Nota médica 3 - Yahaira Carrillo Torres

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Universidad Juárez Autónoma de Tabasco 
División Académica de Ciencias de la Salud 
Servicios Académicos Universitarios 
 
 NOTA MÉDICA CASO 2 
02 May 2023/ Yahaira Giselle Carrillo Torres 
 
Nombre del paciente Alexandra 
Profesional sanitario 
asignado 
Yahaira Giselle Carrillo Torres 
Realizada el 07.03.2023 17:30 CST 
Ubicación Tamulté, Villahermosa, Tabasco 
Edad del paciente 20 años 
Domicilio del paciente Villahermosa, Tabaso 
Fecha de nacimiento 18.12.2003 
Número telefónico 9141321284 
Tipo de sangre B+ 
 
Subjetivo 
Se trata de masculino de 37 años de edad quien ingresó al servicio de urgencias 
por presentar cuadro de 8 días de evolución, caracterizado por la presencia de 
dolor abdominal de predominio derecho, abarcando hipocondrio, flanco y fosa 
iliaca derechos, el cual se irradiaba hacia región dorsal, de intensidad 9/10, 
manejado inicialmente con trimetoprim/sulfametoxazol, ranitidina, paracetamol, 
ketorolaco y diclofenaco, con lo cual mostró mejoría transitoria, sin embargo un día 
previo a su ingreso, presenta fiebre no cuantificada y náusea. 
 
Objetivo 
A la exploración física en ese momento se encontró de la siguiente forma: 
despierto, consciente, orientado en las tres esferas, bien hidratado, 
cardiopulmonar sin compromiso, abdomen plano, blando, depresible, Mc Burney 
positivo, signos psoas, obturador, talopercusión negativos, Von Blumberg 
negativo, peristalsis presente, Giordano derecho positivo, resto sin datos 
anormales. 
 
Análisis 
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco 
División Académica de Ciencias de la Salud 
Servicios Académicos Universitarios 
 
Ante los hallazgos clínicos y de laboratorio se hace el diagnóstico de probable 
apendicitis aguda modificada por medicamentos 
 
Plan 
Debemos pedir exámenes clínicos para corroborar el análisis antes mencionado e 
instaurar tratamiento medicamentoso con antibióticos por vía oral (carbimazol, 
metimazol, propiltiouracilo) para tratar la infección, posteriormente, si el paciente y 
la sintomatología no mejora se valorará para operación. 
FIRMA DEL MÉDICO QUE ATIENDE 
Yahaira Giselle Carrillo Torres