Fisiologia del embarazo 2015 Dr Coello

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Fisiología del embarazo
Cristián Coello 
Jefe de Trabajos Prácticos 
2015 
Fisiología - UBA
Definición
• Estado fisiológico que tiene implicancia en el 
desarrollo de un nuevo ser. 
• Duración normal entre 38 y 40 semanas ( 280 
días +/- 7) 
• El feto humano mide 45cm y pesa 3kg en 
promedio 
• La placenta tiene un volumen medio de 500ml 
• El volumen del líquido amniótico es de 1 litro 
• Implica adaptaciones maternas 
• Se genera un nuevo órgano (la placenta)
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

Diagnóstico de embarazo
● Dosaje de sub unidad Beta HCG > 5 mUI/
ml 
● Percepción de movimientos fetales 
● Auscultación de latidos fetales 
● Ecografía 
• Todos los órganos o sistemas de la madre 
sufren modificaciones durante el 
embarazo 
• Las modificaciones pueden ser locales: 
– Aparato génito-mamario 
• O pueden ser generales: 
– Resto del organismo 
Modificaciones locales
Útero
• Su volumen aumenta 24 veces al término del 
embarazo 
• Consecuencia de las hormonas HCG, 
Estrógenos y Progesterona y distensión por 
crecimiento del feto 
• Todas las capas del útero incrementan por 
hiperplasia e hipertrofia. 
• Cuello uterino: desarrollo de glándulas 
mucíparas: cúmulo de moco – tapón mucoso 
(impide acceso bacteriano)
Ovarios
• No siempre aumentan de tamaño en el 
embarazo 
• Aumento bilateral 
• Aumento unilateral: cuerpo amarillo quístico 
• Hilio ovárico violáceo por hipertrofia 
vascular 
• Edema del estroma, aumento de la 
vascularización
Vagina
• Se alarga, y sus paredes se adelgazan, 
• Se acentúan pliegues y crestas 
• Aumenta la vascularización y adquiere 
coloración lívida
Vulva
• Los labios mayores y menores aumentan la 
pigmentación
Mamas
• Aumento de tamaño después de las 5-6 
semanas de gestación 
• Dilatación venosa. Red venosa de Haller 
• Estrías 
• Pezón aumenta de tamaño, piel gruesa 
• Aréola: piel gruesa e hiperpigmentación 
• Proliferación epitelial y ramificación de 
canalículos terminales 
• Dilatación de acinos en el tercer trimestre
Modificaciones generales
Cutáneas
• Piel: hiperpigmentación generalizada, más 
en morenas que en rubias. Se encuentra 
más frecuente en: cara, aréola, pezón, 
ombligo, línea alba abdominal, axilas, 
región vulvar y perianal
VASOS SANGUINEOS 
• Aumento de la permeabilidad y 
proliferación en la piel. 
• Congestión venosa: vestibular, mucosa 
vaginal, cuello uterino 
• Várices en miembros inferiores: safena 
interna, vulvar, rectal por compresión de 
vena cava e ilíacas
Curva ponderal
• La ganancia adecuada es de un promedio 
de 11-13kg. 
• El incremento habitual se caracteriza por 
el siguiente patrón: 
– 1°T: cambio mínimo de peso 
– 2° y 3° T: 300-400gr por semana 
• Compartimiento fetal: 5000gr 
• Compartimiento materno: 6000gr
Secreción hormonal
• Adenohipófisis: 
– TSH: el alto tenor de estrógenos aumenta la 
proteína transportadora de hormona 
tiroidea. 
– ACTH: Los niveles elevados de progesterona 
competirían con el receptor intracelular de 
cortisol. Esto activa la liberación de CRF, 
ACTH y posteriormente el cortisol. 
– PRL: Durante el embarazo hay un aumento 
significativo. 
– Sobre la glándula mamaria estimula a las 
células secretoras alveolares para la síntesis y 
secreción de leche
Valor de PRL promedio (ng/ml)
Fase lútea 24
1° T 75
2° T 116
3° T 216
