HEMORRAGIAS completo - Debora Tapia

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HEMORRAGIAS DE LA 1º MITAD DEL EMBARAZO 
 
Ante una hemorragia en el embarazo se debe proceder a un estudio semiológico para 
confirmar: 
• Que sea verdaderamente sangre: limos, flujos inflamatorios, hidrorrea amniótica de feto 
muerto. 
La paciente puede confundirse con limos: que es la secreción del cervix, que el tapon 
mucoso empieza a expulsar limos a final del embarazo con un poco de sangre, lo puede 
interpretar como una hemorragia. 
Hidrorrea amniótica de feto muerto: es cuando el feto esta muerto al pasar mas de 48 hs 
dentro de la bolsa amniótica, se empiezan a formar flictenas (ampollas acuosas). Esas 
flictenas, al pasar 24 hs de feto muerto, se rompen perdiendo liquido amniotico con un 
color marron oscuro y de sangre no oxigenada. Y a veces cuando se rompe la bolsa, la 
mujer no sabia que tenia al feto muerto y viene con una hemorragia. Pero esto no es una 
hemorragia sino una hidrorrea amniótica del feto muerto. 
• El origen: genital o extragenital. 
Genital: puede ser de la vulva por varices vaginales, en el vagina por varices, en el cuello 
uterino por procesos inflamatorios. Esto se observa mediante un especulo. 
Extragenital: porque puede venir de las hemorroides 
• La localización: vulva, vagina, cuello, utero. 
• La época del embarazo: primera o segunda mitad. 
Primera mitad: antes de las 20 semanas 
Segunda mitad: después de las 20 semanas. 
• El color: sangre roja u oscura 
Porque ese color de la sangre nos va a realizar un diagnostico diferencial con otras 
patologías. 
• El dolor: ausente o presente. 
 
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: 
• Se las define como cualquier pérdida hemática por genitales externos que se produce 
durante las primeras 20-22 semanas de gestación. 
❖ Dentro de éstas se encuentran: 
➢ El aborto. 
➢ El embarazo ectópico. 
➢ La mola hidatiforme. 
 
ABORTO: 
• Es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de amenorrea, con un peso del 
producto de la gestación menor a 500 grs. 
Si es mas de 500 grs, ya es un parto inmaduro. 
• Puede ser: 
❖ Espontaneo. 
❖ Provocado 
❖ Precoz: hasta las 12 semanas 
❖ Tardío: de 12-20 semanas 
• CAUSAS: 
❖ Ovulares: factores hereditarios, defectos cromosómicos. 
❖ Maternas: infecciones genitales, displasias (ej: útero bicorne), hipoplasias, problemas 
cervicales, malformaciones uterinas, infecciones TORCH. 
❖ Funcionales: trastornos metabólicos, endocrinopatías. 
❖ Inmunológicas: SAF (síndrome anti fosfolipidico), incompatibilidad ABO, trombofilias. 
SAF: se caracteriza por la presencia de 3 o mas abortos consecutivos. 
❖ Psicológicas: traumas emocionales conscientes o subconscientes. 
❖ Origen tóxico: plomo, mercurio, arsénico, fósforo, deficiencias nutritivas de proteínas, 
hidratos de carbono, grasas, vitaminas y minerales. 
❖ Traumatismos físicos. 
❖ Abuso de drogas lícitas e ilícitas, tabaco, alcohol, cafeína. (son vasoconstrictores) 
• FORMAS CLÍNICAS: 
❖ AMENAZA DE ABORTO: aparecen dolores hipogástricos de tipo cólico que coinciden con 
las contracciones uterinas, sin modificaciones cervicales. Hemorragia genital leve. 
No se interna, sino que se le da reposo absoluto, un anti espamodico como buscapina 
simple, no tener relaciones sexuales, hacer una ecografía, repetir consulta y brindarle 
pautas de alarma. 
Puede seguir con un embarazo normal sin problemas o puede agravarse, aumenta la 
hemorragia por ende aumentan las contracciones uterinas y se transforma en aborto 
inminente o aborto inevitable. 
❖ ABORTO INMINENTE: dolor es mas intenso y sostenido, hemorragia más abundante y 
con coágulos. Se lo define como aborto inevitable cuando comienza a dilatarse el cuello 
uterino. 
¿Que pasa en el aborto inminente?: el huevo ya se desprendio y esta próximo a abrirse 
el cuello. Esto no se puede evitar 
❖ ABORTO DIFERIDO O RETENIDO: el huevo muerto in útero no es expulsado al exterior. 
Es una paciente que estaba embarazada, que por ahí se había hecho una ecografía y todo 
estaba bien. La paciente empieza a perder algo negruzco con un poco de dolor, se le hace 
una ecografía y el embrión o feto no tiene latidos. Eso es un huevo muerto y retenido. 
Se toma una conducta expectante para la expulsión espontanea, por medio de 
prostaglandinas u oxitocina o por medio de un legrado. 
❖ ABORTO EN CURSO/INEVITABLE: al cuadro anterior se agrega la pérdida de LA, en forma 
de hidrorrea clara mezclada. Aparecen trozos parciales o la totalidad del huevo 
expulsado. 
❖ ABORTO INCOMPLETO: los restos ovulares no han podido ser eliminados por completo 
de la cavidad uterina. El útero se encuentra blanduzco, grande y sin retraerse. El cuello 
permanece dilatado en sus dos orificios y la hemorragia es persistente. 
la característica principal del aborto inminente, el aborto en curso y del aborto 
incompleto es que tiene mayor cantidad de dolor, mayor contraccion uterina, mayor 
perdida de sangre y lo mas importante es que el cuello uterino esta permeable (tanto el 
OCI como el OCE están dilatados) 
❖ ABORTO COMPLETO: el huevo es expulsado espontánea y completamente del útero. Los 
cólicos desaparecen, cesa la hemorragia, el útero recupera tamaño y consistencia previos 
al embarazo; y el cuello se cierra y vuelve a su forma normal. 
Pedir una ecografía lo que se va a encontrar es que el cuello este cerrado, esto quiere 
decir que el útero esta vacio por ende hubo un aborto completo. 
❖ ABORTO INFECTADO: cuando el cuadro del aborto incompleto no es solucionado son 
factibles las infecciones ascendentes o pueden arrastrarse gérmenes por la realización de 
maniobras no asépticas destinadas a completar la evacuación del huevo. El dolor se 
reagudiza, aparece la fiebre, palidez, taquicardia, escalofríos, hemorragia o flujo 
purulento fétido. El útero se palpa agrandado, blanduzco y doloroso. 
• DIAGNOSTICO: 
 
❖ AMENAZA DE ABORTO: el sangrado es oscura y escasa, hay presencia de contracciones 
uterinas dolorosas, el cuello esta cerrado, no hay desprendimiento ni expulsión del feto 
ni de la placenta, y en la ecografía se observa que hay hemorragia decidual, coagulo 
sobcorial y se encuentra el embrión vivo intrauterino. 
❖ ABORTO INMINENTE: el sangrado es de color roja, es abundante y continua, las 
contracciones uterinas son dolorosas que aumentan en frecuencia e intensidad, el canal 
del parto se encuentra permeable, hay protusion parcial del huevo (el huevo se asoma en 
el canal cervical) y en la ecografía se observa que hay una expulsión en curso. 
❖ ABORTO INCOMPLETO: el sangrado y las contracciones uterinas persisten, el cuelo se 
encuentra abierto, hay restos ovulares en el útero y/o en la vagina, hay expulsión en 2 
tiempos y retención de anexos. Además, en la ecografía se observa que hay restos 
endocavitarios y vaginales. 
❖ ABORTO COMPLETO: el sangrado es mínima, las contracciones uterinas cesan y 
disminuye el dolor, el cuello se encuentra cerrado, hay expulsión total del huevo y 
anexos y en la ecografía se observa el útero involucionado y vacio. 
 
• CONDUCTA CLINICA Y TERAPEUTICA: 
❖ En la amenaza de aborto se indica reposo absoluto. Se puede administrar algún anti-
espasmódico (buscapina simple). Sin relaciones sexuales. No hay evidencia que la 
progesterona sea útil en el manejo de la amenaza de aborto. 
❖ Cuando el cuadro progresa (se transforma en aborto inevitable) la conducta varía en dos 
circunstancias: 
➢ Si el estado general de la paciente y la intensidad de la hemorragia lo permiten, se 
esperará hasta conseguir que el aborto se complete espontáneamente. Si no, se pueden 
reforzar las contracciones con oxitocina hasta lograr la expulsión del huevo. 
➢ Si la hemorragia es profusa y puede hacer peligrar el estado general de la paciente, se 
procede a la evacuación del huevo, a través de un legrado o AMEU. Se agregaran 
oxitócicos. 
❖ En el aborto infectado es fundamental un diagnóstico temprano que permita la pronta 
iniciación de antibioticoterapia y la evacuación uterina. 
• SINDROME ICTEROAZOEMICODE MONDOR: 
❖ Se trata de una infección uterina grave, producida generalmente por maniobras 
abortivas realizadas en condiciones precarias, pero también puede presentarse tras un 
aborto o posteriormente a un parto espontáneo. 
❖ Se produce por la irrupción brusca en el torrente circulatorio de la toxina del Clostridium 
Perfringens y luego se dirige a los grandes órganos alterando el hígado, los riñones y a la 
sangre. 
❖ Origina escalofríos, fiebre, polipnea, taquicardia y oliguria. 
❖ Luego, comienza la triada sintomática: hemoglobinemia, ictericia y hemoglobinuria, con 
estado general grave e insuficiencia renal aguda. La anemia es brusca, hay coluria 
(cuando la orina es de color achocolatada cobriza). A veces, hay un agrandamiento del 
bazo denominado esplenomegalia y es dolorosa. El cuello uterino esta permeable, el 
útero esta blando, los anexos un poco dolorosos y libres. Hay una gran leucocitosis y 
también hay destrucción de uno o varios factores de la coagulación ya que al alterarse el 
hígado se altera la cascada de la coagulación además la hemolisis produce una gran 
destrucción de globulos rojos y al destruirse los globulos rojos también desaparecen las 
plaquetas, por lo tanto hay alteración en la cascada de coagulacion 
También se lo denomina al síndrome de Mondor por los 3 colores porque es blanco por 
la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis. 
 
 
• TRATAMIENTO: 
❖ Contra el Clostridium Perfringens: es inmediato, es untratamiento endovenoso. Se le 
puede administrar penicilina 20 a 40 millones UI por día (vía EV continua). Se asocia con 
un aminoglucósido (gentamicina 3-5 mg/kg/día). 
Se le puede dar peniciina con un aminoglucósido. 
Aminoglucósido: son aquellos antibióticos que combaten las acciones gram negativas 
como por ejemplo la gentamicina. 
❖ Contra la anemia con hemoglobinemia, la ictericia y otros factores que disminuyen el 
flujo sanguíneo por shock: a través de transfusión de sangre fresca o 
exanguinotransfusión. Además de Oxigenoterapia. 
❖ Tratamiento de la insuficiencia renal aguda y del medio interno alterado. 
❖ Si la paciente no responde al tratamiento: hay que realizar una histerectomía (sacar el 
foco de infección). Por eso siempre que hay una paciente con fiebre hay que pedir un 
urocultivo y hemocultivo ya que se necesita sabes que germen es y si pasaron a la 
sangre. 
 
EMBARAZO ECTOPICO: 
• Es la nidación y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina. 
• Según su localización se clasifica en: 
❖ TUBARICO: 
➢ Ampular: en el tronco externo de la trompa: 
➢ Infundibular: en las franjas del pabellón de la trompa. 
➢ Intersticial o intramural: porción de la trompa que recorre la pared del utero 
➢ Ístmica: en la porción media y mas estrecha de la trompa 
❖ TUBOOVARICO: el saco fetal esta formado en la parte por la trompa y en parte por tejido 
ovárico 
❖ OVARICO: evoluciona en pleno parénquima ovárico 
❖ ABDOMINAL: 
➢ PRIMARIO: desde el principio se implanta en la cavidad abdominal. 
❖ CERVICAL: se implanta en el cuello del utero. 
 
 
➢ ETIOLOGIA: 
❖ El óvulo fecundado se traslada a través de las trompas de Falopio hacia el útero. Si el 
camino de este óvulo se bloquea o se retrasa se puede producir un embarazo ectópico. 
❖ Este bloqueo o retraso puede producirse por: 
➢ Procesos inflamatorios, estrechez, oclusión o defectos congénitos en las trompas. 
❖ Alteraciones funcionales (espasmos, contracciones anti-peristálticas). 
❖ Alteraciones ovulares: admiten la teoría de que el huevo se implante en la trompa 
debido a que alcanza su capacidad para fijarse antes de llegar a la cavidad uterina. 
➢ CUADRO CLINICO: 
❖ En las primeras semanas se puede apreciar la existencia de un tumor parauterino, 
generalmente doloroso al tacto. 
❖ La amenorrea no supera las 4 a 8 semanas. 
❖ Aparece una pseudomenstruación: la sangre es viscosa, pegajosa, muy oscura y en 
pequeña cantidad (como borra de café). 
❖ El dolor es constante y lateralizado sobre una de las fosas ilíacas. 
❖ Puede haber síntomas de embarazo: como náuseas, vómitos, sialorrea, secreción 
calostral, etc. 
❖ Es frecuente la aparición de lipotimia debido a la hemorragia intermitente, con la 
consecutiva anemia de la paciente. 
Lipotimia: es cuando la paciente se desmaya por hipotensión ya que la hipotensión se 
produce porque la sangre esta adentro de la cavidad peritoneal porque ya se rompió la 
trompa. Esta sangre que se encuentra en la cavidad peritoneal pasa al fondo del saco de 
Douglas (fondo del saco posterior) 
 
Al realizar un tacto, se va a encontrar un útero muy pequeño, como si no estuviera 
embarazada 
❖ El cuerpo del útero se va a encontrar reblandecido y aumentado ligeramente de tamaño, 
sin embargo existe desproporción entre el volumen del mismo y los días de amenorrea 
(es menor). 
❖ El istmo se encuentra normal. 
❖ El cuello va a estar reblandecido, cerrado y lateralizado sobre uno de los costados de la 
pelvis. 
❖ El fondo de saco posterior (fondo de saco del Douglas) es muy doloroso y se encuentra 
ocupado en presencia de sangre en la cavidad abdominal. Este es un signo muy 
característico del embarazo ectopico. 
Con todas estos signos, se realiza un diagnostico presuntivo 
❖ Ayuda a confirmar el diagnóstico la realización de una ecografía donde se observa la 
ausencia de saco gestacional en útero. 
Confirman el diagnostico cuando hacen una laparotomía que es una abertura del 
abdomen y abren el peritoneo, es una inscision media por debajo del ombligo hasta el 
pubis, se abre el peritoneo y se encuentra toda la cavidad llena de sangre con coagulos, 
ahí es cuando se confirma que la trompa esta rota. Se realiza una salpingostomia, una 
extirpación de la trompa. 
❖ La subunidad beta cuantitativa de la HGC en las primeras cinco semanas de embarazo se 
duplica cada 48 hs normalmente. La localización del embarazo en un ámbito inadecuado 
como es la trompa no llega a generar esta curva de ascenso. 
➢ COMPLICACIONES: 
❖ Las más frecuentes son: aborto tubario y rotura de la trompa gravídica. 
❖ El ABORTO TUBARIO es de menor gravedad. Puede pasar inadvertido por la mujer o 
presentar síntomas como dolor punzante en uno de los cuadrantes inferiores del 
abdomen, anemia, taquicardia, hipotensión, palidez, mareos, defensa localizada, sangre 
localizada en el fondo de saco de Douglas doloroso. Si se realiza punción del fondo de 
saco se puede extraer sangre de la cavidad peritoneal, la cuál no coagula y es de color 
rojo ladrillo. 
❖ La ROTURA TUBARIA, si es brusca y amplia, da lugar al cuadro cataclísmico de Barnes (es 
una hemorragia intraperitoneal). 
Es una hemorragia intraperitoneal ya que se piensa que se rompe la trompa 
vascularizada donde se encuentra el huevo, la trompa se rompe y se produce una gran 
hemorragia intraperitoneal 
El dolor aparece de forma súbita, de gran intensidad, como puñalada, lateralizado en el 
abdomen inferior y signos de shock. Douglas doloroso y ocupado por sangre 
incoagulable. 
➢ TRATAMIENTO: 
❖ Farmacológico: se administra metotrexate (es un antineoplásico antagonista del ácido 
fólico que impide la replicación de ADN) 1 mg/kg IM, cuando el embarazo es menor a 6 
semanas,la trompa se encuentra integra, la masa tubárica no es mayor a 4 cm, la BHCG 
es menor a 15.000 mUI, no hay actividad cardíaca del embrión y la paciente se encuentra 
hemodinamicamente estable. Si no se cumplen estas características el tratamiento 
farmacológico está contraindicado. 
❖ Quirúrgico: si hay rotura de trompa se realiza salpingectomía (resección completa de la 
trompa). Sino, se puede realizar salpingostomía (es la apertura de la trompa, quitar la 
sangre y el huevo). La técnica quirúrgica se decide en base a los factores de riesgo, deseo 
de la paciente de fertilidad y condición del cuadro. Ambas se realizan bajo anestesia 
general. 
❖ En los casos de hematocele posterior a la rotura cataclísmica se procede a la evacuación 
luego de la salpingectomía. 
❖ En los casos dehematocele sin rotura tubarica se procede a la evacuación por abertura 
del fondo de saco de Douglas. 
❖ El posoperatorio se acompaña con antibióticoterapia. 
 
MOLA HIDATIFORME: 
➢ Es una degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales, que abarca la 
placenta y el resto del complejo ovular. 
➢ El examen macroscópico muestra la placenta transformada en un racimo de vesículas 
claras de tamaño variable (entre 2 mm y 3 cm). 
➢ Entre las vesículas se observan restos de decidua y coágulos sanguíneos. Las vesículas se 
hallan unidas por tallos, que son porciones no degeneradas de la vellosidad. Si se secciona 
una vesícula se va a observar dentro de la misma un líquido albuminoso que contiene 
mucina y sales orgánicas. 
 
 
• La mola hidatiforme puede ser: 
❖ MOLA TOTAL: abarca todo el complejo ovular. Puede ser MOLA LLENA cuando no 
presenta ninguna cavidad en su interior. O MOLA HUECA, cuando presenta una cavidad 
ovular pequeña. 
➢ En los casos de mola total, el embrión generalmente muere ya que las vellosidades 
degeneradas no sirven para la nutrición del embrión. 
❖ MOLA PARCIAL: solo compromete una parte de la placenta sufre la degeneración. 
➢ En la mola parcial, pueden persistir zonas placentarias normales por las que el embrión 
puede conservarse. Se constituye así el complejo de la mola embrionada en la que el 
feto, generalmente se atrofia. 
➢ En la mola benigna o no invasora el crecimiento vellositario no sobrepasa la capa basal 
de la decidua. 
➢ En la mola penetrante o invasora las vellosidades invaden la pared uterina, con 
destrucción de fibras musculares y vasos. Pueden atravesar dicha pared llegando al 
peritoneo y produciendo perforaciones y hemorragias. 
➢ Tanto la mola benigna como la invasora pueden ocasionalmente producir metástasis en 
cerebro, pulmones, etc. 
➢ Casi toda degeneración molar se acompaña de quistes ováricos luteínicos, que 
desaparecen al expulsarse la mola. Su origen parece hallarse en la secreción excesiva de 
gonadotrofinas (característico de la mola). 
• CUADRO CLINICO: 
❖ Fondo uterino se encuentra con mayor altura que el correspondiente a la edad del 
embarazo. 
❖ Consistencia del cuerpo uterino es pastosa. 
❖ No se palpan elementos fetales ni se auscultan latidos. 
❖ Por la palpación: se observa un aumento del volumen uterino con formación precoz del 
segmento inferior, quistes luteínicos bilaterales. 
❖ Puede haber hemorragia escasa, sangre bien líquida y roja y se pueden eliminar 
vesículas. 
❖ Puede aparecer hiperemesis gravídica o toxemia gravídica hipertensiva (hipertensión, 
proteinuria, edemas). 
❖ Valores están excesivamente elevados de HCG. 
❖ Ecografía: se observa la cavidad uterina llena de múltiples ecos que dan una imagen 
característica llamada “panal de abejas” o “tormenta de nieve”. 
• PRONOSTICO: 
❖ La mola hidatiforme es fatal para el embrión y grave para la madre (hemorragias 
reiteradas, toxemia, perforación y posible evolución hacia el coriocarcinoma). 
• TRATAMIENTO: 
1) Hay que realizar una evacuación inmediata del útero. 
2) Control ulterior para detectar proliferación trofoblástica persistente o un cambio maligno 
(coriocarcinoma). 
❖ Previo a la evacuación: hay que realizar una radiografia del tórax para ver si hay 
enfermedad metastásica. 
❖ Para la evacuación se recomienda aspiración al vacío complementada con curetaje 
cuidadoso ya que la pared uterina es muy delgada y ahí peligro de perforarla. 
❖ Acompañar con infusión de oxitocina. 
❖ Si esto fracasa: evacuación mediante histerotomía abdominal. Luego raspado uterino. 
❖ Si esto fracasa: histerectomía. 
❖ El control ecográfico permite confirmar la evacuación total. 
❖ El control ulterior se realiza con el objetivo de asegurar la profilaxis y el diagnóstico 
precoz de coriocarcinoma debe hacerse durante 1 o 2 años. 
❖ El control se realiza mediante la estimación de gonadotrofinas coriónicas humanas en 
forma urinaria. 
❖ La primera muestra se toma 48 hs después de la evacuación (se toma como valor pre-
evacuatorio ya que la vida media de la HCG es de 48 hs). 
❖ Luego: se sigue el tratamiento de dosarles estas HCG 1 por semana durante 3 semanas. 
❖ Luego: 1 vez cada 15 días hasta los 3 meses. 
❖ Luego: 1 vez por mes hasta completar los 6 meses de la negativización. 
❖ Durante este período será estricta la anticoncepción. 
❖ Simultáneamente la mujer será controlada mediante exámenes vaginales y ecográficos 
para evaluar la involución uterina 
❖ Se debe realizar RX de tórax durante 2 años. 
❖ Habitualmente se debe esperar una disminución con normalización de los niveles 
urinarios de gonadotrofinas en pocas semanas: se acepta, como plazo máximo, 10 
semanas post-evacuación de la mola. 
❖ Si permanecen positivas se admite la persistencia de trofoblasto en actividad. 
❖ Esto puede ser: un nuevo embarazo si es que no se cuido, una evacuación incompleta de 
la mola o un coriocarcinoma. 
❖ Se descartará embarazo. 
❖ Si es una evacuación incompleta: nuevo legrado. 
❖ Si hay ausencia de embarazo y evacuación completa se constituye indicación de 
quimioterapia. 
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. 
 
HEMORRAGIAS: 
• Ante cualquier perdida de sangre por los genitales, se debe confirmar: 
❖ Que sea verdaderamente sangre 
❖ El origen genital o extragenital de la perdida (vejiga o ano) 
❖ La localización: para descartar cáncer de cuello de utero, cervicitis, pólipos y/o varices 
mediante especulocopia. 
❖ Color 
❖ Dolor 
Se denomina hemorragia de la segunda mitad del embarazo a la perdida de sangre 
activa por los genitales externos, que se aparecen después de las 20 semanas de 
gestación. 
• Dentro de la 2º mitad del embarazo se encuentran: las 2 mas frecuentes: 
❖ PLACENTA PREVIA 
❖ DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTADA 
(DPPNI) 
Y luego se encuentran: 
❖ ROTURA UTERINA 
❖ ROTURA DEL SENO MARGINA 
❖ ROTURA DE VASA PREVIA 
Las hemorragias es la principal causa de muerte materna. 
Hay que realizar una evaluación rápida de una paciente que viene después de las 20-22 
semanas con hemorragias, el estado materno: 
• Identificar la causa del sangrado. 
• Las funciones vitales de la paciente para observar si con ese sangrado hay una alteración 
hemodinamica, sin un compromiso hemodinamica por medio de la toma de la presión 
arterial, el pulso, las respiraciones por minuto. 
• Evaluar obstétricamente a la paciente, escuchar los latidos fetales, ver como se 
encuentra el tono uterino por si hay presencia o ausencia de las contracciones uterinas, 
la dinámica uterina a través de una especuloscopia, con un especulo para ver el origen de 
la sangre (nunca tacto>20 semanas) ya que puede ser una placenta previa y si hacemos 
un tacto se puede producir un desprendimiento mayor de la placenta. 
• Realizar un estudio ecográfico y evitar complicaciones. 
 
PLACENTA PREVIA: 
• Es la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero. 
• CLASIFICACION: de acuerdo a la localización se clasifica en: 
❖ Placenta previa lateral (PPL): se inserta en el borde inferior de la placenta a menos de 
10cm del OCI, sin llegar a ocupar el orificio. 
❖ Placenta previa marginal (PPM): es cuando el reborde placentario alcanza el margen del 
OCI. 
Tanto en la placenta previa lateral como la marginal se puede producir el parto. 
❖ Placenta previa oclusiva parcial (PPOP): la placenta ocupa parcialmente el OCI 
❖ Placenta previa oclusiva total (PPOT): la placenta ocupa totalmente el OCI 
 
En la placenta previa lateral se rompe la bolsa, el feto desciende y no pasa nada. 
En la placenta previa marginal empieza a dilatarse el cuello, puede haber un poco de tiro 
ligamento. En este caso, hay que romper tempranamente la membrana para que no tironee 
y desprenda la placenta. El feto baja la cabeza, comprime y se puede producir el parto. 
En la placenta previa oclusiva parcial comienza a dilatarse el cuello, se desprende la 
placenta y se produce una gran hemorragia. 
En la placenta previa oclusiva total lomismo. 
 
Estas placentas de inserción baja se realizan en el segmento inferior. 
El segmento es inferior es una zona mas fina del útero que el cuerpo, entonces de acuerdo 
a la localización se encuentra la latera, marginal oclusiva parcial y total. 
Pero las vellosidades, como es una zona mucho mas delgada, pueden ser muy invasoras y 
es muy frecuente que en estas placentas bajas haya que descartar una placenta acreta. 
De acuerdo a su invasión de las vellosidades se puede transformar en: 
Una placenta acreta es cuando las vellosidades invaden toda la decidua, llegan al 
miometrio pero no lo atraviesa. 
La increta atraviesa toda la decidua inclusive el miometrio peo no atraviesa el perimetrio. 
La percreta atraviesa todo, incluyendo la decidua, el miometrio, el perimetrio y a veces 
hasta invadir la vejiga. Esto siempre termina en una histerectomía. 
• ETIOLOGIA: 
❖ Hay aparición tardía de la capacidad de implantacion del trofoblasto 
❖ La capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún proceso de endometritis en 
las zonas superiores del endometrio, en el cual, la placenta se extiende hacia el 
segmento inferior en busca de mejores zonas para la implantación. 
❖ Alteraciones endometriales como sinequias, endometritis 
Sinequias: son cicatrices uterinas, como el de un raspado multiple 
❖ Los factores de riesgo son: La cesárea anterior, la edad materna avanzada, la 
multiparidad y el hábito de fumar. 
• DIAGNOSTICO: 
❖ Interrogatorio: la paciente refiere una hemorragia indolora, de brusca aparición y de 
intensidad progresiva: 
➢ La sangre es líquida, roja, rutilante y sin coagulos. 
➢ Es indolora ya que el útero esta blando. 
➢ Se inicia con frecuencia durante el sueño 
➢ Es intermitente 
❖ Examen clínico: hay ausencia de contracciones o de hipertonía, con FCF normal. 
❖ Especulocopía: confirma que la sangre proviene del útero. 
❖ Ecografía: para certificar localización placentaria, mas precisa es la ecografía 
transvaginal. 
❖ No se realiza tacto vaginal por el riesgo de lesión placentaria. 
❖ PP diagnosticadas antes de la semana 31 deben ser confirmadas entre las semanas 33 y 
36, ya que puede migrar por crecimiento del útero y formación del segmento inferior, 
modificando el diagnóstico. 
• MECANISMO DE REPRODUCCION DE LA HEMORRAGIA: 
❖ Durante el embarazo: reside en la formación del segmento inferior, cuya constitución, 
por deslizamiento de sus capas no puede ser seguida por la placenta, dada la distinta 
extensibilidad de los tejidos, por lo que se produce un desprendimiento con numerosas 
roturas vasculares interuteroplacentarias, origen de la hemorragia. 
El segmento inferior comienza a agrandarse para aumentar la capacidad del útero, la 
placenta quiere acompañar al segmento inferior con su agrandamiento pero al no ser 
extensible, se termina produciendo el desprendimiento y a su vez se rompen los vasos 
vasculares interuteroplacentarias y dan origen a la hemorragia 
❖ Durante el parto: por un mecanismo análogo de desprendimiento al iniciarse la 
dilatación y cierto tironeamiento de las membranas al formarse la bolsa. 
Se produce al iniciar la dilatación ya que hay cierto tironeamiento de las membranas al 
formarse la bolsa que es producida por la presión intraamniotica que se produce por las 
contracciones 
La metrorragia proviene de los vasos parietales y de la superficie placentaria 
desprendida. 
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: para descartar: 
❖ Exocervicitis 
❖ Cancer de cuello de útero 
❖ Rotura de várices vaginales 
❖ DPPNI 
❖ Rotura del seno marginal 
❖ Rotura de vasa previa 
• PRONOSTICO: 
❖ Materno: mortalidad de 1,5%. 
❖ Fetal: aumenta el riesgo de prematuridad, anemia fetal y bajo peso al nacer. 
• TRATAMIENTO: es depende de la hemorragia: 
❖ Hemorragia grave que compromete la vida materna: y la edad gestacional es >37 
semanas. 
➢ Finalización del embarazo por cesarea 
❖ Hemorragia leve o moderada: con una edad gestacional <36 semanas 
➢ Internación 
➢ Reposo absoluto 
➢ Control de hemorragia y signos vitales 
➢ Evaluación de hemograma, coagulograma, grupo y factor sanguíneo 
➢ Administración de uteroinhibidores si fuera necesario 
➢ Entre las 24 y 34 semanas se indica maduración pulmonar fetal con glucocorticoides 
como betametasona o dexametasona. 
• CONDUCTA OBSTETRICA: si es: 
❖ PPOP (oclusiva parcial) Y PPOT (oclusiva total): cesárea electiva 
❖ PPL Y PPM: 
➢ ≥ 37 semanas y hemorragia leve se aguarda el inicio espontáneo del TDP. 
 Método de Puzos: consiste en la amniotomía (ruptura artificial e intencional de las 
membranas durante el trabajo de parto) con doble efecto hemostático: 
1) La salida del líquido permite el apoyo de la presentación sobre la parte inferior de la 
placenta. 
2) Disminuyen los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde 
placentario y que facilitan el desprendimiento de la placenta. 
➢ ≤ 36 semanas, sin maduración pulmonar fetal, se administran uteroinhibidores. 
❖ Frente al alumbramiento tener en cuenta el mayor riesgo de: 
➢ Acretismo placentario: es la invasión del sincitiotrofoblasto en las paredes del útero. 
➢ Alumbramientos incompletos 
➢ Atonías uterinas 
 
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTADA (DPPNI) 
• Es el desprendimiento total o parcial de la placenta que, a diferencia de la placenta previa, 
está insertada en su sitio normal. 
• Se produce antes de la expulsión fetal y luego de las 20 semanas. 
• CAUSAS: 
❖ Preeclampsia (causa más frecuente) 
❖ Trombofilia 
❖ Traumatismos externos o internos 
❖ Brevedad real de cordón 
❖ Evacuación brusca del contenido uterino que genera sobredistensión (Por ej.: 
polihidramnios, embarazo múltiple). 
❖ Edad materna avanzada y paridad 
❖ Tabaquismo 
❖ Consumo de cocaína 
• ANATOMIA PATOLOGICA: 
❖ Entre la placenta y la pared uterina se derrama sangre extravasada, proveniente de los 
vasos maternos de la región. 
❖ La cantidad de coágulos está directamente relacionada con la intensidad de la 
separación. 
❖ La sangre derramada se colecciona y forma coágulos dentro del útero, pero luego trata 
de ganar el exterior haciéndose camino entre las membranas y la pared uterina, recién 
entonces se hace visible en forma de hemorragia externa (sangre oscura y con coágulos). 
❖ Si la pérdida hemática no logra franquearse el paso al exterior, queda retenida dentro de 
la matriz (hemorragia interna). 
❖ A veces la hemorragia es mixta. 
 
• GRADOS DE DESPRENDIMIENTO: Según el porcentaje del desprendimiento: 
❖ Grado I: cuando es menor del 20% de la placenta, se produce una pequeña perdida de 
sangre. 
❖ Grado II: Mayor del 20% - 50% de la placenta. Hay sufrimiento fetal 
❖ Grado III: Mayor del 50% de la placenta. 
❖ Grado IV: Desprendimiento del 100%. 
• UTERO DE COUVELAIRE: es la complicación mas importante del DPNI 
❖ Ocurre en casos graves, cuando hay una extravasación diseminada de sangre hacia la 
musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero. 
❖ La sangre infiltra las fibras musculares uterinas produciendo su degeneración de las 
fibras del miometrio. Es decir, que el útero no vuelve a contraerse. 
❖ Por lo tanto, el útero se torna de color violáceo con petequias y atonía uterina. 
❖ Puede confirmarse solo por laparotomía. 
❖ Rara vez interfiere en la contracción y no es indicación para histerectomía. 
• DIAGNOSTICO: 
❖ Hemorragia: 
➢ Externa profusa 
➢ Tardía 
➢ Poco abundante 
➢ De color negruzco 
➢ Con coágulos 
➢ Intermitente 
❖ Dolor es intenso, de aparición brusca 
❖ El útero es de consistencia dura, y se encuentra sensibilizada. 
❖ Contracciones son frecuentes e hipertonía 
❖ Sufrimiento fetal 
❖ La ecografía rara vez confirma el diagnóstico 
• TRATAMIENTO: 
❖ Varía según la EG y el estado materno y fetal: 
➢ Feto viable y parto no inminente: CESÁREA URGENTE 
➢ Hemorragia externa intensa: reanimación con sangre y solución cristaloide 
➢ Feto muerto: PARTO VAGINAL 
la paciente que llega con gran dolor, hipertonía, sangre oscura, paciente semi 
shockeada, es decir, con compromiso hemodinámico,hipotensa, taquicardia, disnea. Es 
un DPNI y hay que realizar una cesarea lo antes posible, para lograr sacar al feto vivo y 
evitar un útero Couvelaire. 
 
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PLACENTA PREVIA Y DPPNI: 
 
 
 
ROTURA DEL SENO MARGINAL: 
• SENO MARGINAL: es un colector ubicado en la periferia de la placenta, por donde circula 
sangre venosa materna que retorna a los senos venosos. 
• Clínica: presenta: 
❖ Hemorragia roja rutilante, indolora, repentina, sin hipertonía uterina ni alteración de los 
latidos fetales ni del estado general de la madre 
❖ No aumenta la mortalidad materna ni fetal 
❖ Aumenta el riesgo de partos pretérmino 
❖ Diagnóstico: es una desgarradura en la periferia que ocurre al examinar la placenta con 
coágulo sobre la misma. Por descarte de otras entidades. 
Se descubre en el momento del alumbramiento a través de una ecografía se observa la 
rotura del seno marginal. 
❖ Tratamiento: es reposo expectante y mantenimiento del estado general 
 
 
ROTURA DE LA VASA PREVIA: 
• Es la inserción velamentosa del cordón, los vasos que lo componen transcurren entre las 
membranas ovulares. En su camino hacia la placenta pueden cruzar el OCI, entre éste y la 
presentación. Al romperse la bolsa, pueden también, romperse estos vasos. 
• Diagnóstico: 
❖ Tacto vaginal: se observa el cuello con dilatación cervical suficiente, se constatan 
resaltos de la membrana ovular que laten sincrónicamente con el feto. 
❖ El diagnóstico diferencial con el cordón umbilical es que se encuentra libre y puede 
movilizarse. 
❖ Clínica: Cuando se produce la rotura, la hemorragia es de sangre roja, rutilante y de 
origen fetal. 
❖ Genera una mortalidad fetal del 60% 
❖ Tratamiento: cesárea abdominal 
 
 
ROTURA UTERINA: 
• Es la pérdida de la integridad de la pared del útero durante el embarazo o parto. 
• Etiología y factores de riesgo: 
❖ Separación de una cicatriz de histerotomía por cesárea previa (factor más predisponente) 
❖ Cirugías previas 
❖ Legrados 
❖ Perforación 
❖ Estimulación excesiva o inapropiada del útero con oxitocina 
❖ Parto difícil con fórceps 
❖ Traumatismos 
❖ Multiparidad, malformaciones del útero, procesos inflamatorios del útero 
• CLASIFICACION: 
❖ Por su localización: corporal, segmentaria, cervical. 
❖ Por su extensión: corporal, segmentaria, cervico-segmentaria, segmento-corporales, 
cervico-segmento-corporales. 
❖ Por su dirección: longitudinales, transversas, oblicuas, mixtas. 
❖ Por su profundidad: 
➢ Completa: abarca las tres capas. 
➢ Incompleta subserosa: abarca muscular y serosa. 
➢ Incompleta submucosa: abarca capa muscular y mucosa. 
• Durante el embarazo, se desgarra el cuerpo; durante el parto, el segmento; 
❖ Roturas del cuerpo: 
➢ Por lo general completas 
➢ Tanto el feto como la placenta pasan al abdomen. 
❖ Roturas del segmento: 
➢ Ocurren mas en la región anterior, longitudinales, hasta el anillo de Bandl. 
➢ Bordes lineales o irregulares. 
➢ El feto puede pasar total o parcialmente al abdomen. 
➢ Puede extenderse y complicar zonas vecinas: cuerpo del útero, cúpula vaginal, u 
órganos vecinos. 
• CLINICA: 
❖ SÍNDROME MÍNIMO DE ROTURA UTERINA: producido por la dehiscencia de una cicatriz 
de cesárea anterior. Se caracteriza por dolor en cicatriz, nerviosismo materno, 
disminución o cese de las contracciones y moderada metrorragia (síndrome de Bazan). 
❖ AMENAZA DE ROTURA 
❖ ROTURA CONSUMADA 
 
 
• TRATAMIENTO: 
❖ SÍNDROME MÍNIMO DE ROTURA UTERINA: Observación estricta de la paciente. Si existe 
prematurez fetal la vía de finalización es la cesárea abdominal y hasta la misma se 
administraran uteroinhibidores. 
❖ SÍNDROME DE ROTURA UTERINA: corregir urgentemente el estado de shock de la 
paciente. 
Realizar laparotomía para la extracción fetal y de los anexos. 
Si la lesión no es extensa se intenta la sutura del área lesionada. 
Si la lesión es extensa y anfractuosa se procederá a la histerectomía. 
Si existiese lesión en órganos vecinos se procederá a su reparación quirúrgica según 
técnica. 
 
HEMORRAGIA POSPARTO: es el sangrado anormal y excesivo proveniente del sitio de 
inserción placentaria, de traumatismos del tracto genital o estructuras adyacentes. 
• Es un sangrado posparto que excede los 500 ml o 1000 ml siendo severa 
• También se la define por cualquier perdida hemática posparto que cause compromiso 
hemático de la paciente. 
• A su vez se clasifica en: 
❖ TEMPRANA: cuando ocurre dentro de las 24 hs del parto. 
❖ TARDIA: luego de las 24 hs. 
• CAUSAS: pueden clasificarse en 4 grandes grupos: 
❖ Trastornos de la contractilidad uterina 
❖ Restos y adherencia placentarias 
❖ Traumatismos del tracto genital 
❖ Trastornos de la coagulacion. 
• PREVENCION INTRAPARTO: a través del manejo activo del tercer periodo del parto, ya 
que consiste en la aplicación de intervenciones que facilitan la salida de la placenta 
aumentando las contracciones uterinas, acortando los tiempos y previniendo la 
hemorragia postparto por atonia uterina. El manejo activo del trabajo de parto disminuye 
la hemorragia postparto en un 60%. 
❖ Los componentes actuales del manejo activo incluyen: 
➢ Administración de drogas uterotónicas o uterorretractores 
➢ Tracción controlada del cordon umbilical 
➢ Masaje uterino posterior a la salida de la placenta. 
Administración de drogas útero retractoras (antes del pinzamiento del cordon) 
La Oxitocina es la droga uterotónica más utilizada y de primera elección para el manejo 
activo del tercer estadío. La Oxitocina se prefiere por su rápido efecto, dentro de los 3 
minutos después de la inyección, tiene efectos colaterales mínimos y se puede usar en 
todas las mujeres. La dosis utilizada es de 10 UI (EV). 
La Ergonovina es eficaz, pero no puede ser utilizada en hipertensas y se asocia a efectos 
secundarios: dolor de cabeza, náuseas, vómitos y aumento de la presión sanguínea. La 
dosis para el manejo activo es de 1 ampolla: 0,2 mg (IM o EV lenta). 
La Carbetocina es un análogo sintético de la Oxitocina que posee vida media más 
prolongada (40 minutos). Administrada en forma IM o IV, inmediatamente luego del 
nacimiento, es tan eficaz como la Oxitocina para la prevención primaria de la hemorragia 
posparto y posee menos efectos adversos, aunque actualmente es sustancialmente más 
costosa. 
Las prostaglandinas también son efectivas para prevención de la HPP y para controlar el 
sangrado. Poseen efectos secundarios, entre los que se cuentan diarrea, vómitos y dolor 
abdominal. El uso de Misoprostol (600 mcg V.O) sólo debería considerarse ante la 
inexistencia o el fracaso de las otras drogas mencionadas. 
 
 
 
• MANEJO INICIAL: uno de los principales y mas graves errores en el manejo de la 
hemorragia postparto es la demora en iniciar las acciones correspondientes. 
❖ El profesional que asiste el parto o cesarea deberá pedir ayuda inmediatamente a 
médicos obstetras, obstétricas, enfermeras entrenadas en el área de partos, 
hemoterapistas, personal de laboratorio y médicos anestesistas. El trabajo en equipo es 
clave. 
❖ Realizar una adecuada evaluación clínica: examinar el perine, la vagina, cervix y 
palapacion uterina y estado hemodinamica. 
❖ Colocar accesos venosos (14g) 
❖ Administrar soluciones expansoras 
❖ Obtener muestras de sangre para hemoterapia y laboratorio (recuento de globulos rojos, 
hematocrito, hemoglobina, coagulograma incluyendo productos de degradación del 
fibrinógeno, estado acido-base, electrolitos, urea, creatinina). 
❖ Administrar oxigeno de 6-8 L/min con mascara 
❖ Medir la diuresis con sonda vesical. 
• DIAGNOSTICO: cuando hay: 
❖ ATONIA UTERINA: se manifesta con hemorragia postparto inmediato, el útero se 
encuentra blando y no retraido, además presenta hipotensión y taquicardia. Tiene una 
frecuencia del 70% a causa de una anomalia de la contractilidad. 
❖ DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL PERINEO: se manifiesta con una 
hemorragia posparto inmediato, la placenta se encuenta integra y el útero esta retraido. 
❖ INVERSIONUTERINA: no se palpa el fondo uterino en la palpación abdominal, hay dolor 
leve o intenso. Se encuentra la inversión uterina visible en la vulva y se produce una 
hemorragia postparto inmediato. 
❖ ROTURA UTERINA: se presenta una hemorragia inmediata postparto pero el sangrado es 
intraabdominal y/o en la vaginal), hay dolor abdominal severo que puede disminuir 
después de la rotura, además presenta taquicardia. 
Hay una frecuencia del 20% de desgarros, inversión uterina y rotura uterina a causa de 
traumatismos. 
❖ RETENCION PLACENTARIA: se presenta cuando no se expulsa la placenta dentro de los 
30 minutos después del parto, el útero se encuentra contraído. 
❖ RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS: ya que falta una porción de la superficie 
materna de la placenta o hay desgarros de membranas. Se presenta con una hemorragia 
postparto inmediata y el útero esta retraido. 
➢ Además se diagnostica retención de restos placentarios cuando se produce sangrado 
mas de 24 hs después del parto, el útero esta mas blando y mas grande que lo previsto 
según el tiempo transcurrido desde el parto. El sangrado es variable, puede ser leve o 
profuso, continuo o irregular, y de mal olor. Además la paciente se encuentra con 
anemia. 
 
• TRATAMIENTO: depende de la causa: 
❖ DESGARROS VAGINALES O CERVICALES: se procederá a la reparación de los mismo 
utilizando valvas vaginales y suturas reabsorbibles, bajo anestesia local o general, de 
acuerdo a la profundidad de los mismos. En aquellos desgarros cervicales altos que van 
por encima de la cúpula vaginal deberá realizarse Laparotomía exploradora. 
❖ HEMATOMAS VAGINALES: deben ser drenados de inmediato, con el fin de encontrar el 
vaso sangrante y ligarlo. Luego se colocará un drenaje y se cierra la vagina por planos con 
suturas reabsorbibles. 
❖ RESTOS PLACENTARIOS: se procedera a la remoción de los mismos mediante legrado 
uterino bajo anestesia. 
❖ RETENCION PLACENTARIA: se recomienda realizar antes de proceder al alumbramiento 
manual bajo anestesia, un procedimiento que es la Inyección de uterorretractores en la 
vena umbilical. La llegada de la droga al espacio intervelloso provoca una potente 
contracción uterina que produce el desprendimiento de la placenta y el alumbramiento. 
Según un estudio de Carroli y col., la inyección de 20 cc. solución fisiológica + 20 a 40 UI 
de oxitocina o misoprostol (800 g) en la vena umbilical resultó más efectiva que la 
inyección de solución fisiológica sola o el manejo expectante RR 0.79 (IC 0.69 –0.92). 
RR: riesgo relativo. 
❖ RUPTURA UTERINA: el procedimiento de elección será en la mayoría de los casos la 
Histerectomía o la reparación de la rotura, lo antes posible 
❖ ACRETISMO PLACENTARIO: el procedimiento de elección será en la mayoría de los casos 
la Histerectomía, lo antes posible. Algunos pocos casos podrán resolverse con técnicas 
quirúrgicas conservadoras, el cual, se requiere: 
➢ La mayor complejidad del sistema: 3ºnivel 
➢ Adecuada información a la paciente 
➢ Cirugía programada a las 35-36 semanas 
➢ Acceso a la UTI disponible 
➢ Equipo multidisciplinario (tocoginecologos, cirujanos vasculares, urólogos.) 
➢ Cistoscopia y cateterización de uréteres. 
➢ Anestesia general en caso de placenta increta y percreta. 
➢ Evitar el uso de inserción de la placenta 
➢ Para la prevención de la hemorragia, antes de realizar el alumbramiento o de la 
histerectomía realizar embolización de las arterias uterinas o clampeo de la aorta. 
❖ ATONIA UTERINA: es la causa principal de HPP. 
1) TRATAMIENTO INICIAL: consiste en: 
➢ Masaje uterino mediante compresión fúndica en primera instancia o bimanual, en 
caso de escasa respuesta. 
Estas acciones deben realizarse de inmediato y en forma simultanea. 
 
Masaje compresivo 
bimanual del utero 
 
 
 
 
 
➢ Administración de drogas uterorretractoras: 
a) OXITOCINA: con dosis inicial de 10 UI en bolo lento, de no obtenerse respuesta se 
utilizaran de 20-40 UI/1000 ml en goteo (EV). Dosis máxima de 60 UI. De no obtener 
respuesta: 
b) METILERGONOVINA: con dosis inicial de 1 ampolla de 0,2 mg (IM). Si se requiere una 
segunda dosis, administrar IM a los 15 minutos. Si se requiere, administrar dosis 
siguientes cada 4 horas IM o EV (lento). Dosis máxima de 5 dosis (1mg). En caso de no 
obtener respuesta: 
Contraindicado en pacientes con preeclampsia, hipertensión y cardiopatía. 
c) CARBETOCINA: 100 mcg (EV lento), esta es la dosis máxima por ende es única dosis. 
De no obtener respuesta: 
Contraindicado en pacientes con hipertenion crónica e insuficiencia coronaria. 
d) MISOPROSTOL: existiendo uterorretractores endovenosos, no se recomienda para 
tratamiento de la HPP. Dosis máxima de 600 mcg (sublingual) u 800 mcg (rectal). 
Esta droga solo utilizara en caso de que no se encuentre disponibles otras drogas. 
Contraindicado en pacientes con asma. 
2) TECNICAS COMPRESIVAS INTRAUTERINAS: deben considerarse como el ultimo 
procedimiento prequirugico en casos de atonia uterina o como un único recurso 
terapéutico en lugares donde no se puede llevar a cabo una cirugía, teniendo en cuenta 
un traslado de urgencia. 
Si estos procedimientos no detienen el sangrado, debe desarrollarse a la brevedad 
una intervención quirúrgica conservadora o no conservadora, lo antes posible. 
Existen dos tipos: el taponamiento con Gasas y el taponamiento con Balón. 
➢ TAPONAMIENTO CON GASAS: Es una antigua técnica que se ha practicado desde hace 
muchos años en algunos servicios, sin existir evidencia suficiente sobre su eficacia. 
Posee desventajas ya que es una técnica difícil, requiere experiencia y rapidez para la 
colocación de la gasa. Presenta además riesgos de Infección y de lesión uterina, y 
muchas veces no se logra compresión adecuada dentro del útero. Por estos motivos es 
una técnica que se desaconseja, a menos que no exista otro recurso. 
➢ TAPONAMIENTO CON BALON: los mas utilizados han sido: El catéter de Foley, el Balón 
de Bakri, el catéter esofágico de Sengstaken–Blakemore, el balón urológico de Rusch y 
el condón. 
Estos dispositivos actúan en la cavidad uterina, logrando la detención del sangrado por 
compresión la pared. Debe considerarse que el volumen intrauterino a cubrir es entre 
150 y 300 ml. Los dispositivos de Bakri, Rusch y Sengstaken–Blakemore poseen la 
ventaja de tener un volumen de hasta 500 ml. Estos Balones no solo comprimen el 
útero sino que también permite el drenaje de sangre, por este motivo son los 
recomendados. La tasa de éxito reportada en las distintas series oscila entre 75 y 85%, 
en donde se detuvo la HPP y se evitó la Histerectomía. 
Generalmente son suficientes de 4 a 6 horas de permanencia para lograr la 
hemostasia. No se aconseja dejarlos más de 24 horas y si no se consiguió controlar la 
hemorragia no deben recolocarse y se procederá a la cirugía. 
 
 
Balon de Rusch 
 
 
 
3) PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS: existen básicamente 2 tipos de técnicas quirúrgicas, 
teniendo en cuenta la preservación de la fertilidad en la paciente: 
➢ TECNICAS CONSERVADORAS DEL UTERO. 
 Suturas compresivas del útero: ejerce una tensión sostenida en sentido vertical y 
antero-posterior, esto permite la adhesión de la pared anterior y posterior del útero 
y el “acortamiento” de sus paredes en sentido vertical; de tal forma que no se 
permite la formación del espacio virtual en la cavidad endometrial, impidiendo la 
colección de sangre. De este modo se realiza el cierre “compresivo” de los vasos de 
las arterias espiraladas. Para realizar la técnica se necesita una aguja curva de 5 cm y 
el ayudante debe comprimir el útero mientras se tensa la sutura. 
 
 Ligaduras vasculares sucesivas: tiene como objetivo controlar el sangrado, 
conservando el útero. Esta técnica realizada en forma secuencial, generalmente logra 
detener el sangrado en los primeros pasos. Posee ventajas, ya que es fácil realizar y 
requiere menor tiempo quirúrgico. 
Los pasos son5: 
1. Ligadura unilateral de la arteria uterina (en un sector alto de la incisión uterina). 
2. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el primer paso 
3. Ligadura unilateral de la arteria uterina (3-5 cm debajo de donde se realizó la 
primera ligadura). 
4. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el paso 3. 
5. Ligadura bilateral de las arterias ováricas 
 
 Ligadura de arterias hipogastricas: posee una desventaja principal frente a las otras 
técnicas conservadoras, que es su dificultad y mayor demora. De todas formas es un 
recurso para tener muy en cuenta ante el fracaso de otras técnicas, particularmente 
en casos de hemorragia poshisterectomía. 
➢ TECNICAS NO CONSERVADORAS: 
 Histerectomía total: puede ser necesaria en el caso de desgarro del segmento 
inferior, cuando se extiende hacia abajo hasta el cuello uterino, o cuando hay 
sangrado después de una placenta previa o casos de anomalías de inserción 
placentaria. Debido a que este procedimiento se realiza habitualmente con sangrado 
activo, es importante clampear, seccionar y ligar rápidamente los pedículos 
vasculares. Para evitar dañar los uréteres, las arterias uterinas deberían ser ligadas no 
muy cerca del segmento uterino inferior y luego si fuese necesario, progresar hacia 
abajo, realizando sucesivas pequeñas tomas. Debido a que puede ser dificultosa la 
palpación del cuello uterino, es preferible abrir la vagina y luego circunscribir el cuello 
uterino. Se aconseja habitualmente asegurar los ángulos vaginales con una sutura en 
forma de “ocho” y luego cerrar los bordes vaginales. Considerar la colocación 
intraoperatoria de drenajes abdominales para control de posibles hemorragias 
posoperatorias. 
 Histerectomía subtotal: es en la mayoría de los casos el procedimiento de elección, 
siempre y cuando no existan áreas de sangrado por debajo del segmento. 
La elección del procedimiento dependerá fundamentalmente de: 
➢ Causa de la hemorragia 
➢ Experiencia del equipo interviniente 
➢ Infraestructura y los recursos disponibles 
➢ Historia y deseos reproductivos de la paciente. 
• HEMORRAGIA POSTPARTO SECUNDARIA O TARDIA: ocurre la mayoría de los casos 
durante las dos semanas posteriores al parto y suele asociarse con endometritis o con la 
retención de restos placentarios. 
La hemorragia suele ser moderada, presentándose el útero subinvolucionado, 
presentándose en algunos casos dolor hipogástrico, anemia y fiebre. Deben administrarse 
uterorretractores para disminuir la hemorragia, en dosis similares a HPP primaria. Si hay 
signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor), deberán administrarse 
antibióticos Endovenosos, recomendándose el triple esquema: Ampicilina 2 g. (cada 6 
horas) + Gentamicina 5 mg/kg (cada 24 horas) + Metronidazol 500 mg (cada 8 horas). 
Deberá efectuarse Ecografía abdominal y ginecológica para descartar la presencia de 
restos placentarios u otros hallazgos, como líquido libre en el abdomen. Cuando existan 
restos placentarios, deberá efectuarse un Legrado evacuador con mucha precaución, ya 
que el útero se encuentra reblandecido, con mayor riesgo de ser perforado durante el 
procedimiento. 
Si el sangrado no logra controlarse, deben adoptarse medidas quirúrgicas 
mayores.