Clase 12 BNM

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Ciudad del Este
Séptimo
A,B,C,D,E,F
Dra. Luz Paredes
Anestesiología
II
Bloqueadores neuromusculares
Sede
Semestre
Sección
Docente
Catedra
Unidad
Tema
Introducción
Sin lugar a dudas, los bloqueadores neuromusculares (BNM) constituyen una de las drogas más controvertidas en la práctica anestesiológica. 
Estos fármacos de uso indispensable para la realización de diferentes procedimientos quirúrgicos, sobre todo aquellos que requieren adecuada relajación muscular, por lo que resulta fundamental entender la anatomía, fisiología y farmacología de su función. 
Este conocimiento es necesario para predecir el resultado de su acción en los diferentes entornos clínicos
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Introducción
BEECHER Y TODD (1954) 		 Dr. Harold Griffith
“La administración inadecuada de
los relajantes musculares puede
generar condiciones (quirúrgicas)
óptimas para el cirujano en … un 
paciente paralizado pero no 
anestesiado, un estado del todo 
inaceptable para el paciente”
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Historia
1516: Pietro Martire d'Anghier redacta en su libro De Orbe Novo (El nuevo mundo) la muerte de soldados españoles con flechas "envenenadas" durante una exploración en Sudamérica, por los indios de la Amazonia
En 1510 Juan de la Casa, ex-geógrafo de Colón, murió a causa de una flecha untada con pasta de curare, disparada por cerbatana
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Historia
Para 1595, Sir Walter Raleigh escribe la primera descripción de la raíz de la plata Strychnos toxifera y su producto, el urari, conocida como "curare", con posible traducción de la palabra hindú uiraery que significa pájaro y su muerte; se intentó traducir en idioma europeo consiguiendo varias versiones como urari, wouari y al final curare
En 1865, Preyer consiguió la primera forma purificada y cristalizada de curare, a la que denominó curarina.
La inducción del curare en la anestesia clínica general ocurrió en 1928 por el Dr. Francis Percival de Caux.
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Generalidades
Los BNM no general analgesia ni anestesia, requiere de monitorización del período de bloqueo y la valoración contínua de la profundidad de la anestesia.
El objetivo principal del BNM durante la inducción de la anestesia comprende: la parálisis de las cuerdas vocales y de los músculos mandibulares para facilitar la intubación. La relajación de los músculos respiratorios, especialmente del diafragma, permite una ventilación controlada. La parálisis de los músculos abdominales y del diafragma suele ser necesaria intraoperatoriamente en especial para las cirugías abdominales o laparoscópicas.
En la recuperación del BNM es esencial lograr la restauración completa de la fuerza neuromuscular para garantizar la ventilación espontánea suficiente con regulación normal.
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Transmisión neuromuscular
La relación entre una neurona motora y una célula muscular se produce en la unión neuromuscular. Las membranas celulares de la neurona y la fibra muscular están separadas por un espacio angosto, la hendidura sináptica. 
Cuando un potencial de acción del nervio despolariza su terminación, la entrada del ion calcio a través de los canales de calcio activados por voltaje hacia el citoplasma nervioso hace posible que las vesículas de almacenamiento se fusionen con la membrana plasmática y liberen su contenido “acetilcolina”. 
Las moléculas de acetilcolina se difunden a través de la hendidura sináptica para unirse con los receptores colinérgicos nicotínicos en una parte especializada de la membrana muscular, la “placa terminal motora”.
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Transmisión neuromuscular
Cada unión neuromuscular tiene cerca de 5millones de receptores pero se requiere la activación de 500mil para la contracción muscular normal.
Cuando se ocupa una cantidad suficiente de receptores con Ach, el potencial de la placa terminal es lo bastante fuerte como para despolarizar la membrana periférica. 
Los canales de Na+ en esta proporción de la membrana musc, se abren cuando se llega un potencial umbral. El PA resultante se propaga por la membrana y el sistema de túbulos T, lo cual abre más canales de Na y libera calcio del retículo sarcoplásmico. Este Ca intracelular permite la interacción de las proteínas contráctiles de actina y miosina lo que da lugar a la contracción muscular.
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Transmisión neuromuscular
GENERALIDADES
La contracción muscular necesita de un estímulo del SNC.