Secreción hormonal
• Tiroides: la glándula aumenta de tamaño. La T3 y T4 
circulan unidas a: 
– Globulina fijadora de tiroxina: los estrógenos 
aumentan la capacidad de unión a ésta. 
– Prealbúmina fijadora de tiroxina 
– Albumina 
– Fracción TOTAL se incrementa, Fracción LIBRE 
constante. 
– Pasaje placentario:
Pasaje libre Pasaje mínimo Sin pasaje
Iodo
T3 
T4
TSHDrogas antitiroideas
• Paratiroides: 
– la concentración total de calcio comienza a 
disminuir en el 2° T debido a la 
hipoalbuminemia dilucional del embarazo. 
– Hay hiperplasia paratiroidea materna. La PTH 
aumenta en forma progresiva desde la 
semana 20 
– La absorción de calcio intestinal aumenta 
mediada por la vitamina D3 que es 
generada por la PTHrp
• Adrenal: 
– El cortisol aumenta progresivamente 
durante el embarazo. 
– Hay mayor nivel de globulina fijadora y 
retorna a los valores normales 3 días post 
parto 
– Estrógenos: responsables del aumento de su 
vida media.
Valores de cortisol libre
Sin embarazo 0,018uM
3° T 0,058uM
Valores de la globulina fijadora de cortisol
Sin embarazo 33µg/100ml
28-31 semanas 70µg/100ml
Valores de 17 OH / corticoesteroides urinarios
Sin embarazo 3,4mg/24hs
Embarazo 2,0mg/24hs
• Aldosterona: 
– La producción se incrementa a partir de la 
semana 15 de la gestación, llegando a 1mg/
24hs al 3° T. 
• Renina-angiotensina 
– La concentración se incrementa con el 
embarazo. El líquido amniótico posee 
concentraciones superiores al plasma materno
alores promedio de aldosterona
Sin embarazo 50-200µgr/24hs
Embarazo 1200µgr/24hs
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
Aumentado en el embarazo por: 
– Aumento de la progesterona (inhibidor 
competitivo de la aldosterona) efecto 
natriurético 
– Los estrógenos aumentan la producción 
hepática del substrato de la renina 
– El útero y la placenta producen renina 
– El hiperaldosteronismo del embarazo es 
compensatorio de la acción natriurética de 
la progesterona
Metabolismo
• Protéico. La concentración de aa en 
ayunas se encuentra disminuida 
– La alanina se convierte a glucosa en el 70% 
– Transporte activo y continuo de aa por 
placenta al feto 
– Balance nitrogenado positivo con 
retención de proteínas en tejidos 
neoformados:
• Lípidos 
– Aumento de la producción de ácidos grasos 
libres y glicerol 
– Lipólisis: se acentúa en el 2° T 
– Cetogénesis: estimulada por glucagón e 
inhibida por insulina 
– Colesterol y fracciones lipoproteicas 
aumentan en el embarazo por estímulo 
estrogénico
• Lípidos en el feto: 
– El depósito de grasa en el feto es 
insignificante en la primera mitad del 
embarazo 
– A los 7 meses es de un 2% 
– Al término de un 12%
• Hidratos de carbono 
– Glucemia en ayunas menor a lo habitual: 
55-65mg/dl 
• Por continua captación de glucosa por la unidad 
feto-placentaria 
• Menor producción hepática de glucosa 
– Las necesidades energéticas del feto son casi 
totalmente cubiertas por el consumo de 
glucosa para aportar energía y síntesis proteica
– Producción de hormonas con efectos 
antagónicos a la insulina: efecto diabetogénico 
del embarazo 
• HLP: disminución de los efectos de la insulina, lipolisis, 
incremento en movilización de ac grasos libres, síntesis 
proteica 
• Cortisol: aumento de glucogenolisis hepática, 
antagoniza a la insulina en músculo y tejido adiposo e 
incrementa producción de glucagón 
• Progesterona 
– Insulina: incrementa con el embarazo. 
 
