DISTOCIA DE HOMBROS completo - Debora Tapia

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DISTOCIA DE HOMBROS 
INTRODUCCION: 
¿QUE ES EL TRABAJO DE PARTO?: es el periodo comprendido entre el inicio de las contracciones uterinas 
regulares y la expulsión de la placenta. 
La presentación más común es a presentación cefálica de vértice. La misma consta de 6 tiempos: 
La presentación podálica consta de 10 tiempos. 
MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO 
• PRIMER TIEMPO: acomodación al estrecho superior 
• SEGUNDO TIEMPO: descenso y encaje 
• TERCER TIEMPO: acomodación al estrecho inferior por rotación interna. Al mismo tiempo se produce 
el primer tiempo de los hombros: la acomodación al estrecho superior en el oblicuo opuesto. 
• CUARTO TIEMPO: desprendimiento de la cabeza. Segundo tiempo de los hombros: descenso y encaje 
• QUINTO TIEMPO: acomodación de los hombros al estrecho inferior 
• SEXTO TIEMPO: desprendimiento de los hombros 
 
DISTOCIA DE HOMBROS: es la dificultad de la salida espontanea de los hombros a través de la pelvis que 
requiere de maniobras obstétricas adicionales para producir la expulsión del feto tras la salida de la cabeza. 
La distocia de hombros es una verdadera emergencia periparto que generalmente es impredecible y va 
asociada con una morbimortalidad perinatal. 
 
• SE LA CLASIFICA EN: 
❖ VERDADERA: cuando se requieren maniobras para el desprendimiento, sumadas a la tracción 
habitual de la cabeza. 
❖ SEGÚN EL TIEMPO: demora >60 seg. Luego de la extracción de la cabeza, hasta que lo hace el resto 
del cuerpo. 
El lapso medio en un parto normal es de 25 seg, en un parto distócico es de 79 seg, y con estudios 
hasta 150 seg, no existiría compromiso del pronóstico fetal. 
Entre 6 y 8 minutos que pasen, se puede producir anoxia fetal 
• INCIDENCIA: 
❖ La incidencia de la distocia de hombros oscila entre el 0,13% a 4% de todos los partos vaginales. 
❖ En la Obstetricia de Williams, se cita que la distocia de hombros se presenta con una incidencia del 
0,6 y 1,4%. 
❖ Weeks y cols (1995) llegaron a la conclusión de que la predicción de macrosomía fetal se asocia con 
un marcado aumento de los partos por cesárea sin una reducción significativa de la incidencia de 
distocia de hombros o lesión fetal. 
❖ Es evidente que a distocia de hombros aumenta con el mayor peso fetal al nacer, sin embargo, casi la 
mitad de los neonatos con distocia de hombros pesaron menos de 4000grs. 
 
• FISIOPATOLOGIA: 
❖ A diferencia de la cabeza, los hombros son estructuras móviles 
❖ Si consideramos los hombros individualmente son mucho menores que la cabeza. Al mismo tiempo 
el manubrio, tórax y columna son móviles con respecto a la cabeza, y entre sí. Si a lo anterior le 
agregamos que dichos elementos son fácilmente compresibles, podremos apreciar que los hombros 
pueden sufrir múltiples adaptaciones en su paso por la pelvis. Entonces... ¿Por qué se produce la 
distocia de hombros? 
Cuando el biacromial se coloca en el estrecho superior en el diámetro anteroposterior, porque el hombro 
el hombro anterior queda impactado en la sinfisis pubiana, entonces el hombro posterior no puede bajar y 
ahí es donde se produce el SIGNO DE TORTUGA que es cuando la cabeza fetal que se había desprendido, 
retrocede y permanece retraida comprimiendo el perine. Esto es causado por la tracción en sentido 
inverso del hombro posterior y superior que no ha logrado atravesar la entrada pélvica y el cuello queda 
literalmente estirado desde la entrada hasta la salida de la pelvis (SIGNO DEL CUELLO DE CISNE). 
¿Qué hay que hacer? Es esencial reconocer que es una distocia de hombros que es cuando la penetración 
del hombro posterior en la pelvis no se ha producido. 
El hombro anterior esta colocado en la cuña contra el pubis, impactando adicionalmente el hombro 
posterior. 
Con la tracción se aplican fuerzas que tienden a impedir el paso del hombro posterior al interior de la 
pelvis 
Cualquier tracción adicional, estira las raíces cervicales del plexo braquial de la extremidad superior y 
posterior y se produce como resultado la parálisis. 
Se debe evitar todo tipo de fuerza, ya sea el pujo o de los demás colaborantes a presionar el fondo uterino 
• MECANISMO DEL PARTO DE HOMBROS: 
❖ El tiempo de acomodación de los hombros al estrecho superior no ofrece inconvenientes. 
❖ En general, el hombro posterior se desliza oblicuamente en la entrada pélvica y pasa a descansar ya 
sea en el hueso sacro o en la escotadura sacrociatica durante la extensión final de la cabeza. El 
hombro anterior permanece fuera de la pelvis verdadera o se desliza oblicuamente hacia el agujero 
obturador después de que el hombro posterior haya penetrado en la pelvis. 
❖ El hombro posterior es el primero que debe penetrar en la pelvis, pues es el más distante de la salida 
y es el que está sometido al máximo de tracción en relación con la cabeza y cuello. 
❖ El signo cardinal que este proceso no ha ocurrido es que la cabeza fetal que se había desprendido, 
retroceda y permanezca retraída comprimiendo el periné (SIGNO DE LA TORTUGA). 
❖ Esto es causado por la tracción, en sentido inverso, del hombro posterior y superior que no ha 
logrado atravesar la entrada pélvica y el cuello queda literalmente estirado desde la entrada hasta la 
salida de la pelvis (SIGNO DEL CUELLO DE CISNE) 
❖ Es esencial reconocer que la penetración del hombro posterior en la pelvis no se ha producido, ya 
que la aplicación de tracción en este momento tiene consecuencias adversas. 
❖ El hombro anterior esta colocado en cuña contra el pubis, impactando adicionalmente el hombro 
posterior. 
❖ Con la tracción se aplican fuerzas que tienden a impedir, mas que a promover, el paso del hombro 
posterior al interior de la pelvis. 
❖ Cualquier tracción adicional, estira las raíces cervicales del plexo braquial de la extremidad superior y 
posterior (hombro posterior) y se produce como resultado la parálisis. 
❖ Se debe evitar todo tipo de fuerza, ya sea el pujo o de los demás colaborantes a presionar el fondo 
uterino. 
 
