Resumen digestivo

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GUÍA BÁSICA
FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO
INTRODUCCIÓN
Funciones del Aparato digestivo:
El aparato digestivo se compone básicamente de el tubo digestivo (revestido por células epiteliales que secretan y
absorben) y sus glándulas anexas (glándulas salivales, hígado, páncreas).
Las funciones del aparato digestivo, en líneas generales, son:
1) Incorporación de materia y energía: incorporación de agua, electrolitos y nutrientes
2) Excreción de sustancias: como la bilirrubina (producto de degradación del grupo hemo) y otros metabolitos,
además de diversos fármacos
3) Inmunidad: mediante el pH ácido estomacal, enzimas (como proteasas antibacterianas de la saliva o
lisozimas), macrófagos e inmunoglobulinas.
Estas funciones son cumplidas mediante cuatro mecanismos, principalmente: motilidad, secreción, digestión y
absorción. Por otra parte, para llevar adelante las funciones del aparato digestivo existe un eficiente sistema de
regulación, mediante mecanismos nerviosos y humorales.
PARTE 1: MOTILIDAD
El tubo digestivo es un conducto que trabaja de manera integrada con sus glándulas anexas. La luz representa el
medio externo y siempre está llena de líquido. Las paredes del tubo digestivo pueden tener músculo liso
(involuntario) y músculo estriado (voluntario).
● Músculo estriado: en primera porción del esófago (1/3 superior), faringe y esfínter anal externo
● Músculo liso: en el resto del tubo digestivo. Se dispone en capas que son:
Circular interna: sincicio eléctrico (gran cantidad de uniones nexus), pocos
receptores para Ach (acetilcolina), muchos receptores inhibitorios
Longitudinal externa: de características opuestas
Oblicua interna: sólo presente en el estómago, debajo de la submucosa
En la capa submucosa se encuentra el plexo submucoso de Meissner, que regula las funciones de secreción y
absorción. Mientras que el plexo mientérico de Auerbach, que está entre las dos capas musculares, es el centro
integrador de todas las actividades. A este último le llegan aferencias vagales (colinérgicas) y del SNA, mediante
proyecciones noradrenérgicas. Ambos forman parte del SNE (sistema nervioso entérico)
Actividad eléctrica de la célula muscular lisa
Una onda lenta es una variación eléctrica de la célula que no constituye un potencial de acción, tiene un componente
rápido (fase 3) y uno lento (fase 4). La sucesión coordinada en tiempo y espacio de ondas lentas determinada por las
células de Cajal (fibras especializadas auto excitables) constituyen el REB (ritmo eléctrico básico).
Las células intersticiales de Cajal son similares a las fibras musculares pero se tiñen histológicamente como células
nerviosas. Se encuentran sobre la capa circular interna o en el plexo mientérico de Auerbach.
Las células de Cajal se agrupan formando estructuras denominadas marcapasos (osciladores), como es el caso del
marcapasos gástrico, con un ritmo de 3 ciclos por minuto (cpm).
El REB nunca desaparece en los sectores del tubo digestivo donde exista (es decir en estómago distal, todo el
intestino delgado y todo el colon). Sin embargo, el REB puede desaparecer transitoriamente en colon bajo dos
circunstancias determinadas: en sueño profundo (fase 4 o delta del sueño) y en ayuno.
Motilidad
Se define como un conjunto de fenómenos eléctricos y mecánicos que se producen en el tubo digestivo. Las células
musculares pueden contraerse o relajarse de manera particular:
● CONTRACCIÓN TÓNICA: es una contracción constante, como sucede en el fundus gástrico y en los esfínteres
● CONTRACCIÓN FÁSICA: es una contracción periódica, si es coordinada hablamos de contracción propulsiva, si
no es coordinada hablamos de mezcla.
● RELAJACIÓN ACTIVA: es la relajación directa
● RELAJACIÓN INACTIVA: es la relajación indirecta
Unidad Motora
Formada por el SNE, la célula intersticial de Cajal y la célula muscular lisa. Las fibras musculares (100 micrones) son la
unidad eléctrica, mientras que los fascículos musculares (1200 micrones) son la unidad contráctil.
Modelo general de motilidad (reflejo peristáltico)
Estímulo: el bolo alimenticio (a nivel de la luz) sobre mecanorreceptores parietales.
Vía Aferente
Centro integrador: SNE, principalmente plexo mientérico de Auerbach
Vía Eferente
Efecto: peristalsis (motilidad de mezcla o motilidad propulsiva)
*MOTILIDAD PROPULSIVA: contracción y relajación coordinada en tiempo y espacio
*MOTILIDAD DE MEZCLA: contracción y relajación incoordinada y fásica
Motilidad Propulsiva
Por detrás del Bolo Alimenticio:
✔ Contracción de la capa circular interna (por Ach), estrechando la luz
✔ Relajación de la capa longitudinal externa (por SST, VIP, CCK que tienen como vía final común la producción
de NO que actúa como relajante muscular)
Por delante del Bolo Alimenticio:
✔ Relajación de la capa circular interna, aumentando la luz
✔ Contracción de la capa longitudinal externa, mediando la propulsión anterógrada
Modelo de ayuno
Se activa recién cuando se ha absorbido el 90% del contenido intestinal. Interviene el CMM (complejo motor
migrante). Este es un conjunto de fases motoras que se va expandiendo por un gran sector del tubo digestivo: desde
el marcapasos gástrico hasta la válvula ileocecal.
El marcapasos gástrico está a 3 cm del cardias, sobre la cara posterior y tendiendo hacia la curvatura mayor, en la
porción media del cuerpo gástrico.
El marcapasos gástrico tiene influencia hasta la región antro-pilórica, dominando por su mayor frecuencia a otros
marcapasos del sector, los cuales ciclan con una frecuencia de hasta 1 cpm.
El marcapasos duodenal, por su parte, tiene una frecuencia de 12-14 cpm, la cual es decreciente en sentido distal: 9
cpm. En yeyuno e ileon 4 cpm. En el colon existe una innumerable cantidad de marcapasos, separados por distancias
muy pequeñas, pero con una muy baja capacidad de acople entre las diferentes mesetas de frecuencia.
Una meseta o platau es un sector determinado del tubo digestivo dominado por un marcapasos (oscilador) en
particular. La propagación de las señales eléctricas (ya sean ondas lentas o espigas) se produce gracias al acople
eléctrico entre las mesetas.
El CMM parte del marcapasos gástrico, pero se extiende hasta la válvula ileo cecal, pasando por todas las mesetas
dominadas por el marcapasos correspondiente a cada sector del tubo digestivo por donde pasó (entre el estómago y
la válvula íleo cecal)
La duración del CMM es de entre 70 y 110 minutos (media de 90 minutos). El CMM puede dividirse en fases:
● FASE I: fase de quiescencia. Se observa sólo el REB (sólo actividad eléctrica), ocupa entre el 40-60% del CMM.
El REB del estómago, que funciona como marcapasos hasta la región antro-pilórica, cicla a 3-4 ciclos por
minuto (ondas lentas). Los demás marcapasos: duodeno (12-14 cpm), yeyuno alto (10 cpm), yeyuno medio (9
cpm), yeyuno bajo (8 cpm), íleon proximal (7 cpm), íleon distal (6 cpm).
● FASE II: fase polifásica. Se caracteriza por presencia de REB y espigas que aumentan en frecuencia e
intensidad a lo largo del tiempo, pero que nunca llegan a una relación onda lenta - espiga de 1:1. Ocupa
entre un 20 y 30 % del total de la duración del CMM.
● FASE III: frente de actividad. Sólo espigas (actividad motora), relación onda lenta – espiga de 1:1. Las
contracciones son intensas y con la máxima frecuencia, según el marcapasos de cada sector del tubo
digestivo con CMM, por ejemplo: 3 cpm en el estómago, 12-14 cpm en el duodeno y así sucesivamente.
● FASE IV: fase polifásica inversa. Va disminuyendo paulatinamente la frecuencia y la intensidad.
FUNCIONES DEL CMM: Sobre todo en la fase III. La principal función es la de evitar el sobre crecimiento bacteriano a
nivel del estómago y del intestino delgado (el colon tiene flora bacteriana). Algunas ondas del marcapasos del
estómago no llegan a porciones más distales porque se agotan en el camino, por lo que va aumentando el tamaño de
las colonias bacterianas a nivel distal (intestino grueso o colon).
Movilizan grandes volúmenes de fluidos, por grandes distancias. Producen el barrido de alimentos y sustanciasno
digeribles.
Modelo de ingesta:
Interrumpe al modelo del ayuno (CMM) y es característico de la deglución. Se divide en 2 etapas:
MASTICACIÓN DE ALIMENTOS: procesado mecánico y químico mediante la saliva (con enzimas como la
amilasa y la lipasa)
DEGLUCIÓN DEL BOLO ALIMENTICIO: desde la boca hasta el estómago. Tragar sólo implica pasar el alimento
desde la boca hasta la faringe. En la porción inicial de la faringe, el bolo distiende las paredes faríngeas y
producen un reflejo que permite expandir la cavidad para facilitar el paso del alimento y a su vez propulsarlo.
La deglución, que es posible gracias al modelo de ingesta, es el proceso que lleva el alimento desde la boca hasta el
estómago. Comprende varias etapas: oral, faríngea (mediante el reflejo peristáltico) y esofágica (mediante las ondas
esofágicas primarias o secundarias).
1) FASE ORAL: Es automática, voluntaria y consciente. Produce el procesamiento del alimento a través de la
masticación, el contacto con las enzimas, y la imbibición en saliva (que facilita los anteriores fenómenos),
formando el denominado bolo alimenticio. La masticación es un ejemplo de motilidad de mezcla, mientras
que la motilidad de propulsión permite el pasaje del bolo a la orofaringe, donde al contactar con los
mecano-receptores (corpúsculos de Pommerenke) disparan el reflejo peristáltico (característico de la
siguiente fase).
