PerezClares-2020-VigilanciaEpidemiolAgicaTuberculosis

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Identificación de barreras y facilitadores del funcionamiento del sistema de
vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar en la Provincia de San
Cristóbal, Región I Valdesia, República Dominicana, 2018: Estudio de caso en
investigación de la implementación.

Clares Shayra Pérez

Universidad de Antioquia
Facultad Nacional de Salud Pública
Héctor Abad Gómez
Medellín
2020

Identification of barriers and facilitators for operation of the epidemiological
surveillance system for pulmonary tuberculosis in San Cristóbal Province,
Region I Valdesia, Dominican Republic in 2018: a case study in implementation
research.

Clares Shayra Pérez

Tesis o trabajo de grado optar al título de
Magíster en Epidemiología

Directora
María Patricia Arbeláez Montoya MSc, PhD
Docente Grupo de Epidemiología, Facultad Nacional de Salud Pública
Investigadora Enfermedades infecciosas y ASIS.

Co-Directora
Helena del Corral Londoño Biol, MSc, PhD
Docente Grupo de Microbiología. Escuela de Microbiología.

Universidad de Antioquia
Facultad Nacional de Salud Pública
“Héctor Abad Gómez”
Medellín, Colombia
2020

A mi país

Vengo del país de arenas blancas y costas de sol, de fuerza silente, de mar en
calma, de colores frutales y de bandera con olor a café. Vengo del país que me vio
crecer, que fuera y dentro de él, merezco ser el crisol de etnias, que con alas
dispuestas me permitió abrir camino; que, si bien largos han sido, me ayudó a
construir senderos de cada amanecer.
Clares Shayra Pérez.
4

Agradecimientos

Amado Padre Celestial, agradezco tu bondad y tu generosidad al permitirme aprender
de los momentos difíciles y hacer de ellos un peldaño de crecimiento continuo. Te
agradezco por darme la dicha de tener una familia que con mucho amor y disciplina han
forjado en mí el deseo de superación inquebrantable.

A mi amada abuela (Dulce Gardenia Mejía), porque a través de tu amor tan particular me
brindaste la confianza y la seguridad necesaria para salir al mundo y enfrentar
obstáculos.

A María Patricia Arbeláez Montoya y a Helena del Corral Londoño, por sus enseñanzas
y aprendizajes. Por ayudarme a ver con amor cada paso de mi proyecto y hacerme
comprender que lo importante de la persistencia es la pasión y la fe de las acciones que
ejecutamos. Por brindarme, además, la precisión, la firmeza y el entusiasmo al apoyarme
en cada reto que comprendíamos que valía la pena. Por ese cariño tan sincero,
agradezco inmensamente haberlas conocido.

A la Dra. Lucelly López López, Quien con mucho amor me ayudó a encontrar en cada
dato, el significado correcto y la interpretación, además de ser un gran ejemplo de
precisión.

A la Dra. Mary Mercedes Hernández, por su inmenso apoyo y positivismo impregnado
en cada paso del proyecto de investigación.

Al TDR-OMS (Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases-
Organización Mundial de la Salud) y profesores de la Facultad Nacional de Salud Pública
de la Universidad de Antioquia, por sus aportes y conocimientos durante mi formación
como epidemióloga.

A la familia Pérez Sánchez, por ser la raíz de mi formación como persona y por creer en
mis propósitos de vida.

A Rafael Pérez Sánchez, por siempre escuchar lo que proponía y ver en cada argumento
un punto de amor y pasión por el oficio profesional ejercido.

A la familia Castillo, porque no me quedan palabras para expresarles tanta gratitud y
tanto amor (Carini). Gracias inmensas por ser mi segunda madre.

A la familia Coiscou Guzmán, por el cariño, amor y solidaridad brindada a través de cada
palabra de ánimo. Especial agradecimiento al Dr. Carlos Coiscou, quien siempre ha
creído en mis pasos y en mis convicciones.

A la Dra. Raquel Pimentel, mi gran maestra en materia de Epidemiología. Gracias por
sus pensamientos críticos y constructivos. Por enseñarme que no es suficiente obtener
5

números, sino analizar el trasfondo de la enfermedad en determinada población para
lograr soluciones oportunas.

A la Dirección General de Epidemiología, la Dra. Farah Peña, Grey Idalia Benoit, Rinaldy
Capellán y al equipo de técnicos y analistas en epidemiología por su disposición,
amabilidad y apoyo antes, durante y después de cada meta trazada con el proyecto de
investigación.

Al equipo de la Dirección Provincial y Regional de Salud de la provincia de San Cristóbal
y gerentes del área de salud por su apoyo incondicional y total confianza hacia el
proyecto de investigación y las acciones que conllevó el mismo.

Al Programa Nacional de Control de Tuberculosis, por la oportunidad brindada al abrirme
las puertas para realizar este proyecto. Mis agradecimientos en particular a la Dra. Belkys
Marcelino, por apoyar la investigación científica en virtud del control y prevención de la
tuberculosis en República Dominicana.

A la Dra. Yosanly Cornelio, por su apoyo, amistad y palabras sabias durante momentos
de gran dificultad.

Dr. Leandro Ortiz Tejeda. Quien a través de sus palabras me motivó y me brindo un gran
apoyo emocional durante mi formación en Colombia.

Gracias al equipo técnico y de apoyo de trabajo de campo por ser partícipes del trabajo
en equipo, manteniendo en armonía y con alto grado de responsabilidad, los procesos
del trabajo de investigación.

A cada uno de mis compañeros de maestría, por su cariño, respeto y comprensión
durante nuestro tiempo en Colombia. Haber compartido con ustedes me enseñó a
comprender que, al conocer seres especiales, debemos dar gracias a la vida por
permitirnos aprender de quienes tanto tienen para dar al mundo.

A todos aquellos, que de una manera fueron pilar fundamental en mi formación como
profesional y como ser humano, mis eternas gracias.

Tabla de contenido
1. Planteamiento del problema .......................................................................................... 17
2. Objetivos de investigación ............................................................................................. 19
3. Justificación ................................................................................................................... 20
4. Marco teórico y antecedentes .......................................................................................... 22
4.1 Aspectos biológicos, agente causal y transmisión de la tuberculosis ..................... 22
4.2 Estrategia de control de la tuberculosis pulmonar a nivel mundial. ............................. 22
4.3. Epidemiología de la tuberculosis a nivel internacional, nacional y local ..................... 23
4.4. Situación epidemiológica de tuberculosis pulmonar en República Dominicana .......... 24
4.5. Vigilancia epidemiológica y atributos.......................................................................... 25
4.6 Funcionamiento del sistema de vigilancia de tuberculosis pulmonar en República
Dominicana. ...................................................................................................................... 27
4.7. Conceptos y aportes de la Investigación en la Implementación ................................. 28
4.8. Resultados de estudios previos ................................................................................. 29
5. Metodología. ..................................................................................................................... 31
5.1 Diseño y sitio de estudio. ............................................................................................31
5.2 Descripción metodológica para lograr los objetivos cuantitativos del estudio (Objetivo 2).
32
5.2.1. Población ................................................................................................................. 32
5.2.2. Criterios de elegibilidad ............................................................................................ 32
5.2.4. Descripción de variables .......................................................................................... 32
5.3 Descripción de la metodología para lograr los objetivos cualitativos (Objetivos 1,2,4) 33
5.3.1. Población ................................................................................................................. 33
5.3.2. Contexto .................................................................................................................. 33
5.3.3. Estrategia de muestreo ............................................................................................ 33
5.3.4. Unidad de estudio .................................................................................................... 34
5.4 Fuentes de información e instrumentos. ..................................................................... 34
5.5 Plan de recolección de datos. ..................................................................................... 35
5.6 Prueba piloto. .............................................................................................................. 35
5.7 Control de sesgos. ...................................................................................................... 36
5.8 Procesamiento y plan de análisis de datos. ................................................................ 36
5.8.1. Objetivos cualitativos. .............................................................................................. 36
5.8.2. Objetivo cuantitativo. ................................................................................................ 37
5.8.3. Objetivo Mixto .......................................................................................................... 38
5.9. Aspectos éticos .......................................................................................................... 38
7

