PELVIMETRÍA Y MANIOBRAS DE LEOPOLD

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PELVIMETRÍA
PELVIMETRÍA EXTERNA E INTERNA
TIPOS:
Pelvimetría combinada: Cuando se miden los diámetros internos y externos de la pelvis.
2. Pelvimetría digital o pelvigrafía de Hegar (interna): Se determina el tamaño del canal del parto mediante el tacto vaginal bi-digital sistemático de puntos óseos específicos en la pelvis.
3. Pelvimetría radiológica: Se miden las dimensiones del canal óseo del parto mediante rayos x. Este método para medir la pelvis, esta en desuso y suele ser practicada por médicos de escuela antigua.
4. Pelvimetría ultrasónica: Se evalúan las medidas de la pelvis mediante ecografía.
5. Pelvimetría instrumental: La que se practica empleando el pelvímetro.
Pelvis Mayor o 
Falsa
Pelvis Menor o 
Verdadera
Periné
división
La pelvis se divide en los compartimientos falso y verdadero por conveniencia conceptual.
CRESTA PECTÍNEA
La PELVIS FALSA está limitada, por:
Parte atrás: Vértebras lumbares.
Por los lados: Fosa iliaca correspondiente. 
Por delante: Porción inferior de la pared abdominal anterior.
La PELVIS VERDADERA está limitada, por:
Margen o borde superior: Línea terminal.
Margen o borde inferior: Salida pélvica.
Parte atrás: Cara anterior del sacro.
Por los lados: cara interna de los huesos isquiones y las escotaduras y los ligamentos sacrociáticos. 
Por delante: Huesos del pubis, las ramas superiores ascendentes de los huesos isquiones y el agujero obturatriz.
La pelvis verdadera es la parte importante para el parto y puede describirse como un cilindro flexionado y truncado en forma oblicua, con la mayor altura hacia la parte posterior. 
Nos interesa la PELVIS <, porque determina:
- Forma.
- Amplitud.
- Dirección que el feto debe recorrer durante el parto.
PELVIMETRÍA Externa
Si mide menos de 17, hay estrechamiento superior
PELVIMETRÍA interna
SI SE PALPA PROMONTORIO:
Verdadero
TÉCNICA DEL PUÑO
MOLDEADO DE SELLHEIM
Medir la arcada pubiana.
Colocar los pulgares en las ramas descendentes del pubis.
90-110º en pelvis ginecoide.
Agudo en pelvis androide- antropoide
Obtuso en pelvis plana.
ESTRECHO SUPERIOR
Promontorio.
Borde anterior de las alas del Sacro.
Línea innominada.
Eminencia íleo-pectínea.
Cuerpo del Pubis.
Borde superior de la sínfisis del Pubis.
Límites: LÍNEA TERMINAL
“PLANO DE ENTRADA PÉLVICA”
Para favorecer este paso, el plano de entrada en la PELVIS FEMENINA, en comparación con la masculina, por lo general es MÁS REDONDEADO QUE OVOIDE. 
Caldwell (1934) identificó con medios radiográficos un PLANO DE ENTRADA PÉLVICO, CASI REDONDO O GINECOIDE en aproximadamente 50% de las mujeres de raza blanca.
Es el PLANO SUPERIOR DE LA PELVIS VERDADERA.
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, EL ENCAJAMIENTO DE LA CABEZA FETAL SE DEFINE POR EL PASO DEL DIÁMETRO BIPARIETAL FETAL A TRAVÉS DE ESTE PLANO. 
ENCAJAMIENTO
Promonto - Supra púbico (Conjugado Anatómico): 11cm.
DESDE: Margen superior de la sínfisis del pubis. 
HASTA: Promontorio sacro.
Promonto - Retro púbico (Conjugado Vera o Conjugado Obstétrico): 10.5 cm (10 cm o más)
DESDE: Sínfisis del pubis. 
HASTA: Promontorio sacro.
DISTANCIA MÁS REDUCIDA.
Más importante desde el punto de vista obstétrico.