2) FASE FARINGEA: (reflejo peristáltico) Los mecano-receptores de las paredes son los corpúsculos de
Pommerenke, sensibles a la distensión. Se estimulan y descargan por la vía aferente (mediante los pares
craneales V, VII, IX y X) hasta el centro integrador en el SNC (núcleos sensitivos del NTS), el que opera
deglución, vómito y defecación, solamente. EL control se ejerce desde la formación reticular bulbar, sobre el
piso de 4to ventrículo, cercano al centro de la defecación y del vómito. La vía eferente parte de los núcleos
motores de los pares IX y X (en este caso del núcleo dorsal del Vago), que tienen como inervación: boca,
lengua, glándulas salivales, estómago. El efector siempre es el músculo (estriado o liso) y los efectos se dan
en forma simultánea. Este reflejo peristáltico es simultáneo a la activación de mecanismos de seguridad y
precede a la onda esofágica (que es característica de la próxima fase)
3) FASE ESOFÁGICA: (ondas esofágicas) La onda esofágica se acopla en tiempo y espacio al reflejo peristáltico
(perteneciente a la fase faríngea de la deglución) para hacer progresar el bolo alimenticio en sentido distal.
Las ondas esofágicas pueden ser primarias (precedidas de la deglución) efectivas o inefectivas, y secundarias
(ondas de vaciamiento para superar ondas primarias inefectivas). Las ondas terciarias son de mezcla (no de
propulsión como las anteriores) y se consideran patológicas, excepto en neonatos y ancianos.
Zonas de alta presión (ZAP):
● ESFINTER ESOFÁFICO SUPERIOR (EES): constituido por el músculo cricofaringeo. Es un esfínter anatómico,
una ZAP, que se mantiene entre 40 y 80 mmHg por contracción tónica mediada por los pares craneales IX y X
(en un 70%) y por su propia fuerza elástica (en un 30%).
● ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI): es un esfínter fisiológico, no anatómico. Conformado por 3-4 cm de
músculo liso esofágico. Se mantiene entre 10-50 mmHg mediante: el propio músculo por un fenómeno
miogénico (70%) ya que el umbral eléctrico es muy cercano al mecánico. Luego hay fuerzas externas como
los pilares del diafragma (en un 20%) y las fuerzas elásticas (en un 10%). El EEI nunca se relaja en un 100%,
solo podría llegar hasta un 95%.
● FUNDUS GÁSTRICO: mantiene una presión constante de 12 mmHg, por contracción tónica. Tiene función de
reservorio de alimentos.
Estadíos del modelo de ingesta:
1) Los mecanismos de seguridad se ponen en juego para evitar que los alimentos entren por una vía que no sea
la digestiva. Entre estos mecanismos se cuentan: el cierre de las coanas para evitar la invasión a la nariz, hay
una elevación del paladar blando para evitar la retrodifusión (el sistema de seguridad eleva la bóveda
palatina y se cierra la glotis para evitar el reflujo del bolo alimenticio). Existe además, una apnea transitoria
de aproximadamente 2 segundos por circuitos laterales en bulbo (donde se encuentran cercanos el centro
respiratorio y el de la deglución). Todos estos fenómenos se producen de manera simultánea, por estímulo
sobre los corpúsculos de Pommerenke, señal que se procesa a nivel del SNC.
2) Propulsión faríngea (reflejo peristáltico)
3) Relajación del EES, es pasiva. La inhibición se realiza a nivel de los núcleos de los pares IX y X. La relajación es
de un 100% y permite que el bolo atraviese el esfínter.
4) Propulsión del esófago donde una onda esofágica primaria efectiva permite que el bolo llegue hasta el sector
superior del EEI. De resultar inefectiva no llegaría a ese nivel.
5) Relajación del EEI que es activa. Se produce sobre el músculo liso mediado por NO (vía final común de todos
los relajantes musculares). Así el bolo está apto para llegar al fundus gástrico
6) Relajación receptiva refleja (RRR) del fundus gástrico. La presiónd e 12 mmHg se mantiene, ya que se relaja la
fibra, pero manteniendo el volumen. Se da por control bulbar, y es el último evento del programa de la
deglución. Se produce en respuesta de la distensión del esófago distal ante el pasaje del bolo alimenticio,
preparando las condiciones apropiadas para que el fundus pueda recibirlo.
Todos estos eventos se dan simultáneamente desde el momento en que se “dispara” el programa de la deglución.
Llenado gástrico:
El llenado gástrico es consecuencia de la deglución y se produce en los 2/3 proximales donde se despliega la capa
muscular oblicua externa (fundus motor con función de reservorio). La relajación adaptativa refleja (RAR) no forma
parte del reflejo de la deglución y consiste en la relajación del fundus con la finalidad de poder recibir aún mas carga.
El centro integrador se encuentra en los plexos intramurales. Permite adaptar la longitud de la fibra muscular
manteniendo constante la presión de 12 mmHg del fundus a pesar del incremento del volumen. Ocurre que al
finalizar el proceso de la deglución, la RRR se agota en pocos minutos, con lo cual el fundus busca su tamaño anterior
(recordar que estaba tónicamente contraído) y el contenido aumentado (por la entrada de bolo dentro de la luz) hace
que se estimulen mecano-receptores de la pared del fundus, promoviendo la adaptación a los nuevos contenidos,
mediante la RAR. Además, la RAR, es una respuesta al pasaje del bolo alimenticio al antro gástrico, estímulo para
mecano-receptores parietales, integrando la señal en el SNE. La consecuencia de este estímulo es la relajación de las
paredes musculares a este nivel.
El cuerpo y el antro gástrico tienen motilidad propulsiva con función de mezcla por la existencia de una tercera capa
muscular: la oblicua externa. Permite que el bolo llegue al píloro (porción distal de estómago). Este tipo de motilidad
produce un flujo turbulento que transforma la fase sólida del bolo en una fase semilíquida, hasta lograr llegar a la
misma, realiza pulsión y retropulsión, tendiendo a formar bolos de menos de 2 mm de diámetro, tamaño adecuado
para poder atravesar el píloro. En el píloro solo pasan los bolos de menos de 2 mm. Si tiene un mayor tamaño hay
retropulsión hasta que alcance el tamaño adecuado (menos de 2 mm). El antro se encarga, entonces, de que las
partículas estén en condiciones físicas de atravesar el píloro, pero no es por sí solo el responsable de la evacuación
gástrica.
Evacuación Gástrica:
El vaciamiento depende de dos variables: 1) del tamaño de la partícula y 2) del acoplamiento eléctrico o
coordinación antro-píloro-duodenal dado por el SNE a través de circuitos locales. El vaciamiento se encuentra
condicionado por el duodeno: el pasaje a través del mismo dispara el denominado efecto enterogastrona (de
naturaleza neurohormonal, mediante SST y CCK –somatostatina y colecistokinina, respectivamente-), quefrena, en
mayor o menor medida el vaciamiento gástrico al provocar la incoordinación o desacople eléctrico a nivel del SNE.
Tanto el exceso de osmolaridad, de volumen, o de carga lipídica, retrasan el vaciamiento gástrico (entonces estos son
estímulos del efecto enterogastrona, o sea, se sensa en el duodeno que características tiene el contenido que ha
abandonado el estómago y ha atravesado el píloro, de acuerdo a esas características se libera CCK y SST, quienes
pasan a circulación y cuando llegan al estómago, inducen la incoordinación antro-píloro-duodenal para que se frene
el vaciamiento gástrico y el duodeno tenga tiempo de cumplir sus funciones con la carga previamente recibida
–motilidad, secreción pancreática y biliar, absorción, etc-)
El vaciamiento es diferente para sólidos y para líquidos:
● EVACUACIÓN GÁSTRICA DE LÍQUIDOS: En caso de que el líquido sea isoosmótico es inmediatamente
evacuado por diferencia de presión entre el fundus y el duodeno, sin interrumpir el CMM. Si fuera
hiperosmótico, se evacúa en forma directa pero interrumpiendo el CMM, con una mayor latencia. La
velocidad de vaciamiento es proporcional al volumen, exponencialmente. Los líquidos se vacían
directamente, gracias a la diferencia de presión entre el fundus y el duodeno, sin mediar la peristalsis, la cual
es fundamental para los sólidos, que son procesados por el antro hasta alcanzar el diámetro adecuado para
pasar a través del píloro.
● EVACUACIÓN GÁSTRICA DE SÓLIDOS: Nunca es una evacuación directa, el tamaño de las partículas es
sensado en el píloro, además de analizar sus propiedades en cuanto a que sean partículas digeribles o no. La
evacuación es lineal o semi-logarítmica, no es directamente proporcional a la velocidad de vaciamiento con
el volumen. El estómago distingue entre sustancias digeribles y no digeribles, luego verifica el tamaño
mediante el píloro. Una vez que el alimento llega al duodeno, se dispara el reflejo peristáltico y el efecto
enterogastrona (de acuerdo a las características del quimo)
Motilidad específica:
1) BOCA: motilidad típica de mezcla, procesado enzimático mediante la saliva, da lugar a la formación del bolo
alimenticio. Las enzimas más importantes son la lipasa lingual (formada por las glándulas de Von Ebner) que
actúa sobre lípidos de cadena corta, y la enzima ptialina (o alfa-amilasa) que actúa sobre hidratos de carbono
(de estas dos, la última es de mayor relevancia, ya que existe una lipasa pancreática, ergo la amilasa salival
cobra más importancia con respecto a la lipasa salival).
2) FARINGE: motilidad propulsiva. El bolo tarda 10 segundos en pasar de la faringe al esófago proximal,
momento en el que actúan las enzimas salivales, salvo la lipasa lingual que se activa dentro del medio ácido
que provee el estómago.
3) ESÓFAGO: ondas esofágicas. Tiene un potencial de membrana de -90 mV, no tiene onda lenta (ni REB).
ondas esofágicas pueden ser: PRIMARIAS (ondas propulsivas precedidas por una deglución -10 seg previos-
es procesada en el SNC; puede ser efectiva o inefectiva) o SECUNDARIAS (también son propulsivas pero no
son precedidas por una deglución, son ondas de vaciamiento esofágico, procesadas por el SNC y modulada
por el SNE). Hay ondas TERCIARIAS (que suelen ser patológicas, el esófago adquiere motilidad de mezcla.
Solo es fisiológica en recién nacidos y ancianos, por falta de maduración o por deterioro de los plexos
nerviosos).
4) FUNDUS: tónicamente contraído (presión de 12 mmHg), su función es de reservorio. No se observa REB; el
potencial de membrana se mantiene entre -25 y -35 mV. Se producen algunas variaciones en RRR y RAR, pero
su actividad eléctrica es estable.
