parto pelviano y situación transversa

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PARTO PELVIANO 
 
Presentación pelviana: 
Es aquella situación longitudinal del feto, en la que el polo pelviano (caudal) 
se presenta en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro. 
Constituye aproximadamente el 3 a 4% de las presentaciones en embarazos 
a término. Más de la mitad de las presentaciones pelvianas se observan en 
las primíparas. 
 
Variedad de presentación: 
1. Completa: las piernas fetales están flexionadas a la rodilla, 
con los pies cerca de las nalgas. 
 
2. Incompleta (modalidad de nalgas): las piernas apuntan 
hacia arriba frente al cuerpo del bebé, con los pies cerca de 
la cabeza (están deflexionadas). Sólo la nalga propiamente 
dicha se ofrece al estrecho superior. (más frecuentes) 
El perímetro de la circunferencia de la presentación es de unos 32 
cm en las pelvianas completas y de unos 27 cm en las pelvianas 
incompletas. 
Variedades de posición: 
El punto diagnóstico y el punto guía de la posición es el mismo; está constituido por la cresta 
coccisacra. El sacro se halla situado en la extremidad dorsal del gran eje sagital sacropretibial en 
la pelviana completa, o en el sacropubiano en la pelviana incompleta. Se dice que se trata de 
una sacroiliaca (SI). Como se orienta en el diámetro oblicuo, hay cuatro variedades de posición: 
 
- SIIP: sacro-ilíaca-izquierda-posterior. 
- SIDP: sacro-ilíaca-derecha-posterior. 
- SIIA: sacro-ilíaca-izquierda-anterior. 
- SIDA: sacro-ilíaca-derecha-anterior. 
- SIDT: sacro-ilíaca-derecha-transversa. 
- SIIT: pelviana incompleta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPLETA INCOMPLETA 
SIIP SIIA SIDT 
Etiología: 
La presentación pelviana resulta de las variaciones que ocurren en la acomodación fetal durante 
el último trimestre del embarazo. La observación demuestra que en casi la mitad de las 
gestantes el feto se presenta en pelviana hasta la vecindad de la 30a semana. La parte más 
ancha del útero grávido es la región fúndica y allí se aloja el polo fetal más grande, que es la 
cabeza, durante los dos primeros tercios de la gestación. 
Hacia la 26a o 30a semana, las nalgas con los miembros apelotonados han crecido mucho y se 
convierten en el polo más grande. Es entonces que, bajo la influencia de las pequeñas 
contracciones uterinas del embarazo, el feto ejecuta la versión interna espontánea de 
reacomodación. Este movimiento (pasivo en el feto) se ve facilitado, ya que el útero aún 
conserva en cierto grado su forma globulosa y su volumen mayor que el del feto. En las últimas 
8 semanas del embarazo, como el desarrollo vertical del útero predomina sobre el trasversal, el 
feto mantiene generalmente la colocación que ha adoptado. 
Al estudiar las causas de presentación pelviana, es necesario distinguir: 
a) Presentaciones francas: aquellas en que se cumple la ley de la acomodación (ej., del lado 
fetal, con una cabeza grande o un hidrocéfalo, y del lado materno, con las anomalias de 
forma del útero, en las que a veces tiene más capacidad el segmento inferior que el 
fondo). 
 
b) Presentaciones accidentales (las más frecuentes): aquellas en las que existen obstáculos 
que se oponen a la acomodación. 
 
• Causas maternas: 
 
1. Multiparidad: el útero se vuelve más flácido con el número de partos. 
 
 
2. Pelvis estrecha: trastornan la ley de acomodación y disminuyen la movilidad fetal. 
Debe pensarse siempre en esta causa, sobre todo en las primíparas. 
 
 
3. Tumores uterinos y yuxtauterinos, en especial los úteros fibromatosos, por la 
deformación de la cavidad y la falta de elasticidad. 
 
 
4. Malformaciones uterinas: úteros unicorne, bicorne, subseptus o tabicado; útero 
con un cuerno más desarrollado, asimétrico, de cavidad estrecha; útero cilíndrico 
de origen hipoplásico. Las malformaciones uterinas constituyen la causa habitual 
de las presentaciones pelvianas a repetición. 
 
• Causas fetales: 
 
1. Prematurez/RCIU: antes de las 37 semanas. El feto no alcanza a hacer el giro final 
que lo coloque en posición cefálica. 
 
2. Embarazo múltiple: en los embarazos gemelares es habitual que un feto nazca en 
cefálica y otro en podálica (cerca del 35% de los casos). 
 
3. Muerte fetal (antes del giro final). 
 
4. Hidrocefalia/anencefalia: polos anormales. 
 
• Causas ovulares: 
1. Polihidramnios: exceso de movilidad, poca solicitación para la acomodación. 
 
2. Oligohidramnios: el feto se mueve con dificultad, hay exceso de compresión. 
 
3. Placenta previa: Se opone a la acomodación y da lugar a situaciones oblicuas o 
trasversas que, con las primeras contracciones del trabajo, se hacen 
longitudinales, creando muchas veces una presentación podálica. 
 
