Litiasis renal

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Litiasis renal
Definición: es la presencia de cálculos o litios urinarios. Es una concentración cristalina que se forma en las vías urinarias, en el túbulo colector son muy pequeñas mientras que en los cálices pueden medir 2-3 cm, el 80% es unilateral y son llamados en “asa de ciervo”
Epidemiología:
· Es la 3ra patología renal más frecuente incluyendo infecciones y enfermedad prostática.
· La prevalencia es de 8% en hombres y 12% en mujeres. Aumenta a los 20 años y la incidencia es mayor entre los 40-60 años.
· La recurrencia es alta → del 23-60% dentro de los 3 primeros años de vida y es mayor al 60% en algún momento de la vida.
· El cálculo se compone de 80% de calcio. El oxalato es el más frecuente y es radio opaco. Un 20% compuesto por ácido úrico (radio lúcido), fosfato amónico de magnesio o fosfatos de calcio, cálculos de cistina (poco radiopacos).
-La mayoría de los cálculos son mixtos, especialmente los de gran tamaño. En un 80 % son unilaterales.
-Cristaluria es la presencia de cristales en el sedimento de una orina recién emitida y centrifugada. No es sinónimo de litiasis.
Factores de riesgo: cualquier sustancia filtrada por los riñones puede precipitar y formar cálculos. 
· Extrínsecos → calor, fármacos, aumento de sal, aumento de la presión y disminución de la ingesta de agua, colorantes y o aditivos de bebidas. Incluye todo lo de la dieta y estilo de vida.
· Intrínsecos → antecedentes personales y familiares de cólico / litiasis, obesidad: enfermedades metabólicas, diabetes, gota (por aumento de ácido úrico), hipertiroidismo, enfermedades renales.
Fisiopatología: Todos los cálculos renales se forman por la cristalización en los túbulos o en el sistema colector de materiales que habitualmente son excretados por la orina (orgánicos o celulares e inorgánicos), de manera que el cálculo se forma sólo cuando la orina está sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes.
Los fenómenos que dan lugar a la litogénesis son:
-Sobresaturación: el exceso de sales de calcio u otras sustancias en la orina excede la posibilidad de “solubilizar” estas sustancias, facilitando el agregado de partículas. El fenómeno se incrementa por deshidratación o por eliminación en exceso de calcio, oxalato, fosfato, cistina o ácido úrico.
-Nucleación: se producen agregados de oxalato y calcio. Se mantienen estables en la orina y forman los núcleos que tienden a crecer para formar el lito. La nucleación se ve favorecida por desechos celulares, calcificaciones de las papilas renales, etc.
-Agregación: continúa el proceso de formación litiásica. 
Otro factor importante es la inhibición de los factores de la nucleación. Hay tres elementos con esta capacidad y son: el citrato que puede disminuir al formar complejos con calcio, magnesio y pirofosfatos.
Clínica: 
Es importante señalar que la mayoría de los casos, los cálculos urinarios son asintomáticos (son más raros) y se descubren por otras causas o son hallazgos radiológicos o ecográficos.
-Sintomático: dentro de las manifestaciones clínicas el cólico renal (provocado por la dilatación de la vía urinaria) es el más significativo. Se caracteriza por ser un dolor agudo, intenso, fluctuante en la región lumbar con irradiación al flanco y la fosa iliaca pudiendo llegas hasta los genitales. Se puede presentar junto con síntomas acompañantes como nauseas, vomito y alteraciones intestinales, trastornos de la micción como disuria y hematuria. Además de este cuadro típico, la litiasis también se puede manifestar como un dolor dorsal o lumbar 
constante, de intensidad moderada o leve, hematuria indolora o asociada con dolor lumbar y /o síntomas de infección urinaria. En ocasiones puede presentar síntomas de IRA.
· Dolor → síntoma cardinal.
· Antigüedad → dolor agudo.