5) CUERPO Y ANTRO GÁSTRICO: en ayuno hay CMM, motilidad propulsiva con función de mezcla durante la
ingesta.
6) DUODENO Y YEYUNOILEON: en ayuno hay CMM, motilidad propulsiva y de mezcla.
7) COLON: hay REB, ya que hay células de cajal. El derecho cicla a 4-11 cpm, con mezcla y absorción
electrolítica, hay flora fermentativa. El transverso cicla entre 11-30 cpm, con peristalsis y contracciones en
masa. El izquierdo cicla entre 15-36 cpm, con motilidad de mezcla, hay flora putrefactiva. Durante el sueño el
colon tiene una actividad cero, durante el periodo de ayuno-postingesta el colon produce un mayor acople
eléctrico para provocar defecación, aumentando la peristalsis.
8) COLON SIGMOIDE: función de reservorio de materia fecal. Cuando pasa a nivel del recto, su distensión se
vuelve conciente. El esfínter anal externo está formado por músculo estriado, y por lo tanto, es controlado
por el SNC.
9) VESÍCULA BILIAR Y ESFINTER DE ODDI: en ayuno se observan oscilaciones en el CMM, en ingesta hay un
control neurohumoral. Para algunos autores serían parte del CMM (en este caso CMS, complejo motor
secretor), al igual que el EEI.
ESOFAGOMANOMETRÍA:
Mediante cambios en las presiones se puede estudiar la motilidad esofágica y del fundus estomacal. El
esofagomanómetro utiliza un tubo de nitrógeno líquido conectado a una bomba de perfusión con agua destilada o
solución fisiológica, con perfusión continua. Hay conectado a la bomba un sistema de tubos de polietileno con muy
baja compliance al ser poco flexibles (por lo que mantienen la misma presión de perfusión), que finaliza en un
catéter, es decir un tubo obliterado en su extremo, por donde sale el líquido por diferencia de presiones.
Si la presión intraesofágica fuera mayor que la del tubo, habría un reflujo del líquido perfundido, lo que es captado
por una placa A/D conectada a un transductor, que registra una deflexión positiva cuando la presión intraesofágica
resulta ser mayor y el líquido retorna.
La esofagomanometría puede ser pasiva (en reposo) o activa (durante la deglución).
La esofagomanometría pasiva utiliza un catéter que llega hasta el fundus gástrico, donde se observa una ondulación
positiva en el registro (hay 12 mm de Hg de presión), pero se ven fluctuaciones que corresponden a las fases de
contracción y relajación (por aumento de la presión en inspiración y disminución de la misma en espiración). Luego
se retira el catéter algunos centímetros y en determinado sector la presión es de 50 mmHg, al llegar al EEI donde
también se observan fluctuaciones por la misma razón.
Se sigue retirando el catéter y se determina que el EEI se encuentra a 40 cm de la arcada dentaria superior que es
utilizada como referencia, teniendo en cuenta que el tubo digestivo está calibrado. En la porción torácica del esfínter
se encuentra el punto de inversión respiratoria (PIR): ahora la inspiración provoca una deflexión negativa (hacia
abajo, presión negativa) y la espiración una deflexión positiva (hacia arriba, presión positiva). El PIR se encuentra a 38
cm de la arcada dentaria superior.
Se continua retirando el catéter hasta que la presión cae hasta 0 mm de Hg. Se encuentra en el tercio inferior del
esófago, donde la espiración produce una deflexión positiva y la inspiración una deflexión negativa. Luego se registra
un aumento de la presión a nivel del EES, a una distancia de 20 cm. Finalmente se registra una presión de 0 mm de
Hg a nivel de la faringe, ampliamente comunicada con el exterior.
Mediante la esofagomanometría activa puede estudiarse la motilidad del esófago en un sentido dinámico. Se
procede al registro de presiones mientras el paciente deglute, en este caso, agua. Se utilizan normalmente entre 5 y 7
catéteres intercomunicados y separados por una distancia de 5 cm uno del otro.
Alteraciones en la motilidad esofágica
Las alteraciones en la motilidad esofágica se traducen en un síntoma muy frecuente en clínica denominado disfagia.
Esta alteración puede ser clasificada como orgánica (como en el caso de la esclerodermia y del cáncer de esófago) o
inorgánica (también denominada funcional).
En el caso de las alteraciones funcionales se trata de una sensación de atascamiento por algún trastorno sensorial,
mientras que no existe una correlación entre el lugar percibido y el lugar real posible de atascamiento. Generalmente
se realizan pruebas paralocalizar el sitio de la lesión o la mas ocupante mediante RX, sin arrojar resultados positivos.
Este tipo de alteraciones funcionales suele relacionarse más con el plano psico-somático que con el orgánico.
Dentro de las alteraciones orgánicas pueden destacarse el espasmo esofágico difuso (EED), el nut cracker, la
seudoacalasia y la acalasia.
El EED se caracteriza por una motilidad de mezcla por superposición de ondas a nivel del cuerpo del esófago,
mientras que el EEI no presenta alteraciones.
El denominado “nut cracker” (rompe nueces), se caracteriza por ondas de alta intensidad y larga duración que
provocan sensación dolorosa, mientras que el EEI no presenta alteración alguna.
La seudoacalasia suele darse como consecuencia de un tumor del techo gástrico y por la falta de relajación del EEI y
por bloqueo de neuronas inhibitorias por la producción de sustancias de origen tumoral.
La acalasia propiamente dicha se caracteriza por aperistalsis en el cuerpo esofágico y la no-relajación del EEI.
Radiológicamente se observa la característica imagen de mega esófago. En la acalasia congénita existe una falla en la
migración de neuronas inhibitorias que a través de la producción de NO (óxido nítrico) controlan el EEI.
Clearence ácido del esófago
El clearence ácido del esófago es el barrido de la carga ácida proveniente del fundus gástrico. Define la capacidad que
tiene el esófago para deshacerse de los protones (H+) que, generando un muy bajo pH, lesionarían gravemente la
mucosa esofágica, la que no cuenta con barreras defensivas como la pared estomacal o la duodenal, por lo que debe
recurrir a este mecanismo.
Este es uno de los mecanismos de defensa indispensables contra el reflujo gastro-esofágico responsable de los
síntomas como la pirosis (vulgarmente denominada acidez). Es de tener en cuenta que, si bien la mayoría de los
reflujos son ácidos (reflujos gastro esofágicos), en un 20% estos reflujos son alcalinos. El último es el caso del reflujo
entero-gástrico, que se produce generalmente ante una falla del cierre del píloro, con pasaje del contenido intestinal:
HCO3-, sales biliares, lisofosfolípidos (productos de degradación de los TAG), y enzimas, todos con capacidad de
lesionar el epitelio esofágico (donde se vierten desde el estómago), con consecuencias aún más graves que en el caso
del reflujo ácido.
No menos de 1/3 de la población occidental ha sufrido alguna vez fallas en el clearence esofágico, provocando el
cuadro característico de pirosis, con ardo retro esternal. Este cuadro, de resultar persistente, podría desencadenar en
graves lesiones en la mucosa esofágica que, incluso, pueden terminar en cáncer de esófago. La causa más frecuente
de falla del clearence esofágico es la relajación fuera de tiempo e inadecuada del EEI (en el 80% de los casos),
además de otros problemas de motilidad.
El clearence ácido del esófago es un mecanismo que cuenta con dos componentes:
1) HCO3-: bicarbonato proveniente de la saliva
2) ONDA ESOFÁGICA PRIMARIA: que moviliza el bicarbonato al tercio inferior del esófago, donde es necesario
neutralizar la carga ácida proveniente del fundus gástrico por algún reflujo.
El esófago posee un pH levemente alcalino (7,2-7,4) y posee un epitelio pavimentoso (plano estratificado) no
queratinizado, el que podría dañarse por la carga ácida del HCl (ácido clorhídrico) de la luz estomacal.
En condiciones fisiológicas, durante la deglución, el EEI se relaja, mientras que la presión del fundus gástrico se
mantiene (12 mm de Hg), por lo cual el contenido ácido puede acceder por diferencia de presiones al tercio distal del
esófago (con 0 mm de Hg de presión), el cual no tiene desarrollada una capa mucosa adecuada para defenderse de la
misma, por lo cual necesita del mecanismo de clearence.
La secreción salival provee de bicarbonato (con concentración de 0.16 M y en 0,7 ml por deglución) al tercio inferior
del esófago gracias a una onda esofágica primaria efectiva (motilidad). El clearence se activa cuando el pH esofágico
cae a nivel del pH estomacal (0,8-1,2) y se mantiene hasta que el pH sube hasta 4, nivel que el esófago puede resistir
sin sufrir daños mayores. Para alcanzar este nivel, se requieren, habitualmente entre 6 y 12 degluciones. Es de
destacar que durante el sueño profundo (sueño delta) no hay deglución de saliva (ya que la motilidad es nula), con lo
cual si hubo reflujo previo no podría hacerse efectivo el mecanismo de clearence. Por otra parte hay algunos
alimentos como el café, el chocolate y la menta que aumentan el riesgo de reflujo gastro esofágico.
Valoración del clearence ácido del esófago
Puede realizarse mediante pruebas de clearence exógeno y pruebas de clearence endógeno.
Clearence exógeno: se realiza mediante la instilación de 15 ml de HCL en concentración de 0,1 M a través de
una sonda naso gástrica que llega hasta el tercio inferior del esófago. Se realizan degluciones cada 30
segundos y si el pH esofágico (registrado por un medidor de pH) alcanza el valor de 4 UI (Unidades
Internacionales) entre 6 y 12 degluciones, el clearence se considera normal.
Clearence endógeno: se realiza mediante una sonda naso gástrica que se mantiene entre 4 y 24 hs,
registrando número, duración e intensidad de los reflujos. Mediante este método pueden registrarse el
reflujo más prolongado y el momento en el se produjo.
PARTE 2: SECRECIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS, SALIVAL, GÁSTRICA Y PANCREÁTICA
Otra de las funciones del tubo digestivo es la secreción de agua y electrolitos, que se cumple sobre la base del
modelo general de secreción, el que (con características diferenciales) se repite en todos los tipos celulares que
desarrollan esta función.