Metabolismo del Hierro
• Los vómitos puede disminuir la absorción 
de hierro 
• Las necesidades están incrementadas 
durante la gestación por el aumento de 
volumen sanguíneo, eritrocitos, 
hemoglobina, crecimiento de útero y 
mamas. 
• La médula ósea es hiperplásica 
• El hierro administrado pasa rápidamente 
al feto de manera unidireccional.
Metabolismo hidrosalino
• Cierto grado de edema periférico 
– En el tobillo o pre-tibial: aumento de la 
presión venosa en MMII. 
– En posición de pie disminuye el retorno 
venoso, reduce la volemia, el gasto cardíaco, 
el flujo plasmático renal, se estimula la 
aldosterona
Aparato Circulatorio
• Corazón 
– Desplazando el corazón hacia la izquierda y 
arriba y el choque de punta es más lateral 
– Soplos sistólicos frecuentes en foco pulmonar 
– Soplos sistólicos apicales 
– Disminución de la viscosidad sanguínea y 
desplazamiento del corazón. 
– Extrasístoles auriculares, ventriculares, ritmos 
bigeminados. 
– Soplos diastólicos: SIEMPRE patológicos
– ECG: eje desviado a la izquierda 
– Cambios hemodinámicos: se inician en el 1° T. 
 La Fc se eleva lenta y progresivamente, 
llegando cerca del término a 15 latx min por 
encima de la basal previa. 
– El volumen minuto se incrementa hasta alcanzar 
el máximo entre las 24-28 sem con 30-40% de 
aumento por sobre los valores pregravídicos. 
– La obstrucción de la VCI ocasiona disminución 
del retorno venoso ( aumenta la presión 
venosa) 
– El decúbito lateral mejora el gasto, aumenta el 
volumen sistólico y disminuye la fc
– TA: La P sistólica no cambia demasiado. La 
diastólica disminuye 15mmHg aprox. Normal: 
≤135 / 85 
– Síntesis de PG: riñón, vasos, útero, placenta 
– Aumenta el flujo uterino hasta 500ml/min 
– Aumenta la circulación mamaria 
– Aumenta el flujo sanguíneo renal un 25-50%
• Hematológicas 
– Incremento del volumen plasmático, 
aumento de la vascularización a nivel 
uterino y nuevos tejidos maternos 
– 1° T: aumento de 1000ml embarazo único, 
1500ml gemelar 
– Valores normales: 6-8 sem post parto 
– La eritropoyesis se acelera con expansión 
del volumen eritrocítico total e incorporación 
rápida de hierro. Hiperplasia eritroide en 
médula ósea 
– Anemia relativa dilucional 
– Sem 16: aumento del número de reticulocitos
Valores 
promedio
Valores mínimos
Eritrocitos 3.800.000/
mm3 Hemoglobina: 10mg ( menor 
a 6 se incrementa el riesgo 
de mortalidad y 
prematurez)
Hto 32%
Hemoglobin
a
11g/%
- La capacidad total para fijar hierro está aumentada 
en un 15% 
- Leucocitos: hay leucocitosis a expensas de PMN. 
Comienza en el 1° T, siendo lo normal 9.000-16.000/
mm3. En el trabajo de parto se incrementa aún más, 
hasta 20.000/mm3. 
-Plaquetas: Disminuyen, más notorio en el 3° T por 
hemodilución y utilización placentaria 
– Coagulación: Aumentan la mayoría de los 
factores de la coagulación (I, II, VII, VIII, IX, 
X )en 1,8 veces en promedio. Los factores XI y 
XIII descienden levemente. 
– El fibrinógeno alcanza valores de hasta 450mg/
% 
– Proteinograma: 
• Aumento total del proteínas del 18% 
• La concentración plasmática disminuye en forma 
progresiva un 13% 
• ↑ globulinas / albúmina. Aumentan las globulinas 
α1, α2 y β. ↓ γ globulina
• Hiperpnea: el aumento en la 
concentración de progesterona estimula al 
centro respiratorio y así disminuye la 
pCO2. 
• Disnea: hallazgo más común las primeras 
28 sem. 60-70% refiere disnea sin 
interferir en la actividad física
Aparato Respiratorio
Aparato Urinario
• Riñón: 
– El filtrado glomerular se incremento en 
promedio un 50%, siendo máximo en el 3° 
T. 
Hormonas Placentarias
Hormonas placentarias
• LH-RH: Por mecanismo parácrino y autócrino 
estimula la liberación de HCG 
• CRH: Estimula la producción de cortisol 
• HCG: Se detecta en sangre materna a los 10 
días post pico de LH. Se incrementa hasta la 
8va semana, se mantienen estables y luego 
declinan a partir de la semana 18 
Funciones: 
Esteroidogénesis lútea y fetal 
Producción de relaxina 
Efecto inmunosupresor
Hormonas placentarias
• HPL: Se detecta en la 3er semana de gestación y su 
concentración aumenta hasta la semana 36 
Funciones: 
Aporte de sustratos energéticos de la madre al feto 
Acción lactogénica: Proliferación celular del sistema 
alveolar junto a (PRL, Insulina, GC) 
• Relaxina: Estructura similar a la insulina 
Sus niveles llegan a un pico máximo en el 3er 
trimestre 
Funciones: 
Ruptura de las membranas fetales a término 
Inhibe la contractilidad uterina y ablanda el cérvix 
Relaja estructuras articulares del canal del parto 
( sínfisis pubiana) 
 
Esteroides placentarios
• Progesterona ( principal precursor LDL materno) 
Funciones: 
Mantiene la implantación de la placenta 
Disminuye la secreción hepática de lipoproteinas 
Disminuye la acción de la insulina 
Estimula la lipolisis 
Relaja la musculatura lisa ( vascular y visceral) 
Estimula el centro respiratorio 
Estimula el centro del apetito 
Inmunomodulador negativo
Esteroides placentarios
• Estrógenos ( Precursores DHEA y DHEA-S de origen 
materno y fetal) 
Funciones: 
Incrementan la secreción hepática de: 
Lipoproteínas (VLDL, HDL) 
Angiotensinógeno 
Factores de coagulación 
Proteínas de transporte ( SHBG, CBG, TBG) 
Acción mamogénica 
Estimula la secreción de PRL 
Regula receptores uterinos de progesterona
SINTESIS ESTEROIDEA FETOPLACENTARIA
PLACENTA ADRENAL FETAL
COLESTEROL → DHEAS
↓ ↓
PREGNENOLONA 16-OHDHEAS
↓
PROGESTERONA → CORTISOL
ESTRADIOL ← DHEAS
ESTRIOL ← 16-OHDHEAS
Suplementos Dietarios
• Calcio ( Incrementar el consumo de 
alimentos ricos en calcio) 
• Fe ( 80mg hierro elemental) 
• Acido Fólico
Resumen
*Hematológico: 
1)   VPT↑ (entre 40 y 60%) Semana 12ª a 36ª. 
2)  HTO↓ (4%) Semana 20ª. 
3)  Se observa un ligero aumento de la masa eritrocitaria ( Eritropoyetina) 
4)  Proteínas totales ↓(7,2grs/dl a 6,2grs/dl)/ Albúmina↓(4,7grs/dl a 3,6grs/dl) 
5)  Presión coloidosmótica↓ 
 *Respiratorio: 1) Alcalosis respiratoria (El aumento ventilatorio es 
mayor que los requerimientos de O2 y a la producción de CO2.El 
aumento de la progesterona estimula el centro respiratorio. 
2) ↑ VC y la capacidad inspiratoria, ↓La reserva espiratoria y el VR 
  
