Historia 9 - Yahaira Carrillo Torres

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Profesional sanitario asignado: Yahaira Giselle Carrillo Torres 
Fecha: 25-04-2023 
Nombre completo del paciente: Karla Gómez Carrera 
Edad: 36 
Fecha de nacimiento: 25-03-1987 
Sexo: Femenino 
Ocupación: Maestra 
Domicilio: 2 de abril, Cunduacán, Tabasco 
Estado civil: Soltera 
Nacionalidad: Mexicana 
Tipo de sangre: A- 
Teléfono: 9141321284 
Cama: 130 
 
Motivo de consulta: Dolor en zona lumbar y fiebre. 
 
Problemas médicos: Ninguno 
 
ANTECEDENTES PERSONALES 
¿Ha tenido fracturas? ¿Dónde?: 
Se ha realizado pruebas de (Si la respuesta es sí, indique el resultado y el 
año): 
• Hepatitis B: Sí, negativo, 2022 
• Hepatitis C: Sí, negativo, 2022 
• VIH: Sí, negativo, 2023 
 
TOXICOMANÍA 
¿Fuma? Con qué frecuencia y cantidad: No 
¿Consume alcohol? Con qué frecuencia y cantidad: No 
¿Consume drogas? Con qué frecuencia y cantidad: No 
 
Alimentación: Tres comidas al día con índice grande de grasas 
Actividad física y frecuencia: Ninguno 
Número de baños al día: 2 
Limpieza de boca: Sí 
 
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES 
 Madre y padre vivos, abuelos vivos, hermanos 2 vivos 
Antecedentes de la madre: Ninguno 
Antecedentes del padre: Ninguno 
Antecedentes de abuela materna: Ninguno 
Antecedentes de abuela paterna: Ninguno 
Antecedentes de abuelo materno: Ninguno 
Antecedentes de abuelo paterno: Ninguno 
Antecedentes de hermano: Ninguno 
Antecedentes de hermano: Ninguno 
 
REVISIÓN DE SISTEMAS 
CONSTITUCIONAL 
Fiebres recurrentes: Sí 
Pérdida de peso: Sí 
Aumento de peso: No 
Cansancio: Sí 
Debilidad: Sí 
Intolerancia al frío/calor: No 
 
OIDO/NARIZ/GARGANTA 
Oído: Se encuentra todo en orden 
Garganta: Se encuentra todo en orden 
Nariz: Se encuentra todo en orden. 
 
OFTALMOLÓGICO 
Enrojecimiento en los ojos: No 
Frecuente dolor de ojos: No 
Resequedad crónica de ojos: No 
Cambios recientes de la visión: No 
Revisión: Todo en orden. 
 
CUELLO 
Revisión: Todo en orden. 
 
CARDIOVASCULAR 
Dolor en el pecho al esfuerzo: No 
Falta de aire al esfuerzo: No 
Desmayos recientes: No 
Inflamación de tobillos: No 
Revisión: Todo en otro orden. 
 
RESPIRATORIO 
Dolor de pecho al respirar: No 
Falta de respiración frecuente: No 
Tos frecuente: No 
Sibilancia frecuente: No 
Ronquidos: No 
Pulmonía recurrente: No 
Asma: No 
Revisión: 
 
ENDOCRINO 
Enfermedad de la tiroides: 
Cambio de la talla de sombrero: 
 
MUSCULOESQUELETAL 
Dolor en articulaciones ¿cuáles?: 
Dolor en músculos ¿cuáles?: 
Rigidez corporal al levantarse: 
Inflamación en las articulaciones: 
Inflamación en manos y pies: 
Revisión: 
 
PIEL 
Cambios de pigmentación: 
Soriasis: 
Erupciones cutáneas recurrentes ¿dónde?: 
Picazón recurrente: 
Exposición breve al sol que causa erupciones cutáneas: 
Cambios recientes de las uñas de las manos y los pies: 
Los puntos de los dedos pierden el color cuando hace frío: 
Pérdida significativa de cabello: 
Revisión: 
 
HEMATOLÓGICO 
Inflamación frecuente de ganglios: 
Sangrado excesivo: 
Frecuente sangrado nasal: 
Moretones en exceso: 
 
GASTROINTESTINAL 
Acidez: No 
Nauseas frecuentes: Sí 
Enfermedad de Crohn: No 
Síndrome de intestino irritable: No 
Revisión: Todo en orden 
 
URINARIO 
Dolor al orinar: 
Sangre en la orina: 
Cálculos en los riñones: 
Infecciones de vejiga frecuentes: 
Úlceras genitales frecuentes: 
 
NEUROLÓGICO 
Dolores de cabeza: 
Convulsiones: 
Entumecimiento ¿dónde?: 
Ardor ¿dónde?: 
Hormigueo ¿dónde?: 
Debilidad ¿dónde?: 
Revisión: 
 
PSIQUIÁTRICO 
Depresión: 
Ansiedad: 
Confusión: 
Trastornos de sueño: 
Problemas para dormir: 
Revisión: 
 
OBSTÉTRICO 
Numero de veces que ha estado embarazada: 
Número de hijos nacidos: 
Número de abortos: 
Numero de pérdidas: 
Método anticonceptivo: 
Revisión: 
 
Diagnósticos etiológicos (por síndrome): 
 
Diagnósticos diferenciales: 
 
Plan diagnóstico: Dada la sintomatología del paciente y a la inspección que 
indica dolor en la zona lumbar baja, el diagnostico denota pielonefritis. 
 
Plan terapéutico: Se receta antibióticos y analgésicos para el dolor, si los 
síntomas son mayores se recomienda un nefrólogo. 
 
 FIRMA DEL PACIENTE:_Karla Gómez_______________ FECHA:_25/04/23__________ 
FIRMA DEL DOCTOR:___Yahaira Carrillo____________ FECHA:_25/04/23__________