El explorador no puede medir directamente con los dedos el conjugado obstétrico.
Se calcula de modo indirecto al restar 1.5 a 2 cm del conjugado diagonal.
Promonto - Sub púbico (Conjugado Diagonal): 12 cm.
DESDE: Borde inferior de la sínfisis del pubis
HASTA: Promontorio sacro.
DIÁMETROS DEL ESTRECHO
---SUPERIOR---
------------(DIÁMETROS anteroposteriores) ------------
DIÁMETROS DEL ESTRECHO
---SUPERIOR---
------------(OBLICUOS O DE DEVENTER) ------------
------------(Transversos) ------------
D. Transverso (máximo o anatómico): 13.5 cm
EXTENSIÓN: Entre los puntos más alejados de las líneas innominadas.
D. Transverso (mediano o útil): 13 cm (<, 12.5-13 cm)
EXTENSIÓN: Distancia más grande entre las crestas pectíneas a cada lado o a nivel equidistante entre promontorio y pubis.
Trazado en ángulo recto respecto del conjugado obstétrico, 5 cm frente al promontorio.
D. Transverso anterior: 12 cm
D. Oblicuo Derecho: 12.50 cm
D. Oblicuo Izquierdo: 12.75 cm
EXTENSIÓN: Desde sincondrosis sacroiliacas correspondiente a eminencia iliopectínea contralateral.
PROMEDIO (D/I): 13 cm.
EMINENCIA ILIOPECTINEA: Elevación menor que marca el sitio de unión del ilion y el pubis.
ESTRECHO MEDIO
Punto Medio de la Sínfisis Púbica (Tubérculo retro púbico de Potier).
Espinas Ciáticas o Isquiáticas.
Ligamentos Sacro espinosos o Sacro ciático menor.
Punta del Hueso Sacro.
Límites:
Se mide a NIVEL DE LAS ESPINAS CIÁTICAS.
Corresponde al PLANO MEDIO O DE DIMENSIONES PÉLVICAS MENORES.
Durante el trabajo de parto, el grado de descenso de la cabeza fetal en la pelvis verdadera puede describirse por estación; LA PARTE MEDIA DE LA PELVIS Y LAS ESPINAS ISQUIÁTICAS SIRVEN PARA MARCAR LA ESTACIÓN CERO.
Altura anterior: 4 cm (la del pubis).
Altura posterior: 15 cm. (la del sacrococcis).
DIÁMETROS DEL ESTRECHO
---MEDIO---
------------(Sacro-retro púbicos)------------
Antero posterior: 11.5 cm (A nivel de las espinas iliacas).
DESDE: Borde inferior del pubis.
HASTA: Cara anterior de S4.
Misacrosubpubiano “No tiene uso obstétrico”: 12 cm
DESDE: Borde inferior del pubis.
HASTA: Mitad del sacro (cara anterior de S5).
Interespinoso, transverso, Biciático o biespinoso: 10 cm (o Ligeramente mayor)
DESDE: Espina ciática ipsilateral.
HASTA: Espina ciática contralateral.
Diámetro pélvico más pequeño.
En casos de parto con obstrucción.
SAGITAL POSTERIOR: 5cm. 
Intersección entre los diámetros anteroposterior y transverso.
ESTRECHO inferior
Límites:
Sínfisis Púbica.
Rama Isqueo-púbica.
Tuberosidad Isquiática.
Ligamento Sacro tuberoso.
Punta del Cóccix.
El plano de salida pélvica consta de dos superficies aproximadamente triangulares, cuyos límites semejan a los del triángulo del perineo. 
BASE COMÚN: Línea trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas. 
ÁPICE DEL TRIÁNGULO POSTERIOR: Punta del sacro.
LÍMITES LATERALES: Ligamentos sacrociáticos + Tuberosidades isquiáticas.
LÍMITES LATERALES: Ramas descendentes inferiores de los huesos púbicos.
 
S
e describen casi siempre tres diámetros del
plano de salida pélvica: anteroposterior, transverso y sagital posterior.
