 
 
 
 
3.3 Seguimiento clínico de pacientes a riesgo de aspergilosis invasiva. 
 
Como pacientes a riesgo se consideraron pacientes con enfermedades hematológicas 
malignas y pacientes con trastornos pulmonares crónicos y corticoterapia de larga 
duración. El criterio de inclusión en los primeros fue la presencia de aislamiento de 
Aspergillus spp. en muestra clínica y/o dos o más índices de galactomanano en suero 
iguales o mayores a 0,5. En los segundos, el criterio de inclusión fue el aislamiento de 
hongos filamentosos en muestra clínica. También se incluyeron pacientes en los que el 
diagnóstico se hubiera hecho por anatomía patológica. Posteriormente se analizó cada 
 
episodio buscando presencia o ausencia de síntomas y signos clínicos y radiológicos 
compatibles, además de la enfermedad de base del paciente y los factores de riesgo 
asociados. Sobre la base de estas variables, es decir, en las definiciones de la 
EORTC/MSG, descritas en apartados anteriores, los casos se clasificaron como 
infección posible, probable o probada y en colonización en los casos en los que no se 
cumplían los criterios para clasificarlos en ninguno de los grupos anteriores (7, 33). En 
el caso de que un mismo paciente presentara aislamientos positivos en diferentes 
períodos de tiempo se contabilizaron como episodios distintos. 
 
En pacientes con sospecha clínica y radiológica se solicitaba determinación de 
galactomanano en suero como método diagnóstico una vez a la semana. En pacientes de 
alto riesgo (leucemia mieloblástica aguda o leucemia linfoblástica aguda con 
quimioterapia intensiva, enfermedad injerto contra huésped (EICH) aguda o crónica 
moderada o severa y en trasplante alogénico de cordón umbilical) se realizaron dos 
determinaciones semanales según los protocolos terapéuticos de las infecciones en 
pacientes onco-hematológicos del Servicio de Hematología Clínica del Hospital de la 
Santa Creu i Sant Pau. 
 
Desde un punto de vista epidemiológico, las infecciones se dividieron en nosocomiales 
y comunitarias dependiendo del tiempo que había transcurrido desde el ingreso del 
paciente hasta el cultivo o determinación de galactomanano positivos. Así como en el 
caso de las infecciones bacterianas, el criterio para considerarlas nosocomiales es un 
período de al menos 72 horas desde el ingreso, en el caso de la aspergilosis invasiva, y 
de las infecciones fúngicas en general, no existe descrito en la literatura el criterio para 
considerarlas como tales, por lo que en el presente estudio se consideraron como 
nosocomiales cuando el periodo de tiempo transcurrido entre el ingreso y el cultivo y/o 
determinación positiva de galactomanano era igual o mayor a diez días. 
 
 
3.4 Análisis estadístico 
 
Los datos obtenidos en este estudio se analizaron utilizando el programa estadístico 
SPSS en su versión 14.0. El nivel de significación estadística propuesta fue de 0,05. 
 
Resultados 
4. RESULTADOS 
Resultados 
 
Resultados 
4. RESULTADOS 
 
4.1 Control microbiológico ambiental 
 
Durante los 4 años se realizaron un total de 1592 tomas para control microbiológico 
ambiental de las cuales 73 correspondían a los exteriores del hospital, 123 a zonas de 
hospital con ambiente no protegido y 1386 a áreas de hospital con ambiente protegido. 
Las muestras tomadas de las zonas de los exteriores del hospital dieron contajes entre 17 
y 265 ufc/m3 (media 73,9 y SD 62,8). Estos contajes se resumen en la Figura 7. 
Obsérvese como, en una misma zona, existe una importante fluctuación en las ufc 
encontradas. En la Figura 8 se resumen las ufc/m3 de aire de las zonas del interior del 
hospital no protegidas. Los contajes oscilaron entre 0 y 400 ufc/m3 (media 35,6 y SD 
54,04). También en este caso se observó una fluctuación importante en las ufc 
encontradas en un área determinada. 
 
Figura 7. Número de colonias aisladas por toma en zonas no controladas del exterior del hospital. 
 