4. Brevedad del cordón: el cordón no permite al feto moverse, produciendo un serio 
obstáculo para la evolución del feto in utero. 
 
5. Circulares de cordón. 
 
 
Diagnóstico: 
- Palpación: maniobras de Leopold. 
• A nivel de la región inferior del útero se palpa un polo irregular y de consistencia algo 
blanda. El polo es muy voluminoso si la pelviana es completa y permanece alto y hasta 
móvil en el comienzo del parto. En la pelviana incompleta puede ser duro, pero como es 
pequeño e irregular puede encajar ya en el embarazo. 
 
• En el fondo uterino el polo duro, regular, que pelotea, lleva al diagnóstico de cabeza, lo 
cual se certifica comprobando el surco del cuello. 
 
• A los lados la palpación descubre el flanco en que se encuentra el dorso, lo que permite 
hacer el diagnóstico de posición y variedad, ya que está orientado del mismo lado que 
el punto guía, la cresta coccisacra. 
 
- Auscultación de LCF. 
• El foco está situado a nivel del hombro anterior. 
 
- Tacto vaginal: polo blando que no pelotea. 
 
• Al comienzo del parto, la presentación se encuentra sin encajamiento, poco accesible, 
el segmento inferior está mal ampliado y la bolsa de las aguas es voluminosa. Después 
de rota la bolsa y ya con dilatación, los dedos perciben una masa blanda, o por lo menos 
una falta de dureza regular, sin suturas ni fontanelas, separada en dos partes por un 
surco, el pliegue interglúteo, el cual representa el eje sagital de la presentación. En uno 
de los extremos de este surco se identifica la cresta sacrococcigea, reparo esencial de la 
presentación, la que permite también conocer la posición y variedad. La búsqueda de 
los pies es indispensable para diferenciar la pelviana completa de la incompleta. 
 
- Técnicas de imagen: 
 
• Ecografía: además de corroborar la presentación, la posición y variedad, permite 
verificar la ubicación de la inserción placentaria y la cantidad de líquido amniótico. 
También es muy útil para identificar una posible malformación fetal o un leiomioma del 
segmento inferior del útero como causas de la presentación anormal. 
• Radiografía (si no está disponible la ecografía). Su uso no es aconsejable por el daño 
potencial que significa las radiaciones para las gónadas de la madre y para el niño (riesgo 
aumentado de mielomas). 
 
 
Pronóstico: 
La morbimortalidad materna-perinatal crece con el número de maniobras obstétricas 
practicadas. 
El riesgo fetoneonatal aumenta aún más cuando la pelviana se complica con un feto grande o 
con alguna malformación congénita que aumenta la probabilidad de distocia. También la 
influencia de la edad y de la paridad es significativa. La mortalidad fetal es mayor en la primípara 
que en la multípara (es algo mayor en las primíparas jóvenes, y aumenta en las primíparas 
tardías). Influyen en el pronóstico factores fetales como la deflexión primitiva de la cabeza. 
Parecería que la modalidad de la presentación (completa o incompleta) no influye en el 
resultado. 
Riesgo materno: 
- Desgarros de cuello. 
- Lesiones vaginales y perineales. 
- Infección. 
 
 
Riesgo fetal: 
- Mayor mortalidad si el feto es grande o presenta malformaciones congénitas. 
- Mayor mortalidad por partos pretérmino. 
- Traumatismos durante el parto: lesiones del plexo braquial o sacro; desgarro de la faringe 
por el dedo del obstetra en la bocacomo parte de la maniobra de Mauriceau. 
 
Manejo preparto: 
Prevención del parto pelviano: cuando la presentación pelviana llega al término de la gestación 
se puede 'intentar trasformarla en cefálica por medio de la siguiente maniobra. 
❖ Maniobra “versión externa”: 
 
Técnica: 
1) Movilización de la presentación. Se colocan ambas manos abrazando el polo pelviano y con 
suavidad se lo eleva hacia la cavidad abdominal. 
2) Reducción del diámetro longitudinal fetal. Durante este paso se debe controlar lo mas 
frecuentemente posible la frecuencia cardiaca fetal. Sus modificaciones dan la pauta de la 
tolerancia fetal al procedimiento (provocación o ajuste de circulares o tracción exagerada sobre 
el cordón umbilical). Se mantiene elevado el polo podálico con una sola mano mientras se dirige 
la otra hacia el polo cefálico y, actuando sobre este, se procede a exagerar su flexión 
empujándolo hacia la pelvis en el sentido del plano ventral del feto. En ningún momento debe 
suspenderse la presión que se ejerce sobre la cabeza fetal, pues esto facilita la deflexión de la 
misma. 
3) Versión propiamente dicha. En general la elevación de la nalga y su versión parcial hasta 
ubicar al feto en situación oblicua se consiguen con facilidad. Cuando el feto alcanza una 
situación casi trasversa se experimenta la mayor dificultad para proseguir. No es infrecuente 
que también en este momento se presente alguna contracción uterina por las manipulaciones 
hechas sobre el útero. Si esto ocurre, se espera hasta que ceda la contracción y, si la frecuencia 
cardiaca fetal es normal, se prosigue tratando de lograr que el eje fetal sobrepase el trasversal 
del útero. Si esto se logra, la maniobra se completa fácilmente y el feto queda en situación 
longitudinal, presentación cefálica. 
4) Se controla nuevamente la frecuencia cardiaca fetal, y se coloca a la paciente en decúbito 
lateral 30 minutos en reposo. Es frecuente encontrar bradicardia fetal de carácter transitorio. 
→ Actualmente se practica esporádicamente ya que es muy difícil de realizar de manera 
exitosa. 
 