6. Resultados. ...................................................................................................................... 40
6.1. Descripción del sistema de vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar y las
acciones de los actores involucrados. ............................................................................... 40
6.2. Análisis descriptivo de datos. ..................................................................................... 43
6.2.1. Características de la población. ............................................................................... 43
6.2.2 Descripción del proceso de manejo de datos ............................................................ 44
6.2.3. Evaluación de los atributos del sistema de vigilancia epidemiológica de tuberculosis
pulmonar. ........................................................................................................................... 47
6.2.3.1 Sensibilidad ........................................................................................................ 47
6.2.3.2. Valor predictivo positivo. .................................................................................... 47
6.2.3.3. Prueba de concordancia .................................................................................... 47
6.2.3.4. Evaluación de la calidad del dato ...................................................................... 48
6.2.3.5. Evaluación de la oportunidad ............................................................................ 53
6.2.3.6. Evaluación de la aceptabilidad .......................................................................... 53
6.2.3 7. Evaluación de la flexibilidad ............................................................................... 55
6.3. Explorar las percepciones de los actores involucrados en función de identificar barreras y
facilitadores del sistema de vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar .............. 56
6.3.1. Identificación de la responsabilidad institucional ...................................................... 57
6.3.1.2. Proceso de notificación. ..................................................................................... 57
6.3.2. Funcionamiento del sistema de vigilancia ................................................................ 57
6.3.2.1 Desintegración institucional ................................................................................ 57
6.3.2.2. Contacto con sistemas de información .............................................................. 58
6.3.3. Análisis cualitativo del grupo focal. ........................................................................... 58
6.3.3.1. Barreras del sistema de vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar
percibidas por actores del nivel de toma de decisiones. ................................................. 59
6.3.1.2. Facilitador del sistema de vigilancia epidemiológica percibida por actores del
nivel de toma de decisiones ........................................................................................... 60
6.4. Comparar las percepciones de los actores involucrados con la descripción del sistema
de vigilancia y los atributos evaluados. ............................................................................. 61
7. Discusión .......................................................................................................................... 63
8.Conclusiones ..................................................................................................................... 66
9. Recomendaciones ............................................................................................................ 68
10. Referencias .................................................................................................................... 70
Anexos ................................................................................................................................. 78

Lista de tablas

Tabla 4. Estimación de sensibilidad, valor predictivo positivo de casos con fichas físicas del
programa de control de TB notificados a los sistemas del SIOE, SINAVE y casos con muestras
positivas de laboratorio, Provincia. San Cristóbal, República Dominicana, 2018.......................47
Tabla 5. Estimación de estadístico de Kappa de casos con fichas físicas del PNCT notificados al
SIOE, SINAVE y casos con muestras positivas de laboratorio, Prov. San Cristóbal, República
Dominicana, 2018. ....................................................................................................................48
Tabla 6. Proporciones estimadas de variables consideradas para evaluar el atributo de calidad
del dato, obtenidas de los casos con fichas físicas del PNCT, Prov. San Cristóbal, República
Dominicana, 2018. ....................................................................................................................49
Tabla 7. Proporciones de variables con datos errados encontrados en casos con fichas físicas
del PNCT, Prov. San Cristóbal, República Dominicana, 2018. ..................................................50
Tabla 8. Proporciones estimadas de métodos diagnóstico para tuberculosis pulmonar referidos
en las fichas físicas de casos del PNCT, Prov. San Cristóbal, República Dominicana. 2018. ...50
Tabla 9.Proporciones estimadas de métodos diagnósticos para tuberculosis pulmonar referidos
en las fichas físicas de casos del PNCT en relación con la presencia o ausencia en SIOE, Prov.
San Cristóbal, República Dominicana, 2018. ............................................................................51Tabla 10. Proporciones estimadas de métodos diagnósticos para tuberculosis pulmonar referidos
en las fichas físicas de casos del PNCT en relación a la presencia o ausencia en el SINAVE,
Prov. San Cristóbal, República Dominicana, 2018. ...................................................................52
Tabla 11. Proporciones estimadas de métodos diagnósticos para tuberculosis pulmonar referidos
en las fichas físicas de casos del PNCT en relación con la presencia o ausencia en la base de
datos de muestras positivas de laboratorio, Prov. San Cristóbal, República Dominicana, 2018 52
Tabla 12. Estimación de diferencia en días de fechas de atención, fecha de inicio de síntomas,
fecha de identificación, fecha de inicio de tratamiento y fecha de reporte de casos referidas en
las fichas físicas de casos del PNCT, Prov. San Cristóbal, República Dominicana, 2018. ........53

Lista de cuadros

Cuadro 1. Categorías y subcategorías obtenidas al evaluar atributos de aceptabilidad y
flexibilidad por medio de entrevista semiestructurada de actores involucrados en el sistema de
vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar, Prov. San Cristóbal, República Dominicana,
2018. .................................................................................................................................... 54
Cuadro 2. Categorías y subcategorías obtenidas al explorar aspectos de identificación de
responsabilidad institucional y funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica por medio
de entrevista semiestructurada de actores involucrados en el sistema de vigilancia
epidemiológica de tuberculosis pulmonar, Prov. San Cristóbal, República Dominicana, 2018..56

Lista de figuras
Figura 1. Reporte Global de tuberculosis. Incidencia estimada. 2019 ............................................ 24
Figura 2. Flujograma del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Tuberculosis Pulmonar acorde
con entidades de salud y procesos de acción. Provincia San Cristóbal. República Dominicana,
2018. ......................................................................................................................................................... 41
Figura 3. Flujograma del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Tuberculosis Pulmonar acorde
con acciones de actores involucrados, Provincia San Cristóbal. República Dominicana, 2018.
.................................................................................................................................................................... 42
Figura 4. Proporciones estimadas para los casos con fichas físicas del Programa Nacional de
Control de Tuberculosis con presencia en las bases de datos del SIOE, SINAVE y base de datos
de muestras de laboratorio, provincia San Cristóbal, República Dominicana, 2018..................... 45
Figura 5. Valores de prueba de estadístico de Kappa y nivel de concordancia propuestos por
Landis J y koch G. ................................................................................................................................... 48
Figura 6. Categorías obtenidas de percepciones de actores del nivel de toma de decisiones del
Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Tuberculosis Pulmonar, provincia San Cristóbal.
República Dominicana, 2018. . .............................................................................................................. 59
Figura 7. Percepciones de actores involucrados en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de
Tuberculosis Pulmonar relacionadas con hallazgos del flujograma descrito y atributos evaluados,
provincia San Cristóbal. República Dominicana, 2018. .................................................................... 62

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file:///C:/Users/ASUS/Documents/EVALUACIÓN%20DE%20JURADOS/TG_CLARES_OBS_IG%20_Modificado.docx%23_Toc54366499
file:///C:/Users/ASUS/Documents/EVALUACIÓN%20DE%20JURADOS/TG_CLARES_OBS_IG%20_Modificado.docx%23_Toc54366500
file:///C:/Users/ASUS/Documents/EVALUACIÓN%20DE%20JURADOS/TG_CLARES_OBS_IG%20_Modificado.docx%23_Toc54366500
file:///C:/Users/ASUS/Documents/EVALUACIÓN%20DE%20JURADOS/TG_CLARES_OBS_IG%20_Modificado.docx%23_Toc54366500
file:///C:/Users/ASUS/Documents/EVALUACIÓN%20DE%20JURADOS/TG_CLARES_OBS_IG%20_Modificado.docx%23_Toc54366501
file:///C:/Users/ASUS/Documents/EVALUACIÓN%20DE%20JURADOS/TG_CLARES_OBS_IG%20_Modificado.docx%23_Toc54366501
file:///C:/Users/ASUS/Documents/EVALUACIÓN%20DE%20JURADOS/TG_CLARES_OBS_IG%20_Modificado.docx%23_Toc54366501
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11