Los contajes de las zonas exteriores se correlacionaron con un conjunto de variables 
atmosféricas facilitadas por el Servei Meteorològic de Catalunya (véase material y 
métodos). Como puede observarse en la siguiente figura, en los años 2001 y 2002 se 
encontró una relación directamente proporcional entre el promedio de colonias aisladas 
en las zonas no protegidas y la precipitación mensual promedio. No encontramos 
relación con ninguna otra condición atmosférica. 
0
50
100
150
200
250
300
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Número de toma
No. de 
colonias
Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Zona 5
Resultados 
 
Figura 8. Número de colonias aisladas por toma en zonas no controladas del interior del hospital. 
 
 
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
300,0
350,0
400,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Precipitación Interiores no controlados Exteriores
 
Figura 9. Relación de la precipitación promedio mensual durante el año 2001 y 2002 con el promedio de 
colonias aisladas en zonas no protegidas. 
 
De las 1386 tomas hechas en las zonas protegidas, se obtuvo un total de 196 (14,1%) 
incidencias es decir, contajes superiores a 1 ufc/m3 de aire o superficie analizada. El 
grupo de salas que presentó mayor porcentaje de incidencias fueron las cámaras de 
aislamiento pediátrico con 29 (33%) y en orden descendente, quirófano de partos 18 
(30%), hematología clínica de adultos 82 (18,4%), quirófanos de cirugía ortopédica y 
traumatología (COT) 24 (16,4%), quirófano de oncología 8 (11,7%), quirófanos nuevos 
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
Nº de toma
Nº 
colonias
Broncoscopia Hemodinamica A Hemodinámica B
H.D. Respiratorio H.D. Oncología Pruebas funcionalesResultados 
4 (8,51%), quirófanos centrales 28 (7,2%), quirófanos de cardiología 2 (2%) y 
quirófanos de urgencias 1 (2 %). Al comparar el porcentaje de incidencias de los 
distintos puntos dentro de un mismo grupo entre sí, no se encontraron diferencias 
estadísticamente significativas. Por esta razón, el análisis comparativo se hizo entre 
grupos. Cuando se compararon los porcentajes de incidencias ocurridas entre estos 
grupos, observamos que sí existen diferencias significativas tal y como puede 
observarse en las siguientes figuras. En la tabla 3 se detallan las diferencias de los 
porcentajes de incidencias por punto de toma así como sus intervalos de confianza al 
95%. 
Figura 10. Diferencias de porcentajes de incidencias de los grupos entre sí y de los distintos puntos de un 
mismo grupo. 
Resultados 
El 68% de las 196 incidencias observadas se resolvieron con una sola intervención, el 
13% con dos intervenciones y el 8% requirieron 3 o más intervenciones para alcanzar 
contajes aceptables de colonias. En la Figura 11 se muestran las intervenciones 
necesarias para resolver las incidencias observadas por punto de toma. De las 29 
incidencias ocurridas en las cámaras de aislamiento pediátricas, 18 no fueron 
controladas microbiológicamente con posterioridad y 11 requirieron un total de 12 
intervenciones (1,09 intervenciones/incidencia). De las 18 incidencias ocurridas en el 
quirófano de partos, 12 no fueron seguidas microbiológicamente y 6 requirieron un total 
de 7 intervenciones (1,16 intervenciones/incidencia). En hematología clínica de adultos, 
de las 82 incidencias ocurridas, 52 no fueron seguidas microbiológicamente y 30 
requirieron 71 intervenciones (2,36 intervenciones/incidencia). En quirófanos de COT, 
de las 24 incidencias ocurridas, 9 no fueron controladas con posterioridad y 15 
requirieron 18 intervenciones (1,2 intervenciones/incidencia). De las 8 incidencias en el 
quirófano de oncología, 3 no se controlaron con posterioridad y 5 requirieron 6 
intervenciones (1,2 intervenciones/incidencia). De las 4 incidencias ocurridas en 
quirófanos nuevos, se siguieron 3 con control microbiológico, con un total de 3 
intervenciones (1 intervención/incidencia). En quirófanos centrales, de las 28 
incidencias, se controlaron 17 microbiológicamente, con un número de intervenciones 
de 13 (0,76 intervenciones/incidencia). En el quirófano 1 de cardiología, de las 2 
incidencias ocurridas, se controló una microbiológicamente y requirió una sola 
intervención (1 intervención/incidencia) y en el caso del quirófano 2 de urgencias, la 
única incidencia ocurrida se resolvió sin necesidad de intervenciones de limpieza 
(Figura 11). 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Q
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n
tr
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s 
9-
10
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s 
11
-1
2
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s 
13
-1
4
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s 
15
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6
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17
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18
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s 
19
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C
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a 
85
C
. p
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ic
a 
86
Punto de toma
Nº 
 incidencias
Sin seguimiento Sin intervención 1 intervención 2 intervenciones 3 o mas intervenciones
Resultados 
Figura 11 Número de intervenciones necesarias para resolver las incidencias por punto de toma. 
 