Primero es necesario tener en cuenta las concentraciones de los iones más relevantes, tanto del liquido intracelular
(LIC) como del extracelular (LEC):
ION Concentración en LIC Concentración en LEC
Na+ 10-12 meq/l 135-145 meq/l
K+ 135-145 meq/l 3,5-5 meq/l
Cl+ 5-7 meq/l 110 meq/l
Modelo general de secreción (MGS)
Todas las células epiteliales que secretan agua y electrolitos utilizan mecanismos básicos comunes y mecanismos
específicos (de los cuales depende la diferencia en los productos finales: protones o bicarbonato). Según el
predominio de un mecanismo específico sobre el otro, se define el tipo de secreción de la célula. Teniendo en cuenta
la polaridad de las células epiteliales, se diferencia un sector luminal (en contacto con la luz del tubo digestivo) y un
sector basolateral (en contacto con la circulación y con las células vecinas).
El modelo general de secreción cuenta con cinco componentes básicos que se repiten en todos los tipos celulares con
función secretora y, por otro lado, herramientas específicas que determinan la funcionalidad de las diferentes células
(según tengan secreción básica o ácida).
La dinámica del MGS depende del estímulo neurohormonal (como el de la secretina, por ejemplo), el que interactúa
con receptores basolaterales que activan el mecanismo de secreción a través de la señalización por segundos
mensajeros (como el AMPc y el IP3). La transducción de señales tiene como objetivo final la fusión de
túbulo-vesículas (TV) conteniendo las herramientas de secreción (preformadas) a la membrana luminal.
Componentes básicos del MGS
1) Cotransporte 2Cl/Na+/K+: basolateral, la fuerza de arrastre osmótica el Na+ promueve la energía necesaria
para este mecanismo (este transportador es el mismo que se encuentra en el asa ascendente gruesa de
henle, que se bloquea por diuréticos del asa como la furosemida)
2) Canal de Cl: luminal
3) Canal de k+: luminal o basolateral, es voltaje dependiente.
4) Bomba Na+/K+ ATP asa: exclusivamente basolateral. Es el único mecanismo activo.
5) Vía paracelular: también denominada Shunt Path, se evidencia mejor en epitelios abiertos.
Herramientas específicas del MGS
1) Contra transporte (antiporte) Cl/HCO3-: basolateral, absorción de cloro y secreción de bicarbonato. Sirve
para alcalinizar el medio.
2) Antiporte Na+/H+: basolateral, absorbe sodio y secreta protones.Sirve para producir una secreción
hipotónica (aunque isoosmótica) y para neutralizar el bicarbonato (formando ácido carbónico -H2CO3-)
3) Bomba de H+/K+: luminal, secreta protones y absorbe potasio
Secreción salival
Las glándulas salivales se dividen, a grandes rasgos, en mayores y menores.
Las mayores tienen una secreción serosa (mayor concentración proteica) como las parótidas; una secreción mucosa
(mayor concentración de agua) como las sublinguales; y una secreción mixta como las submaxilares.
Las menores, por otra parte, producen un menor porcentaje de la carga salival pero se encargan de la secreción
constitutiva (constante), a diferencia de la secreción de las glándulas mayores que necesitan de estímulos para
desencadenarse. Las glándulas de Von Ebner, ubicadas a nivel de la V lingual, producen la enzima lipasa lingual.
En ambos casos, la unidad funcional de la glándula es el salivón, que se encuentra formado por un adenómero (con
una porción acinar y otra ductular), los plexos nerviosos que lo inervan, y la microcirculación que lo irriga.
Por su parte, la porción acinar del adenómero, se ocupa de la secreción proteica, mientras que su porción ductular
se ocupa de la secreción hidro-electrolítica.
El acino es el encargado de la producción de saliva primaria, que es isotónica, y con contenido predominantemente
proteico. La misma se transforma en su trayecto dentro del sistema ductular, por el antiporte Na+/H+. La relativa
acidez consecuente, activa luego al antiporte Cl-/HCO3-, para ahora, hacer a la saliva levemente alcalina, mediante
un mecanismo de contracorriente.
Finalmente, la saliva definitiva es hipotónica, alcalina e incolora. El volumen de secreción promedio es de entre 1000
ml y 1500 ml diarios. Es para tener en cuenta que todas las secreciones del tubo digestivo son de entre 1000-1500
ml, excepto la secreción pancreática y estomacal que son de entre 1500-2000 ml por día.
La saliva cuenta con una gran concentración de Ca2+ y fosfato, mientras que el principal anion es el HCO3- (en
mayores concentraciones que en el plasma). Entre los componentes orgánicos más importantes se encuentran la
proteína R (importante en la absorción de Vit B 12), tiacinatos (antibacterianos), IgA secretora (dimérica) y la enzima
lipasa lingual (producida por las glándulas de Von Ebner).
Secreción pancreática (exócrina)
Esta vez la unidad funcional se denomina pancreón, el que está conformado por un adenómero, los plexos nerviosos
y la microcirculación. El producto de secreción pancreática es incolor, isotónico y alcalino.
El 85% está conformado por agua, el anión principal es el HCO3-, mientras que el catión principal es el Ca2+ (Na+ y K+
se encuentran en concentraciones similares al plasma).
La precipitación de Ca2+ puede determinar la formación de cálculos, que normalmente se evitan por la acción de
litostatinas (o PSP).
Dentro de los componentes orgánicos se encuentran enzimas (en un 95%), las que se activan por medio de la
tripsina, a su vez activada mediante una enteroquinasa producida por la membrana luminal de los enterocitos, y por
un mecanismo autocatalítico. El factor inhibidor de Katzal evita la conversión de la proenzima tripsinógeno en
tripsina dentro del conducto pancreático, evitando su acción lítica sobre la misma célula pancreática.
Secreción estomacal
La secreción de HCL (ácido clorhídrico), importante en la digestión de proteínas y en procesos como la absorción de
Vit B12, corre por cuenta de las células parietales de la región ácido secretora del estómago (más que nada a nivel
del cuerpo gástrico). Las células parietales, además de secretar HCL, secretan el denominado factor intrínseco de
Castle.
Por otra parte, las áreas mucosecretoras se ubican a nivel subcardial y prepilórica. Allí existe una gran densidad de
células principales (productoras de pepsinógeno) y células mucosas. Ademas hay una alta concentración de células
del sistema APUD (de producción neurohormonal) y glándulas tubulares ramificadas.
Producción ácido clorhídirco
La célula parietal tiene un estado de reposo y un estado activo. En reposo conserva una forma piramidal y en su
citoplasma se evidencia gran concentración de túbulo vesículas (TV). Por su parte, luego de recibir el estímulo
adecuado la célula se activa, produciendo la fusión de las TV. Los estímulos pueden ser: Gastrina, Histamina o Acetil
colina (Ach).
● GASTRINA: producida por las células G antrales y duodeno-yeyunales. Estimulan al receptor basolateral
denominado CCK-B, que tiene al PIP 2 y al Ca2+ como segundos mensajeros, hete aquí que se encuentra
acoplado a proteína Gq, que estimula a una PLC (fosfolipasa C) que degrada el PIP2 (fosfatidil inositol
difosfato) en IP3 (inositol trifosfato) que aumenta la conductancia al Ca2+ y al DAG (diacilgricerol) que
estimula a la PKC (protein kinasa C)
● HISTAMINA: producida por mastocitos, enterocormafin like cells y por el sistema enzimático histidina
decarboxilasa. Estimulan al receptor basolateral H2, que se encuentra acoplado a proteína Gs, con lo cual si
activación produce un aumento de la concentración de AMPc (segundo mensajero).
● Ach: desde los plexos nerviosos del SNE, actuando sobre receptores basolaterales M3, acoplados a proteína
Gq, con lo cual tienen como segundos mensajeros al PIP2 y Ca2+
Los segundos mensajeros (AMPc y PIP2-Ca2+) promueven la fusión de las TV, con la instauración de los mecanismos
necesarios para la secreción del HCL sobre la membrana luminal de la célula parietal.
Luego de la fusión de las TV se activan inmediatamente los canales luminales para el K+, que tiende a salir de la
célula y es vital para activar luminalmente la bomba H+/K+. Esta última hace que el K++ regrese al LIC y que se
secrete H+ (derivado del H2O). En tercer lugar se produce la apertura de canales para el Cl-, que secretan este ion a la
luz tubular.
Por otra parte, dentro de la célula parietal se acumulan K+ y HCO3- (producto de la degradación del ácido carbónico
por la enzima anhidrasa carbónica, la cual puede catalizar la reacción inversa). La membrana basolateral utiliza un
antipote Cl-/HCO3- que ingresa cloro y expulsa bicarbonato. Además, el antiporte Na+/K+, que expulsa de la misma
célula al H+, es un mecanismo para neutralizar la acidosis provocada por el anterior mecanismo. Ahora el mismo Na+
que ingresó sale de la célula por la bomba Na+/K+ ATP asa basolateral.
La bomba H+/K+ luminal puede ser inhibida por antiácidos muy recientes como el omeprazol, que se administra cada
24 hs, teniendo en cuenta que ese lapso coincide con el tiempo de renovación de la bomba en la membrana luminal
de la célula parietal. Otros antiácidos inhiben al receptor H2 (de histamina) como es el caso de la ranitidina. De todas
maneras es mucho más efectiva la inhibición de la producción de ácido clorhídrico por parte del omeprazol (inhibidor
de la bomba de protones) ya que la inhibición es de manera irreversible, por lo tanto el efecto es mucho más
potente.
Regulación de la secreción de ácido clorhídrico
En el período interdigestivo, existe una secreción basal de HCL, que confiere a la luz estomacal un pH de entre 0,8 y
1,8, que se produce por el estímulo basal neurohormonal que parte del SNE, que mantiene activadas a las células
parietales. Se produce un aumento progresivo de la secreción, que no es tónica, relacionado con el CMM, que en
este caso, actúa como CMS (complejo motor secretor).
Durante el período interdigestivo se suceden tres fases: cefálica, gástrica y finalmente intestinal:
FASE CEFÁLICA: es controlada por reflejos condicionados en base a los diferentes estímulos (vista, olfato,
audición), es mediada por el nervio vago (par X) que estimula a las células parietales mediante fibras
descendentes del SNE.