*Gastrointestinal: 1) Se retarda el vaciamiento gástrico, aumenta la 
incidencia de RGE (↓ del tono del esfínter esofágico inferior); 
↑presión intragástrica. 2) Constipación. 
 
Adaptaciones maternas
*Cardiovascular: 
1)   ↑Volumen total del lecho vascular( circulación uterina, piel, 
renal) 
2)   ↓ Retorno venoso/ ↑ Presión venosa (por la compresión que 
sufren la vena Cava inf. y las Ilíacas) 
3)   ↑ VM ( Aprox. 1,5litros/min.) a)↑ FC: De 70 a 85 lat x’ b) ↑VS: de 
64ml a 71ml. Entre el 2º y 3º mes. 
4)   TA: Presión sistólica (prácticamente sin cambios)/ Presión 
diastólica↓ Durante la mitad del embarazo y luego vuelve a 
valores pre gestacionales entre las semanas 26º y 28º. 
Reducción de las resistencias periféricas por: 
1)   Apertura del lecho vascular útero-placentario. 
2)   Acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso 
vascular. 
*Renal: FPR↑50% / Tasa de filtración glomerular ↑ Excreción renal de 
glucosa↑ (con un patrón al azar) 
Adaptaciones maternas
1) ↑ SRAA ( Expansión de LEC, Retención de Na, Edemas) 
2) ↑ Cortisol total (3 veces), acompañado de un ↑ CBG (2 
veces) 
3) ↑ T4 y T3 totales manteniendo la concentración libre 
normal, se acompaña de un ↑ de la TBG ( función eutiroidea) 
4) ↑Testosterona total por aumento de la SHBG con reducción 
de la fracción libre. 
5) Insulina↑ (Semana 20º), ↑relación INSULINA/GLUCAGON 
6) Sensibilidad a la insulna ↓( Semana 20º a 22º) como 
consecuencia del aumento de la Lactógeno Placentario, 
Progesterona, PRL, Cortisol ( que ejercen una acción 
antagónica a la insulina a nivel post- receptor)
Endócrino y Metabólico
Endócrino y Metabólico
• 7) ↑ Lipolisis 
• 8) Glucemia ↓ durante el primer trimestre (rango 
normal de 60mg/dl a 95mg/dl), luego permanece 
constante. 
• 9) Estradiol ↑ 400veces respecto a la 
concentración pre gestacional 
• 10) Progesterona ↑ 1000 veces respecto a la 
concentración pre gestacional 
• 11) HCG Alcanza su pico 8-10º semana(93.000MUI/
ml) y luego reduce a termino (14000MUI/ml) 
• 12) Lactógeno Placentario: Se detecta en suero 
materno a la 3ª semana y su concentración 
aumenta progresivamente hasta la 34º-36º semana 
ALGORITMO DIAGNÓSTICO PROPUESTO POR LA SOCIEDAD 
ARGENTINA DE DIABETES
1ra consulta: 
Glucemia en 
ayunas
≥ 100 mg/dl
Repetir 
en 7 días
≥ 100 mg/dl
DIABETES 
GESTACIONAL
< 100 mg/dl PTOG
≥ 140 mg/dl
< 100 mg/dl
24-28 sem 
PTOG
< 140 mg/dl
DESCARTA DIABETES GESTACIONAL
Parto
Parto
• Disminuye la sensibilidad del miometrio hacia 
la progesterona 
• La progesterona tiene como acción disminuir 
la sensibilidad de las PGs y la ocitocina 
• Los estrógenos contribuyen a crear un 
ambiente favorable para iniciar el parto 
• Aumento de la sensibilidad de la oxitocina 
( nula hasta la 20 semana) se incrementa hacia 
el parto 
• Oxitocina estimula la producción de PGs
Parto 
DISTENSION 
UTERINA 
↑ E2/P4 
↑Rc OCITOCINA
PG
CONTRACCIONE
S 
UTERINAS
DISTENSIONDE 
CUELLO 
UTERINO
↑ SECRECION 
DE OCITOCINA 
LACTANCIA
• Crecimiento de tejido mamario: 
– Proliferación de conductos ( E2 ) 
– Formación de alveolos ( Progesterona) 
Dilatación de vasos 
Pigmentación de areola y pezón 
3 días postparto aumento de vol, sensibilidad 
y secreción calostro
LACTANCIA
• MAMOGENESIS: PRL, E2, Progesterona 
• LACTOGENESIS: PRL ( también cortisol, 
insulina, GH, T3y4 ) e inhibida por E2 y P4 
• MADURACION DE LA LECHE: al 5to día
Lactancia
Hipotalamo
Hipófisis
Glándula mamaria 
SUCCION
OCITOCINA + PRL +
DOPAMINA 
PIF -
-
Caso Clínico
• Ud. se encuentra trabajando en un 
consultorio como médico generalista, 
cuando lo consulta María, de 30 años, por 
amenorrea 2ria. Ella tenía ciclos 
menstruales regulares hasta hace 3 
meses, que es su fecha de su última 
menstruación.
• 1- Qué condición fisiológica es la primera que debe 
descartar ante una amenorrea 2ria en una mujer en 
edad fértil? 
• 2- Recuerde la fisiología y los cambios que ocurrieron a 
nivel hormonal, uterino y ovárico desde su última 
menstruación hasta el momento. Qué diferencias 
encuentra con un ciclo menstrual normal? 
• 3- Qué estudio realizaría para confirmar su presunción? 
Por qué? 
• 4- Reflexione sobre las modificaciones fisiológicas que 
se producen en los diferentes ejes hipotálamo-
hipofisarios ante un embarazo: cómo espera encontrar 
la PRL, la GH, la ACTH y el cortisol.
• 5- Qué hormonas solicitaría para evaluar la función 
tiroidea de la paciente? Por qué? Cómo espera 
encontrar la TSH, T4 total y T4 libre? 
• 6- En qué momento del embarazo le parece que es 
más importante descartar la diabetes gestacional y 
por qué? Qué estudio le realizaría a María para 
ello? 
• 7- Piense que cambios se producen a nivel 
circulatorio, respiratorio y gastrointestinal. 
• 8- María lo cuestiona sobre el aumento de su ritmo 
diurético. Explique su etiología.
• 9- Qué modificaciones espera encontrar en 
el hemograma de María. Considera que es 
importante realizar este estudio en toda 
mujer embarazada? Por qué? 
• 10- Qué cambios se producen a nivel del 
sistema hemostático?


FIN… 

Muchas gracias

Éxitos en el examen!!!