Si se realiza con éxito: 
- Una vez completado el procedimiento se debe repetir NST durante una hora antes del 
alta. 
- En caso de que la madre sea Rh negativo, administrar inmunoglobulina anti-Rh. 
Esta maniobra está contraindicada cuando: 
• Embarazo mayor a 38 semanas. 
• Desproporción pélvico-fetal. 
• Operaciones uterinas previas. 
• Tono uterino. 
• Malformaciones uterinas. 
• Embarazo múltiple. 
• Feto muerto. 
• Hidrocefalia/anencefalia. 
• Placenta previa. 
• Oligoamnios. 
• Obesidad materna. 
 
➢ Vía de terminación del embarazo: CESÁREA. 
 
PARTO POR VÍA VAGINAL: asistencia durante el mismo. 
En la presentación pelviana hay tres partos sucesivos, porque los hombros son más anchos que 
las caderas y la cabeza más gruesa que aquéllos. En las presentaciones cefálicas la cabeza 
primero dilata el canal, de modo que los hombros, y con mayor razón las nalgas, pasan 
fácilmente. En este caso, una vez desprendida la cabeza, termina prácticamente el problema del 
parto. En cambio, en las pelvianas, la expulsión de las nalgas recién inicia el período crítico. 
El plano bitroeantéreo es simétrico respecto del biacromial; por ello ambos encajan en el mismo 
diámetro oblicuo; en cambio, la sutura sagital, que lleva la dirección del diámetro de 
encajamiento de la cabeza, es perpendicular a los anteriores, de ahí que la cabeza descienda y 
encaje en el diámetro oblicuo opuesto. 
En las presentaciones pelvianas el punto diagnóstico (cresta coccisacra) se halla, al encajarse, en 
uno de los extremos de los diámetros oblicuos, pero el diámetro que en realidad es máximo y 
rige el parto es el bitrocantérco, que encaja en el oblicuo opuesto. Dicho en otros términos, el 
surco interglúteo, en uno de cuyos extremos está la cresta coccisacra, es perpendicular al 
diámetro que preside el mecanismo del parto (bitrocantéreo). Al desprenderse, el punto 
diagnóstico de las nalgas no se coloca debajo del pubis, sino en un extremo del diámetro 
trasverso; por eso, una vez expulsadas las nalgas, el movimiento de restitución debe llevar la 
cresta coccisacra y, por lo tanto, el dorso hacia delante. 
Existen tres formas de evolución del parto: 
▪ Parto espontáneo: en la que el feto es expulsado completamente sin ninguna tracción o 
manipulación. Esta es una forma poco frecuente de evolución y sólo se ve en fetos 
prematuros o pelvis muy grandes. 
▪ Extracción podálica: en la que el feto es expulsado en forma espontánea hasta el nivel del 
ombligo y el médico completa la extracción de los hombros y la cabeza mediante tracción 
y manipulación. 
▪ Gran extracción podálica: en la que el médico espera a que la dilatación sea completa para 
proceder a la extracción total del feto. 
 
El parto ofrece clínicamente dos etapas principales: 1) desde el comienzo hasta la aparición del 
ombligo (parto de las nalgas) y 2) desde la aparición del ombligo hasta el fin de la expulsión 
(parto de los hombros y la cabeza]. Los tiempos del mecanismo correspondientes a los hombros 
y a la cabeza representan la parte más importante y delicada del parto. 
La condición esencial para el desprendimiento espontáneo de estos dos segmentos fetales 
reside en la existencia de una solidarizacíón estrecha entre el tórax, la cintura escapular y la 
cabeza flexionada. La primera etapa del parto de nalgas cambia según se trate de una pelviana 
completa o incompleta; la segunda etapa es siempre la misma sea cual fuere la modalidad inicial. 
MECANISMO DE PARTO 
1. Acomodación al estrecho superior. 
2. Descenso y encajamiento. 
3. Acomodación al estrecho inferior. 
4. Desprendimiento. 
5. Acomodación de los hombros al estrecho superior. 
6. Descenso y encajamiento de los hombros. 
7. Acomodación de los hombros al EI/ En PC en ES. 
8. Desprendimiento de los hombros / En PC descenso y 
encajamiento de la cabeza. 
9. Acomodación de la cabeza al EI. 
10. Desprendimiento de la cabeza. 
 