La motoneurona se ramifica para llegar a cada fibra muscular
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Transmisión neuromuscular
GENERALIDADES
Unión neuromuscular
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Transmisión neuromuscular
Canal activado por acetilcolina:
Canal cerrado
Canal abierto, observe
que existen cargas negativas 
en la embocadura del canal, 
que impide el paso de iones
negativos como los iones cloruro
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Secreción de acetilcolina
Cuando un impulso nervioso llega a la unión neuromusc, se liberan 125 vesículas de acetilcolina hacia el espacio o hendidura sináptica.
Se liberan mediante exocitosis, gracias a la entrada de calcio hacia la terminación axónica.
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Potencial de acción
Llega el PA desde una motoneurona
Apertura de canales de Ca
Liberación de Ach por exocitosis
Receptores de Ach cambian polaridad de la fibra a -65 mv
Activan canales de Na dependientes de voltaje y el potencial de acción viaja a la fibra muscular para la contracción muscular
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Destrucción de la Ach
Una vez liberado la acetilcolina hacia el espacio sináptico, sigue activando los receptores de Ach mientras persista en el espacio sináptico. 
Sin embargo, la Ach se elimina rápidamente por dos medios:
Por la enzima acetilcolinesterasa  Ach asa, que va a degradar a la Ach en 1) acetato y en 2) colina. La colina es reabsorbida en la terminación neural para que pueda reutilizarse y formarse nueva Ach. También es llamada colinesterasa o colinesterasa verdadera. Se encuentran en la membrana de la placa terminal motora en la proximidad de los receptores de Ach
Por la acetilcolinesterasa sérica  BAChE, que es la responsable de impedir el uso terapéutico de la Ach, por degradarla rápidamente cuando se administra en forma intravenosa.
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Bloqueadores neuromusculares
Son fármacos que actúan en la placa motora, responsables de la contracción muscular. El neurotrasmisor responsable en esta zona es la ACETILCOLINA que genera un potencial de acción llamado “potencial de placa motora” el cual desencadenará los procesos intracelulares de movilización de calcio que culminará con la contracción muscular.
Los bloqueantes neuromusculares actúan interfiriendo la acción normal de la acetilcolina. 
Se dividen en dos grandes grupos:
Despolarizantes
No despolarizantes
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Bloqueadores neuromusculares
Despolarizantes: simulan la acción de la acetilcolina y despolarizan la membrana postsináptica en la unión neuromuscular. Como se ocupa y se despolariza el receptor postsináptico, la acetilcolina no produce efecto alguno.
No despolarizantes: actúan por bloqueo competitivo de la membrana postsináptica, de tal manera que se bloquean los receptores para la acetilcolina y esta no puede ejercer su efecto despolarizante. 
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Despolarizantes
Es: Succinilcolina.
Tras su administración Despolarización = contracciones musculares.
Las estimulación repetida del receptor pérdida de sensibilidad y parálisis.
Vía de administración parenteral IV
Incompatible con pentobarbital o tiopental.
Contraindicado en pacientes con alteraciones cardíacas, grandes quemados o en tratamiento con digitálicos o diuréticos.
Efectos principales: 
Parálisis muscular generalizada rápida y gradual: músculos extrínsecos oculares y faciales, músc de las extremidades, cuello, tronco, intercostales y diafragma. 
Efecto sobre los ganglios: taquicardia e hipotensión, broncoconstricción.
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Despolarizantes
Efectos adversos: 
CV estimula los receptores autónomos colinérgicos en los ganglios simpáticos y parasimpáticos y los receptores muscarínicos en el nódulo sinusal cardíaco, con dosis bajas se producen respuestas inotrópicas y cronotrópicas negativas. Estas respuestas se pueden reducir si se administra previamente atropina. Cuando se empleandosis altas, estos efectos se pueden convertir en positivos y traducirse en taquicardia.
K la hiperpotasemia en consecuencia de la acción despolarizante, es bien tolerado por la mayor parte de las personas y no suele producir arritmias, excepto en pacientes con traumatismo grave, acidosis metabólica grave e hipovolemia. Se debe corregir la acidosis con hiperventilación y bicarbonato sódico antes de administrar succinilcolina
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Despolarizantes
Efectos adversos: 
PIO se pone de manifiesto a los 1 minuto de la inyección, alcanza el máximo a los 2-4 minutos y desciende a los 6 minutos. La administración sublingual de nifedipina puede aliviar el aumento de la PIO secundario a la succinilcolina. 