Lista de anexos
Anexo 1. Ficha de notificación individual de casos del Sistema Nacional de vigilancia
Epidemiológica (SINAVE) .........................................................................................................78
Anexo 2. Ficha de registro y seguimiento de casos de tuberculosis. Servicio Nacional de Salud.
República Dominicana. Sistema de Información de Registro operacional y Epidemiológico (SIOE)
.................................................................................................................................................80
Anexo 3. Variables utilizadas para el análisis de datos obtenidas a partir de fichas del sistema
Nacional de vigilancia epidemiológica (SINAVE) y del Sistema de Información de Registro
Operacional y Epidemiológico (SIOE) .......................................................................................84
Anexo 4. Autorización del uso de la base de datos del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica y listado de laboratorios con capacidad diagnóstica para tuberculosis pulmonar.
Dirección General de Epidemiología. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. República
Dominicana ...............................................................................................................................88
Anexo 5. Autorización del uso del protocolo de vigilancia epidemiológica de tuberculosis.
Dirección General de Epidemiología. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. República
Dominicana. ..............................................................................................................................89
Anexo 6. Entrevista semiestructurada sobre las percepciones de los actores involucrados en el
sistema de vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar en la provincia de San Cristóbal
en relación con la identificación institucional, funcionamiento del sistema de vigilancia y
evaluación de atributos de aceptabilidad y flexibilidad. .............................................................90
Anexo 7. Entrevista abierta dirigida a actores del nivel de toma de muestra con participación en
el grupo focal ............................................................................................................................92
Anexo 8. Aval del Consejo Nacional de Bioética en Salud (CONABIOS). República Dominicana
.................................................................................................................................................93
Anexo 9. Aval del Comité de Programa de la Facultad de Salud Pública. Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia ...................................................................................................................94
Anexo 10. Aval del Comité de Ética. Facultad de Salud Pública. Universidad de Antioquia,Medellín, Colombia. ..................................................................................................................95
Anexo 11. Consentimiento informado de actores involucrados en el Sistema de vigilancia
epidemiológica de tuberculosis pulmonar, provincia San Cristóbal, República Dominicana.
Aprobación CONABIOS. ...........................................................................................................96
Anexo 12. Consentimiento informado del personal encargado de apoyo a trabajo de campo.
Aprobación CONABIOS. ...........................................................................................................99
Anexo 13. Hallazgos encontrados en la revisión exhaustiva de documentos del sistema de
vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar y notas de trabajo de campo. .................. 100
Anexo 14. Evaluación del atributo de sensibilidad acorde a pautas actualizadas del CDC. Atlanta.
Adaptado al idioma español .................................................................................................... 101
Anexo 15. Evaluación del valor predictivo positivo acorde a pautas actualizadas del CDC. Atlanta.
Adaptado al idioma español .................................................................................................... 102
Anexo 16. Evaluación de oportunidad, calidad del dato, aceptabilidad y flexibilidad acorde a
pautas del CDC. Atlanta. Adaptado al idioma español. ........................................................... 103
Anexo 17. Caracterización de actores participantes en la entrevista semiestructurada acorde con
nivel de acción, Provincia San Cristóbal, República Dominicana ............................................ 104
Anexo 18. Entidades y departamentos institucionales del sector salud representadas por actores
del nivel de toma de decisiones del sistema de vigilancia epidemiológica de tuberculosis
pulmonar con participación en grupo focal, provincia San Cristóbal, República Dominicana... 105
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file:///C:/Users/ASUS/Documents/5.%20Proyecto/Versiones%20proyecto/Versión%20actualizada/Clares%20Shayra%20Pérez_ProyectoTDR_2020.docx%23_Toc48247851
file:///C:/Users/ASUS/Documents/5.%20Proyecto/Versiones%20proyecto/Versión%20actualizada/Clares%20Shayra%20Pérez_ProyectoTDR_2020.docx%23_Toc48247851
file:///C:/Users/ASUS/Documents/5.%20Proyecto/Versiones%20proyecto/Versión%20actualizada/Clares%20Shayra%20Pérez_ProyectoTDR_2020.docx%23_Toc48247859
file:///C:/Users/ASUS/Documents/5.%20Proyecto/Versiones%20proyecto/Versión%20actualizada/Clares%20Shayra%20Pérez_ProyectoTDR_2020.docx%23_Toc48247859
file:///C:/Users/ASUS/Documents/5.%20Proyecto/Versiones%20proyecto/Versión%20actualizada/Clares%20Shayra%20Pérez_ProyectoTDR_2020.docx%23_Toc48247859
12

Abreviaturas

BCG Bacilo de Calmette Guerin
CDC Centro de Control y Prevención de Enfermedades de EEUU
DAS Dirección de Área de Salud
DIGEPI Dirección General de Epidemiología
DPS Dirección Provincial de Salud
DRS Dirección Regional de Salud
ILTB Infección Latente por tuberculosis
LAB Laboratorios
MTB Mycobacterium tuberculosis
MISPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
MTB/RIF Mycobacterium tuberculosis resistente a rifampicina
ODS Objetivos de Desarrollo Sostenible
OMS Organización Mundial de la Salud
ONG Organización No Gubernamental
OPS Organización Panamericana de la Salud
PNCT Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
PPD Prueba Cutánea de Derivado Proteico Purificado o de tuberculina
RD República Dominicana
RIF Rifampicina
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SINAVE Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica
SIOE Sistema de Registro de Información Operacional y Epidemiológico
TB Tuberculosis
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

Glosario

Agente Causal: Factor biológico o no biológico que está presente en la ocurrencia de
una enfermedad. Este puede ser un microorganismo, sustancia química o radiación (1)
Tuberculosis pulmonar: Enfermedad infecciosa producida por bacterias pertenecientes
al complejo Mycobacterium tuberculosis, que afecta el parénquima pulmonar (2).
Caso de tuberculosis bacteriológicamente confirmado: Toda persona con
diagnóstico de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar por baciloscopia, cultivo o prueba
rápida molecular positiva (3).
Vigilancia Epidemiológica: Conjunto de actividades destinadas a la recolección,
análisis e interpretación sistemática de datos, que se utilizan para la planificación,
ejecución y evaluación de políticas públicas combinada con la difusión de los datos
analizados (4).
Sistema de información en salud: Mecanismo que sirve para gestionar sistemas
interoperables con datos abiertos que provienen de diferentes fuentes y que utiliza de
forma ética, las herramientas de la tecnología de la información y la comunicación, para
generar información estratégica en beneficio de la salud pública (5).
SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica usado en República
Dominicana, considerado como el conjunto de normas, procedimientos, recursos y
usuarios que ayudan para la recopilación, procesamiento, análisis, interpretación y
divulgación sistemática y oportuna de información de calidad sobre enfermedades o
eventos para la toma de decisiones en salud pública (6).
SIOE: Sistema de información usado por el Programa Nacional de Control de la
tuberculosis en República Dominicana con el fin de captar casos confirmados por cultivo,
baciloscopia, pruebas moleculares, radiología o clínica de tuberculosis, a manera de
evaluar la condición, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con la enfermedad (7).
15

Resumen

Antecedentes: Para el control y la prevención de la tuberculosis (TB) se requieren
decisiones oportunas. Los sistemas de vigilancia epidemiológica son fundamentales para
tomar decisiones adecuadas con agilidad. El sistema de vigilancia epidemiológica de TB
pulmonar en República Dominicana está conformado por el Sistema de Registro de
Información Operacional y Epidemiológico (SIOE), al cual son notificados los casos
diagnosticados por clínica, radiología y bacteriología, y por el Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), al cual son notificados los casos
bacteriológicamente confirmados. Actualmente estos sistemas de información presentan
discrepancias sustanciales tanto en la cantidad como en la calidad de los datos
consignados en las respectivas bases de datos. Objetivo: Identificar barreras y
facilitadores que intervienen en el funcionamiento del sistema de vigilancia
epidemiológica de la TB pulmonar en la Provincia de San Cristóbal, República
Dominicana en el año 2018, con el fin de cumplir con las metas de control de la
enfermedad creando estrategias e intervenciones adecuadas. Métodos: Estudio de caso
con enfoque de métodos mixtos en investigación de la implementación. La información
cuantitativa se recolectó manualmente a partir de los registros de laboratorios con
capacidad diagnóstica para TB y las fichas de los casos del Programa Nacional para el
Control de la TB (PNCT) existentes en los centros de salud para luego contrastarla con
las bases de datos del SINAVE y SIOE, respectivamente. Posteriormente se evaluaron
los siguientes atributos del sistema de vigilancia: Sensibilidad, valor predictivo positivo,
calidad y oportunidad del dato, aceptabilidad y flexibilidad. Estos dos últimos fueron
abordados desde el componente cualitativoconjuntamente con la exploración de las
percepciones de los actores involucrados por medio de entrevistas y un grupo focal.
Además, se revisaron los documentos normativos de vigilancia epidemiológica de TB
pulmonar y notas de trabajo de campo. El análisis de categorías fue realizado por medio
del software N-Vivo, V.12. Resultados: Del total de fichas del PNCT, un 60,7% de los
pacientes se encontraron registrados tanto en SIOE como SINAVE. De otro lado, el
70,2% de los casos observados en el SINAVE se encontraron registrados en los
laboratorios, obteniendo una sensibilidad de 70,4%. En relación con la calidad de los
datos, el 26,4% de los casos presentaron datos errados en relación con las fechas de
identificación y atención. Sin embargo, se observó que estos tiempos fueron oportunos
(0-1 días). En relación con la aceptabilidad del sistema, algunos actores reflejaron tener
un buen grado de motivación para cumplir con sus labores profesionales en la institución
(voluntad institucional), mientras que otros expresaron sentir incomodidad con este
aspecto. Conclusiones: La voluntad institucional y la flexibilidad para la notificación de
los casos de TB facilitan el correcto funcionamiento del sistema de vigilancia
epidemiológica, mientras que las discrepancias entre los sistemas de información son
las principales limitantes para dicho funcionamiento.
Palabras claves: Tuberculosis Pulmonar, Vigilancia Epidemiológica, Investigación en
Implementación