1. Primer tiempo: acomodación al estrecho superior (ES). 
 
 
• Reducción de los diámetros: Por apelotonamiento de los miembros inferiores hace que 
quede para regir el mecanismo de parto el diámetro bitrocantéreo (9,5 cm.) 
 
• Orientación en un diámetro oblicuo: Las variedades de posición más comunes son: SIIA, SIDP, 
SIDA, SIIP. 
a) Por orientación hacia un diámetro oblicuo pelviano. El diámetro fetal que rige el parto es el 
bitrocantéreo, el cual posee una dimensión relativamente fija de 9,5 cm. El sacropubiano, de 5,5 
cm (en la pelviana incompleta) y el sacropretibial, de 12 cm (en la pelviana completa) son muy 
reductibles a la compresión y por el apelotonamiento -este último llega a 9 cm o menos-; por tal 
motivo es el bitrocantéreo el que debe considerarse. 
b) Por aminoramiento o reducción. Esta disminución de diámetros no se obtiene aquí por 
cambios de actitud (flexión o deflexión en las cefálicas] sino por apelotonariliento y compresión. 
En las pelvianas completas se juntan fuertemente los talones a las nalgas y se flexionan al 
máximo los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, como resultado de lo cual 
la presentación adopta una forma ovoidea. En las pelvianas incompletas el aminoramiento está 
facilitado por el menor volumen y la disposición en forma de cuña de la presentación. 
Diagnóstico. Individualizado el pliegue interglúteo, se lo encuentra en un diámetro oblicuo; 
perpendicularmente, en el otro oblicuo, está el bitrocantereo que preside el parto. 
 
2. Segundo tiempo: Descenso y encajamiento. 
 
 
• Por simple progresión, en asinclitismo posterior: la nalga posterior desciende más abajo que 
la anterior y el surco interglúteo está más cerca del pubis que del sacro. 
 
Se llevan a cabo por simple progresión, siempre en el oblicuo y en ligero asinclitismo posterior 
(la nalga posterior desciende más abajo que la anterior y el surco interglúteo está más cerca del 
pubis que del sacro). 
El descenso es lento y laborioso en laspelvianas completas y sólo se cumple después de la 
dilatación completa y la rotura de la bolsa. Por el contrario, en las pelvianas incompletas se 
efectúa fácil y precozmente. 
Diagnóstico. El encajamiento se diagnostica por los planos de Hodge o por el método de 
Farabeuf, en igual forma que en las presentaciones de vértice. 
 
3. Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior (EI). 
 
 
• El diámetro bitrocantéreo ocupa el diámetro antero posterior de la pelvis 
(subsacrosubpubiano). 
Acomodación al estrecho inferior por rotación del bitrocantéreo al diámetro anteroposterior. La 
rotación al llegar a la hendidura perineal es siempre pequeña. Sea cual fuere el diámetro en que 
se produjo el encajamiento, siempre hay una cadera más próxima al pubis, y bastará que cumpla 
una rotación de 45° para colocarse por debajo de la sínfisis. Aquí también se cumple la ley de 
Sellheim, ya que el feto gira de modo que la dirección más fácil de flexión, que en este caso está 
en la parte lateral del tronco, coincida con la dirección del conducto del parto. 
Diagnóstico. Cuando este tiempo se realiza, tendremos el bitrocantéreo en el diámetro 
anteroposterior y el surco interglútco en el diámetro trasverso, en uno de cuyos extremos (a 
derecha o izquierda) estará la cresta coccisacra, punto guía de la presentación. 
 
4. Cuarto tiempo: Desprendimiento. 
 
 
• La nalga anterior se coloca debajo del pubis, la posterior retropulsa el cóccix y se exterioriza. 
 
