Clase 9 Farmacologia de intravenosos

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Ciudad del Este
Séptimo
A,B,C,D,E,F
Dra. Luz Paredes
Anestesiología
II
Farmacología de los anestésicos intravenosos
Sede
Semestre
Sección
Docente
Catedra
Unidad
Tema
Introducción
 1656 -> Percival Christopher Wren y Daniel Johann Major inyectan vino y cerveza en la vena de un perro a través de una pluma de ganso y una vejiga. 
 1665 -> el naturalista y médico alemán Sigismund Elsholz llevó a cabo la primera tentativa de anestesia IV en el ser humano con opiáceos. 
 1905 -> El uso de hedonal por parte de Fedoroff en San Petersburgo supuso otro adelanto en el campo de la anestesia IV.
 1936 -> La era de la anestesia moderna se inauguró con la introducción del tiopental.
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Introducción
A partir de los ochenta, se han estudiado con mayor detenimiento los anestésicos IV. 
Estos conocimientos, junto con la disponibilidad de moléculas de acción cada vez más breve, hacen posible la administración de una anestesia que se basa en las necesidades de cada individuo. 
La práctica del anestesiólogo moderno se sustenta en modernas técnicas de administración por vía IV, como la infusión controlada según objetivos y dispositivos de control del SNC, encaminados a la optimización e individualización de la anestesia IV. 
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PROPOFOL
El propofol se ha convertido en uno de los anestésicos intravenosos más utilizados de la práctica actual. 
Su perfil farmacológico incluye inicio rápido; semivida sensible al contexto predecible y recuperación rápida de la consciencia después de la anestesia. 
Además, un perfil de efectos secundarios favorables y propiedades antieméticas, las cuales permiten utilizarlo en diversas situaciones, como la inducción y mantenimiento de la anestesia general, sedación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y sedante-hipnótico en diversas técnicas extrahospitalarias.
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Farmacocinética
El propofol se metaboliza en el hígado de manera predominante; más tarde los metabolitos inactivos e hidrosolubles se excretan por los riñones. 
A pesar de su metabolismo primario, no se ha observado hepatopatías o nefropatías de modo considerable. 
Su concentración en sangre disminuye con rapidez con la semivida inicial de distribución de 2 min a 4 min. La semivida secundaria, de 30 min a 70 min. 
Las semividas de eliminación son más lentas, de forma considerable, y se han señalado límites más amplios que van desde 2 h a 24 h.
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Efectos adversos
En del 60% al 70% de los pacientes, cuando se administra el propofol en venas periféricas su inyección es dolorosa. El tratamiento previo es con un anestésico local junto con la oclusión venosa por medio de un torniquete, lo que es en esencia, un bloqueo de Bier modificado.
El síndrome por infusión de propofol (SPIP) es muy raro, pero puede ser mortal; presenta acidosis metabólica no explicada, hiperpotasemia, hiperlipidemia, rabdomiólisis, hepatomegalia, insuficiencia renal y de mayor importancia, cambios ECG, como arritmias de evolución tórpida que pueden llegar hasta la insuficiencia cardiaca. No se conoce en detalle la fisiopatología de SPIP.
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ETOMIDATO
En 1972 se introdujo el etomidato en la práctica anestésica como un fármaco para inducción. Más adelante ganó gran aceptación por su perfil hemodinámico seguro, sin embargo, perdió algunos partidarios cuando hubo un aumento en los informes de supresión suprarrenal, dolor con la inyección, tromboflebitis, NVPO, mioclono e hipo. 
Como la mayoría de otras decisiones con respecto a la elección de medicamentos, el uso de etomidato es resultado de un análisis de riesgo/beneficio. 
Si la estabilidad hemodinámica es de suma importancia, el anestesiólogo puede decidir la inducción con etomidato y estar preparado para hacer frente a estos efectos adversos.
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Efectos adversos
El efecto adverso más notable del etomidato es la supresión corticosuprarrenal. 
Algunos especialistas sugieren un pretratamiento con dexametasona para disminuir este efecto; aunque muchos estudios concluyen que no existen resultados adversos directos después de un bolo de etomidato.
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KETAMINA
La ketamina se descubrió en la búsqueda de un derivado fenciclidínico con propiedades anestésicas y analgésicas similares, pero con menores efectos psicoticomiméticos.
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Farmacocinética
El inicio de la anestesia después de la administración intravenosa es de 30 a 60 s, con una duración de 10 a 15 min. 
La dosis de inducción con ketamina es de 0.5 a 2 mg/ kg por la vía intravenosa y 4 a 6 mg/kg por la intramuscular. Los niveles plasmáticos máximos, en promedio, fueron de 0.75 mg/mL, y en el líquido cefalorraquídeo de 0.2 mg/mL, una hora después de su administración.
La ketamina se metaboliza principalmente en el hígado convirtiéndolo en norketamina, el cual  se elimina por excreción desde los riñones.
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Usos clínicos
Anestesia
Se ha descrito que la administración de ketamina origina un estado de amnesia por disociación. La persona está inconsciente, con los ojos abiertos, su respiración es espontánea, pero no reacciona a estímulos dolorosos ni nocivos.
Las dosis de inducción con ketamina van de 1 a 2 mg/kg; su comienzo de acción tarda un minuto, y su acción anestésica dura 10 a 20 min.
Sedación
Se usa con quemados durante la atención de sus heridas. Sus beneficios incluyen analgesia, conservación de la respiración espontánea y de los reflejos de vías respiratorias. 
Además, este medicamento se puede administrar vía intramuscular, lo cual lo hace ideal para obtener sedación o anestesia en personas que no colaboran o que son hostiles.
Analgesia
La ketamina ha sido ampliamente estudiada por su capacidad analgésica en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Se ha demostrado que disminuye las puntaciones de dolor y reduce las necesidades de opiáceos en el postoperatorio. 
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Usos clínicos
Depresión
La ketamina ha sido evaluada como posible tratamiento para la depresión mayor. 
La ketamina disminuyó los síntomas de depresión e ideas suicidas, en término de 1 h después de su administración.
Por lo tanto, como antidepresivo, constituye un posible fármaco nuevo y ha despertado enorme interés, sobretodo por los resultados poco satisfactorios de los tratamientos actuales (comienzo lento y poca eficacia). 
El mecanismo de su efecto antidepresivo sigue sin estar claro.
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Efectos adversos
SNC: Los principales efectos adversos de la ketamina son las alucinaciones y experiencias extracorpóreas, descritas como aterradoras. 
SCV: La administración de ketamina se acompaña de un incremento en la frecuencia cardiaca y de la presión arterial; el mecanismo exacto no está claro, pero se ha planteado la hipótesis de que la ketamina activa el sistema nervioso simpático.
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BENZODIAZEPINAS
Con frecuencia, los anestesiólogos utilizan benzodiazepinas para obtener efectos deseables: ansiólisis, amnesia anterógrada, sedación e hipnosis. 
También se utilizan como miorrelajantes y anticonvulsivantes. 
Las benzodiazepinas tienen un perfil de seguridad favorable y pueden ser revertidas con flumazenil.
Su empleo como fármaco preanestésico y anestésico proviene en gran medida de su inicio de acción corto, su semivida de eliminación transitoria, su efecto amnésico anterógrado y que su perfil de efectos adversos es mínimo.  
El midazolam se puede administrar por vía IV, intranasal, oral, rectal e IM. Dicha flexibilidad contribuye también a su gran aceptación.
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Farmacocinética
Posología de midazolam para uso clínico
Medicación preanestésica: ansiólisis, amnesia anterógrada 0.2-0.4 mg/kg IV/IM; 0.4-0.8 mg/kg vía oral
Inducción: hipnosis, amnesia y sedación 0.1-0.2 mg/kg IV. 
Goteo (junto con anestésicos volátiles): hipnosis, amnesia 0.25-1 µg/kg/min.
El efecto máximo del midazolam intravenoso se manifiesta en término de 2 a 3 min.
El metabolismo de las benzodiazepinas se produce principalmente por el sistema hepático. El fármaco metabolizado se excreta por los riñones.
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Usos clínicos
Las tres benzodiazepinas parenterales más usadas son lorazepam, diazepam y midazolam.Las benzodiazepinas son anticonvulsivantes y constituyen fármacos de primera línea en el tratamiento de las convulsiones.
A nivel respiratorio, los reflejos de las vías respiratorias superiores son atenuadas y el impulso respiratorio central deprimido.
Las benzodiazepinas, en particular midazolam, en dosis para inducción, deprimen la RVS y disminuyen la presión arterial.
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Efectos adversos
Además de los efectos sistémicos comentados, las benzodiazepinas se acompañan de pocos efectos adversos.
Uno de los signos descritos con mayor frecuencia es el dolor o la tromboflebitis después de inyección intravenosa. 
El propilenglicol es el solvente orgánico del diazepam y ocasiona el dolor asociado a su inyección. 
Por otro lado, el midazolam es hidrosoluble, pero también puede causar ardor con la inyección, como consecuencia de su presentación ácida.
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BARBITÚRICOS
El tiopental fue uno de los primeros anestésicos intravenosos utilizado en seres humanos; se descubrió en la década de 1930 y se usó por primera vez en 1934. Ha resistido la prueba del tiempo como agente inductor, debido a su perfil farmacocinético favorable.
Las dos principales clases de barbitúricos, son los oxibarbitúricos y los tiobarbitúricos, ambos tienen importancia clínica en la anestesia. En la práctica clínica se utilizan los tiobarbitúricos: tiopental (2.5%) y tiamilal (2%); y el oxibarbitúrico metohexital (1%).
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Farmacocinética
El metabolismo primario de las dos clases de barbitúricos se realiza en el hígado; se generan metabolitos hidrosolubles inactivos eliminados más adelante por la orina y la bilis. 
La semivida de eliminación del tiopental es relativamente larga (12 h), y su velocidad de eliminación (3 mL/kg/min), dura 10 veces más que la del propofol. 
La semivida de eliminación del metohexital (4 h) también es más corta que la del tiopental, como consecuencia de una extracción más eficiente del fármaco por el hígado (velocidad de eliminación 11 mL/kg/min). 
Un porcentaje insignificante de los barbitúricos es eliminado sin ser metabolizado, por la orina.
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Usos clínicos
El rápido inicio de acción y la recuperación rápida después del bolo de tiopental lo convirtieron en un agente ideal para la inducción. 
La dosis típica para la inducción es de 2.5 a 5 mg/kg, lo que origina planos superficiales de anestesia en 15 a 30 s, y planos más profundos en 30 a 40 s, los cuales tienen una duración aproximada de 1 min. 
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Efectos adversos
Por lo regular, la administración intravenosa del tiopental no es irritante ni dolorosa, pero si se inyecta el fármaco fuera de la vena en el tejido subcutáneo puede ocasionar molestias. 
El dolor inducido por el metohexital durante la inyección es mucho más frecuente. 
Por último, los barbitúricos están contraindicados en personas con porfiria intermitente aguda, ya que los síntomas pueden intensificarse por sus efectos directos en las enzimas hepáticas.
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Gracias por su atención
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