Tabla 3 Diferencia de los porcentajes de incidencias ocurridas en cada grupo de salas con sus intervalos 
de confianza al 95% 
 
 Quirófanos 
Centrales 
Quirófanos 
COT 
Quirófano 
Oncología 
Quirófano 
Partos 
Quirófanos 
cardiología 
Quirófanos 
urgencias 
Quirófanos 
hospital 
nuevo 
Hematología 
clínica 
Adultos 
Cámaras 
pediátricas 
Quirófanos 
centrales 
 -9,24 
(-19,7;1,31 
-4,56 
(-18,8; 9,7) 
-22,8 
(-37,8;-7,7) 
5,09 
(-7,3;17,5) 
5,15 
(-11,3;21,6) 
-1,31 
(-18,1;15,4) 
-11,22 
(-18,7;-3,6) 
-26,13 
(-39; -13,2) 
Quirófanos 
COT 
9,24 
(-1,3 - 19,7) 
 4,67 
(-11,2; 20,6) 
-13,56 
(-30,2; 3,1) 
14,33 
(0,01; 28,6) 
14,39 
(-3,5;32,3) 
7,92 
(-10,3;26,1) 
-1,98 
(-12,3;8,3) 
-16,89 
(-31,6;-2,1) 
Quirófano 
oncología 
4,56 
(-9,7; 18,8) 
-4,67 
(-20,6 - 11,2) 
 -18,23 
(-37,4 ; 1) 
9,65 
(-7,6; 26,9) 
9,72 
(-10,6; 30) 
3,25 
(-17,3; 23,8) 
-6,66 
(-20,8; 7,4) 
-21,56 
(-39,1; -3,9) 
Quirófano 
partos 
22,8 
(7,7; 37,8) 
13,56 
(-3,1; 30,2) 
18,23 
(-1; 37,4) 
 27,89 
(9,9; 45,8) 
27,95 
(7; 48,8) 
21,48 
(0,32; 42,6) 
11,57 
(-3,3; 26,5) 
-3,33 
(-21,5; 14,9) 
Quirófanos 
cardiología 
-5,09 
(-17,5; 7,3) 
-14,33 
(-28,6; -0,01) 
-9,65 
(-26,9; 7,6) 
-27,89 
(-45,8; -9,9) 
 0,06 
(-19; 19,1) 
-6,4 
(-25,7; 12,9) 
-16,32 
(-28,6; -4) 
-31,22ª 
(-47,3; -15,1) 
Quirófanos 
urgencias 
-5,15 
(-21,6; 11,3) 
-14,39 
(-32,3; 3,5) 
-9,72 
(-30,0; 10,6) 
-27,95 
(-48,8; -7,0) 
-0,06 
(-19,1 ; 19) 
 -6,47 
(-28,6; 15,7) 
-16,38 
(-32,7; -0,03) 
-31,29 
(-50,7; -11,8) 
Quirófanos 
hospital 
nuevo 
1,31 
(-15,4; 18,1) 
-7,92 
(-26,1; 10,3) 
-3,25 
(-23,8; 17,3) 
-21,48 
(-42,6;-0,032) 
6,4 
(-12,9; 25,7) 
6,47 
(-15,7; 28,6) 
 -9,91 
(-26,5; 6,7) 
-24,82 
(-44,5; -5,1) 
Hematología 
clínica 
adultos 
11,22 
(3,6; 18,7) 
1,98 
(-8,3; 12,3) 
6,66 
(-7,4; 20,8) 
-11,57 
(-26,5; 3,3) 
16,32 
(4 ; 28,6) 
16,38 
0,03 ; 32,7) 
9,91 
(-6,7 ; 26,5) 
 