Abstract
Background: Tuberculosis control and prevention require timely decisions.
Epidemiological surveillance systems are essential to make adequate decisions fast. The
epidemiological surveillance system for pulmonary TB in the Dominican Republic includes
the Operational and Epidemiological Information Registry System (SIOE), to which cases
diagnosed by clinical, radiology and bacteriology are notified, and the National
Epidemiological Surveillance System (SINAVE), where bacteriologically confirmed cases
are notified. These information systems currently exhibit substantial discrepancies in both
the quantity and quality of data recorded in the respective databases. Objective: Identify
barriers and facilitators that play a role in operation of the epidemiological surveillance
system of pulmonary TB in the Province of San Cristóbal, Dominican Republic in 2018,
in order to meet disease control goals through the design of appropriate strategies and
interventions. Methods: Case study in implementation research using a mixed methods
approach. Quantitative information was collected manually from records at laboratories
with TB diagnostic capacities and the National Program for TB Control (PNCT) case
information cards in health centers and then compared with SINAVE and SIOE’s
databases, respectively. The following attributes of the surveillance system were
evaluated: Sensitivity, positive predictive value, data quality and timeliness as well as the
system’s acceptability and flexibility. The latter two were addressed through the
qualitative component in addition to exploration of perceptions of actors involved through
interviews and a focus group. Regulatory documents for epidemiological surveillance of
pulmonary TB as well as field notes were also reviewed. Category analyses were
performed using N-Vivo software, Version 12. Results: Of the total number of PNCT
cards 60.7% of patients were found registered in both SIOE and SINAVE. On the other
hand, 70.2% of the cases found in SINAVE were registered in the laboratories, which
results in a sensitivity of 70.4%. Regarding quality of the data, 26.4% of the cases
presented data errors in relation to patient initial identification and care dates. However,
it was observed that these were timely (0-1 days). Regarding the system’s acceptability,
some actors reported having a good degree of motivation to perform their duties in the
institution (institutional will), while others reported feeling some discomfort in this regard.
Conclusions: Institutional will and flexibility for TB case notification are enablers for
adequate operation of the epidemiological surveillance system in this setting, whereas
discrepancies found between the information systems involved are the main obstacles.

Key words: Pulmonary tuberculosis, Epidemiologic Surveillance, Implementation
Research

1. Planteamiento del problema

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la tuberculosis (TB) como una
enfermedad infecciosa causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis (MTB), que
afecta los pulmones y otras partes del cuerpo (extrapulmonar) y es considerada la
novena causa de muerte en el mundo y la primera por agente infeccioso único (8).
La estrategia que la OMS creó con el objetivo de poner fin a la tuberculosis a nivel
mundial tiene como metas reducir las muertes por la enfermedad en un 95% y reducir
los casos nuevos en un 90% entre 2015 y 2035. Una meta adicional de la OMS es que
la enfermedad no ocasione gastos catastróficos a ninguna familia. Sin embargo, para
lograr las metas trazadas, es necesario que cada país lleve la tasa de reducción de
incidencia anual al 10% y la de letalidad al 6,5%. La condición mencionada hace pensar
que será imposible reducir la incidencia lo suficiente para poner fin a la enfermedad en
el tiempo previsto, y peor aún, que los casos continúen incrementando. (9) (10).
La OMS estima que, durante los 2019 diez millones de personas desarrollaron
tuberculosis en todo el mundo. También calcula que en la Región de las Américas se
presentaron 289.000 casos nuevos de la enfermedad. Las tasas de incidencia más
elevadas en la Región correspondieron a Haití con 179,8 Perú con 121,9 y Bolivia con
105,7 (por 100.000 habitantes). Durante el mismo año, República Dominicana presentó
una tasa de incidencia de 42 (por 100,000 habitantes) con una cobertura a tratamiento
de 80% y una letalidad de 11% (11) (12) (13).
Con el fin de controlar y prevenir la tuberculosis en República Dominicana, el Ministerio
de Salud Pública y Asistencia social (MISPAS), creó un sistema de vigilancia
epidemiológica para dicha enfermedad, que tiene una estructura organizacional en la
que intervienen el Programa Nacional Contra la Tuberculosis (PNCT), la Dirección
General de Epidemiología (DIGEPI) y las Direcciones de Áreas (DAS) y Provinciales de
Salud (DPS) (14).

A partir de la estructura organizacional del sistema de vigilancia epidemiológica para TB
pulmonar en el país, el PNCT creó el Sistema de Registro de Información Operacional y
Epidemiológico (SIOE), por medio del cual los servicios de salud notifican los casos
positivos por clínica, radiología, histopatología y bacteriología. Al mismo tiempo la
DIGEPI instauró el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), por medio
del cual los laboratorios con capacidad diagnóstica realizan la notificación de casos
positivos exclusivamente por bacteriología.

Con el propósito de reducir la incidencia y la mortalidad por TB en República Dominicana,
el PNCT tiene dependencias institucionales en las Direcciones de Áreas y Provinciales
de Salud, quienes ejecutan acciones operativas de búsqueda de casos presuntivos en
comunidades y municipios de cada provincia del país, teniendo además el apoyo de la
unidad ejecutora de proyectos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y
DIGEPI, con el fin de focalizar intervenciones en poblaciones claves y grupos de riesgo.
Esto ha permitido seleccionar provincias del país con altas tasas de incidencia y
prevalencia, siendo una de ellas la provincia de San Cristóbal, que actualmente tiene una
18

tasa de incidencia de 30,2 x 100,000 habitantes. No obstante, la obtención de los datos
relacionados a los indicadores de incidencia del evento en estudio, no fueron de fácil
acceso, evidenciándose en las visitas de trabajo de campo al solicitar al personal
encargado devigilancia epidemiológica del programa de TB, los indicadores
anteriormente señalados, además de que se refirió que el informe programático no
estuvo listo en un tiempo pertinente por lo que, la investigadora principal tuvo que realizar
dicha estimación (15).

Así mismo, el PNCT en la provincia de San Cristóbal reportó, por medio de su informe
operacional anual del año 2017, la existencia de 158 casos de tuberculosis pulmonar, de
los cuales el 69% (109/158) fueron positivos a baciloscopia. Sin embargo, no se
reportaron casos positivos por cultivo, mientras que el SIOE tuvo registrados 187 casos
de la enfermedad, con 68% (127/187) de positivos a baciloscopia y un 1% (2/187) de
positivos a cultivo en menor proporción, en tanto que el SINAVE tuvo 146 casos a pesar
de desconocerse el tipo de prueba diagnóstica realizada en ellos para su confirmación.
Es en este sentido que, con base en lo descrito anteriormente, se considera importante
realizar una investigación que permita visibilizar las verdaderas limitaciones para el
control y prevención de TB pulmonar en el contexto particular de esta provincia. Esto
permite identificar discrepancias existentes entre los sistemas de información del sistema
de vigilancia epidemiológica de tuberculosis y del PNCT, entre otras situaciones (16) (17)
(18).

En virtud de mantener la integralidad de un sistema de vigilancia epidemiológica tanto
desde la perspectiva de la calidad de los registros, como desde la visión de los actores
involucrados en el mismo, es imprescindible generar conocimiento a partir de la
búsqueda exhaustiva de las limitaciones que impiden el buen funcionamiento del sistema
como desde los aspectos positivos relacionados con su desarrollo y ejecución. De esta
manera, el control y la prevención de tuberculosis se enfrenta en ocasiones a desafíos
vinculados con el manejo de información de calidad que impiden la toma de decisiones
oportunas (19) (20).

Con el objetivo de contribuir al fortalecimiento y desarrollo óptimo del sistema de
vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar en la provincia de San Cristóbal en
República Dominicana, además de generar conocimiento para mejorar el control y
prevención de la enfermedad, reiteramos la importancia de realizar una investigación en
implementación que tenga en cuenta las divergencias existentes entre los sistemas de
información que sustenta dicho sistema de vigilancia epidemiológica, así como las
acciones de quienes ejecutan las principales labores en el mismo. En consecuencia, se
planteó la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuáles barreras y facilitadores intervienen en el funcionamiento del sistema de
vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar en la provincia de San Cristóbal en
la Región I Valdesia, República Dominicana?

2. Objetivos de investigación
Objetivo General:
Identificar barreras y facilitadores que intervienen en el funcionamiento del sistema de
vigilancia epidemiológica de la tuberculosis pulmonar en la Provincia de San Cristóbal,
República Dominicana, con el fin de cumplir con las metas de control de la enfermedad
y crear estrategias e intervenciones oportunas.
Objetivos específicos:
1. Describir el sistema de vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar y las
acciones de los actores involucrados.

2. Evaluar los siguientes atributos del sistema de vigilancia: sensibilidad, valor
predictivo positivo, calidad del dato, oportunidad, aceptabilidad y flexibilidad.

3. Explorar las percepciones de los actores involucrados en función de identificar
barreras y facilitadores del sistema de vigilancia epidemiológica de tuberculosis
pulmonar.

4. Comparar las percepciones de los actores involucrados con la descripción del
sistema de vigilancia y los atributos evaluados.

3. Justificación

La vigilancia epidemiológica es uno de los procesos vitales para el control de
enfermedades y toma de decisiones, puesto que permite realizar acciones de priorización
de territorios y evaluación de políticas de intervención, al comprender que, si el sistema
de vigilancia epidemiológico de un fenómeno o evento determinado no proporciona datos
de calidad, las recomendaciones y enfoques de salud no son óptimas. Así como lo
expresan Noguer et al en su artículo acerca de la vigilancia epidemiológica en salud
pública como una necesidad inaplazable (21).

El proceso de vigilancia epidemiológica de tuberculosis en República Dominicana en la
provincia de San Cristóbal enfrenta dificultades de orden operativo, al no existir igualdad
entre los datos reflejados por el PNCT a nivel provincial y los sistemas de información
que sustentan el proceso de vigilancia epidemiológica. Es decir, la presencia de
subregistros en la notificación de casos se relaciona con el incumplimiento de la
resolución 00004, la cual refiere que todo caso de tuberculosis diagnosticado debe ser
notificado en las primeras 24 horas, lo que afecta directamente la oportunidad en el
suministro de tratamiento. No obstante, actualmente este tiempo de notificación está
sujeto a modificaciones en el protocolo contemplado por los actores involucrados en el
sistema de vigilancia epidemiológica, refiriendo que dicho tiempo de notificación podría
llevarse a cabo en una semana tras el diagnóstico del caso (22).

El marco legal del proceso de notificación de casos en República Dominicana, se
sustenta en el Reglamento del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Este se
promulgó a partir del artículo 35 de la Ley General de Salud N 42-101, mediante el
decreto 309-07. Este reglamento otorga al Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social, la regulación de las instituciones competentes que participan en la generación de
datos, los cuales deben ser de calidad, independientemente de su origen institucional,
cumpliendo con la obligatoriedad del reporte y la notificación continua. En caso de no
respetarse este reglamento, la situación de salud de un territorio frente a un evento de
salud, es desconocida para quienes toman decisiones (23).

El acceso a la información de estimaciones de tasas de prevalencia e incidencia exactas
por municipios en la provincia ha sido una limitación durante la búsqueda de datos por
parte de la investigadora principal. En consecuencia, se ha asumido que la falta de
acceso a la información no tiene causas claras, por lo que sería conveniente identificar
esas limitaciones, con el fin de crear herramientas útiles que favorezcan el acceso a la
información para orientar el control y la prevención de TB pulmonar, además de tener un
panorama más real frente al evento en estudio que el que se tiene en este momento.

Por ejemplo, en un estudio previo sobre vigilancia epidemiológica de VIH/SIDA en México
se logró identificar que el conocimiento, la accesibilidad de datos existentes, así como la
toma de decisiones y los recursos limitados formaban parte de barreras identificadas que
afectaban la posibilidad de hacer uso de datos para el control de la enfermedad, lo que
relacionado a la tuberculosis, resalta la importancia de realizar investigaciones dirigidas
a identificar las barreras y facilitadores que intervienen en el funcionamiento del sistema
de vigilancia epidemiológica para la enfermedad, de modo que el conocimiento generado
permita hacer inferencias útiles para mejorar y extrapolarse a otras poblaciones (24).

Debido a ello, a pesar de las acciones dirigidas a fortalecer el sistema de vigilancia
epidemiológica de TB en República Dominicana y a identificar las poblaciones y grupos
de riesgo, actualmente persiste tasas de incidencia elevadas como es el caso de la
provincia de San Cristóbal. De igual manera, se desconocen las percepciones que tienen
los actores involucrados respecto del propio sistema, lo que crea un ambiente de
incertidumbre para prevenir y controlar la enfermedad en el país.

Acorde con el panorama descrito, lapresente investigación contempló abordar las
posibles causas del problema en estudio, de forma que pudiera ser descrito el
funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar desde
el enfoque de las entidades relacionadas, así como desde las acciones de los actores
involucrados. Las percepciones de dichos actores, son de gran importancia al momento
de obtener una visión integral de la situación de tuberculosis pulmonar a nivel de la
provincia de San Cristóbal, y se considera que el conocimiento que se derivará de esta
investigación, ayudará al monitoreo de los avances en las metas internacionales a las
cuales se ha comprometido el país. Además de generar un aporte científico relacionado
con sistemas de vigilancia epidemiológica de TB pulmonar, puesto que en la actualidad
no existen investigaciones suficientes que aborden el tema de investigación en
implementación con una visión integral.

Es importante resaltar que, a partir de los datos generados por esta investigación, se
buscó brindar una apertura a nuevos conocimientos que permitan realizar control de la
tuberculosis pulmonar desde una perspectiva más clara, utilizando un abordaje
epidemiológico con enfoque de métodos mixtos, situación que permitió analizar datos
cuantitativos y cualitativos, para obtener información completa del problema de
investigación, además de enfrentar los retos que implica realizar investigación en
implementación, al ser ésta una metodología relativamente nueva en el ámbito de las
investigaciones científicas.
22

4. Marco teórico y antecedentes

4.1 Aspectos biológicos, agente causal y transmisión de la tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y transmisible con una larga historia de
afectación a la especie humana. Dicha enfermedad puede afectar diversos órganos del
cuerpo, siendo los pulmones los más comúnmente afectados, situación conocida como
tuberculosis pulmonar. Su agente causal es el Mycobacterium tuberculosis, el cual tiene
características complejas desde el punto de vista microbiológico puesto que tiene
multiplicación lenta y no tiene toxinas conocidas, lo que le permite persistir en estado de
latencia por mucho tiempo (25).
La transmisión de la tuberculosis se produce a través de micropartículas que quedan
suspendidas en el aire después de que una persona enferma tose, estornuda o canta.
Cuando una persona inhala el bacilo, este se instaura en los pulmones y comienza su
multiplicación. La permanencia de dicho agente causal no es exclusiva de los pulmones,
ya que este puede dirigirse a otros órganos por medio del torrente sanguíneo, lo que da
lugar a la tuberculosis extrapulmonar. Del 80% al 90% de los casos en el mundo son
tuberculosis pulmonar y del 10% al 20% son extrapulmonares (26).
Los signos y síntomas patognomónicos de la enfermedad (fiebre, sudoración nocturna y
pérdida de peso) pueden ser leves al inicio de la enfermedad, y da respuesta al porqué
muchos pacientes tardan en buscar ayuda médica y se convierten en multiplicadores del
bacilo. Acorde con la Organización Mundial de Salud, un paciente con tuberculosis puede
infectar de 10 a 15 personas si mantiene un contacto directo al menos por un año (27).
Es en este sentido, que el estudio acerca de la eliminación de la tuberculosis,
investigación y respeto a las personas con la enfermedad realizado por Martínez y
Andrews, reitera que la mayor transmisión de la tuberculosis se produce antes del
diagnóstico, lo que mantiene en riesgo a las personas cercanas (28).
La confirmación del diagnóstico de TB pulmonar se realiza mediante pruebas
microbiológicas tales como el cultivo y la baciloscopia (BK), las cuales permiten la
identificación de la presencia del bacilo MTB. Para identificación de la infección latente
(ILTB), se realiza una prueba cutánea de tuberculina en personas o grupos de alto riesgo,
que consiste en la inyección intradérmica en el antebrazo de un derivado proteico
purificado (PPD) que, al causar enrojecimiento o induración mayor a 15 milímetros entre
las 24 a las 72 horas después de la administración, se considera positiva (29).
4.2 Estrategia de control de la tuberculosis pulmonar a nivel mundial.

Con el objetivo de terminar con la epidemia mundial de la tuberculosis, la Asamblea
Mundial de la Salud adopta en el 2014 una estrategia basada en metas que buscan
reducir el número de muertes por tuberculosis en un 95%, reducir la tasa de incidencia
de tuberculosis en un 90% y reducir a 0% los costos catastróficos de las familias
asociados a la enfermedad, debido a que una persona con la patología puede invertir
23

más del 50% de sus ingresos en gastos y acciones en búsqueda de su recuperación.
Dichas metas fueron establecidas con el objetivo de cumplirse entre 2015 y 2035(30).
A manera de tener intervenciones fundamentales para velar por las personas con
tuberculosis y reducir las muertes por esta enfermedad, la estrategia creada se basa en
3 pilares, los cuales están dirigidos a: la atención y prevención de tuberculosis integrada
y centrada en el paciente, la creación de políticas audaces y sistemas de apoyo, además
de la intensificación de la investigación e innovación. Para que los países puedan llevar
a cabo este proceso deben abogar por políticas públicas que permitan crear Estados
capaces de dar respuesta ante los fenómenos que afectan los sistemas de salud, como
también desarrollar herramientas que permitan ver la salud de una forma integral (26).
El 54° Consejo Directivo de la Organización Mundial de la Salud y de Organización
Panamericana de la Salud (OMS/OPS) en su 67ª sesión del Comité Regional de la OMS
para las Américas realizado en el año 2015 establece, por medio de la resolución
CD54.R10, el plan de acción para la prevención y el control de la tuberculosis. Este plan
propone maximizar los esfuerzos de control para terminar con la epidemia de
tuberculosis a nivel mundial y alcanzar las metas propuestas para América Latina. Se
buscan eliminar las enfermedades transmisibles prioritarias en la región y lograr
compromisos y alianzas que garanticen una cobertura universal de salud, además de
reducir de manera sustancial las inequidades de la salud entre los países. Este plan
estratégico tiene otros objetivos tales como: reducir la tasa de mortalidad infantil en
América Latina y el Caribe en un 62% y la razón de mortalidad materna regional, además
de garantizar que un 5% del gasto público promedio sea dirigido a la salud en esta región
(31) (32).
El control de la tuberculosis tiene entre sus actividades estratégicas la captación de
sintomáticos respiratorios, la confirmación bacteriológica de casos, el suministro del
tratamiento supervisado y el seguimiento de los contactos cercanos a los casos con TB
pulmonar bacilífera. El cumplimiento de estas actividades es especialmente importante
en los casos de TB pulmonar dado que son los responsables de mantener la transmisión
(25).
4.3. Epidemiología de la tuberculosis a nivel internacional, nacional y local
A nivel mundial la tuberculosis continúa reflejando ser un problema importante y la
severidad de la epidemia es variable en cada país del mundo, lo que resultó en el 2019,
la tasa de incidencia presentó variaciones de 5 a 500 casos nuevos y recaídas por
100,000 habitantes. No obstante, varios países de la Región de las Américas y la Región
de Europa presentaron una baja incidencia para el mismo año. Como puede verse en la
Figura 1, el 44% de los casos se ubicó en la Región de Asia Sudoriental, el 25% en la
Región de África y el 18% en la Región de Pacífico Occidental, teniendo otras regiones
la menor cantidad de casos de tuberculosis: Región del Mediterráneo Oriental con un
8,2%, la Región de las Américas con un 2,9% y la Región Europea con 2,5% (11).
El informe emitido por la OMS en el 2017 hizo referencia al cumplimiento de estrategias
para poner fin a la tuberculosis y alcanzar los Objetivos deDesarrollo Sostenible (ODS),
con el propósito de disminuir la alta carga de morbilidad y mortalidad, y se observó un
24

progreso lento ante su curación. Por tal motivo, para intervenir la tuberculosis se necesita
un enfoque multisectorial,debido a la existencia de aspectos tales como la coinfección
de VIH, la desnutrición y el tabaquismo, que pudieran asociarse a la aparición de la
enfermedad (33).

Figura 1. Reporte Global de tuberculosis. Incidencia estimada. 2019
De acuerdo con el informe emitido el 24 de marzo del 2018 por la OMS, la situación de
la tuberculosis en las Américas ha incrementado desde el 2000 al 2016, en donde existen
alrededor de 273.574 casos incidentes de tuberculosis y 222.750 casos incidentes
notificados, con una brecha de 50.824 casos. De igual manera, dicho informe reitera que
para el 2016 existieron 10 países que encabezaban los primeros lugares de muertes por
la enfermedad. República Dominicana es uno de ellos y en éste, la provincia de San
Cristóbal encabeza los primeros lugares en incidencia y prevalencia de la enfermedad
(34) (35).
4.4. Situación epidemiológica de tuberculosis pulmonar en República Dominicana
En el 2017, el PNCT en República Dominicana emite un informe de situación
epidemiológica de la enfermedad en el país, el cual refiere que durante el mismo año
existieron 4,093 casos de TB, de los cuales el 88,5% (3,622/4,093) fueron TB pulmonar
y el 11,5% (471/4,093) fueron casos de TB extrapulmonar. Además, este documento
refleja el predominio de la enfermedad en 11 provincias del país, quienes comparten
características de hacinamiento, pobreza y necesidades insatisfechas. Entre estas
provincias, San Cristóbal se ubica en el 4° lugar con 218 casos nuevos durante el 2017,
lo que representa un 5.4% del total de casos del país. Estas provincias han sido
priorizadas con el fin de ser intervenidas, pero aún es un reto optimizar la vigilancia
epidemiológica en ellas (35).
25

La incidencia de casos de tuberculosis notificada tiene una tendencia en descenso, y se
refleja una reducción en un 5% anual en el número de casos en los últimos 4 años. No
obstante, en República Dominicana se han realizado esfuerzos dirigidos a aumentar la
detección de casos. Entre ellos la incorporación de pruebas moleculares rápidas a
manera de lograr intervenciones eficaces en poblaciones claves. Sin embargo, es
importante resaltar que la falta de búsqueda de casos probables y la ausencia de
notificación pueden conducir a un descenso falso, sin que exista un control real de la
enfermedad (33).
El sistema de salud de República Dominicana cuenta con una red de servicios de salud
que brinda intervenciones de prevención y control para tuberculosis en un 94% de los
pacientes diagnosticados, lo que representa un total de1.673 centros, los cuales
garantizan el acceso al diagnóstico y tratamiento oportuno sin costos. Los centros de
salud consulares también han sido incorporados a la red de salud de detección y
referencias de casos, formando parte del sector privado y diagnosticando alrededor de
50 casos promedio por año, en los últimos 5 años. Se reitera que, el aporte del sector
privado no ha podido ser documentado de manera satisfactoria, lo que evidencia la
necesidad de establecer un registro de casos en estas entidades (36).
En el año 2014, MISPAS pone en vigencia el reglamento técnico para la prevención y el
control de la tuberculosis en República Dominicana por medio de la resolución 000013,
el cual tiene como objetivo principal establecer directrices técnicas que permitan regular
la prevención y el control de la tuberculosis en el país, de modo que exista integralidad y
oportunidad en la atención a los usuarios con la patología en todos los servicios del
sistema nacional de salud. Este reglamento constituye una parte esencial para el
conocimiento de la clasificación de los pacientes con tuberculosis como también el
manejo clínico y diagnóstico acorde a criterios establecidos (2).
4.5. Vigilancia epidemiológica y atributos
De acuerdo con el Banco Mundial la vigilancia epidemiológica comprende un conjunto
de actividades relacionadas con la recolección sistemática, análisis e interpretación de
datos en salud. Esta práctica es vital para la planificación, implementación y evaluación
de programas en salud pública, y conlleva procesos regulados, con el objetivo de obtener
información de la magnitud de un problema de salud de forma oportuna y de calidad (37)
(38).
Acorde con la Organización Mundial de la Salud, la evaluación de un sistema de
vigilancia epidemiológica de TB, conlleva verificación de los procesos de entrada,
procesamiento y salida de los datos, siendo imprescindible constar con el conocimiento
de la periodicidad de los reportes, la calidad de los datos, las definiciones de casos, y la
integralidad entre los reportes físicos como electrónicos. En este sentido, la integralidad
de dichos reportes alude al proceso de verificación de duplicidad de datos y de
consistencia de los mismos, lo cual optimiza el análisis de la tendencia de la enfermedad
(39), (40).
26