• En las completas los pies se expulsan con las nalgas. En las incompletas solo se completa con 
la salida del abdomen. 
En la pelviana completa la presentación se desprende en sacrotrasversa. La cadera anterior se 
apoya como hipomoclion; sale entonces primero la nalga anterior y luego la posterior, mientras 
el tronco se in curva lateralmente en torno a la sínfisis, siguiendo el eje horizontal de 
desprendimiento. Cuando la cadera anterior aparece bajo la sínfisis y se desprende fuera de la 
vulva, la cadera posterior rechaza el cóccix y hace bombear el periné. El periné posterior actúa 
sobre la nalga, provocando su inflexión, y el tronco se incurva progresivamente alrededor del 
borde inferior de la sínfisis pubiana. La nalga anterior mira directamente hacia arriba, luego 
hacia arriba y adelante, y se ve el surco interglúteo. Los miembros inferiores, que acompañan a 
la nalga en la modalidad completa, no tardan en aparecer y en desprenderse ellos también por 
fin la cadera posterior acaba por salir al exterior. 
En la pelviana incompleta, el movimiento de inflexión del tronco alrededor del borde inferior de 
la sínfisis pubiana se efectúa muy penosamente, porque está muy dificultado por la presencia 
de los miembros inferiores que, aplicados como férulas en la cara anterior del abdomen y del 
tórax, confieren al feto una rigidez anormal. Los miembros inferiores elevados no sólo no 
pueden desprenderse inmediatamente, sino que impiden que la columna pueda seguir con su 
flexibilidad el eje curvo de la parte inferior del canal del parto. Aquí sólo la flexión lateral es 
posible. Ordinariamente la columna se flexiona más fácilmente hacia atrás que hacia los lados, 
pero con los muslos extendidos hacia arriba la dirección más fácil de flexión no puede entrar en 
juego. A costa de esfuerzos expulsivos mayores, el tronco más rígido logra incurvarse y la nalga 
desborda debajo del pubis. La reacción elástica del periné posterior, la rigidez del tronco fetal y 
la dirección del eje del conducto se oponen a la caída de la nalga completamente desprendida. 
El dorso rota llevando el sacro hacia adelante con un movimiento de tornillo hasta apuntar la 
nalga hacia arriba, que perdura elevada e incurvada fuera de los genitales, lo cual facilita el 
desprendimiento de los miembros inferiores a pesar de estar extendidos; cuando esto ocurre, 
los miembros liberados caen sobre el plano de la cama y el tronco desciende entonces con el 
dorso orientado hacia adelante en una colocación casi horizontal. 
Tanto en una modalidad como en la otra, en el momento en que las nalgas se desprenden hay 
pérdida de meconio por el ano, lo cual no ocurre como una manifestación de sufrimiento (asfixia 
intrauterina) sino por efecto de la expresión a la cual es sometido el abdomen fetal (acción 
mecánica). Desde este momento el mecanismo de ambas modalidades es común y la parte 
inferior del tronco progresa en su evolución con mucha facilidad. 
5. Quinto tiempo: Acomodación de los hombros al ES. 
 
 
• El diámetro biacromial se reduce de 12 a 9 cm por compresión. 
 
• Se orienta en el mismo diámetro oblicuo en el que lo hizo el bitrocantéreo. 
 
La acomodación del biacromial se hace también por orientación y aminoramiento por 
compresión (este diámetro de 12 cm se reduce a 9); la orientación tiene lugar en el mismo 
diámetro oblicuo en que lo hizo el bitrocantéreo y por ello es que el dorso, como hemos dicho, 
rota hacia adelante, en una especie de movimiento externo de restitución. 
En este momento comienza la segunda etapa clínica del parto en pelviana, etapa esencial de la 
que depende el pronóstico fetal. La circulación fetoplacentaria se ve afectada, lo cual se traduce 
por la aparición de movimientos respiratorios que se observan en la parte del tronco ya 
exteriorizada. Desde este instante, tanto compromete al feto una conducta muy activa como 
una expectación muy prolongada. 
 
6. Sexto tiempo: Descenso y encajamiento de los hombros. 
 
 
• Los hombros descienden en el diámetro oblicuo de la excavación. 
 
• El abdomen y el tórax se desprenden por acción de los esfuerzos expulsivos. 
 
 
7. Séptimo tiempo: Acomodación de los hombros al EI. 
 
 
• El hombro más cercano a la sínfisis rota 45º y se coloca debajo de esta. El otro se pone en 
relación con el cóccix. 
 
• En este tiempo se produce la acomodación de la cabeza al estrecho superior, flexionando y 
orientando su mayor diámetro en el oblicuo opuesto al que utilizo el biacromial. 
 
La misma se logra por rotación interna. Simultáneamente la cabeza se acomoda al estrecho 
superior, en el diámetro oblicuo opuesto a aquel en que antes lo hicieron los hombros; para ello 
modifica su actitud y adquiere una flexión moderada, de modo de ofrecer el diámetro 
suboccipítofrontal, de 10,5 cm. Cabeza y hombros forman un todo estrechamente solidario. La 
contracción uterina actúa sobre la cabeza y la empuja sobre; el tronco, como sí la quisiera hacer 
penetrar entre los hombros. Mientras no se ejecuten maniobras intempestivas, esta 
solidarizadón normal y útil persistirá durante todo el parto. 
Clásicamente los hombros se acomodan al estrecho inferior rotando 45°, de suerte que el 
biacromial se orienta en el diámetro anteroposteríor del estrecho inferior siguiendo el mismo 
camino que el bitrocantéreo. Por eso, cuando aparece en el orificio vulvar la punta o ángulo del 
omóplato, instante en que el biacromial con los brazos flexionados ha llegado al estrecho inferior 
siempre en el oblicuo, el dorso fetal retorna a dorsotrasverso, para orientar el diámetro 
biacromial en el anteroposterior de la pelvis, de modo que el hombro anterior se coloque debajo 
del pubis y el posterior hacia el sacro. 
Bracht, en contra de esta opinión clásica, demostró que con más frecuencia el dorso persiste 
hacia delante y el biacromial sortea el estrecho inferior y se desprende en el diámetro trasverso, 
lo cual asegurarla más su solidarización con la cabeza. 
 