FASE GÁSTRICA: basalmente el pH es de entre 0,8 y 1,8, como antes se mencionó. Las proteínas de los
alimentos deglutidos, actúan a nivel gástrico y hacen que el pH se eleve a 5 (dependiendo de la cantidad de
aminoácidos básicos), estimulando luminalmente la secreción de HCL por estímulo sobre lacélula G (que
libera gastrina) e inhibiendo a la célula D antral (que ahora deja de liberar SST, que antes se encontraba
inhibiendo la secreción de HCL). Otros estímulos son, además de los aminoácidos aromáticos de las proteínas
de la dieta, la distensión mecánica del antro y el estímulo del Ca2+ de la dieta.
FASE INTESTINAL: esta es la fase inhibitoria por excelencia de la secreción de HCL. Los estímulos luminales en
el intestino proximal son: el bajo PH del quimo que viene del estómago (es decir, el bolo alimenticio
parcialmente digerido y embebido en HCL) y las proteínas, hidratos de carbono y lípidos que forman parte
del mismo. Estos estímulos luminales activan a las células I (que liberan CCK) y a las células S (que liberan
secretina), que descargan a la circulación sus respectivas neurohormonas. Las mismas (CCK y secretina),
producen el denominado efecto entero-gastrona, sobre las células D fúndicas gástricas, las cuales son
cerradas (sólo son estimuladas basolateralmente a través de neurohormonas, ya que no contactan con la
luz), y liberan SST. Esta última frena la secreciónd e HCL al inhibir a las células G, que se ven impedidas en
liberar gastrina (para estimular a las células parietales), y además provoca un retardo del vaciamiento
gástrico por incoordinación antro-píloro-duodenal (por un desacople eléctrico), proporcional al volumen de
carga y al grado de composición lipídica del bolo.
Tipos celulares y sus productos:
● MASTOCITOS: histamina
● ELC (enterocromafin like cells): histamina
● PARIETALES: HCl y factor intrínseco
● D: somatostatina (SST)
● G: gastrina
● I: colecistokinina (CCK)
● S: secretina
Respuesta potenciada: se presenta en la fase cefálica, y se produce entre las células G, P y ECL y las terminaciones
nerviosas del SNE (a través de neurohormona bombesina-simil). Cada tipo celular cuenta con receptores para los
productos que no fabrica, de manera tal que se produce una estimulación múltiple, dando lugar a una respuesta
potenciada.
Test de histamina
El objetivo del test de histamina es determinar la masa funcional de células parietales, determinando la capacidad
máxima de secreción de HCL, y también la capacidad de secreción basal. Se supone que el número de células
parietales (masa funcional) es proporcional al peso corporal magro, mayor en el hombre que en la mujer.
Para la prueba, en primer lugar se realiza un vaciamiento gástrico que no debe superar los 200ml y no presentar
restos de alimentos. La sonda se mantiene durante una hora para, entonces, volver a retirar el contenido gástrico. Es
entonces cuando se mida la BAO (muestra basal de HCL)que normalmente es de 0-4 meq/hora.
Se espera una hora más para administrar entonces un inhibidor de receptores H1 (para evitar un shock anafiláctico) y
así entonces se puede administrar histamina que sólo estimulará a los receptores H2 (que no se encuentran
inhibidos), y que están involucrados en la secreción de HCL. La histamina puede administrarse por perfusión
constante o en una única administración (en el caso de optar por el test de histamina máxima).
Se suelen administrar 0,1mg de clorhidrato de histamina por kg de peso magro, como medida standard. A 0,4 mg se
logra activar el total de las células parietales y entonces se determina la MAO (máximo débito ácido) que suele ser de
entre 10 y 24 meq/hora.
En el test de perfusión constante hay un aumento progresivo de la secreción ácida en relación a la variable
concentración de receptores para histamina (sensibilidad particular para cada una de cada una de las células), hasta
que en un punto, generalmente al administrar 0,4mg de histamina se logran activar todos los receptores H2 y la curva
se estabiliza.
Respuesta normal y casos patológicos del Test de Histamina
Grado MAO BAO Secreción Patología probable
NORMAL 10-24 0-4 NORMAL NINGUNA
I 2 25 AUMENTADA Síndrome ulceroso
II 0,50 5 DISMINUIDA Atrofia parcial de las células parietales
III 0 0,5 DISMINUIDA Atrofia total de las células parietales con anemia perniciosa
IV 48 68 AUMENTADA Gastrinoma (tumor secretor
Barrera defensiva mucosa
La barrera mucosa es una compleja estructura de defensa contra el pH ácido (cuyo origen es el HCL), antígenos, sales
biliares, y enzimas líticas que pudieran lesionar el epitelio mucoso del tubo digestivo a nivel estomacal y del intestino
proximal (duodeno-yeyuno). Esta barrera se divide en tres sectores: pre-epitelial, epitelial y post-epitelial
1. PRE-EPITELIAL: formada, desde el sector más externo al más interno, por la capa de agua no removible, la
secreción alcalina, la capa de moco y finalmente el factor surfactante:
CAPA DE AGUA NO REMOVIBLE: es la primera en contacto con la luz.
SECRECIÓN ALCALINA: proviene de la secreción epitelial de bicarbonato, el que queda
retenido en la capa de agua, con la finalidad de neutralizar los protones que podrían
retrodifundir desde la luz. Un 70% del bicarbonato se secreta por antiporte con cloro (que
ingresa al enterocito), un 20% sale por vía paracelular, mientras que el 10% restante se
secreta por canales luminales electrogénicos. En el último caso, el HCO3- proviene del
simporte (co-transporte) HCO3/Na+ de la submucosa (mecanismo estimulado por las
prostaglandinas)
CAPA DE MOCO: el moco está formado por una porción central (de naturaleza proteica)
envuelta por hidratos de carbono, con el fin de hidratarlo y protegerlo contra enzimas
proteolíticas. Existen dos tipos de moco a este nivel, dependiendo del sector donde se
produce. El más superficial (producido por células más externas de la glándula), es el moco
no sulfatado, que es más diluído por carecer de gran cantidad de puentes disulfuro, pero muy
rico en NANA (ácido N acetil neramínico, PAS +) con la capacidad de neutralizar H+ mediante
sus cargas negativas libres. Por el contrario, el moco sulfatado, es más profundo (producido
por células profundas del cuello glandular), y líquido, con mayor cantidad de puentes
disulfuro, pobre en NANA, es producido en grandes cantidades y a gran velocidad generando
una corriente hacia la luz (barriendo elementos que podrían llegar al fondo de la glándula
gástrica, y favoreciendo la salida de los H+ secretados por las células parietales). La capa de
moco es mayor en dudodeno, donde también es importante la producción de HCO3-,
mientras que en el estómago no tienen gran relevancia, como sí la tiene la capa de
surfactante; como diferencia entre la barrera mucosa gástrica y la duodenal hay que tener en
cuenta que una mayor secreción de bicarbonato a nivel gástrico interferiría en gran medida
con la secreción de H+. que es característica de este sector. La capa de moco actuaría como
un soporte para la secreción alcalina, al concentrarse a este nivel, se genera un gradiente tal
que del lado luminal de la capa, el pH es ácido, mientras que en el lado epitelial el pH es
neutro.
FACTOR SURFACTANTE: forma una capa de glicoesfingolipidos (moléculas anfipáticas
formadas por un ácido graso, y un esfingol con colas hidrófobas y un hidrato de carbono
como cabeza hidrofílica), constituyendo una monocapa: las cabezas hidrofílicas interactúan
con la membrana, mientras que las colas hidrófobicas se orientan hacia la luz impidiendo la
formación de HCL, ya que evitan la hidratación de los H+. En la membrana de la célula
parietal, este factor especialmente, resulta indispensable.
2. EPITELIAL: barrera formada por las mismas células epiteliales. El H+ tiende a ingresar al medio interno por vía
paracelular o por vía trans-celular. En el primer caso, la célula podría entrar en acidosis y destruirse de no
contar con un mecanismo como el antiporte Na+/H+. Entonces el H+ que había retrodifundido es eliminado
del interior celular y la célula puede conservar su equilibrio ácido-base. Los mecanismos defensivos a nivel
epitelial incluyen: uniones GAP intercelulares, renovación celular por mitosis (a partir de las células basales
de Paneth) cada 72 hs. También puede haber restitución celular rápida en 24 hs con reemplazo por células
vecinas que migran en dirección de un tapónmucoso en el sitio lesionado, además participan de este
proceso el cortisol y el EGF-1 (factor de crecimiento epidérmico). Este último mecanismo sólo es posible si la
membrana basal y la microcirculación están indemnes.
3. POST-EPITELIAL: formada por los capilares y los vasos de la submucosa (microcirculación), que aportan
glucosa y O2 para poder mantener todo el resto del sistema, HCO3- para neutralizar los H+ retrodifundidos
hasta este nivel y barrerlos (house keeping). Este es el sector más importante de toda la barrera, teniendo en
cuenta que su falla haría fracasar todo el sistema por falta de O2, nutrientes y buffer bicarbonato. El HCO3-
puede provenir de la circulación sistémica, pero también puede tener origen local: en glándulas oxínticas (en
estómago, productoras de HCL), la secreción de H+ por la célula parietal hace que se acumule bicarbonato
dentro de la célula, que va a ser liberado a la circulación por el antiporte Cl-/HCO3- (basolateral). Este mismo
difunde vía circulatoria hasta la parte alta de la misma glándula, donde es recaptado por células del epitelio
superficial, el cual luego lo libera a la luz, contribuyendo a la carga de HCO3-, a nivel de la capa de moco;
mediante este mecanismo se define la “marea alcalina”.
PARTE 3: REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN DIGESTIVA
Homeostasis
La homeostasis es el equilibrio del medio interno, mantenido de manera natural mediante respuestas adaptativas
que promueven la conservación de ciertas variables consideradas normales (por ejemplo, la temperatura normal).
Diversos mecanismos sensoriales de retroalimentación y control actúan para mantener este estado constante.
Algunas de las funciones o variables controladas por mecanismos homeostáticos son la secreción glandular, el
equilibrio hidroelectrolítico, la temperatura corporal, la presión arterial y la hematopoyesis.
Cada vez que actúe un factor del medio externo alterando el estado de equilibrio del organismo (la homeostasis),
será necesario un cambio de conducta (un cambio de programa) ante la nueva situación, que tenderá a mantener
estable el equilibrio del medio interno con respecto al medio externo.
