Historia 10 - Yahaira Carrillo Torres

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Profesional sanitario asignado: Yahaira Giselle Carrillo Torres 
Fecha: 02-05-2023 
Nombre completo del paciente: Karla Gómez Carrera 
Edad: 36 
Fecha de nacimiento: 25-03-1987 
Sexo: Femenino 
Ocupación: Maestra 
Domicilio: 2 de abril, Cunduacán, Tabasco 
Estado civil: Soltera 
Nacionalidad: Mexicana 
Tipo de sangre: A- 
Teléfono: 9141321284 
Cama: 130 
 
Motivo de consulta: Dolor abdominal de predominio derecho, abarcando 
hipocondrio, flanco y fosa iliaca derechos, el cual se irradiaba hacia región 
dorsal, fiebre y nauseas. 
 
Problemas médicos: Ninguno 
 
ANTECEDENTES PERSONALES 
¿Ha tenido fracturas? ¿Dónde?: 
Se ha realizado pruebas de (Si la respuesta es sí, indique el resultado y el 
año): 
• Hepatitis B: Sí, negativo, 2022 
• Hepatitis C: Sí, negativo, 2022 
• VIH: Sí, negativo, 2023 
 
TOXICOMANÍA 
¿Fuma? Con qué frecuencia y cantidad: No 
¿Consume alcohol? Con qué frecuencia y cantidad: No 
¿Consume drogas? Con qué frecuencia y cantidad: No 
 
Alimentación: Tres comidas al día con índice grande de grasas 
Actividad física y frecuencia: Ninguno 
Número de baños al día: 2 
Limpieza de boca: Sí 
 
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES 
 Madre y padre vivos, abuelos vivos, hermanos 2 vivos 
Antecedentes de la madre: Ninguno 
Antecedentes del padre: Ninguno 
Antecedentes de abuela materna: Ninguno 
Antecedentes de abuela paterna: Ninguno 
Antecedentes de abuelo materno: Ninguno 
Antecedentes de abuelo paterno: Ninguno 
Antecedentes de hermano: Ninguno 
Antecedentes de hermano: Ninguno 
 
REVISIÓN DE SISTEMAS 
CONSTITUCIONAL 
Fiebres recurrentes: Sí 
Pérdida de peso: Sí 
Aumento de peso: No 
Cansancio: Sí 
Debilidad: Sí 
Intolerancia al frío/calor: No 
 
OIDO/NARIZ/GARGANTA 
Oído: Se encuentra todo en orden 
Garganta: Se encuentra todo en orden 
Nariz: Se encuentra todo en orden. 
 
OFTALMOLÓGICO 
Enrojecimiento en los ojos: No 
Frecuente dolor de ojos: No 
Resequedad crónica de ojos: No 
Cambios recientes de la visión: No 
Revisión: Todo en orden. 
 
CUELLO 
Revisión: Todo en orden. 
 
CARDIOVASCULAR 
Dolor en el pecho al esfuerzo: No 
Falta de aire al esfuerzo: No 
Desmayos recientes: No 
Inflamación de tobillos: No 
Revisión: Todo en otro orden. 
 
RESPIRATORIO 
Dolor de pecho al respirar: No 
Falta de respiración frecuente: No 
Tos frecuente: No 
Sibilancia frecuente: No 
Ronquidos: No 
Pulmonía recurrente: No 
Asma: No 
Revisión: 
 
ENDOCRINO 
Enfermedad de la tiroides: 
Cambio de la talla de sombrero: 
 
MUSCULOESQUELETAL 
Dolor en articulaciones ¿cuáles?: 
Dolor en músculos ¿cuáles?: 
Rigidez corporal al levantarse: 
Inflamación en las articulaciones: 
Inflamación en manos y pies: 
Revisión: 
 
PIEL 
Cambios de pigmentación: 
Soriasis: 
Erupciones cutáneas recurrentes ¿dónde?: 
Picazón recurrente: 
Exposición breve al sol que causa erupciones cutáneas: 
Cambios recientes de las uñas de las manos y los pies: 
Los puntos de los dedos pierden el color cuando hace frío: 
Pérdida significativa de cabello: 
Revisión: 
 
HEMATOLÓGICO 
Inflamación frecuente de ganglios: 
Sangrado excesivo: 
Frecuente sangrado nasal: 
Moretones en exceso: 
 
GASTROINTESTINAL 
Acidez: No 
Nauseas frecuentes: Sí 
Enfermedad de Crohn: No 
Síndrome de intestino irritable: No 
Revisión: Despierto, consciente, orientado en las tres esferas, bien hidratado, 
cardiopulmonar sin compromiso, abdomen plano, blando, depresible, Mc 
Burney positivo, signos psoas, obturador, talopercusión negativos, Von 
Blumberg negativo, peristalsis presente, Giordano derecho positivo. 
 
URINARIO 
Dolor al orinar: 
Sangre en la orina: 
Cálculos en los riñones: 
Infecciones de vejiga frecuentes: 
Úlceras genitales frecuentes: 
 
NEUROLÓGICO 
Dolores de cabeza: 
Convulsiones: 
Entumecimiento ¿dónde?: 
Ardor ¿dónde?: 
Hormigueo ¿dónde?: 
Debilidad ¿dónde?: 
Revisión: 
 
PSIQUIÁTRICO 
Depresión: 
Ansiedad: 
Confusión: 
Trastornos de sueño: 
Problemas para dormir: 
Revisión: 
 
OBSTÉTRICO 
Numero de veces que ha estado embarazada: 
Número de hijos nacidos: 
Número de abortos: 
Numero de pérdidas: 
Método anticonceptivo: 
Revisión: 
 
Diagnósticos etiológicos (por síndrome): 
 
Diagnósticos diferenciales: 
 
Plan diagnóstico: Ante los hallazgos clínicos y de laboratorio se hace el 
diagnóstico de probable apendicitis aguda modificada por medicamentos. 
 
Plan terapéutico: 
 
 FIRMA DEL PACIENTE:_Karla Gómez_______________ FECHA:_02/05/23__________ 
FIRMA DEL DOCTOR:___Yahaira Carrillo____________ FECHA:_02/05/23__________