 
8. Octavo tiempo: Desprendimiento de los hombros. 
 
 
 
• El hombro anterior se coloca debajo de la sínfisis. El hombro posterior retropulsa el coxis, 
distiende el periné y se desprende a nivel de la vulva, se produce el desprendiendo el hombro 
anterior. 
 
• La cabeza desciende y encaja en el oblicuo en que se acomodó. 
 
Clásicamente se describe en la forma siguiente: las nalgas cuelgan de la vulva casi verticalmente 
hacia abajo, como también las dos terceras partes del tronco, con el dorso hacia un lado. El 
hombro anterior, arrastrado por elpeso del cuerpo, aparece el primero bajo la sínfisis; luego, 
elevando hacia arriba el cuerpo fetal, sale el hombro posterior; en forma asociada la cabeza 
desciende y se encaja. 
Modernamente, se acepta que el diámetro biacromial, orientado en el diámetro trasverso, 
distiende la hendidura perineovulvar y se desprende en asinclitismo. Los brazos salen así 
sucesivamente y caen; al mismo tiempo, la cabeza, moderadamente flexionada desciende y 
encaja en el oblicuo en que se acomodó. 
 
9. Acomodación de la cabeza al EI. 
 
 
 
• La cabeza se acomoda por rotación, colocando el occipucio debajo de la sínfisis. 
 
La extremidad cefálica se acomoda por rotación, colocándose en directa con el occipucio debajo 
de la sínfisis. En el suelo de la pelvis el occipucio gira hacia adelante; ya hemos aprendido con 
Sellheim que el punto de más fácil desplazamiento está dirigido hacia atrás, en la columna 
cervical, de modo que aquí también el movimiento fetal se realiza siguiendo ese sentido más 
fácil: la dirección del conducto del parto. 
10. Desprendimiento de la cabeza. 
 
 
• El punto de apoyo es el occipucio. 
 
• La expulsión comienza al mismo tiempo que el tronco se eleva. 
 
• El mentón, nariz, la frente y la fontanela anterior van apareciendo en la comisura posterior. 
 
Como en la presentación cefálica, el punto de apoyo o hipomoclion es el occipucio. El límite de 
implantación del pelo aparece bajo la sínfisis (ya sabemos que el perímetro de la circunferencia 
de salida, suboccipitofrontal, mide 32 cm). La expulsión comienza al mismo tiempo que el tronco 
se eleva ligeramente, como si el feto incurvara su región dorsal. El mentón, la nariz, la frente y 
la fontanela anterior van apareciendo en la comisura posterior, con lo que acaba el 
desprendimiento. 
MANIOBRAS 
• Facilitan la expulsión de brazos y cabeza. 
» Maniobra de Bracht: Esta es la única maniobra considerada "FISIOLOGICA" ya que sólo se 
limita a una expulsión natural del feto y consiste en lo siguiente: 
Se colocan ambos pulgares sobre los muslos fetales, y el resto de los dedos sobre la columna 
vertebral del mismo, y exagerando la lordosis lumbar, se tracciona hacia abajo y afuera, y 
luego hacia arriba, llevando el dorso fetal hacia el abdomen materno, mientras un ayudante 
comprime la cabeza del feto a través de la pared abdominal materna hacia abajo para evitar 
que ésta se deflexione. Esta maniobra si está bien realizada sirve para el desprendimiento 
de hombros y cabeza fetales. 
 
 
 
 
• Distocia de miembros inferiores. 
» Maniobra de Pinard-Mantel: miembros inferiores extendidos. Se introduce la mano a 
travéz del canal vaginal dentro del útero, se llega hasta el hueco poplíteo fetal, se presiona 
con el pulgar y con el resto de los dedos se toma la pierna fetal y se la extrae, una por vez. 
 
• Desprendimiento de hombros. 
» Maniobra de Pajot (también llamada “lavado de cara”): sabiendo que uno o ambos brazos 
están extendidos, por la observación de las espinas del omóplato, se introduce la mano 
hábil del obstetra hasta alcanzar el pliegue del codo de uno de los brazos fetales, presionar 
sobre la parte anterior con el pulgar, y con el resto de los dedos tomar el antebrazo y 
hacerlo descender pasándolo por delante de la cara fetal. Ésta maniobra se repite con el 
otro brazo. 
» Maniobra de Deventer-Müller: Es más cruenta que las anteriores, pero que en algunas 
circunstancia podríamos necesitar hacerla: Se toma el cuerpo fetal a la altura de su tórax y 
se hace coincidir el diámetro biacromial con el anteroposterior de a pelvis, se lo tracciona 
sucesivamente hacia arriba y hacia abajo, (maniobra de la bomba de agua) para que con 
movimientos de asinclitismo anterior y posterior, se produzca el descenso del cuerpo fetal. 
Una vez conseguido esto, se toma al feto de sus pies y se lo eleva, para extraer el hombro 
posterior, y luego se lo baja para poder extraer el hombro anterior por debajo del pubis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
» Maniobra de Rojas: Esta maniobra tiene dos tiempos: 
Primer tiempo: Se imprime al feto un movimiento de rotación sobre su eje longitudinal, 
para ésto se toma con ambos pulgares el sacro y el resto de los dedos sobre los muslos 
fetales; llevando el dorso al oblícuo opuesto que ocupaba anteriormente, se consigue así 
el descenso del brazo 
Segundo tiempo: Una vez producido el desprendimiento del primer brazo, se torna a rotar 
al feto 180 grados, rotándolo hacia el oblícuo que tenía en el comienzo, se coloca así el 
segundo hombro debajo del subpubis, que se habrá desprendido espontáneamente. 
 