A su vez, pueden distinguirse dos tipos de conductas (programas) que tienden a mantener la homeostasis:
✔ CONDUCTAS REACTIVAS: consiste en una reacción del medio interno frente a determinado estímulo del
medio externo, mediante un mecanismo de retroalimentación (feedback), por lo que se denominan
respuestas a lazo cerrado. Este cambio de conducta dura tanto como dure el estímulo estresante.
✔ CONDUCTAS PREDICTIVAS: son programas determinados (como el sueño o la conducta de preservación de la
especie en los animales) que se ejecutan con o sin estímulo externo (por ejemplo, el sueño carece de
estímulo bien definido). Estas conductas (programas) pueden encontrarse reforzados por conductas
reactivas, las que producen las adaptaciones necesarias para alcanzar el objetivo predeterminado (en este
caso). Las conductas predictivas se basan en cronorritmos o ritmos biológicos (circadianos, ultradianos,
circanuales), por lo que se las denomina respuestas a lazo abierto (al carecer de un mecanismo de
retroalimentación), y se caracteriza por ponerse en marcha y no detenerse hasta haberse completado el
programa, independientemente de la presencia o no de un estímulo.
Sistemas y programas de trabajo
Un sistema es un conjunto de entidades organizadas (subsistemas) que se encuentran regidos por leyes o reglas
comunes, que tienden a cumplir con un objetivo que sería imposible de lograr individualmente. Los distintos
sistemas son los que ejecutan los diferentes programas de trabajo.
Por otra parte, un programa es un conjunto de funciones organizadas, con el fin de cumplir un objetivo determinado
(por ejemplo, la secreción de HCl).
Dentro del concepto de sistema, se desprende el concepto de sistema integrativo, un caso especial que es necesario
tener presente al tratar la fisiología del aparato digestivo.
Un sistema integrativo es un sistema que se caracteriza por:
✔ Recibir la información proveniente de receptores periféricos (como los corpúsculos de Pommerenke, que son
mecanorreceptores), a través de una rama aferente.
✔ Analizar la información en un Centro Integrador (que en general es el SNE, salvo en los casos de las funciones
controladas por el SNC: deglución, vómito, defecación) y generar una respuesta (ejecutando un programa
predeterminado).
✔ Transmitir la información desde el Centro Integrador hasta los efectores (por ejemplo, el músculo liso del
tubo digestivo), mediante una rama eferente.
✔ Ejecutar la acción propiamente dicha, por parte de los efectores (por ejemplo, la contracción del músculo liso
para producir la peristalsis).
Niveles de organización del control neural
Primero es necesario diferenciar dos conceptos:
1. NIVEL DE PROCESAMIENTO: funcionalmente constituye un arco reflejo, es decir que es capaz de recibir
información, procesarla, elaborar una respuesta y transmitirla a los efectores. Los programas se procesan en
sistemas integrativos.
2. NIVEL DE MODULACIÓN: la respuesta que elabora sólo puede modular (acelerar, retrasar o inhibir) la
respuesta del nivel anterior
Una vez esclarecido estos dos conceptos diferentes, se detalla cada nivel de organización:
NIVEL I: comprende las actividades del plexo mientérico y del plexo submucoso, ambos partes del SNE. El submucoso
procesa programas relacionados con la secreción y la absorción; el mientérico (de mayor jerarquía), procesa
programas relacionados con la motilidad y además modula al submucoso. Se encuentran en estrecha relación con los
efectores. Este nivel procesa la mayoría de los programas del tubo digestivo como: CMM, ritmo secretorio, reflejo
secretor intestinal.
NIVEL II: comprende básicamente los ganglios PRE y PARAVERTEBRALES de la cadena simpática. Recibe señales
aferentes de receptores periféricos y elabora una respuesta que es transmitida al NIVEL I que procesa la función o
programa (conjunto de funciones) y ejecuta una respuesta: Ejemplo de ellos son los reflejos gastro-colónicos,
duodeno-pancreáticos, recto-colónicos, y ano-colónicos. Este nivel actúa como una estación intermedia para la
información que llega desde la periferia para luego enviar señales eferentes al NIVEL I.
NIVEL III: comprende desde la médula espinal hasta la corteza cerebral. El área más importante es la región
bulbo-protuberancial donde se encuentran los centros sensitivos y motores de los nervios craneales que inervan al
tubo digestivo: V, VII, IX, Y X. Es el nivel de modulación por excelencia, por ejemplo, la fase cefálica de la secreción de
HCl: en este nivel no se inicia ni se genera sino que se modula. Además este nivel procesa tres programas: deglución,
vómito y defecación.
Péptidos reguladores
● GASTRINA: Es un péptido derivado de la familia de la CCK, pero con efectos (en su mayoría) antagónicos.
Producida por las células G antrales y duodenales. Las isoformas más importantes son la 68 (big-big gastrina),
la 34 (big gastrina)y la 17 (Little gastrina). Los segundos mensajeros que utiliza son: PIP2 y Ca2+ (así que su
receptor debe ser de 7 TMS acoplado a proteína G q)
Estímulos: Pueden ser de dos tipos
A) BASOLATERALES: el péptido bombesina-símil (del SNE) y la histamina, estimulan su secreción, por otro
lado, la SST (de las células D) ejerce efecto inhibitorio
B) LUMINALES: el aumento del pH (hasta 5), los aminoácidos aromáticos, y el Ca2+ estimulan su secreción.
La disminución del pH (hasta 1-2) la inhibe.
Efectos:
A) Estimulación de las células parietales sobre receptores CCK-B.
B) Efecto trófico sobre la mucosa gástrica (acción que comparte con la CCK).
C) Modulación de la contracción del EEI.
D) Leve efecto ecbólico (liberación enzimática) a nivel del páncreas; leve efecto incretina y estímulo de la
liberación de polipéptido pancreático (PP)
● COLECISTOKININA (CCK): Las isoformas más importantes son la 33 (en tubo digestivo) y 8 (a nivel neural),
con acción similar pero diferente vida media (mayor para la isoforma 8 neural).La CCK es producida, en tubo
digestivo, por las células I duodeno-yeyunales. Los segundos mensajeros que utiliza son: PIP2 y Ca2+
Estímulos: lípidos, proteínas, principalmente hidrolizados, actuando a nivel luminal.
Efectos: son diferentes de acuerdo al sitio de acción
A) SOBRE EL PÁNCREAS: ejerce un efecto ecbólico al estimular al acino para la secreción proteica, mientras
que la Ach (por un mecanismo neural) lo favorece. Además tiene un efecto trófico y es el estímulo
principal para la liberación de PP.
B) SOBRE LA VÍA BILIAR: ejerce un efecto colagogo (estimula la contracción), el que consiste en la
contracción de la pared vesicular e indirectamente (por un circuito en el que intervienen encefalinas)
relajación del esfínter de Oddi.
C) SOBRE EL ESTÓMAGO: ejerce un efecto entero-gastrona, el que media la inhibición de la secreción de
HCl y el retraso del vaciamiento gástrico. Además tiene un efecto trófico sobre la mucosa gástrica y
estimula la liberación de bicarbonato.
D) SOBRE EL INTESTINO DELGADO: inhibe la absorción de agua y electrolitos, además de favorecerla
liberación de bicarbonato, al igual que en el estómago.
E) SOBRE EL COLON: estimula indirectamente su motilidad al actuar sobre el SNE, que al liberar Ach contrae
el músculo liso a este nivel.
● SECRETINA: No se registran isoformas, pertenece a la familia del VIP (péptido intestinal vasoactivo). Se libera
en forma endócrina. El segundo mensajero que utiliza es el AMPc
Estímulos: descenso del pH a nivel del yeyuno íleon, además de las sales biliares, siempre a nivel luminal.
Efectos: son diferentes de acuerdo al sitio de acción
A) SOBRE EL DÚCTULO PANCREÁTICO: estimula la secreción de agua y electrolitos, favoreciendo por vía
neural el efecto colerético del VIP.
B) SOBRE DÚCTULO BILIAR: tiene un efecto colerético similar.
C) A NIVEL GÁSTRICO: es parte del efecto entero-gastrona junto con la CCK.
● PEPTIDO INSULINO-TROPICO GLUCOSA DEPENDIENTE (GIP): Antiguamente denominado péptido inhibidor
gástrico. Es producido por la célula K duodeno-yeyunal, que es una célula cerrada (sólo recibe estímulo
basolateral, sin contacto con la luz).
Estímulos: a nivel basolateral, al ser superado en un 20% el valor basal de glucosa (que normalmente es de 70-110
mg%).
Efectos: son diferentes de acuerdo al sitio de acción
A) SOBRE EL PÁNCREAS ENDÓCRINO: favorece la liberación de insulina por las células beta del páncreas
mediante un efecto incretina.
B) A NIVEL GÁSTRICO: inhibe todas las funciones gástricas.
Clasificación de los péptidos reguladores según familia
✔ Familia dela Gastrina: Gastrina y CCK
✔ Familia de la Secretina: Secretina, VIP, GIP, Entero-glucagon
Reflejo secretor intestinal (RSI)
El reflejo secretor intestinal es parte de lo que se denomina un sistema integrativo. Un sistema es un conjunto de
entes que interactúan de manera sinérgica y coordinada en pos de una finalidad común, funcionando bajo los
mismos principios. En especial, los sistemas integrativos se caracterizan por estar formados por un polo aferente en
relación con el estímulo, un centro integrador y un polo eferente en relación con el efector.
En el caso del RSI, el receptor es una célula endócrina, el centro integrador es el SNE, el efector es el enterocito y el
efecto final es la secreción de agua y electrolitos. Por su parte, tanto la vía aferente como la eferente, están
representadas por vías peptidérgicas o por vías colinérgicas.
1) AFERENCIA: el estímulo es de origen mecánico (por la distensión provocada por el bolo alimenticio). Los
receptores para el estímulo no forman parte de los denominados “receptores clásicos”, ya que en este caso
se trata de células endócrinas como las NT (productoras de neurotensina), las enterocromafines
(productoras de serotonina o 5-HT), las células S, D y G. Los plexos nerviosos y los plexos capilares
(microcirculación), llegan hasta el sector basolateral de estas células, con lo cual una parte de las
neurohormonas (según corresponda para cada tipo celular) pasa a la circulación y la otra parte estimula a los
plexos nerviosos. Estas células endócrinas (en este caso con función de receptores), liberan, luego de ser
estimuladas, sus productos (5-HT, neurotensina, secretina, etc.), los que actúan sobre los terminales de
neuronas internunciales del plexo mientérico, las que a su vez liberan neurotransmisores: sustancia P, 5-HT, y
Ach, los que actúan sobre las neuronas integradas en las estaciones ganglionares del SNE (el centro
integrador). El resto de los productos de liberación, como ya se comentó, pasa directamente a la circulación.