A menos que haya un trastorno pélvico óseo signifi cativo,
la salida pélvica pocas veces obstruye el parto vaginal.
ÁPICE DEL TRIÁNGULO ANTERIOR: Unión D/I de las ramas descendentes inferiores de los huesos púbicos.
Ángulo de 90-100° (Arco redondeado bajo el cual debe pasar la cabeza fetal).
DIÁMETROS DEL ESTRECHO
---INFERIOR---
------------(ANTEROPOSTERIORES)------------
Antero posterior Sub-coxi / sub-púbico: 9.5 - 11cm
Subsacro-Subpubis: 11 cm.
Subcoxis-Subpubis: 9 cm.
NUTACIÓN
CONTRANUTACIÓN
EN NUTACIÓN
> de 11 cm
Se describen casi siempre tres diámetros del plano de salida pélvica:
Anteroposterior.
Transverso.
Sagital posterior.
A menos que haya un trastorno pélvico óseo significativo, la salida pélvica pocas veces obstruye el parto vaginal.
EN CONTRANUTACIÓN
< de 9.5 cm
Subsacro-Subpubis
Subcoxis-Subpubis
La articulación sacroilíaca es una articulación diartrodial con forma de oreja, pero tiene una cierta movilidad; al movimiento de anteversión se le denomina Nutación y al opuesta Contra-nutación.
Estos movimientos son poco relevantes en la vida normal pero pueden ser imprescindibles en situaciones como el parto, ya que facilitan la movilización del promontorio necesaria para el progreso del expulsivo.
DIÁMETROS DEL ESTRECHO
---INFERIOR---
------------(transversos)------------
BI-ISQUIATICO: 11cm
EXTENSIÓN: De tuberosidad isquiática a la contralateral.
Sagital posterior = 7,8cm. Va
SAGITAL POSTERIOR: 7.8 cm
EXTENSIÓN: Desde el extremo inferior del sacro a la intersección perpendicular con una línea imaginaria que pasara entre las tuberosidades isquiáticas.
TIPOS DE PELVIS
MANIOBRAS DE LEOPOLD
PALPACIÓN ABDOMINAL
Son maniobras que se hacen a partir de las 20-22semanas (no todas, las 4 maniobras se pueden hacer a partir de las 28 semanas [3er Trimestre]). 
LA PRIMERA MANIOBRA ES LA ÚNICA QUE SE PUEDE HACER DESDE LAS 20 - 22 SEMANAS, CUANDO EL ÚTERO ESTÁ APROXIMADAMENTE A NIVEL DEL OMBLIGO. 
Las 3 restantes se realizan a partir de las 28 semanas, ya que con menos edad gestacional es muy difícil precisar posición, presentación y grado de encajamiento del feto; y sirven para valorar la estática fetal. 
LA ESTÁTICA FETAL ESTÁ EN FUNCIÓN DE LA SITUACIÓN, LA POSICIÓN, PRESENTACIÓN Y LA ACTITUD
•  Situación: Relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. (longitudinal, transversal u oblicua).
•  Posición: Relación entre el dorso del feto y el flanco materno. (dorso derecho, dorso izquierdo).
•  Presentación: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. (cefálica o de cabeza, podálica o de pies, pelviana o de nalgas, transversa o de hombro o tronco).
----SE REVISARA EN TRABAJO DE PARTO NORMAL----
HAY QUE TENER EN CUENTA 4 ASPECTOS BÁSICOS PARA LA REALIZACIÓN DE LAS MANIOBRAS DE LEOPOLD.
El examinador se para del lado derecho de la paciente.
Las maniobras son bimanuales.
En las 3 primeras maniobras el examinador le da el frente a la paciente y en la 4ta maniobra le da la espalda a la paciente.
Las maniobras tienen un NOMBRE, con ellas BUSCAMOS algo y tienen una TÉCNICA cada una de ellas.
La primera maniobra permite identificar cuál de los polos fetales, es decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino.
Presentación pélvica: Produce la sensación de una masa grande y nodular.
Presentación cefálica: Se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo.
1ra maniobra de Leopold: Maniobra de localización del fondo uterino.
(Buscamos la localización del fondo uterino y del polo fetal)
TÉCNICA: El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella, y con el borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta delimitar el fondo del útero; esto le sirve para realizar un cálculo aproximado del tiempo de gestación.
2da maniobra de Leopold: Maniobra de la posición fetal. 
(Buscamos la relación que existe entre el dorso del feto y el flanco de la madre)
*Dorso derecho: Si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco derecho de la madre.
*Dorso izquierdo: Si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco izquierdo de la madre
El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con ambas manos (fundamentalmente con los dedos), deprime ambos flancos de la madre, precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se considere que está el dorso fetal, deberá palpar una superficie firme, continua, sin porciones pequeñas, mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una depresión, una concavidad en forma de C que posee el feto vivo, está anfractuoso, interrumpido, pequeñas partes móviles que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del feto. Con esta maniobra se hará el diagnóstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de posición, según el dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la línea media de la madre o se aleje hacia la columna materna.
3ra maniobra de Leopold: Maniobra de la presentación fetal. 
(Buscamos la parte fetal que se ofrece o se presenta al estrecho superior de la pelvis materna) 
*Cefálica: Si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la cabeza fetal.
*Podálica o pelviana: Si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es la pelvis fetal.
TÉCNICA: El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con una mano abierta tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta, tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se encuentra hacía el fondo uterino. Se distinguen los polos por lo siguiente; el podálico es grande, anfractuoso, blando, desigual y no pelotea, mientras que el cefálico es redondeado, duro, liso y pelotea.
4ta maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la presentación.
(Buscamos el grado de encajamiento de la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna)
(puede ser de 4 grados para la presentación cefálica, lo cual no se cumple para la presentación podálica o pelviana: 1: Alta y móvil, 2: Insinuada o Fija, 3: Encajada y 4: Muy encajada)
*Alta y móvil: Cuando la circunferencia cefálica y/o la coronilla se encuentran por encima del estrecho superior de la pelvis materna y se puede hacer peloteo.
*Insinuada: Cuando la circunferencia cefálica se encuentran a nivel del estrecho superior de la pelvis materna y no se puede hacer peloteo.
*Encajada: Cuando la circunferencia cefálica se encuentran por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima y detrás de la sínfisis del pubis, encontramos un vacío.
*Muy encajada: Cuando la circunferencia cefálica se encuentran muy por debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por encima de la sínfisis del pubis, encontramos los hombros fetales en sentido anteroposterior.
TÉCNICA: El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente, pero de espalda a ella, mirando a sus pies. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima del pubis, precisando el grado de encajamiento de la presentación. Intentará apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentación se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar, además, si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte más prominente es la frente y la más remota es el occipucio. Además, podemos plantear el grado de flexión en la presentación cefálica, porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si están más o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio está más alto que la frente, debe tener algún grado de deflexión.
puntas de los primeros
tres dedos de cada mano
ACLARACIÓN:
La cinta métrica y el estetoscopio de Pinard no están incluidos dentro de las maniobras de Leopold. Las maniobras sirven para que al culminar de hacerlas, tengamos la idea por dónde se encuentra la altura uterina y la posición donde debemos poner el estetoscopio de Pinard para la auscultación del foco fetal, todo lo cual está comprendido en la Exploración obstétrica.
Por ejemplo:
* Si el dorso es derecho y la presentación cefálica, debemos poner el estetoscopio de Pinard en el cuadrante inferior derecho y si el dorso es izquierdo hacia el cuadrante inferior izquierdo.
* Si el dorso es derecho y la presentación pelviana, debemos poner el estetoscopio de Pinard en el cuadrante superior derecho y si el dorso es izquierdo hacia el cuadrante superior izquierdo.
Quinta maniobra: la MENSURADORA DE PINARD
DCP: distocia pélvica