• Distocia de cabeza última retenida. 
» Maniobra de Mauriceau: Tiene tres tiempos: flexión, rotación y tracción: 
Se hace cabalgar al feto sobre el antebrazo más hábil del operador, luego se lleva la mano 
por la cara ventral del feto, hasta introducir, los dedos índice y medio en la boca fetal y 
llevarlos hasta la base de la lengua aquí se produce la flexión de la cabeza fetal, luego se la 
rota hacia el diámetro favorable del estrecho inferior, el A-P, y por último los dedos índice 
y medio de la otra mano, la que está en el exterior, se colocan sobre la base del cuello fetal, 
y realizan la tracción, primero hacia abajo hasta ver exteriorizar la nuca fetal, y luego hacia 
arriba, de manera tal que el dorso fetal termine sobre el abdomen materno. 
RECORDAR: LA MANO QUE FLEXIONA ES LA QUE ESTÁ DENTRO DEL CANAL DEL PARTO, Y 
LA QUE TRACCIONA, LA QUE ESTÁ FUERA, SOBRE LOS HOMBROS FETALES. 
 
 
Asistencia del parto por vía vaginal (ante la emergencia de tener que asistir el parto por esta 
vía, debido a un ingreso tardío en trabajo de parto avanzado y/o sin posibilidad de realizar una 
cesárea de urgencia o si una vez evaluados los riesgos, la madre debidamente informada 
decide tener el parto vaginal). 
Periodo de dilatación: 
Se respetará la bolsa de las aguas, que constituye un factor de seguridad indiscutible. Con ello, 
además de evitar una procidencia del cordón, hecho no raro en la presentación pelviana, influye 
ventajosamente en la dilatación al reemplazar a nivel del cuello al polo pelviano, blanduzco e 
irregular. 
*Si ocurre la rotura espontánea de la bolsa, se practicará una exploración vaginal que 
comprobará la modalidad de presentación pelviana, su posición y variedad, descartará la 
posibilidad de una procidencia del cordón y tratará de verificar si la dilatación es completa. No 
se permitirá que la mujer puje mientras perdure un reborde de cuello. 
Período expulsivo: 
• Primera fase: 
- Se inicia al llegar el polo pelviano a distender el periné. 
- Episiotomía. 
- Dejar que la nalga se expulse por las contracciones uterinas. 
- Al exteriorizarse el ombligo, traccionar el extremo placentario del cordón y hacer un 
asa. 
• Segunda fase: 
- Se inicia cuando el omoplato se hace visible. 
- La cabeza ingresa a la pelvis menor comprimiendo el cordón. 
- Evolución espontánea. 
- Ayuda manual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SITUACIÓN TRANSVERSA 
La situación trasversa del feto, mal llamada presentación de 
hombro (o de tronco o de espalda), es una situación distócica por 
excelencia. En este caso el feto ubica su diámetro mayor 
perpendicularmente (o sea en forma trasversal) frente al diámetro 
mayor (longitudinal) del útero. La dirección del acromion determina 
la variedad de posición en izquierda o derecha. 
Frecuencia de 0,3% de los embarazos únicos y de término. 
No existen posibilidades de parto espontáneo: cesárea obligatoria. 
 
Punto diagnóstico: acromion. 
Punto guía: ángulo de la axila. 
Posición: acromioilíaca derecha e izquierda. 
Variedad de posición: dorso anterior y dorso posterior. 
 
 
 
Etiología 
En general, toda causa que directa o indirectamente modifique la forma de ovoide longitudinal 
de la cavidad uterina a ovoide trasversal, o que impida el descenso y fijación del o de los polos 
en la pelvis, conduce a esta anormalidad. 
• Causas maternas: 
1.Multiparidad. 
2. Desarrollo insuficiente del segmento inferior. 
3. Tumor de fondo uterino. 
4. Malformaciones uterinas. 
 
• Causas fetales: 
1. Prematurez/pequeñez. 
2. Gemelos. 
3. Muerte fetal. 
4. Hidrocefalia/macrosomía. 
 
• Causas ovulares: 
1. Polihidramnios: se genera mucho movimiento fetal. 
2. Placenta previa. 
3. Brevedad del cordón: el cordón no permite al feto moverse. 
 