 
-14,9 
(-27,6; -2,1) 
Cámaras 
pediátricas 
26,13 
(13,2 ; 39) 
16,8 
(2,1 ; 31,6) 
21,56 
(3,9 ; 39,1) 
3,33 
(-14,9 ; 21,5) 
31,22 
(15,1 ; 47,3) 
31,29 
(11,8 ; 50,7) 
24,82 
(5,1 ; 44,5) 
14,9 
(2,1 ; 27,6) 
 
 
Entre paréntesis se muestran los intervalos de confianza al 95% de la diferencia de porcentajes. Las celdas 
sombreadas corresponden a aquellas en las que la diferencia de porcentajes es significativa al nivel 0,05. COT: 
cirugía ortopédica y traumatología. 
 
 
Con el fin de analizar si la contaminación del aire de las zonas protegidas se debía a un 
fallo en el filtrado del aire o a una caída de la presión positiva con el consecuente reflujo 
del aire exterior no protegido al interior de la zona protegida, se realizaron tomas antes y 
después de la limpieza y cambio de filtro en el 9% de las incidencias (n=11) y en todas 
se obtuvieron resultados correctos tanto antes como después de las maniobras de 
limpieza. Este hecho sugiere pues, que la contaminación detectada se debía a un reflujo 
del aire del exterior al interior del quirófano. En la figura 12 se observa la caída de 
presión positiva que tiene lugar en el quirófano 9 del hospital nuevo al abrir la puerta 
del mismo. 
Resultados 
 
 
 
 
 
 
Figura 12. Representación gráfica de la curva real de presión positiva en el interior del quirófano nuevo 9. 
Obsérvese la variación que presenta al abrirse y cerrarse la puerta. 
 
 
4.2 Aislamiento e identificación de hongos filamentosos en muestras clínicas 
 
Se obtuvo un total de 369 cultivos positivos para Aspergillus spp. y otros hongos 
filamentosos que correspondían a 229 episodios y a 218 pacientes. De los 369 cultivos 
obtenidos, se aislaron 195 (52,8%) A. fumigatus, 35 A. níger (9,4%), 28 A. flavus 
(7,5%), 23 A. terreus (6,2%), 12 Aspergillus spp. (3,2%), 8 A. oryzae (2,1%), 4 A. 
nidulans (1%), 1 A. versicolor (0,2%) y 51 (13,8%) fueron cultivos mixtos, es decir, con 
más de una especiede Aspergillus. Además se obtuvieron 12 aislamientos con otros 
géneros de hongos filamentosos: 4 Fusarium spp. (1%), 4 Trichoderma sp. (1%), 3 
Scedosporium apiospermum (0,8%) y un Rhizopus sp. (0,2%) (Tabla 4). 
 
Tabla 4. Número total y porcentaje de cultivos por especie de hongo filamentoso aislada. 
Especie n (%) 
A. fumigatus 195 (52,8) 
A. niger 35 (9,4) 
A. flavus 28 (7,5) 
A. terreus 23 (6,2) 
Aspergillus spp. 12 (3,2) 
A. oryzae 8 (2,1) 
A. nidulans 4 (1) 
Fusarium spp. 4 (1) 
Trichoderma 4 (1) 
S. apiospermum 3 (0,8) 
A. versicolor 1 (0,2) 
Rhizopus sp. 1 (0,2) 
Cultivos mixtos 51 (13,8) 
 
Puerta abierta 
Puerta cerrada 
Resultados 
 
4.3 Determinación de galactomanano en suero. 
 
En total se analizaron los sueros correspondientes a los 422 pacientes a riesgo 
ingresados en la sala de hematología clínica de adultos durante el periodo de estudio. 
Para el análisis se consideraron cinco puntos de corte distintos: un único índice de 
galactomanano en suero de 0,5, 2 índices consecutivos >0,5, un índice de 0,8, un índice 
de 1,5 o dos índices consecutivos >1,5. Los valores de sensibilidad, especificidad, valor 
predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) se calcularon para los tres 
niveles de certeza (aspergilosis probadas, probadas o probables y probadas, probables 
o posibles). En la Tabla 5 se resumen por separado los valores para cada uno de estos 
niveles de certeza. 
 
Tabla 5. Resumen de los valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN para cada uno de los niveles 
de certeza por separado. 
 
0,5 
 
2 x 0,5 
 
0,8 
 
1,5 
 
2x 1,5 
Probada 
 Sensibilidad 100 100 100 100 100 
 Especificidad 57,2 88,2 81,4 94,2 98,1 
 VPP 4,30 14,0 9,40 25,0 50,0 
 VPN 100 100 100 100 100 
Probada o Probable 
 Sensibilidad 92,9 89,3 85,7 60,7 46,4 
 Especificidad 59,6 91,9 84,5 96,2 99,2 
 VPP 14,1 43,9 28,2 53,1 81,3 
 VPN 99,2 99,2 98,8 97,2 96,3 
Probada, Probable o Posible 
 Sensibilidad 87,8 82,9 73,2 46,3 36,6 
 Especificidad 60,9 94,0 85,6 96,6 99,7 
 VPP 19,5 59,6 35,3 59,4 93,8 
 VPN 97,9 98,1 96,7 94,4 93,6 
VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo. 
 
 
 
4.4 Resultados del seguimiento de pacientes a riesgo 
 
Considerando los criterios de inclusión descritos para cada grupo de pacientes, se 
obtuvieron 261 episodios que pertenecían a 250 pacientes. De éstos, se excluyeron 29 
Resultados 
pacientes por falta de datos en el historial clínico. En total se analizaron 232 episodios, 
de los cuales 118 pertenecían a pacientes con enfermedades pulmonares crónicas y 
corticoterapia de larga duración (EPOC) (8 con componente asmático y 7 con 
bronquiectasias), 87 a pacientes con enfermedades onco-hematológicas y 27 a pacientes 
con otro tipo de inmunosupresión. De los 118 aislamientos de hongos filamentosos en 
pacientes con EPOC, 117 pertenecían al género Aspergillus y uno era Trichoderma sp. 
En el caso de los 52 episodios en pacientes onco-hematológicos incluídos por presentar 
cultivo positivo para hongo filamentoso, 51 pertenecían al género Aspergillus y uno a 
Fusarium sp. La enfermedad de base de los pacientes onco-hematológicos y de los 
pacientes con otras inmunodeficiencias se resume en las Tablas 6 y 7. 
 
Tabla 6. Diagnósticos principales del grupo de pacientes onco-hematológicos (n= 84). 
Diagnóstico n (%) 
Leucemia mieloide aguda 29 (35,2) 
Linfoma a 15 (18,8) 
Neoplasias sólidasb 13 (15,2) 
Leucemia linfática crónica 11 (12,9) 
Leucemia linfática aguda 8 (8,2) 
Mieloma múltiple 3 (3,5) 
Leucemia mieloide crónica 2 (3,5) 
Síndrome mielodisplásico 1 (1,17) 
Síndrome de Di George 1 (1,17) 
Esplenectomía 1 (1,17) 
a: No Hodgkin 10, Hodgkin 3, Burkitt 2. b: vejiga 3, pulmón 2, ampuloma 1, colon 1, mama 1, renal 1, gástrico 1, timoma 1, 
neuroblastoma 1, próstata 1. 
 
 
 
Tabla 7. Diagnósticos principales en el grupo de pacientes con otras inmunodeficiencias (n=26). 
Diagnóstico n (%) 
Diabetes mellitus 5 (20) 
Trasplante cardíaco 4 (16) 
VIH 4 (16) 
Cardiopatía isquémica 3 (12) 
Insuficiencia renal crónica 3 (12) 
Sin factores de riesgo conocidos 2 (8,0) 
Otros riesgos a 5 (32) 
a: desnutrición severa 1, miastenia gravis 1, cirrosis biliar primaria 1, insuficiencia cardíaca congestiva 1, traumatismo 
craneoencefálico 1. 
 
Resultados 
 
En el caso de los 117 episodios en pacientes con enfermedad pulmonar crónica y 
aislamiento de Aspergillus spp., se obtuvieron 94 colonizaciones (80,3%) y 23 
infecciones (19,6%). De éstas últimas, 7 fueron probadas (30,4%), 13 probables 
(56,5%) y 3 posibles (13%) de acuerdo a los criterios detallados en apartados anteriores. 
De los 86 episodios en pacientes onco-hematológicos, 38 se incluyeron por presentar 
cultivo positivo para Aspergillus spp., 33 por presentar galactomanano positivo, 14 por 
presentar ambos criterios y uno por visualización de invasión tisular por hifas de hongo 
filamentoso en necropsia. Además, 26 pacientes eran receptores de trasplante de 
progenitores de médula ósea (15 alogénicos idénticos, 6 alogénicos no idénticos, 4 
autólogos y 1 de cordón umbilical). Diecinueve episodios se consideraron 
colonizaciones (23,5%) y 52 (60,4%) infecciones y de éstas, 12 infecciones probadas 
(23%), 24 probables (46,1%) y 16 posibles (30,7%). Los 15 casos restantes pertenecían 
al grupo incluido por presentar únicamente galactomanano positivo, sin embargo, no 
tenían criterios clínicos ni radiológicos para infección y fueron considerados como 
falsos positivos. De los 26 episodios en pacientes con otras inmunodeficiencias se 
obtuvieron 21 colonizaciones (80,7%), 4 infecciones probables y una probada. De los 3 
episodios con aislamiento de otros hongos filamentosos, únicamente hubo un caso 
probado de fusariosis diseminada en un paciente con leucemia linfática crónica y los 
dos restantes fueron colonizaciones, una en un paciente con EPOC y corticoterapia y 
otra en un paciente con trasplante de corazón. 
 
Por otro lado, se revisaron los hallazgos radiológicos en todos los pacientes del grupo de 
pacientes onco-hematológicos con infección posible, probable o probada a los que se 
había realizado TAC. En total se realizó dicho estudio en 43 de los 52 episodios de 
infección (82,6%). De éstos, únicamente 4 episodios (9,3%) presentaron el signo del 
halo. Todos estos eran aspergilosis probables y todos tenían leucemia mieloide aguda 
(LMA). Se encontraron 7 episodios con lesiones cavitadas (16,2%), 6 con lesiones 
nodulares (13,9%), uno con signo de media luna (2,3%) y 11 con lesiones inespecíficas 
(25,5%). 
 
 
 
 
Resultados 
 
Siguiendo la evolución del número anual de infecciones y colonizaciones, observamos 
que en cada uno de los años de estudio, el número de colonizaciones fue mayor que el 
de infecciones y que el año 2005 fue en el que se registraron mayor número de 
infecciones. Los datos correspondientes a la relación infección/colonización y su 
evolución anual global y por grupo de pacientes se muestran en la Figura 13. 
 
 
Figura 13. Evolución anual del número total y porcentaje de colonizaciones e infecciones de forma 
global y según el grupo de riesgo. 
 
 
4.5 Aspergilosis invasiva comunitaria vs nosocomial. 
 
De las 52 infecciones en pacientes onco-hematológicos, 28 fueron nosocomiales 
(53,8%) y 24 comunitarias (46,1%) y en el caso de los pacientes pulmonares crónicos de 
las 23 infecciones, 9 fueron nosocomiales (39,1%) y 14 comunitarias (60,8%). De forma 
global, el año en el que se obtuvieron mayor número de infecciones nosocomiales fue el 
26
16
22
19
29
22
36
18
0%
50%
100%
(%)
2003 2004 2005 2006
AÑO
GLOBAL
COLONIZACIÓN INFECCIÓN
0
10
20
30
Colonización/
infección
2003 2004 2005 2006
AÑO
EPOC
COLONIZACIÓN INFECCIÓN
0
5
10
15
20
25
30
Colonización/
infección 
2003 2004 2005 2006
AÑO
ONCO-HEMATOLÓGICOS
COLONIZACIÓN INFECCIÓN
Resultados 
2005 y al analizarlo porgrupo observamos que este aumento fue a expensas únicamente 
del grupo de pacientes onco-hematológicos (Figura 14). 
 
 
Figura 14. Evolución anual del número total y porcentaje de infecciones nosocomiales y comunitarias de 
forma global y por grupo de riesgo. 
 
 
El aumento del número de infecciones nosocomiales en enfermos onco-hematológicos 
del año 2005 se analiza en la Figura 13. Se observa un incremento en el mes de julio, 
que correspondió a un brote de aspergilosis nosocomial que se describe a continuación. 
 
 
4.6 Descripción de un brote de aspergilosis invasiva en la sala de hematología 
clínica. 
 
A partir de la primera semana de julio de 2005 se empezaron a detectar valores 
excesivamente altos de galactomanano en suero, cuantificándose en poco más de un 
mes y medio un total de 53 sueros con índices iguales o superiores a 0,5 (28>0,5, 10>1 
0
5
10
15
Nº 
infecciones
2003 2004 2005 2006
Año
GLOBAL
COMUNITARIAS NOSOCOMIALES
0
2
4
6
Nº 
infecciones
2003 2004 2005 2006
Año
EPOC
COMUNITARIAS NOSOCOMIALES
0
2
4
6
8
10
Nº 
infecciones
2003 2004 2005 2006
Año
ONCO-HEMATOLÓGICOS
COMUNITARIAS NOSOCOMIALES
Resultados 
y 15>1,5) (Figura 15). Estos sueros correspondían a 18 pacientes ingresados en la sala 
de hematología clínica y aunque en varias ocasiones se trataba de determinaciones 
aisladas o separadas por índices negativos, se consideró que 5 de los enfermos cumplían 
criterios clínicos y/o radiológicos necesarios para diagnosticarse de aspergilosis 
invasiva probable (Figura 16). Únicamente en dos enfermos, y con posterioridad a la 
detección de galactomananemias repetidamente elevadas, se consiguió el aislamiento 
del hongo en las muestras respiratorias (A. flavus en uno y A. flavus y A. fumigatus en el 
otro). Uno de los enfermos falleció durante este período, evidenciándose en la necropsia 
la presencia de elementos hifales en parénquima pulmonar que no pudieron ser 
recuperados por cultivo. Ante los hechos descritos y dada la situación de obras de 
nuestro hospital, se decidió, como medida preventiva, ocupar las dos habitaciones en las 
que habían estado ingresados los pacientes afectados con pacientes de bajo riesgo hasta 
la limpieza y revisión de los conductos y el cambio de filtros. Posteriormente se 
practicaron nuevos controles microbiológicos. Por otro lado, se hizo la propuesta de 
medidas adicionales de prevención dentro de las cuales se incluyó la limpieza general y 
cambio de filtros del resto de las habitaciones de la sala, revisión de la hermeticidad de 
las ventanas y el cierre permanente de la puerta principal, revisión del correcto 
cumplimiento de la política de plantas y regalos en la sala, restricción de las salidas de 
las habitaciones de todos los pacientes (minimizando exploraciones complementarias 
externas y tiempo de estancia en ellas) e información a personal sanitario y familiares. 
En los días posteriores a la aplicación de estas medidas, no se identificaron más casos de 
aspergilosis pulmonar invasiva por criterios clínicos, radiológicos ni microbiológicos 
que fueran atribuibles a la situación de obras de nuestro hospital. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados 
Figura 15. Representación gráfica del número de episodios de aspergilosis invasiva por semana en el año 2005. La 
línea negra representa la semana 24 del año, la misma en la que se llevó a cabo la demolición del último edificio 
 
 
Figura 16. Cinética de galactomananos seriados de los pacientes afectados en el brote de aspergilosis 
invasiva en la sala de hematología clínica de adultos. Nota: el eje de las ordenadas representa el número 
de orden de las determinaciones seriadas de galactomanano y el eje de las abcisas el índice de 
galactomanano. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados 
Tabla 8. Resumen de los 86 episodios ocurridos en pacientes onco-hematológicos. 
Episodio Nivel de certeza TAC Cultivo Antígeno 
1 Colonización Lesiones inespecíficas A. fumigatus NS 
2 Probada NS A. fumigatus, A. flavus NS 
3 Probable Lesiones nodulares A. flavus, A. niger NS 
4 Posible NS A. oryzae NS 
5 Colonización A. fumigatus, A. terreus NS 
6 Posible NS A. fumigatus, A. flavus NS 
7 Probable Lesiones inespecíficas A. fumigatus NS 
8 Probable Lesiones inespecíficas N P 
9 Colonización NS A. fumigatus NS 
10 Colonización NS A. fumigatus NS 
11 Colonización NS A. terreus, A. niger NS 
12 Falso positivo NS NS P 
13 Colonización NS A. niger NS 
14 Colonización NS A. fumigatus NS 
15 Probada Lesiones inespecíficas N P 
16 Colonización NS A. fumigatus, A. niger NS 
17 Probable Lesiones inespecíficas A. fumigatus NS 
18 Colonización NS A. niger NS 
19 Posible Lesiones inespecíficas A. fumigatus NS 
20 Probable Lesiones inespecíficas A. flavus P 
21 Falso positivo NS NS P 
22 Posible Lesiones inespecíficas A. fumigatus P 
23 Probable Lesiones inespecíficas A. fumigatus NS 
24 Probable Lesiones cavitadas N P 
25 Probable Lesiones cavitadas 
A. fumigatus, A. flavus, A. 
terreus, A. niger NS 
26 Probable Signo del halo A. fumigatus P 
27 Falso positivo NS NS P 
28 Probada Lesiones nodulares A. fumigatus P 
29 Falso positivo NS NS P 
30 Probable Nódulos cavitados A. fumigatus P 
31 Colonización NS A. fumigatus NS 
32 Probada Normal Flavus NS 
33 Probada Lesiones nodulares NS P 
34 Probada Lesiones cavitadas NS P 
35 Posible Normal N P 
36 Posible Lesiones inespecíficas NS P 
37 Posible Lesiones inespecíficas A. fumigatus, A. niger P 
38 Colonización NS A. nidulans NS 
39 Posible Normal N P 
40 Falso positivo NS NS P 
41 Probable Lesiones inespecíficas A. fumigatus NS 
42 Colonización NS A. terreus N 
43 Posible NS A. fumigatus NS 
44 Probable Lesiones cavitadas A. terreus P 
45 Falso positivo NS NS P 
46 Probable Signo del halo NS P 
47 Probada Lesiones inespecíficas 
A. flavus, A. fumigatus, A. 
niger P 
48 Probada Lesiones inespecíficas A. fumigatus P 
49 Probable Signo luna creciente A. fumigatus N 
50 Posible NS A. fumigatus, A. flavus NS 
51 Posible NS N P 
52 Colonización NS A. fumigatus NS 
53 Probable Signo del halo A. terreus P 
54 Falso positivo NS NS P 
55 Probable Lesiones inespecíficas N P 
56 Probable Signo del halo NS P 
Resultados 
57 Falso positivo NS NS P 
58 Colonización NS Aspergillus sp. NS 
59 Probable Lesiones inespecíficas A. terreus P 
60 Probable Lesiones nodulares A. flavus P 
61 Colonización NS A. terreus NS 
62 Posible Lesiones inespecíficas A. fumigatus, A. flavus N 
63 Falso positivo NS NS P 
64 Probable Lesiones inespecíficas NS P 
65 Falso positivo NS NS P 
66 Falso positivo NS NS P 
67 Probada Lesiones inespecíficas A. flavus P 
68 Colonización NS A. fumigatus NS 
69 Colonización NS A. fumigatus, A. niger N 
70 Posible Lesiones inespecíficas NS P 
71 Colonización NS A. fumigatus N 
72 Falso positivo NS NS P 
73 Posible NS A. fumigatus N 
74 Probable Lesiones nodulares A. fumigatus P 
75 Falso positivo NS N P 
76 Falso positivo NS NS P 
77 Probada NS N N 
78 Probable Lesiones nodulares N P 
79 Probable Lesiones cavitadas N P 
80 Posible Lesiones inespecíficas A. fumigatus N 
81 Falso positivo NS NS P 
82 Probable Lesiones inespecíficas N P 
83 Posible Normal A. fumigatus N 
84 Posible NS A. fumigatus, A. niger N 
85 Colonización NS A. flavus N 
86 Probable Lesiones cavitadas NS P 
 
P= positivo, N= negativo, NS: no solicitado 
 
 
5. DISCUSIÓN
 
 
 
 
 
5. DISCUSIÓN 
El aire en el exterior es la fuente predominante de los hongos que se encuentran en el 
aire del interior del hospital, sean zonas protegidas o no. Shelton et al (45) compararon 
la especie y la frecuencia de hongos en el aire del interior de edificios con los del 
exterior durante tres años consecutivos. Encontraron que la concentración media de 
hongos en el interior era entre 6 y 7 veces menor que la concentración media de los 
mismos en el exterior. Además, la concentración de hongos tanto en los interiores como 
en los exteriores, era mayor en los meses de