• La distocia de hombros puede ser: 
❖ BILATERAL: cuando ambos hombros están por encima de la excavación pélvica 
Uno en el pubis y otro en el sacro 
❖ UNILATERAL: cuando solo el hombro posterior está en la excavación pélvica y el anterior queda 
impactado en la sinfisis pubiana. 
 
• La distocia de hombro en el parto en cefálica se produce cuando los hombros (diámetro biacromial), 
por cualquier razón hay excesivo tamaño de ese diámetro para esa pelvis, cuando la ubicación del 
diámetro en distintas posiciones con respecto a los mayores diámetros de la pelvis presenta una 
disparidad real o relativa entre los hombros y la pelvis. 
La distocia de hombros en el parto en cefálica se produce cuando el diámetro biacromial se coloca en 
el diámetro anteroposterior del estrecho superior y no en el diámetro oblicuo opuesto 
• RECORDAR: en la entrada de la pelvis el diámetro mayor es el oblicuo (12 y 12,5 cm). En la parte media 
utiliza el diámetro transverso y en la salida de la pelvis el diámetro anteroposterior de 11,5 cm (con la 
retropulsión del coxis). 
 
• FACTORES DE RIESGO: los factores de riesgo que con mas frecuencia se asocian a distocia de hombros 
son: 
❖ EMBARAZO PROLONGADO: el diámetro toracofetal continúa creciendo a un índice relativamente 
constante durante el tercer trimestre y sobrepasa el diámetro biparietal después de las 35 semanas 
de gestación, cuando este ultimo ha disminuido considerablemente su velocidad de crecimiento. A 
probabilidad de distocia de hombro aumenta con la edad gestacional, especialmente después del 
término. 
❖ DIABETES: las estructuras que contribuyen a aumentar el tamaño de los hombros son tejidos 
sensibles a la insulina. Estos manifiestan un crecimiento rápido en presencia de hiperglucemia fetal e 
hiperinsulinismo, como ocurre en la obesidad y la diabetes materna. Los neonatos de madres 
diabéticas presentan una discordancia creciente entre el diámetro somático y cefálico. 
❖ OBESIDAD: aumento excesivo depeso materno: régimen higiénico dietético estricto, mas aun 
cuando existe antecedentes de macrosomía. En fetos mayores de 4000 grs, se incrementa la distocia 
de hombros 20 veces, según Benedetti. Pero frente a esta realidad, deberíamos terminar en cesárea, 
todos los parto con fetos con peso >4000 grs. 
Sin embargo, la evidencia nos dice que si adoptamos esta conducta elevaríamos el índice de cesárea, 
sin descender significativamente la frecuencia de la distocia, incrementando la morbilidad materna 
por dicha intervención. 
❖ DURANTE EL PARTO: 
➢ En los partos medio pélvicos, finalizados con ventosa obstétrica o con fórceps, el riesgo es 28 veces 
mayor. 
➢ También se acrecienta el riesgo cuando la segunda fase del parto se prolonga. 
 
• RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL MANEJO: 
❖ Evitar el pánico y reclamar ayuda 
❖ Dirigir a todo el personal en esta urgencia 
❖ Disponibilidad inmediata de otro obstetra, anestesista, pediatra y ayudantes 
❖ Que la mujer deje de pujar 
❖ No realizar ninguna presión fúndica (Kristeller) 
❖ No efectuar ninguna tracción ni manipulación inadecuada (impactan mas los hombros y aumentan el 
diámetro biacromial, dificultando la resolución) 
❖ Ampliar o realizar episiotomía 
 
• SE DEBE EVALUAR LA SITUACION: 
❖ Grado de desprendimiento de la cabeza 
❖ POSICION FETAL: indica el sentido de las presiones externas a realizar 
❖ Facilidad de la rotación de los hombros 
❖ Grado de enclavamiento y descenso de ambos hombros 
❖ Evitar la flexión, torsión y tracción del cuello 
❖ Realizar solo UNA tracción suave junto con el pujo materno, como primera medida 
❖ Con la cabeza fetal en transversa se debe ejercer una tracción sostenida y firme hacia abajo. 
❖ Se debe evitar tracciones intermitentes 
❖ Evitar la excesiva fuerza sobre la cabeza fetal 
❖ Si falla se puede comenzar a traccionar hacia arriba, sin sacudidas para tratar de descender más el 
hombro posterior. 
La cabeza se encuentra en el exterior, fuera de la vulva, 
pero el feto no puede respirar por la gran compresión que 
el canal de parto ejerce sobre su tórax. Esta situación 
totalmente imprevisible e impredecible obliga actuar al 
profesional con celeridad. 
Por consiguiente, el profesional que asiste el parto tiene un 
par de minutos para decidir y realizar las maniobra para 
extraer al feto. 
No hay una maniobra que tenga mayor eficacia o menor 
riesgo que otra. 
 
 
• MANIOBRA DE MC ROBERTS: 
1. Liberar las piernas 
2. Separarlas y flexionarlas contra el abdomen: esto permite el ascenso del pubis y rechaza hacia atrás 
el promontorio, AUMENTANDO EL DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR DE LA PELVIS, facilitando de esta 
manera el ingreso del hombro anterior al interior de la cavidad pélvica. 
3. Seguido un asistente debe efectuar PRESION SUPRA PUBICA sobre el hombro anterior, oblicua, en 
sentido lateral y posterior para desplazar el hombro anterior retenido en el borde superior del pubis 
intentando descabalgamiento del hombro anterior del pubis y así disminuyendo el diámetro 
biacromial (MANIOBRA DE MAZZANTI) 
4. Tracción moderada y constante de la cabeza en sentido posterior e inferior durante 30 segundos 
 
 
 
 
• MANIOBRA DE WOODS: 
❖ La PRESION debe hacerse en la cara posterior del hombro anterior para facilitar la rotación del 
hombro posterior en el sentido de las agujas del reloj. 
 
 
❖ WOODS INVERTIDA: los dedos se aplican sobre la cara posterior del hombro posterior y se lo gira en 
sentido horario. 
 
• TECNICA DE RUBIN: rotación del hombro más fácilmente accesible hacia la cara fetal mediante empuje 
con la mano sobre su superficie posterior para disminuir el diámetro biacromial y desplazar el hombro 
anterior de atrás de la sínfisis. 
 
 
• MANIOBRA DE JACQUEMIER O EXTRACCION DEL BRAZO FETAL: se recomienda cuando no se logra la 
extracción con los primeros pasos: 
❖ Introducir la mano que mira la cara fetal, o la más hábil, por la concavidad del sacro, llegar hasta el 
hombro posterior, al codo, y hacer descender el brazo fetal al exterior. 
❖ Es común no extraer todo el brazo fetal 
❖ Una distocia que no se resuelve en los primeros 10 seg, con las primeras maniobras debe ser objetivo 
de realizar esta maniobra. 
 
❖ FRACTURA DE CLAVICULA: presión hacia arriba en su porción media 
❖ MANIOBRA DE ZAVANELLI (reubicación cefálica): coloca la cabeza fetal en su ubicación vaginal 
previa. El feto se extrae por cesárea. 
❖ RESCATE ABDOMINAL: se efectúa una histerectomía transversal baja y se ayuda a desimpactar el 
hombro, por debajo de sínfisis del pubis, se describió tanto la finalización por vía vaginal, como por 
cesárea. 
❖ MANIOBRA CUADRUPLE: (all-four) colocar a la mujer sobre sus manos y rodillas para desimpactar el 
hombro anterior 
❖ SINFISIOTOMIA: en desuso por la alta morbilidad materna. 
 
 
• COMPLICACIONES: 
❖ COMPLICACIONES EN EL RECIEN NACIDO: 
➢ La cuarta parte de los recién nacidos que presentaron distocia tuvieron algún tipo de complicación: 
o 94% fractura de clavícula 
o 6% parálisis braquial o facial 
o 143/1000 partos distócicos: hipoxia cerebral con secuelas neurológicas. 
➢ El mito de que la parálisis braquial es el resultado de un exceso de tracción aplicado por el 
obstetra va desapareciendo y en su lugar parece que la etiología de la parálisis braquial es 
multifactorial y resulta de los hechos anteriores al nacimiento; la impactación del hombro las 
fuerzas inherentes en el proceso normal del parto, por el encaje del brazo posterior fetal contra el 
promontorio sacro. 
❖ COMPLICACIONES MATERNAS: 
➢ Hemorragia posparto 
➢ Lesiones de canal de parto, de diversa gravedad 
➢ Atonía uterina 
➢ Endometritis 
➢ Dehiscencia de sínfisis materna neuropatía femoral (Mc Roberts) 
➢ Rotura uterina 
➢ Atonía vesical