 
AIDP AIIDA 
 
Diagnóstico: la semiología es florida y el diagnóstico no ofrece por lo mismo dificultades. 
- Inspección: La inspección del abdomen permite observar un ovoide con su diámetro mayor 
extendido en el sentido trasversal. 
 
- Palpación: Maniobras de Leopold. Demuestra la existencia de los dos polos fetales, ubicados 
uno en cada flanco. La palpación del feto a través del útero muestra una superficie lisa en las 
dorsoanteriores e irregular (por la presencia de los miembros) en las dorsaposteriores. 
 
- Auscultación: no ofrece ningún signo específico. 
 
- Tacto vaginal: casi inútil durante el embarazo dada la altura inalcanzable del feto, pero en 
cambio es extremadamente pródigo en el parto, sobre todo después de iniciada la dilatación 
y rota la bolsa. En estos casos se tacta directamente el hombro, fácil de confundir con la nalga 
del feto, o dos cilindros situados trasversalmente en el área cervical: uno grande 
perteneciente al tronco, en el que se delimitan fácilmente el acromion (que es el punto 
diagnóstico constituido hacia un lado por la superficie plana del omóplato y hacia el otro por 
la clavícula), las costillas (como tutores trasversales u oblicuos paralelos) y las apófisis 
espinosas de la columna, y otro menor formado por uno de los brazos; entre ambos cilindros 
se tacta un surco abierto hacia un extremo (el de las nalgas) y cerrado hacia el otro por la 
axila (en dirección de la cabeza). Ese surco o ángulo es el punto guía de la posición. La 
variedad de posición la marca el dorso (anterior o posterior) y se descubre por la percepción 
de las apófisis espinosas o de los miembros del feto. 
 
- Ecografía: determina fácilmente la posición y variedad de posición. 
Los tres elementos fundamentales del diagnóstico completo los constituyen: 1) la posición de la 
cabeza (derecha o izquierda), 2) el hombro que se presenta (derecho o izquierdo} y 3) la variedad 
de posición del dorso (anterior o posterior). 
MECANISMO DEL PARTO: 
EVOLUCIÓN NATURAL 
 
1. Contracciones vigorosas. 
2. Rotura de membranas. 
3. El hombro fetal se proyecta sobre la pelvis, con prolapso del 
brazo correspondiente. 
4. Útero se contrae de manera vigorosa. Formándose un anillo de 
contracción. 
5. Distensión del segmento inferior. 
6. Rotura uterina. 
7. Asfixia y muerte fetal. 
 
Ante la insistente presión de las contracciones, el feto se aproxima con su hombro al estrecho 
superior y se dobla sobre sí mismo (acercando la cabeza a las nalgas); se constituye así la 
presentación de hombro propiamente dicha, la que más tarde se encaja (presentación de 
hombro encajado), el feto al final se enclava (imposibilidad ulterior de progresión), con aparición 
a veces de un antebrazo y una mano en el exterior. Si prosiguen las contracciones, éstas 
conducen: 
a) por parte del útero, a la retracción del cuerpo, la distensión del segmento inferior (en que 
se aloja el feto con parte de su tronco y la cabeza), la inminencia de rotura del útero, y, por 
fin, la consumación de la rotura, con el consiguiente riesgo de muerte materna inmediata 
por hemorragia o alejada por infección, 
b) por parte del feto, ante la retracción y su compresión consecutiva, a la asfixia y la muerte 
por anoxia y la infección si el parto se prolonga. 
 
 
 
Formas de presentación: (posibilidades mecánicas del parto espontáneo) 
• Versión espontánea: en el que la presentación evoluciona a podálica o cefálica en forma 
espontánea. 
Se produce -y con cierta frecuencia- al final del embarazo, pero más especialmente al 
principio del parto; las contracciones modifican la forma alargada trasversal de la cavidad 
uterina en un ovoide longitudinal, en el que el feto se acomoda también 
longitudinalmente; en general, por estar casi siempre más bajo el polo cefálico, éste es 
llevado hacia la pelvis, sin que nada impida que lo sea la nalga cuando es esta la que ocupa 
un plano inferior. 
• Conduplicato corpore: en la que la columna se dobla en la zona cérvico-dorsal, pasando la 
cabeza y el tórax al mismo tiempo por el canal vaginal. 
Es una posibilidad que puede ocurrir sólo en fetos muertos, o sea, sin tonismo y de 
pequeño tamaño. Para ello el feto dobla su columna en angula agudo (como un libro que 
se cierra) y sale por la pelvis plegado. 
• Evolución espontánea: en la cual el cuerpo se dobla completamente al nivel de la columna 
dorso-lumbar, lo cual hace el parto vaginal posible. 
 
 
 
Pronóstico: gravísimo tanto para la madre como para el feto. 
Tratamiento: 
» En el embarazo: versión externa. Si esta maniobra fracasa hay que programar cesárea. 
» En el parto iniciado: operación cesárea. 
 
 
CONDUPLICATO CORPORE 
 
EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA