Traumatismo Cráneo Encefálico en Pediatría - lunatika

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Neurocirugía Volumen2
CAPÍTULO XII
Traumatismo Cráneo Encefálico
en Pediatría
Dr. Edgar Morales Landeo
(Morlan)
 
1. DEFINICIÓN
El traumatismo cráneo encefálico (TEC) directo o indirecto, fundamentalmente es una injuria focal o difusa
del parénquima encefálico (cerebro, tronco cerebral y cerebelo); asociada frecuentemente a una injuria
secundaria como la hipotensión arterial o la hipoxia.
La incidencia pediátrica y la mayor morbimortalidad es en: niños menores de 4 años ocasionados por
accidentes domiciliarios y, preferentemente, por caídas (de altura menor a la talla del paciente) en relación a
precipitaciones (de altura mayor a la talla del paciente).
2. OBJETIVOS
Prevención del TEC en pediatría.
Identificación precoz de la injuria cerebral, por acción trau-mática aguda externa, para atenderlo y/o
referirlo oportunamente a un servicio de emergencia y de neurocirugía, pediátricos.
Determinar la gravedad del TEC, nivel de lesión, evolución, pronóstico y tratamiento inmediato.
Reducir los riesgos de traslado o transferencia.
Divulgar los protocolos, algorritmos, escalas de clasificación y de calificación del TEC, al personal
médico, enfermeras, tecnólogos médicos y otros trabajadores de la salud, a fin de garantizar el
trabajo en equipo.
3. NIVEL DE ATENCIÓN
En los hospitales nivel II y III se atienden y transfieren los casos con TEC para ser atendidos en los
hospitales nivel I, los mismos que cuenten con servicio o unidad de neurocirugía pediátrica.
Los pacientes pediátricos con TEC, se atenderán preferentemente, en las unidades o servicios de
neurocirugía pediátrica, como la UNCIP del Hospital Nacional E. Rebagliati M.
 
4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE GRAVEDAD
Existen cinco criterios en el TEC Pediátrico:
A. Diagnóstico Clínico del TEC.
B. Diagnóstico Tomográfico del TEC-Escala de Marshall.
C. Diagnóstico Clínico Histológico.
D. Escala de Coma de Glasgow-Pediátrica.
E. Escala Morlan de grado de TEC y sobre vida en pediatría.
4.1. Diagnóstico clínico del TEC:
Sigue siendo cualitativo.
Requiere de una anamnesis con lujo de detalles.
Examen clínico, neurológico específico.
Estimar mayor gravedad en el niño irritable e inquieto.
Investigar las siguientes variables:
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- Función cardiovascular.
- Función renal.
- Función respiratoria, patrón o ritmo.
- Medio inteno hidrosalino.
- Naturaleza de la lesión, circunstancia y del proyectil.
- Velocidad de impacto, aceleración o desceleración.
- Dirección del proyectil o traumatismo.
- Severidad de lesión cutánea, scalp, sangrado externo.
- Tipo de fractura en calota y/o base de cráneo
- Estado del nivel de conciencia.
- Frecuencia, número e intensidad de vómitos y/o convulsiones.
- Variaciones del pulso o frecuencia cardiaca (FC):
 (()) FC = Lesion de bulbo o hemorragia interna.
 ß FC = Lesion diencefálica.
- Variaciones de la presión intracraneal (PIC) y presión arterial (PA): 
 (()) Ý PIC = Ý PA.
- Déficit neurológico.
En Neonatos: El diagnóstico y las medidas de urgencia se desarrollarán paralelamente en el transcurso
del parto, cesárea o tiempo después del nacimiento, con participación del pediatra neonatólogo.
En caso de TEC con o sin cefalohematoma o caput suceda-neum por vacum o forceps, con o sin
diastasis de suturas, con o sin fractura craneal, puede asociarse a paro respiratorio o apnea o paro
cardiaco, que obligará al pediatra, gineco obstetra, obstetriz o neurocirujano a realizar medidas
necesarias para evitar mayor daño cerebral.
 ABC NEUROQUIRÚRGICO
 EXAMEN CLÍNICO-NEUROLÓGICO ESPECÍFICO:
 (CO PA PU RE MO)
CO Conciencia: Niveles
- LúcidO
- Somnoliento
- Desorientado - confuso
- Agitado psicomotor
- Estupor
- Coma
- Estado vegetativo
 
(4) (5)
 
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(6) (7)
PA: PATRÓN RESPIRATORIO
Nivel de Lesión
DIENCÉFALO
Inicial
DIENCÉFALICO
Final
MESENCÉFALO
SARA periacueductal
PROTUBERANCIA
Superior
PROTUBERANCIA
inferior
BULBO
Superior
BULBO
Inferior
Patrón Respiratorio
APRAXIA
RESP.PSEUDOBULBAR
BOSTEZO-SUSPIROS
CHEYNNE STOKES
Hiperventilación neurogénica
RESPIRACIÓN EN GRUPO
APNEUSTICA
ESPASMOS INSPIRATORIOS
ESPASMOS ESPIRATORIOS
BOQUEANTE
ATAXIA RESPIRATORIA
HIPÓPNEA HIPOPNEICA
APNEA
Diagnóstico Diferencial
Intoxicación salicílica
cetoacidosis diabética
alcalosis respiratoria
TETANIA
 
PU Pupilas: Medir en mm cada pupila, su reactividad al estímulo fótico, utilizar un quebrado con el
numerador para el ojo derecho y denominador para el ojo izquierdo. Sólo en los casos de coma se utilizará el
reflejo consensual. Su ausencia indicará presencia de proceso expansivo intracraneal de necesidad
quirúrgica.
Diámetro Normal: 2-4 mm
Lesión de III n. Inicial, produce midriasis.
 III n. final, produce midriasis con ptosis.
Lesión diencefálica final y bulbo superior produce miosis, menos de 2 m
Midriasis con descenso de nivel pupilar indica lesión de hemi- mesencéfalo ipsilateral.
Mirada divergente es patognomónico de dilatación acueductal silvio y lesión de fibras arciformes internuclear
del III par.
Midriasis mayor de 5 mm se presenta también por lesión de bulbo inferior.
 
RE Reflejo Óculo Encefálico/Óculo Vestibular (Test Schilling): Se recomienda sólo girar la cabeza de
izquierda a derecha o de derecha a izquierda, y observar si los ojos se encuentran fijos o inmóviles en
relación a la cabeza, lo que indicará lesión del tronco cerebral.
El test de Schilling, con agua helada, es excepcional debiendo los ojos desplazarse hacia el lado contrario del
oído estimulado, caso contrario indicará lesión del hermitronco cerebral ipsilateral. 
RE Respuesta Motora.
ADECUADA: Indicará indemnidad de vía fronto piramidal bilateral.
INADECUADA: Se comprime alternadamente cada siperciliar para estímulo nociceptivo.
Decorticación: lesión supratentorial de vía piramidal.
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Descerebración: lesión de núcleo subnavicular del mesencéfalo.
Opistotono: lesión de núcleo subnavicular del mesencéfalo.
Flexión exclusiva de rodillas: Lesión de protuberancia.
Ausente: Lesión de tronco cerebral a nivel de bulbo.
 
Gravedad del TEC según criterio clínico
A mayor cantidad de ítems acumulados la gravedad será
mayor
TEC LEVE
Compromiso leve de algunas variables.
Sin fractura craneal, disfunción renal, respiratoria, cardio-vascular ni de medio interno.
Sin lesión neurológica.
TEC MODERADO 
Compromiso moderado de algunas variables.
Con y sin fractura craneal.
Sin disfunción renal, respiratoria, cardiovascular ni de medio interno.
Generalmente, compromiso de la conciencia: desorientación, confusión mental o agitación psicomotriz.
Sin otros déficits neurológicos: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.
TEC GRAVE 
Compromiso severo de tres o más variables.
Con y sin fractura craneal
Con disfunción renal, respiratoria, cardiovascular o del medio interno. 
Generalmente, compromiso de la conciencia: estupor, coma estado vegetativo.
Con otros déficit neurológico:sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.
Notas:
No se recomienda utilizar sólo la variable conciencia para definir el estado de gravedad del TEC. Así, el
paciente lúcido, con fractura craneal y hematoma epidural deberá calificarse como TEC grave.
La gravedad, de menos a más, según el hueso impactado es como sigue:
- frontal
- parietal
- temporal
- etmoidal
- occipital
Se recomienda tener presente el ritmo circadiano del sueño pediátrico para discriminar
adecuadamente, entre la somnolencia post TEC y el sueño normal. Siendo de mejor pronóstico el niño
con TEC, que está tranquilo con sueño y que despierta fácil al estímulo.
El ritmo circadiano del sueño normal, en el ser humano, se organiza entre los 3 a 6 meses de edad.
Tiempo de Sueño
EDAD HORAS
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1 Semana 10
1 Mes 15
3 Meses 15
6 Meses 15
1 Año 14
3 A 5 Años 12
10A 12 Años 10
Adulto 8
Senil 5
 
4.2. Diagnóstico tomográfico del TEC:
Para el diagnóstico del TEC, y su gravedad, también se utiliza el recurso radiólogico de la TAC o MRI cerebral
siendo conocida desde 1991 la escala propuesta por Marshall.
TEC :Grado Diagnóstico de Injuria Definición en la TAC
I Difusa No se ve patología intracraneal
II Difusa
-Se ve cisterna mesenfálica desplazada 0 a 5 mm de la línea 
y/o lesiones densa presentes.
-No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. Puede incluir
fragmentos óseos, metal.
III Difusa ySangrado
- Cisterna comprimida o ausente, desplazamiento de línea media
0 a 5 mm.
- No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc.
IV Difusa y Desplazamiento
- Desplazamiento de línea media >5 mm.
-No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc.
V Lesión de Masa Evacuable - Algunas lesiones son evacuadas quirúrgicamente.
VI Lesión de Masa No Evacuable
- Lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. No son evacuables
quirúrgicamente.
Diagnóstico de gravedad con la escala de Marshall:
TEC Leve : I - II
TEC Moderado : III - IV
TEC Grave : V - VI
4.3. Diagnóstico Clínico - Histológico
Concusión O Conmoción Cerebral, en el TEC:
Leve a Moderado:
Clínica:
lúcido o somnoliento, amnesia de minutos, cefalea, vómitos, irritable, llanto, no déficit neurológico.
Fontanela tensa en niños menores de 1 año histología: edema cerebral vasogénico leve,
microhemorragia cerebral.
Grave:
Clínica: agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vege-tativo
Histología: daño axonal persistente hasta el edema citotóxico severo e irreversible.
Con microhemorragia cerebral.
Contusión Cerebral, en el TEC:
Moderado:
Clínica:
desorientado, confuso. Amnesia de minutos a horas. Cefalea, vómito, llanto, irritable, convulsión, 
déficit neurológico. Fontanela tensa en menores de 1 año de edad.
Histología: edema cerebral moderado, microhemorragia cerebral, hematomas pequeños, hemorragia
intra aracnoidea o sub pial.
Grave:
Clínica: 
agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo
Histología: daño axonal persistente hasta el edema citotóxico severo e irreversible, con
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microhemorragia cerebral, hema-tomas pequeños y hemorragia intra aracnoidea o sub pial.
Laceración Cerebral o Cerebro Meníngea, en el TEC:
Grave:
Clínica:
confusión, agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo. 
Amnesia de horas a días, vomitos, convulsión, déficit neuro-lógico, signos de focalización y
lateralización, compromiso de funciones vitales.
Histología:
daño axonal persistente hasta el edema citotóxico severo, con microhemorragia cerebral ,
 hematomas de diverso tamaño y ubicación supra e infratentorial, exposición de parenquima cerebral
y fístula de LCR en caso de lesión anfractuosa de cuero cabelludo, cráneo y meninge. Hemorragia intra
aracnoidea o subpial. 
Infección del sistema nervioso central.
4.4 DIAGNÓSTICO DEL COMA EN EL TEC
 Escala de Coma de Glasgow Pediátrica 
 Con la Escala de Glasgow, se puede medir la severidad o gravedad del TEC:
 
 
PUNTAJE GRAVEDAD DEL TEC
0-3 Muy grave Fallecen 100%
4-7 Grave Fallecen 45%
8-11 Moderado 
12-14 Leve Sobrevive 100%
15 Normal 
 
 
ESCALA DE COMA GLASGOW - PEDIÁTRICA 
E C G P
Puntaje 0 a 1 Año edad más de 1 año 2 a 5 años edad más de 5 años
 APERTURA OCULAR 
4
3
2
1
Espontánea apertura
Al grito
Al dolor
Sin respuesta
Espontánea apertura
A la orden verbal
Al dolor
Sin respuesta
 =--> =-->
 RESPUESTA MOTRIZ 
6
5
4
3
2
1
A la orden verbal
Localiza el dolor
Flexión de retirada
Flexión de decorticación
Rigidez de descerebración
Sin respuesta
Obedece orden verbal
Localiza el dolor
Flexión de retirada
Flexión de decorticación
Rigidez descerebración
Sin respuesta
 =--> =-->
 RESPUESTA VERBAL 
5
 
4
3
 
2
1
Sonríe- arrulla
Llora apropiadamente
Llora
Gritos
Llantos inadecuados
Gruñe
Sin respuesta
Sonríe - arrulla
Llora apropiadamente
Llora
Gritos
Llantos inadecuados
Gruñe
Sin respuesta
Palabras
Frases adecuadas
Palabras inadecuadas
Grita
Llanto 
Orientada y conversa
 
Desorientada-conversa
Palabras inapropiadas
 
Sonidos incomprensible
Sin respuesta
 
 
ESCALA DE COMA CLASGOW- MORLAN 
PEDIÁTRICA Y ADULTO
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(adaptado y modificado por E. Morales Landeo-2000)
Puntaje LACTANTE PREESCOLAR ESCOLAR ADULTO
 APERTURA OCULARAl hablarle o al tacto 
4
3
2
1
Espontánea
Al hablarle 
Al dolor
Sin respuesta
Espontánea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
Espontánea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
Espontánea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
 RESPUESTA MOTRIZAl hablarle o al tacto 
6
5
4
3
2
1
Adecuada al hablarle
Al estímulo cutáneo
Defensa al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
Adecuada al hablarle
Al estímulo cutáneo
Defensa al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
Adecuada al hablarle
Al estímulo cutáneo
Defensa al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
Adecuada al hablarle
Al estímulo cutáneo
Defensa al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
 
RESPUESTA
VERBAL
Al hablarle o al tacto
 
5
4
3
2
1
Sonríe-arrulla-gorguea
Llora apropiadamente
Grita llanto inadecuado
Quejido- Gruñe
Sin respuesta
Sonríe- habla
Llora - balbucea
Grita llanto inadecuado
Quejido- Gruñe
Sin respuesta
Oraciones adecuadas
Frases adecuadas
Palabras inadecuadas
Sonidos inespecíficos
Sin respuesta
Orientada y conversa
Desorientada-confusa
Palabras inadecuadas
Sonidos inespecíficos
Sin respuesta
Esta escala es útil para el diagnóstico, evolución y pronóstico del paciente.
Tres o menos Fallecen el 100% 
Diagnóstico: Muerte Cerebral
NOTA: La Escala de coma Glasgow-Morlan P-A, sólo mide las respuestas; pero, no la intensidad del estímulo.
4.5. Escala Morlan de grado de TEC y sobrevida en pediatría
Se propone una inédita escala de valoración cuantitativa del TEC en pediatria.
Se utiliza la Escala de Coma Glasgow pediátrico, reducida a un tercio del valor total y por medidas de la
función cardiorespiratorias. A cada parámetro se le asigna un número, alto para la función normal y bajo
para la funcion dañada.
Escala Champion-Morlan (*) de Grado del TEC 
Pediátrico y porcentaje de sobrevivencia
Apertura Ocular Puntaje4
3
2
1
Respuesta Motriz 65
4
3
2
1
Respuesta Verbal
---------------------
* EGB Total de Puntos
5
4
3
2
1
-------------
14 - 15=5
11 - 13=4
8 - 10=3
5 - 7= 2
3 - 4=1
Ritmo Respiratorio
Supratentorio Diencefal
Infratentorio: Mesencef
Infratentorio: Protuber
Infratentorio: Bulbo
4
3
2
1
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Expansión Respiratoria
Normal
Retractiva/Ninguna
1
0
Presión Arterial Sistol.
> De 100 Mm Hg
 80 A 99
 50 A 79
 0 A 49
Sin pulso
4
3
2
1
0
Relleno Capilar
Normal
con demora
Ninguno
2
1
0
 TOTAL: 1-16
 
 
GRADO DEL TEC % De sobrevivencia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
0
0
1
2
4
8
15
26
42
60
76
87
93
96
98
99
(*) Escala Champion H. R. et al. crit,care med, 9 (9):672, 1981, modificada por Dr. Edgar Morales Landeo
5. MANEJO DEL TEC EN PEDIATRÍA
Procedimientos Especiales
RAYOS X
A todos los pacientes con TEC moderado o grave se indicará RX de craneo, AP y lateral derecho
izquierdo. En casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano.
Incidencia Towne, en caso de TEC occipital.
RX tangencial, en caso de hundimiento craneal o fractura conminuta. (Prefiera placa grano fino).
RX de torax, en los casos de TEC moderado o grave.
RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensión cervical traumática.
TAC Cerebral con ventana ósea, sin contraste. 
En los casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano.
En los casos de TEC moderado o grave es un examen preferente. 
En menores de 7 años y en los agitados psicomotrices se solicitará la concurrencia del anestesiólogo
para realizar la tomografía.
MRI Cerebral, con o sin contraste.
Indicado muy excepcionalmente, para investigar otras patologías que no tengan relacion al TEC.
Ecografía Transfontanelar Sectorial
En algunos menores de 1 año de edad, sospechosos de hematoma subdural frontal.
Ecografía Transpterional
Uso escepcional en los casos de hematoma yuxtadural fronto parietal investigando el ecopulso del III
ventrículo.
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Angiografía Carotidea
Indicación excepcional, cuando no se cuenta con el tomógrafo, para los casos de TEC grave. Sirve para
diagnosticar los he-matomas yuxtadurales que producen ausencia o silencio vascular y/o
desplazamiento vascular cerebral.
vascular y/o desplazamiento vascular cerebral.
Punción Lumbar
Contraindicado en todo tipo de TEC.
Exámenes de Laboratorio Clínico 
A los pacientes que tengan indicación operatoria o a los que considere el neurocirujano.
Especialmente hemoglobina y hematocrito.
Riesgo Quirúrgico
Realizado por el clínico pediatra.
Excepcionalmente, solicitará la evaluación del cardiólogo con EKG.
Evaluación de Otros Especialistas
Todo politraumatizado, además de la evaluación por el cirujano pediatra (descartará hemorragia oculta,
o trauma abdominal cerrado), tiene la posibilidad de requerir la evaluación del traumatólogo (por
sospecha o evidencias de fractura no craneal), oftalmólogo (por infección o lesión directa ocular o
hipertensión ocular mayor de 10 22 mm Hg), urólogo (sospecha o evidencia de lesión del aparato
urinario), cirujano plástico (en severas lesiones cutáneas preferentemente faciales), intensivista (en
casos de glasgow menores de 8 y en los TEC grave), cardiólogo (encasos de TEC asociado a
cardiopatías congénitas o adquiridas, arritmias, hipertensión arterial, soplos cardíacos, etc), neumólogo
(en casos de neumopatías, atelec-tasias, EPOC, asma, etc), cirujano tórax cardiovascular (en casos de
neumotórax, hemotórax, cuerpo extraño etc.), neuro-cirujano (cuando se sospecha de TEC o TVM). Y
de otros especialistas que se consideren necesarios, para cada caso.
Terapia específica para Lactantes, Preescolares y Escolares con TEC
5.1. Vías aéreas
Garantizar adecuada y libre ventilación. Use tubo de mayo si es necesario. Se recomienda oxigenación con
máscara venturi o carpa a un promedio de 3 a 5 lt/m.
En caso de puntaje glasgow de siete o menos, colocar de inmediato tubo endo traqueal. Se agrega
ventilación mecánica volumétrica, si la saturación de oxígeno arterial está debajo de 80%.
Es ideal la posición corporal lateral para evitar la neumonia aspirativa posvómito (síndrome de Mendelhson).
5.2. Saturación de oxígeno
Utilizar sistema de oximetría transcutánea digital, o dosaje de sangre arterial (AGA) con los preza pack., para
todo paciente de TEC grave.
5.3. Vía endovenosa periférica y central
Todo paciente con TEC moderado o grave, tendrá una vía endovenosa periférica. En caso de neonatos o
lactantes se recomienda microgotero y/o bomba de infusión.
A los casos muy graves, se instalarán en la UCIP–Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos– una vía central
para medir PVC, perfundir expansores plasmáticos, dopamina o realizar alimentacion parenteral con
participación de la USNA- Unidad de Soporte Nutricional.
5.4. Frecuencia cardíaca
EDAD 2% 98% F.C.media/minuto
< de 1 día 93 154 123
1-2 dias 91 159 123
3-6<< 91 166 129
1-3 sem. 107 182 148
1-2 meses 121 179 149
3-5<< 106 186 141
6-11<< 109 169 134
1-2 años 89 151 119
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3-4<< 73 137 108
5-7<< 65 133 100
8-11 62 130 91
12-15 60 119 85
Bradicardia: Frecuente en el TEC con lesión diencefálica final, mortalidad 40%.
Taquicardia: Frecuente en el TEC con lesión bulbar de núcleos próximos al obex.
 
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