Para el funcionamiento de los sistemas de vigilancia, deben ser tomados en cuenta
elementos claves tales como la detección y notificación del evento de salud, la
investigación y confirmación epidemiológica y clínica, la recopilación de datos, el análisis
e interpretación, la retroalimentación y difusión de los resultados y la respuesta como
enlace a los programas de salud. Todos son específicos en acciones de prevención y
control (41).
Las pautas recomendadas por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) de Estados Unidos están dirigidas a abordar las necesidades existentes entre la
vigilancia epidemiológica a través de sistemas de información como también facilitar
respuestas ante las amenazas causadas por enfermedades emergentes por lo que se
evalúan atributos para la comprensión de los procesos que conllevan los sistemas de
vigilancia epidemiológica. Dentro de los atributos se consideran la simplicidad, la
flexibilidad y la aceptabilidad, además de la sensibilidad, la oportunidad, el valor
predictivo positivo y la calidad de los datos. Estos cuatros últimos se consideran como
cuantificables (41). En efecto, un sistema de vigilancia epidemiológica se puede evaluar
considerando los atributos antes enunciados, información que se presentará a
continuación de manera más amplia.
La proporción de la totalidad de los casos de una enfermedad detectados por el sistema
de vigilancia epidemiológica, así como la capacidad que tiene dicho sistema para
detectar brotes en una población particular es a lo que hace referencia la sensibilidad
como atributo de un sistema de vigilancia epidemiológica (41).
Otros de los atributos que podemos evaluar es el valor predictivo positivo, que indicará
la proporción de casos reportados que en realidad tiene el evento bajo vigilancia. Al
evaluar este atributo, se debe tener presente la confirmación de los casos notificados
(41).
En los sistemas de vigilancia epidemiológica, la oportunidad se vincula con la capacidad
de notificar los casos al ser diagnosticados dentro del tiempo estimado por el sistema de
vigilancia, y se considera el intervalo de tiempo del inicio del evento en relación con su
notificación, reporte como también con la ejecución de acciones de atención y
diagnóstico (41).
La calidad de los datos refleja la validez e integridad de los datos suministrados por
instituciones de salud y se relaciona con el desempeño de la detección y diagnóstico de
la enfermedad. Los valores de los datos registrados pueden compararse con valores
verdaderos a través de una revisión de datos muestreados o recogidos en trabajo de
campo (41).
Además, un sistema de vigilancia epidemiológica se considera flexible cuando tiene la
capacidad de adaptarse a los cambios de la información, es decir, cuando se le
incorporan nuevas definiciones de caso o variacionespara la recolección de datos. La
flexibilidad de este tipo de sistemas es mejor evaluarla de manera retrospectiva, de forma
que pueda observarse cómo ha respondido el sistema ante una nueva demanda de
notificación o de procesos de recolección de datos (41).
27

La aceptabilidad de un sistema de vigilancia refleja la disposición y familiaridad de las
personas e instituciones con el sistema instaurado. Este atributo puede ser evaluado por
medio de tasas de participación o de percepciones de las personas involucradas en el
proceso de vigilancia como también por medio de la puntualidad de los informes
requeridos. La aceptabilidad es uno de los atributos con gran componente subjetivo, ya
que alude a la voluntad de las personas que pertenecen al sistema (41).
4.6 Funcionamiento del sistema de vigilancia de tuberculosis pulmonar en
República Dominicana.
El sistema de vigilancia epidemiológica en República Dominicana sustenta su marco
legal en el Reglamento del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, creado bajo
el decreto presidencial 309-07, con el objetivo de regular los procesos epidemiológicos
de enfermedades y eventos de importancia para la salud pública dominicana. En este
reglamento se plasma el artículo 170 de la Ley General de Salud en República
Dominicana (42-01), el cual refiere la descentralización de las competencias a
instituciones con capacidades jurídicas, y otorga autonomía a las redes de servicios
públicos de salud para cumplir los requisitos necesarios. De igual manera, le confiere a
las Direcciones Provinciales de Salud (DPS) y Direcciones de Áreas de Salud (DAS), la
función de gestión desconcentrada de la rectoría en el territorio correspondiente (23).
En el protocolo creado para la vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar en
República Dominicana, se contemplan dos tipos de vigilancia epidemiológica, descritos
como la vigilancia de carácter pasivo, basada en la notificación e investigación individual
de casos confirmados por laboratorios con capacidad diagnóstica y la vigilancia de
carácter activo, que incorpora la búsqueda proactiva de casos entre los contactos nuevos
confirmados de la enfermedad en el entorno domiciliario e institucional (42).
Además de realizar búsquedas activas en las comunidades, las Direcciones Provinciales
y de Áreas de Salud realizan el control de calidad de los datos de tuberculosis disponibles
en el SINAVE, así como también los casos que son suministrados por los programas de
control y prevención de tuberculosis ubicados en establecimientos de salud y que se
procesan en el SIOE (42).
Durante el 2012 fue implementado el SIOE, el cual se relaciona con procesos de
notificación de casos desde los centros de salud y permite los registros diarios de las
fichas físicas de cada programa de control y prevención de tuberculosis desde las
diferentes provincias del país, lo que a su vez genera una ficha electrónica con los datos
de cada paciente. No obstante, previo a generarse el reporte electrónico, debe existir
una ficha física con datos sociodemográficos y datos de la enfermedad, que permitan
identificar con mayor certeza el caso de TB (43).
Las recomendaciones sugeridas por OPS/OMS son dirigidas a mantener la integridad de
los sistemas de información de vigilancia epidemiológica. Se reitera la notificación
primaria al SINAVE, por medio de la ficha de notificación individual de casos (Anexo 1)
antes que al PNCT por medio del SIOE a través de su ficha correspondiente (Anexo 2),
lo que comprendería que, la unidad primaria de notificación son los laboratorios con
28

capacidad diagnóstica para tuberculosis pulmonar, al permitir que el SINAVE pueda tener
conocimiento de un caso bacteriológicamente positivo (44).
4.7. Conceptos y aportes de la Investigación en la Implementación
Con el objetivo de evaluar la implementación de intervenciones y programas en salud,
ha surgido el término de investigación en implementación (IR). Este concepto permite
comprobar prácticas basadas en evidencia y evaluar soluciones a problemas que en
primeras instancias pueden visualizarse como sencillas, además de permitir impactos
sostenidos en la salud en entornos reales (45).
La investigación en la implementación puede que en sus inicios sea comprendida como
una práctica de investigación operativa, pero transciende más allá de reconocer solo la
existencia de un problema de salud, porque permite entender el contexto a partir de
evaluar cuáles han sido las dificultades de las intervenciones ejecutadas para la solución
de dicho problema a pesar de demostrarse su eficacia en contextos determinados, así
como lo señala la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos (USAID)
en colaboración con el centro de poblaciones de la Universidad de Carolina del Norte en
su documento acerca de fundamentos de la investigación en implementación (45).
De acuerdo con Alonge et al, en su artículo acerca del desarrollo de un núcleo de
competencias básicas para la investigación en implementación en países de ingresos
medios y bajos, la importancia de la investigación en la implementación se relaciona con
la identificación de barreras, definidas como los obstáculos presentes en la ejecución de
las intervenciones. En éste se resalta que, las capacidades resolutivas de los tomadores
de decisiones y actores claves deben ir en función de encontrar los desafíos a los que
se enfrenta la población en relación con las mejoras del estado de salud (46).
Con el interés de conocer los obstáculos y aspectos positivos que enmarcan el sistema
de vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar, resaltamos que la importancia de
realizar Investigación en Implementación está relacionada con su enfoque
multidisciplinario, al permitir la integración de actores claves, lo que ayuda a obtener
mayor información del contexto a estudiar, además de reconocer su nivel de compromiso
frente a las vicisitudes o barreras percibidas frente al problema en estudio (47).
La Investigación en Implementación recrea un escenario de aportes a la investigación de
carácter mixto, y rescata un orden sistemático del método científico, pero a la vanguardia
de nuevos conocimientos a partir de la necesidad de resolver un problema en salud y
procurar el bienestar de la población. No obstante, permite conocer la realidad del
contexto desde una visión adaptativa y dinámica, sin excluir factores sociales, políticos
o culturales al momento de indagar sobre la intervención o programa de salud
implementado (47).
29

4.8. Resultados de estudios previos
En el estudio realizado por Palma Pinedo y Reyes Vega (48) sobre la identificación de
barreras para la calidad de la información en establecimientos de salud de la Amazonía,
se evaluaron tres sistemas de información de VIH/SIDA, hepatitis B y sífilis congénita, y
se evidenció que la falta de recursos humanos, la fragmentación y competencias entre
los sistemas de información, así como también la falta de priorización y la falta de
presupuestos, demuestran ser las principales limitaciones vinculadas a los sistemas de
información.
Con el propósito de obtener mejores resultados en atención primaria, es importante
capacitar al personal médico y mejorar el acceso a los materiales informativos de calidad
de tuberculosis, lo que permitiría tener una población conocedora de la enfermedad como
también tener medidas de control y prevención efectivas para la enfermedad, así como
lo expresan Rodríguez de Medeiros et al (49), en su estudio de sistemas de información
clínica para el manejo de la tuberculosis en la atención primaria.
En línea con Hernández Escolar y Martelo Salazar (50) en su estudio acerca de la
evaluación del indicador de captación del programa de control de tuberculosis, en
ocasiones los programas no captan los sintomáticos respiratorios, lo que impide que se
interrumpa la cadena de transmisión y contribuye a un aumentodesproporcionado de
casos. Este tipo de problemáticas puede deberse a la inestabilidad del personal médico
en las entidades de salud territoriales y no permite el desarrollo de capacidades
pertinentes para el manejo y control de casos de tuberculosis, además de implicar que
la inestabilidad del personal de salud conlleve al desconocimiento frente a las acciones
de orden técnico-operativas que enmarcan un programa de salud.
Como respuesta a la emergencia global frente a la tuberculosis, es necesario que se
articulen acciones dirigidas a la vigilancia epidemiológica con fundamentación en el
diagnóstico rápido y preciso para la detección de nuevos casos y la detección de la
resistencia bacteriana frente al tratamiento. También, es importante tener en cuenta la
incorporación de medidas adecuadas de prevención como son la vacunación, el
tratamiento de la tuberculosis latente al igual que la inducción de medidas de protección
social y de apoyo a los enfermos con la patología, así como lo expresa Barreira (51) en
su estudio sobre los desafíos para la eliminación de la tuberculosis en Brasil.
En otro lado, el estudio realizado por Silva et al (52) refiere que mejorar un sistema de
vigilancia epidemiológica de tuberculosis conlleva a una atención básica en salud bien
estructurada, lo que a su vez mejora la oportunidad del tratamiento relacionado con las
capacidades del personal ante el diagnóstico, que es idóneo realizarlo antes de llegar a
estados extremos de salud, lo que evita los desenlaces negativos.
Por otra parte, la falta de un sistema de información integrado de seguimiento a pacientes
con tuberculosis y coinfecciones, implica una barrera, lo que reta al sistema de salud
para la obtención de datos de calidad, además de que la ausencia de equipos
informáticos y una red que funcione adecuadamente no brindaría la información
necesaria para la toma de decisiones. Esto impide el proceso conjunto de recolección y
procesamiento de datos para optimizar la atención del paciente con tuberculosis, así
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como lo explican Fernández et al (53) en su estudio acerca de barreras para el acceso a
la atención integral de las personas afectadas para la coinfección por MTB y VIH.
En un estudio acerca de factores asociados a la demora en el diagnóstico de tuberculosis
pulmonar con baciloscopia negativa realizado por Díaz et al (54), se pudo evidenciar que
existe una brecha entre el tiempo del diagnóstico de la enfermedad y el comienzo del
tratamiento, lo que puede resultar extenso. Además de resaltar que en ocasiones existe
un tiempo en la espera de resultados, como es el caso del cultivo, al necesitar mayores
exigencias para su realización y proceso, lo que evidencia que las demoras en el inicio
del tratamiento se relacionan en ocasiones con el método diagnóstico utilizado, acorde
a los requerimientos de cada paciente.
Así mismo, el estudio realizado por González Ochoa et al (55) acerca de sistemas
automatizados para la vigilancia epidemiológica de tuberculosis en la atención primaria
en Cuba, refieren que al implementar este tipo de sistemas se pueden realizar análisis
rápidos, oportunos y eficientes para la vigilancia de la enfermedad, así como también
este tipo de sistema permite el control de casos de tuberculosis en municipios y
provincias del país, lo que permite realizar toma de decisiones de calidad. Las bases de
datos o archivos extraídos de estos sistemas de información son herramientas claves
para conocer la magnitud y la frecuencia de los eventos o patologías en estudio o
seguimiento.
Por último, la información sanitaria se considera un recurso limitado para la gestión de
los servicios a nivel local y para la formulación de políticas sanitarias. Han sido pocos los
países que han desarrollado sistemas de información competentes ante las necesidades
de los usuarios a nivel mundial, nacional y local, lo que reitera que gran parte del análisis
de la información lo realizan las unidades de programas de salud, con el apoyo de
iniciativas internacionales, pero sin ser integrales (56).
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5. Metodología.
5.1 Diseño y sitio de estudio.
Se realizó un estudio descriptivo de caso con el fin de analizar el fenómeno desde su
contexto real, utilizando diversas fuentes de evidencia cuantitativa y cualitativa de
manera simultánea. Se aplicó un diseño mixto de tipo convergente paralelo, para luego
comparar las evidencias entre los datos recolectados mediante un proceso de
triangulación (57) (58).
Para el cumplimiento de los objetivos cualitativos 1 y 3 se realizó una revisión exhaustiva
de la normativa, protocolo y documentos que sustentan el marco legal y constitutivo del
sistema de vigilancia epidemiológica de tuberculosis pulmonar en República Dominicana,
con el fin de describir dicho sistema a partir de los procesos y acciones ejecutadas tanto
de las entidades como de los actores que intervienen en el mismo. No obstante, dichos
actores involucrados, fueron entrevistados por medio de una entrevista semiestructurada
evaluada por jueces, con el fin de explorar las percepciones acerca de la identificación
de la responsabilidad institucional, funcionamiento del sistema de vigilancia
epidemiológica a investigar como también acerca de la aceptabilidad y flexibilidad, siendo
estos dos últimos, atributos cualitativos de un sistema de vigilancia epidemiológica.
Para el componente cuantitativo planteado en el objetivo 2 se realizó un estudio
descriptivo de corte retrospectivo en el que fueron digitados los casos con muestras
positivas encontrados en los registros de laboratorios con capacidad diagnóstica para
tuberculosis, así como los casos con fichas físicas del PNCT del 2018. Todo esto con el
fin de evaluar los atributos de sensibilidad, valor predictivo positivo, calidad del dato y
oportunidad, a través de un proceso de cotejo entre las diferentes bases de datos (Base
de fichas físicas del PNCT, laboratorio, SIOE y SINAVE).
El proceso de triangulación (59) en los resultados contribuyó a identificar las confluencias
entre las percepciones del sistema de vigilancia epidemiológica por parte de actores
involucrados, hallazgos de la información obtenida al elaborar el flujograma del sistema
de vigilancia y datos relevantes de la evaluación de los atributos del mismo. De igual
manera se contempló una entrevista de grupo focal la cual validó la información obtenida
en las entrevistas semiestructuras realizadas previamente. Este proceso de validación
ayudó a identificar barreras y facilitadores del sistema de vigilancia epidemiológica de TB
en el contexto y lugar de estudio.
El estudio se realizó en República Dominicana, en la provincia de San Cristóbal,
constituida por los municipios de San Cristóbal (municipio cabecero), Yaguate, Palenque,
Nigua, Barcerquillo (Haina), Cambita Pueblo y Villa Altagracia. Dicha provincia se
encuentra ubicada en la región I Valdesia, y consta de una extensión territorial de
1,240.91 km2 y aproximadamente 640,1000 habitantes. Se considera una de las
provincias más pobladas del país, y presenta altos niveles de pobreza, hacinamiento y
bajas condiciones de salubridad.

5.2 Descripción metodológica para lograr los objetivos cuantitativos del estudio
(Objetivo 2).
5.2.1. Población
Para la evaluación de la sensibilidad, calidad de dato, valor predictivo positivo y
oportunidad como atributos del sistema de vigilancia epidemiológica, fueron tomados en
cuenta los casos reportados con muestras positivas de laboratorios con capacidad
diagnóstica de tuberculosis pulmonar y los casos encontrados en los reportes físicos del
programa de TB pulmonar en los centros de salud pertenecientes a municipios de la
provincia de San Cristóbal, con el fin de confrontarlos con los casos notificados en el
SINAVE y SIOE. Los hospitales visitados fueron: Hospital Regional Docente Juan Pablo
Pina (Centro San Cristóbal), Centro Diagnóstico Regional (Centro San Cristóbal) Hospital