· Localización → región lumbar, flancos y dolor abdominal.
· Irradiación:
· Si está en la pelvis se irradia hacia el flanco.
· Si está en la parte superior se irradia hacia el testículo o labios mayores.
· Si está en el medio se irradia hacia la fosa illíaca.
· Si está en el tercio inferior → manchas de micción.
· Características → dolor tipo cólico.
· Intensidad → muy potente.
· Agravantes o atenuantes → no.
· Síntomas acompañantes. 
· Náuseas y vómitos → pueden aumentar con la ingesta de agua.
· Íleo.
· Hematuria micro o macroscópica.
· Febrícula →Tº menor a 38ºC. si es mayor buscar algo más → infección.
· Diagnostico diferencial con cólico renal: mujer en edad fértil (ovulando), anexitis, diverticulitis, apendicitis retroceal.
Diagnostico: 
Anamnesis: En la historia clínica es muy importante detallar lo siguiente:
· Edad de comienzo, número y gravedad de las recurrencias, en caso de haber existido.
· Presencia de anomalías anatómicas del aparato genitourinario, actuaciones urológicas o cirugías genitourinarias previas.
· Antecedentes recientes de inmovilización o deshidratación. 
· Tipo de dieta, centrada en la ingesta de calcio, sodio y proteínas; e ingesta de fármacos (antiácidos con calcio, vitaminas A, C y D, indinavir13, triamtereno y sulfamidas, principalmente). 
· Historia familiar de urolitiasis y antecedentes personales de otras enfermedades relacionadas (gota, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.).
· búsqueda de enfermedades asociadas con litiasis renal, la mayoría de los pacientes presenta su primer episodio de litiasis después de la pubertad con un pico de incidencia entre 30 a 50 años, cuanto más temprana es la edad de aparición se comportará como una enfermedad activa con la recurrencia a la formación de cálculos. 
· La frecuencia de estos trastornos varia según las distintas poblaciones de pacientes, pero a pesar de ello puede estimarse que los cuadros de enfermedad por litiasis en los países desarrollados se deben:
· Síndrome de litiasis renal idiopática 80%
· Alteraciones metabólicas primarias 20-40% dentro de las cuales la alteración por acido úrico es la más frecuente.
· Trastornos hereditarios con alteraciones tubales o enzimáticos <1%
Examen físico: puede ser normal, o estar asintomaticos.
· Examen físico renal: peloteo renal, puño percusión.
· Examen físico del abdomen.
· Signo del psoas.
· Signo del obturador.
· Puntos ureterales:
-superior: 5 cm al costado del ombligo, pelvis renal.
-medio: 5 cm hacia abajo y afuera del ombligo, uréter.
-inferior: uréter entra en vejiga: mujertacto vaginal y hombre tacto rectal.
Exámenes complementarios:
-Orina completa y sedimento: características, olor, densidad (es buen marcador de enfermedad renal).
-Urocultivo: si existe sospecha de ITU concomitante (el hallazgo más frecuente es E. coli).
-prueba de Imágenes: confirmación diagnostica en casos de duda y elección adecuada del tratamiento.
-Rx de abdomen: Detecta sólo el 54% de los cálculos, siempre que sean mayores de 2 mm de diámetro y contengan calcio (90%). Podemos clasificar los cálculos según su aparición en la radiografía:
· radiopacos: oxalato de calcio, estruvita (causado por bacterias), cisteína.
· radiolúcidos: acido úrico. 
-Ecografía: detectar hasta el 85% de las litiasis. Se observan como imágenes hiperecogénicas que dejan sombra acústica posterior, independientemente de la composición bioquímica del mismo. Cálculos de tamaño inferior a 5 mm son difíciles de identificar.
-Urograma excretor (alternativo): indicada siempre que no se pudieran visualizar los cálculos por los métodos anteriores. Con la inyección de sustancia yodada intravenosa y posterior eliminación renal permite no solo detectar las imágenes radiopacas sino también aquellas radiolucidas (como cálculos que no poseen calcio). Este estudio permite determinar con mucha precisión la posición del cálculo y determinar la dilatación de la vía urinaria. 
-Estudio metabólico: para determinados pacientes:
-Tomografía computarizada: es el estudio de mayor S (98%) y E (96,98%)
MAnejo:
pueden ser diagnosticados con un estudio simplificado:
· Historia clínica detallada y exploración física minuciosa. 
· Tira reactiva de orina.
· Analítica sanguínea básica. 
· Prueba de imagen: radiografía simple deabdomen o ecografía, según casos y disponibilidad. 
-En primer lugar → remitir el dolor.
-En segundo lugar → pensar y evaluar si lo derivo (solo el 25% se debe derivar a un urólogo).
-En tercer lugar → confirmamos el diagnóstico.
Internar si:
· No cede el dolor.
· Hay temperatura.
· Embarazo.
· Insuficiencia renal aguda.
· Monorrenos o transplantados.
Tratamiento en guardia:
· Hidratación → está contraindicado.
· Calor local → no sirve, lo distrae nomas con otro estímulo.
· AINEs→ diclofenac 75 mg IV.
· Opiáceos → no se usan.
· Antieméticos →metroclopramida.
· Terapia médica expulsiva:
· Alfa bloqueantes →tamsulosina 0,4 mg x día x 4 semanas.
· Bloqueantes de los canales de calcio →nifedipina.
¿Qué estudio?:
· Factores de riesgo → si es bilateral, recurrente.
· Pedir → sangre, orina, metabolismo de fósforo, calcio, vitamina D, paratohormona.
Tratamiento preventivo:
· Aumentar la ingesta de agua. Que garantice, al menos, una diuresis superior a 2 l/día.
· Disminuir el ácido fosfórico presente en gaseosas.
· Disminuir la carga proteica (ingesta de carnes).
· Disminuir calcio.
Tratamiento farmacologico: 
-Con hipercalciuria→ tiazidas (bloquean el cotransportador que saca calcio y mete sodio). La terapia tiazídica suele acompañarse, por tanto, de suplementos de citrato potásico, dosis habitual entre 20 y 60 mEq/día
-Con hipocitraturia→ citrato de potasio, potente inhibidor de la formación de cálculos renales. Actúa formando complejos con el calcio, reduciendo la concentración de calcio iónico en la orina y, además inhibe directamente la cristalización de oxalato cálcico y de fosfato cálcico. 
En el caso de la litiasis úrica, es importante alcalinizar la orina con citrato potásico, 30 mEq/día y, si además el paciente presenta hiperuricosuria, emplearemos alopurinol a dosis de 100-300 mg/día.
Tratamiento quirurgico definitivo (urólogo):
· LEOC (ecografía con ondas más intensas que rompen los cálculos). Contraindicado en embarazadas.
· Uretercopía.
· Nefrostomía percutánea.
Complicaciones de litiasis:
· Pielitis
· Pielonefritis
· Urectasia o hidronefrosis
· Anuria
· Atrofia del parénquima renal
· Ruptura espontanea
· Metaplasia
Según la ubicación topográfica:
-nefrolitiasis: litiasis renal, se forma en la pelvis urinaria y suele ser de 1 -2 cm siendo más común varones. Durante su tránsito a lo largo del uréter suscitan contracciones espasmódicas: cólico renal.
-urolitiasis: cálculos uretrales: pueden quedar retenidos en el uréter, la compresión provoca ulceraciones en la pared, da lugar a la forma más notoria de hidronefrosis.
Litiasis vesical: se forman en la vejiga o provienen de la pelvis renal, e primero suele ser de fosfatos y se forma por la orina infectada y retenida por distintas causas por ejemplo en la DBT. Hay retención por obstrucción del orificio uretral e infección o ulceración por compresión.