2) CENTRO INTEGRADOR: la señal se integra a nivel del plexo mientérico (parte del SNE), a nivel de las
estaciones ganglionares correspondientes. A este nivel se produce la estimulación mediante los
neurotransmisores sustancia P, 5-HT y Ach. Por otro lado, puede haber inhibición, esta vez mediante SST y
encefalinas, que provienen de otros tipos celulares.
3) EFERENCIA: desde el plexo mientérico se libera VIP (segundo mensajero: AMPc), y Ach (segundo mensajero:
PIP2-Ca2+), que estimulan la liberación hidro-electrolítica por parte del enterocito. A su vez, este último
puede ser inhibido en su función secretora mediante adrenalina (origen en SNA), actuando a través de
receptores alfa-2 (disminuyen los niveles de AMPc al estar acoplados a proteína G i). Todo esto representa la
vía neuronal. Simultáneamente por vías endócrinas (a través de la circulación) llegan al enterocito las
neurohormonas liberadas originalmente a la circulación por las células endócrinas que actuaban como
receptores, como es el caso de la neurotensina (NT), serotonina (5-HT), y secretina. Se considera que la vía
neural es más rápida, aunque más fugaz que la endócrina.
Sensorialidad del tubo digestivo
Antiguamente se pensaba que las vísceras eran insensibles a los estímulos dolorosos y que carecían de terminales
nerviosos. Hoy se sabe que las vísceras huecas poseen terminaciones nerviosas y que estímulos adecuados pueden
inducir dolor. También se sabe que en el lóbulo de la ínsula se configuran tanto el homúnculo sensorial como el
homúnculo motor del aparato digestivo.
El principal estímulo doloroso para una víscera hueca es su distensión, contracción, o estiramiento. Además, pueden
provocar dolor la distensión de la cápsula de los órganos sólidos como el hígado, la inflamación del peritoneo (su
hoja parietal que está inervada, a diferencia de la visceral que no está inervada) adyacente a una víscera y la
isquemia (falta de perfusión sanguínea) de algún sector del tubo digestivo por oclusión vascular.
El mecanismo de dolor visceral no está totalmente claro, sin embargo se conocen algunos hechos de gran utilidad
para la clínica, sobretodo. El dolor visceral tiene marcadas diferencias con respecto del dolor somático (como el dolor
que se origina en el músculo estriado o en la piel, por ejemplo). Por empezar, la sensibilidad somática tiene una
correlación 1 a 1 entre dermatoma (sector definido inervado) y metámera (sector medular hacia donde va la
inervación sensorial). Mientras que en la sensibilidad visceral un solo dermatoma puede encontrarse relacionado con
hasta cinco metámeras, que a su vez se encuentran relacionadas con cinco sendos dermatomas somáticos. Además
el dolor somático es bien puntual (el paciente puede indicarlo con un dedo), mientras que el dolor visceral es difuso
(el paciente lo refiere indicando con toda una mano).
Esto último es la base del dolor referido, es decir que un estímulo doloroso en un sector de una víscera hueca
(dermatoma visceral) se transmite divergentemente hacia cinco metámeras medulares, conectadas a su vez con cinco
sectores de la piel o del músculo estriado superficial (dermatomas somáticos) dando la sensación consciente de que
el dolor se originó en estos últimos.
Entonces, de acuerdo con su mecanismo, se diferencian dos tipos de dolor abdominal: el dolor visceral verdadero y el
dolor referido.
✔ DOLOR VISCERAL VERDADERO: es iniciado por un estímulo que actúa en terminales nerviososde la víscera
hueca, generalmente por distensión o contracción de la misma. El estímulo es conducido a la médula
mediante fibras aferentes viscerales, sin la participación de fibras somáticas (cerebro espinales). Este dolor es
difuso y no se asocia a defensa muscular (contracción al mínimo tacto de la pared abdominal) ni a
hiperalgesia cutánea.
✔ DOLOR REFERIDO: de acuerdo a las características antedichas, puede ser víscero-sensitivo o víscero-cutáneo.
EL dolor referido víscero-sensitivo es producido en especial por la inflamación de la víscera. Es conducido por
fibras aferentes viscerales en relación con fibras somáticas (cerebro espinales) como se describió antes. Por
esta razón, el dolor es referido a las zonas laterales del abdomen y está asociado con la defensa muscular y la
hiperalgesia cutánea. Por su parte el dolor referido víscero-cutáneo se produce cuando hay inflamación del
tejido subperitoneal, peritoneal y mesentérico. Es un dolor bien localizado (puntual) y se acompaña de
rigidez permanente de la pared abdominal en el sitio exacto de ubicación de la víscera inflamada.
PARTE 4: FISIOLOGÍA HEPATO BILIAR
El hígado es un órgano constituido por células con gran capacidad proliferativa, que trabaja normalmente al 20% de
su capacidad máxima. Como glándula exócrina, su principal producto de secreción es la bilis: líquido isotónico,
alcalino y pigmentado. La composición biliar es:
AGUA: en un 90%
ELECTROLITOS: los principales cationes son Cu2+ y Fe3+, mientras que el anión principal es el HCO3-. El resto
de los iones se encuentran en concentraciones similares a las del plasma.
PROTEINAS: la principal es la albúmina. Además hay un contenido importante de IgA secretora (dimérica).
ELEMENTOS LIPOSOLUBLES: colesterol (en una concentración de 6mM), fosfolípidos (en una concentración
de 20mM, del que el 98% corresponde a lecitina, también denominada fosfatidilcolina), sales biliares y
bilirrubina (presente en su forma conjugada).
Sales biliares
Su producción hepática diaria representa entre el 2-6% del total y es de entre 0,2 – 0,6 gramos. El pool de ácidos
biliares en el organismo es de 2-4 g (en concentración de 5mM). Su síntesis es a partir del colesterol (esta es una de
las formas de eliminación del mismo). La absorción de sales biliares, que además sufren circuito entero hepático, es
de un 80-90% a nivel del íleon terminal.
La enzima clave en la producción de sales biliares es la 7-alfa-hidroxilasa (o 7-alfa-monooxigenasa), enzima regulable
asociada al citocromo p450 que tiene como producto al ácido biliar primario (ácido cólico y quenodesoxicólico), los
mismos pasan a sales biliares al conjugarse con taurina o glicina, además de Na (OH) o hidróxido de sodio.
ÁCIDO CÓLICO ÁCIDO QUENODESOXICÓLICO
(con 3 grupos –OH) (con 2 grupos –OH)
Glicina
O
Taurina
Na (OH)
SAL BILIAR SAL BILIAR
✔ Posibles sales biliares a partir del ácido cólico: taurocolato de sodio, glicolato de sodio.
✔ Posibles sales biliares a partir del ácido quenodesoxicólico: tauroquenodesoxicolato de sodio,
glicoquenodesoxicolato de sodio.
Las sales biliares, producidas en el hepatocito, se vierten al canalículo biliar, mediante un carrier ATP-dependiente y
por el carrier MOAT, a una presión de 30 mm de Hg, generándose una diferencia de presiones (delta P) de 10 mm de
Hg, favorable para el eflujo. El canalículo biliar se encuentra formado por las paredes celulares de los hepatocitos.
Ya en el canalículo biliar la bilis se isotoniza. Se absorben ácidos biliares en forma activa y se produce la colangio
cetosis (absorción de glucosa), que tiende a evitar la proliferación de poblaciones bacterianas que realizan glucólisis.
De no mediarse este mecanismo de colangio cetosis (o en caso de falla del CMM), habría sobrecrecimiento
bacteriano de colonias que hacen glucólisis anaeróbica (dejando como residuo al ácido láctico), provocando la
acidificación del medio, que puede tener como consecuencia la desconjugación de las sales biliares. Es decir, la baja
concentración de glucosa mantiene la esterilidad de la vía biliar. Además hay absorción de H+ y secreción de HCO3-
(por estímulo de la secretina) que alcaliniza la bilis.
Finalmente, las sales biliares se desconjugan en intestino delgado cuando el pH del medio desciende por la llegada
del quimo ácido proveniente del estómago.
Vesícula biliar
Su función es concentrar y almacenar la bilis (una función NO indispensable para la vida). Además se encarga de
acidificar la bilis al absorber HCO3-, mediante el antiporte (contratransporte) Na+/H+, es decir que se produce
absorción de HCO3- por protonización previa (estímulo para este mecanismo).
En caso de colecistectomía (resección quirúrgica de la vesícula biliar), la bilis se almacena en intestino proximal y se
libera frente a estímulos determinados.
Metabolismo de las sales biliares
En el íleon terminal, un 80% de las sales biliares (producidas por el hepatocito y almacenadas por la vesícula biliar),
se reabsorben como tal, mientras que otro 10% se reabsorbe como ácidos biliares. A este nivel, la absorción se
realiza mediante un cotransporte con Na+ (simporte) denominado IBAT. La absorción de los ácidos biliares es
favorecida por la protonización (disminuyendo las cargas libres, pasando a ser más liposolubles) que sufren antes de
contactar con la membrana del enterocito. Este microclima ácido que circunda la membrana del enterocito se logra
mediante una bomba H+/K+, que secreta H+, que a su vez se conjuga con los ácidos biliares. El restante 10% (el que
quedaba, recordar que del 100% el 80% se reabsorbía como sal biliar y el 10% como ácido biliar, así que quedaba un
10% remanente sin describir), pasa al colon, donde las bacterias producen deshidroxilación de los ácidos biliares
primarios, que pasan a ser secundarios.
El pool de ácidos biliares es de 2-4 gramos (en una concentración de 5mM) y se moviliza entre 6-12 veces por día,
mediante el circuito enterohepático.
Funciones de las sales biliares
1) Solubilizan el colesterol y otros lípidos, permitiendo la excreción del primero (colesterol)
2) Facilitan la absorción intestinal de los lípidos
3) Regulan negativamente su propia síntesis
4) Facilitan la absorción de vitaminas liposolubles (K, E, D, A)
La circulación del líquido biliar (que contiene, entre otros, a las sales biliares), se produce gracias a “bombas
químicas”, constituidas por las membranas del hepatocito y de los enterocitos a nivel del íleon terminal, y “bombas
mecánicas”, constituidas por la motilidad de la vesícula biliar y la motilidad intestinal. Estas bombas median tanto la
absorción como la secreción de la bilis.