PIG parece estar relacionado con la intensidad de la fasciculaciones del músculo esquelético abdominal.
Mialgias sobre todo en mujeres y pctes ambulantes más que en encamados. El dolor es secundario a las lesiones producidas sobre el músc por las contracciones no sincronizadas de las fibras musculares adyacentes justo antes de que se produzca la parálisis.
Hipertermia maligna aunque un aumento del tono del músculo masetero puede ser un indicador precoz HTM, no siempre se asocia a éste síndrome.
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Despolarizantes
Efectos adversos: 
Son muy frecuentes.
Las contracciones previas a la parálisis  dolor muscular.
El aumento del potasio  arritmias y aumento de la presión intraocular, gástrica y bradicardia.
La reacción adversa más grave es la hipertermia maligna (tratamiento con dantroleno)
Interacciones: numerosas interacciones, incluso con los no despolarizantes para evitar las contracciones que induce esta.
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No despolarizantes
Se clasifican según su estructura química en: 
Bencilisoquinolinas derivadas de la D-tubocurarina: atracurio, tubacarina, alcuronio, cisatracurio, mivacurio y doxacurio.
Aminoesteroides derivados del pancuronio: vecuronio, rocuronio, pipecuronio, rapacuronio.
Por la duración de su efecto clínico se distinguen en:
BNM de acción ultracorta (menos de 8 min), rapacuronio.
BNM de acción corta (8-20 min), mivacurio.
BNM de acción intermedia (0-50 min), atracurio, cis-atracurio, vecuronio, rocuronio.
BNM de acción prolongada (más de 50 min), pancuronio, pipecuronio, doxacurio, galamina, alcuronio.
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No despolarizantes
A dosis clínica --> Antagonista competitivo
A dosis muy altas --> Antagonismo no competitivo. 
Se administra vía parenteral IV
Tiene dificultad para atravesar barreras biológicas y la BHE
Efectos principales: 
Parálisis muscular generalizada rápida y gradual: músculos extrínsecos oculares y faciales, músc de las extremidades, cuello, tronco, intercostales y diafragma. 
Efecto sobre los ganglios: taquicardia e hipotensión, broncoconstricción.
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No despolarizantes
Efectos adversos: 
Relación con sus efectos farmacológicos, especialmente los relacionados con su bloqueo ganglionar sobre la histamina o animuscarínico.
Respuesta muscular disminuida después de la recuperación
La TUBOCARINA pueda causar hipotensión
El PANCURONIO tiene efecto antimuscarínico cardíaco  taquicardia y raramente aumento de la TA. Puede desencadenar hipertermia maligna.
El ATRACURIO  aumenta la histamina en el lugar de la inyección generando coloración rosácea en cara y cuello.
El atracurio, cisatracurio y vecuronio no poseen afectos CV directos
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No despolarizantes
Interacciones: 
Pueden interaccionar con anestésicos generales inhalatorios potenciando la acción bloqueante y con anestésicos generales intravenosos.
Las benzodiacepinas pueden interferir en el bloqueo.
Aumentar el efecto bloqueante son algunos antibióticos (aminoglucósidos), antiarrítmicos y antagonistas de calcio.
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Clasificación según la duración de acción
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Farmacocinética y farmacodinamia
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Antagonistas del BNM
Neostigmina: inhibe de manera reversible la Ach-asa, aumentando la Ach en el espacio sináptico para poder competir con BNM y desplazar a través de la ley de masas, generando la contracción. Inespecífico 
2. Sugamadex: es un capturador que disminuye los BNM de manera selectiva hacia el antagonismo. Específico para BNM aminoesteroideos (rocuronio, vecuronio)
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Indicaciones
Relajación muscular en anestesia general
Intubación endotraqueal
Relajación en conexión a ventilación mecánica
Procedimientos endoscópicos, broncoscopia, laringoscopia, esofagoscopia
Usos ortopédicos
Tétanos, convulsiones tóxicas, 
estatus epiléptico y otros.
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Gracias por su atención
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