Dentro de la bilis se destacan tres fracciones:
1) Fracción ácido biliar dependiente: origen en el hepatocito, proviene de la recaptación biliar por el
mecanismo IBAT, y posterior liberación pasiva.
2) Fracción ácido biliar no dependiente: origen en el hepatocito, junto con la fracción ácido biliar dependiente
conforman el 80% de la bilis. Consiste en la secreción de HCO3-.
3) Fracción ductular: origen en conductos biliares menores, representa el 20% de la bilis. Consiste en la
liberación de HCO3-.
Metabolismo de la bilirrubina
El 75% de la bilirrubina es producto de la metabolización del grupo hemo de la Hemoglobina (Hb), mientras que el
resto proviene de la degradación del grupo hemo de la míoglobina y de los citocromos.
La vida media de un eritrocito es de 120 días: cuando los lípidos de su membrana se oxidan cada vez más y la van
haciendo cada vez menos flexible, ya no pueden atravesar las redes esplénicas, donde van a quedan atrapados para
luego ser degradados por los macrófagos (esplénicos), liberando Hb, la que se degrada a su vez en globina y grupo
hemo. El hemo mediante una enzima hemooxigenasa, pasa a ser biliverdina, la que por una enzima reductasa pasa
a ser bilirrubina (indirecta, aún no conjugada en el hígado, liposoluble).
Esta bilirrubina no conjugada (BNC) es poco soluble y resulta tóxica, debida a su falta de solubilidad en el plasma,
debe ser transportada por una proteína,la albúmina.
La BNC, cuando se une a la albúmina, no puede filtrar a través de la barrera de filtración glomerular (no se filtra a
nivel renal), esto se debe a que el glomérulo renal es impermeable a las moléculas de gran tamaño y peso, como lo
es la albúmina. Además, hay restricción del filtrado glomerular dependiente de cargas: la membrana basal
glomerular (con alta densidad de proteoglicanos con cargas negativas libres) tiene afinidad por moléculas catiónicas,
y por el contrario, repele moléculas aniónicas, como es la albúmina. Por otro lado, la escasa cantidad de albúmina (en
este caso tiene unida BNC) que podría llegar a filtrarse, se reabsorbe inmediatamente.
La bilirrubina no conjugada (unida a la albúmina, o bilirrubina indirecta), es captada por receptores específicos en el
polo capilar del hepatocito. Los receptores se encuentran acoplados a un transportador denominado OATP (organic
anions transport protein), transportador de aniones orgánicos que gasta un mol de ATP por mol de BNC ingresada al
hepatocito por el polo capilar o captador.
Ya dentro del hepatocito, la BNC se une a las ligandinas Z e Y, con la finalidad de evitar que la BNC retrodifunda: estas
ligandinas separan la BNC de la albúmina al presentar mayor afinidad que esta última por la BNC. Así una vez que se
unen las ligandinas a la BNC suceden dos cosas: por un lado la albúmina vuelve a la circulación y por el otro la BNC es
transportada hasta el REL del denominado polo conjugador, donde la enzima UDP-GLUCURONIL TRANSFERASA
(UDP-G) conjuga dos veces a la bilirrubina: en el 80% de los casos con ácido glucurónico y el restante con sulfatos y
fosfatos. Ahora la bilirrubina no conjugada (BNC) pasa a denominarse bilirrubina conjugada (BC) o directa.
La BC es soluble, predomina en bilis, sí puede filtrar a nivel renal y en exceso produce coluria (color oscuro y de
aspecto espumoso de la orina). Sin embargo es conveniente no confundir este color patológico del color normal
(ámbar) de la orina, que es consecuencia de la presencia de urocromos (producto del catabolismo de aminoácidos
cíclicos como la tirosina y la fenil-alanina).
La BC es liberada activamente mediante una bomba que gasta un mol de ATP por cada mol de BC liberada, y se
encuentra en el polo canalicular o secretor del hepatocito (que da hacia la vía biliar). Existe una diferencia de
presiones (∆p) de 10 mm de Hg entre el hepatocito y el canalículo biliar, favorable para la salida de la BC hacia la vía
biliar. Mediante la misma, la BC pasa a la segunda porción del duodeno mediante el conducto colédoco, cruza todo el
intestino delgado y finalmente llega al colon derecho.
En colon derecho, las bacterias fermentativas, mediante enzimas beta-glucuronidasas, forman un núcleo de
bilirrubina libre (al desconjugarla). Esta bilirrubina libre, también por acción bacteriana, pasa a estercobilinógeno
(ECB). Un 20 % del ECB (del 20% que se reabsorbe en el íleon distal, pasando a la circulación), se filtra a nivel renal,
para luego liberarse en la orina, donde se denomina urobilinógeno. Durante la micción, en contacto con el O2 del
aire, el urobilinógeno se oxida a urobilina, que NO da el color característico de la orina (ese lo daban los
UROCROMOS! VER MÁS ARRIBA). El restante 80% del ECB (siempre del 20% que se reabsorbe en íleon distal), realiza
circulación enterohepática, para reconjugarse a nivel hepático.
El restante 80% del núcleo de bilirrubina libre (que no se reabsorbió en íleon distal, y que era producto de la acción
bacteriana sobre el colon derecho) continúa como ECB (estercobilinógeno) para excretarse en materia fecal, donde
pasa a ser estercobilina por el contacto con el O2 del aire ambiental (por oxidación), dando el color amarronado
característico de la materia fecal (MF).
En resumen, la BC continua las siguientes vías:
BC (100%)
80% 20%
Se excreta en MF como estercobilina se reabsorbe en íleon distal, pasando a la circulación
80% realiza circulación enterohepática (reconjugación)
20% se filtra en el riñón y se transforma en urobilina
en la orina
Ictericia
La ictericia es un signo clínico (objetivo) que se caracteriza por la coloración amarillenta de la piel, mucosas y
escleróticas. La hipervitaminosis A (dando un cuadro denominado pseudoictericia) provoca una coloración similar,
pero no en escleróticas, lo cual sirve para el diagnóstico diferenciación una ictericia. La ictericia suele producirse
cuando los niveles de bilirrubina superan los 2 mg%. Los parámetros clínicos que pueden variar de manera
importante según el paciente, son:
BILIRRUBINEMIA NORMAL: concentración de bilirrubina de 0,8-1,2 mg%. Normalmente el 80% corresponde
a BNC y el restante 20%a la BC.
HIPERBILIRRUBINEMIA SUBCLÍNICA: que no provoca ictericia; concentración de bilirrubina de 1,2-2 mg%.
HIPERBILIRRUBINEMIA CLÍNICA: se observa ictericia; concentración de bilirrubina mayor a 2 mg%.
Las ictericias pueden clasificarse, según su origen, en prehépatica, hepática y posthepática. La mayoría de las noxas
habituales (hepatitis viral, por ej.) afectan, en mayor o menor medida, a cada uno de los tres polos hepáticos
(captador, conjugador, excretor), pero el excretor suele resultar frecuentemente afectado en primer lugar, por
razones aún no esclarecidas.
● ICTERICIA PRE-HEPÁTICA: se encuentra afectada la zona comprendida entre la vía sanguínea y el polo capilar
(o captador) del hepatocito.
✔ CAUSAS POSIBLES: hemólisis acelerada (como en la eritroblastosis fetal), anemia hemolítica o estasis
sanguínea. En todos los casos, el hígado está sano.
✔ SIGNOS: gran aumento de la BNC (unida a la albúmina) en la sangre, con aumento de la BC en la bilis
(pero menor, teniendo en cuenta al polo conjugador del hepatocito como factor limitante). En sangre
también hay un leve aumento de la BC, en este caso por conjugación extrahepática (a nivel del bazo,
por ejemplo). La orina es normal (aumenta la urobilina, que NO produce coluria), pero las heces son
hipercólicas (más oscuras) por aumento de la estercobilina.
● ICTERICIA HEPÁTICA: se encuentran afectados los tres polos (captador, conjugador y excretor), es decir, todo
el hepatocito, por lo que también puede denominarse ictericia mixta. Este tipo de ictericias es la más
frecuente y se caracteriza por el aumento tanto en los niveles de BNC como de BC, ya que resulta afectado
todo el hepatocito (en sus tres polos), aunque hay que tener en cuenta que no todos los hepatocitos del
hígado están comprometidos, sino un porcentaje determinado. Al estar lesionado el hepatocito (hígado
enfermo), se registran niveles aumentados de la enzima fosfatasa alcalina (FAL), y sobre todo de las
transaminasas: ALAT y ASAT (o GOT y GPT), fundamentales para el diagnóstico de hepatitis. La hepatitis
(aguda o crónica) puede ser de origen viral (la mayoría) o por causas tóxicas, entre otras. En este tipo de
ictericia, los signos pueden variar, teniendo en cuenta el grado de compromiso del hígado: si la lesión es
relativamente leve, puede haber hipocolia y no haber coluria. Generalmente, el cuadro comienza con
elevación de la BC, teniendo en cuenta que el polo excretor es el primero en ser afectado.
✔ CAUSAS POSIBLES: hepatitis, cirrosis. Las causas congénitas se deben al déficit de la enzima
glucuronil-transferasa. Además es muy común la ictericia neonatal (en el 65% de los nacimientos,
sobre todo en prematuros), por falta de maduración del hígado.
✔ SIGNOS: cada uno de los polos es afectado de diferente manera.
1. POLO CAPILAR: aumentan tanto BC como BNC (esta en mayor medida). En plasma se
manifiesta solamente como aumento de la BNC, mientras que el nivel de BC se mantiene
estable. También puede haber hipocolia y orina normal.
2. POLO CONJUGADOR: aumenta la BNC (que se va acumulando), mientras que la BC puede ser
normal.
3. POLO EXCRETOR: es el primero en ser afectado y se considera el polo más débil. El nivel de
BNC es normal, pero la BC aumenta (se acumula al no poder ser excretada). Hay acolia y
coluria (por el filtrado renal de la BC).
● ICTERICIA POST-HEPÁTICA: