1- Historia clinica, interrogatorio y EF en ORL - Israel Mata Soto

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Historia Clínica, interrogatorio y EF en ORL
FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN
Interrogatorio en otorrinolaringología
Es importante establecer una adecuada relación médico-paciente 
Hacer semiología del síntoma principal: cuando inicio, lo que lo desencadena, mejora o empeora, su frecuencia y de qué se acompaña.
Realizar un interrogatorio de aparatos y sistemas, así como síntomas generales
Incluir antecedentes quirúrgicos, alergias, enfermedades sistémicas, enfermedades durante la infancia, exposición a radiación, ruido, sustancias ,hábitos de tabaquismo, alcoholismo y uso de drogas.
Interrogar sobre antecedentes familiares: enfermedades hereditarias, hipoacusia familiar, hiperreactividad bronquial, tumores benignos o cáncer y enfermedades transmisibles.
Exploración física de la cabeza y el cuello
Explorar sistemáticamente todas las áreas
Exploración de oído de niño:
Revisar primero lo que no es molesto
Todos los pacientes deben ser considerados VIH +
Registrar la exploración inmediatamente, esquematizando o fotografiando las lesiones.
Síntomas de faringe
La etiología de dolor agudo difiere si es agudo, crónico o recurrente.
Frecuencia de infecciones de vías respiratorias 
Uso de antibióticos
Asociación con adenomegalia 
Relación a reflujo.
Disfagia:
Debe investigarse su tiempo y rapidez de aparición.
 La severidad, si es parcial/completa, a solidos/líquidos y si esta asociada a regurgitación o sangrados.
Antecedentes:
Síntomas de oído
Edad de inicio, duración, fluctuaciones, síntomas asociados, si esta relacionado a exposición a ruido intenso y antecedente de ototóxicos como aminoglucósidos, salicilatos, eritromicina, diuréticos, etc.
Hipoacusia:
El interrogatorio debe incluir: 
Alteraciones auditivas, del equilibrio y de la función del nervio facial
Datos sobre hipoacusia, vértigo, otalgia, traumatismo, otorrea aguda, infecciones de oído en la infancia, traumatismo, y antecedentes familiares.
Alteración en la discriminación del lenguaje:
Pueden orientar hacia una perdida sensorineural.
Hipoacusia conductiva. 
Acúfeno:
Precisar características: tono grave/agudo, continuo/intermitente y si interfiere con la audición.
Persistente: hipoacusia subyacente
Pulsátil: causa vascular
Chasquido: disfunción tubaria o mioclonus.
Vértigo postural:
Vértigo recurrente, de segundos de duración, sin acompañarse de otros síntomas otológicos.
Enfermedad de Méniére:
Crisis de vértigo intenso de horas o días de duración, acompañadas de hipoacusia y acúfeno. Los síntomas mejoran con altitud elevada (signo de Bigger)
Problemas de equilibrio:
Determinar si es vértigo verdadero o inestabilidad
Tiempo de evolución, frecuencia y duración
Estimulo desencadenante 
Si se acompaña o no de hipoacusia, acúfeno,síntomas neurovegetativos, diplopia o alteraciones neurologicas
Síntomas de nariz y senos paranasales.
En problemas nasales se deben considerar: alteraciones en su estructura y función, así como trauma o cirugías previas.
Los tumores nasosinusales se pueden presentar con obstrucción nasal progresiva, rinorrea, mucosanguinolenta, epistaxis, dolor, aumento de volumen o alteraciones visuales.
Síntomas nasosinusales a interrogar:
Obstrucción nasal
Rinorrea anterior o posterior
Dolor facial
Epistaxis
Hiposmia o anosmia
Síntomas de rinitis: estornudos, congestión y prurito.
Los síntomas nasosinusales en niños con mas comúnmente por alergia o adenoiditis por sinusitis.
Obstrucción Nasal:
Se interroga desde cuando inicio
Si es continua o progresiva
Si es unilateral,bilateral o en balanza.
Rinorrea:
Puede ser anterior o posterior y generalmente es bilateral.
Unilateral: sospechar de cuerpo extraño en niños o fistula de liquido cefalorraquideo o neoplasia en adultos .
Rinorrea posterior: enfermedad nasal, sinusal o de la nasofaringe 
Epistaxis:
Causados en niños por el rascado y en adultos por resequedad (deformidades septales, a tumores o a trauma).
Angiofibromas= epistaxis + obstrucción + tumor nasal en adolescentes.
Dolor nasosinusal:
El dolor difiere según el seno involucrado.
Sinusitis frontal aguda: dolor intenso en la región frontal 
El Maxilar produce dolor nasal referido al ojo y al molar superior.
El seno etmoidal provoca cefalea generalizada o localizada entre los ojos y parte superior de la cabeza-
Seno esfenoidal:dolor tanto en la región frontal y occipital como en vertex del cráneo.
Síntomas de laringe
Deben investigarse en base a problemas de dificultad respiratoria como:
Disnea
Disfonía
Tos y asfixia
En niños se determina la edad de inico
Relación con prematurez
Posición 
Intubacion en casos de laringomalacia
Estenosis subglotica
Hemangioma Subglotico
Estridor inspiratorio: obstrucción superior de la via respiratoria
Sibilancias espiratorias: hiperreactividad bronquial 
Disfonia Anormalidades de las cuerdas vocales 
Inflamación por laringitis viral, autoinmune, irritantes ambientales, trauma externo, intubacion ,cirugía laríngea, nódulos, ulceras, parálisis de cuerdas vocales o neoplasias benignas y malignas.
En casos de disfonía persistente en el adulto de mas de un mes se debe visualizar la laringe para descartar carcinoma.
Exploración de Oído
Se buscan deformidades congénitas con implantación baja, cuyo borde superior esta por abajo del nivel de las pupilas, oreja en asa,microtia o trayectos fistulosos.
Policondritis recurrente
trauma 
tofos de gota
Pabellón auricular
Herpes ótico
Queratosis actinica
La pulsación del lóbulo puede representar insuficiencia tricuspidea
Región Retroauricular 
Revisar en casos de trauma
Equimosis: indica fractura del hueso temporal o piso medio (Signo de Battle)
Infección: sensibilidad a la digitopresión, eritema y aumento de volumen (mastoiditis o absceso subperióstico).
Deformidad auricular y eritema por policondritis
Signo de Battle, equimosis por fractura temporal 
Hematoma auricular
Conducto auditivo externo.
Se determina su permeabilidad y diámetro.
Puede estar atrésico; se considera estenosis cuando es <4mm.
Se observa si hay salida de secreciones y puede verse obstruido por inflamación, otocerosis o cuerpos extraños.
Otitis externa
Otitis externa: conducto eritematoso, edematoso e hipersensible.
Debe limpiarse el cerumen y aspirarse la secreción que impida una visualización adecuada, especialmente en el cuadrante posterosuperior.
No deben evulsionarse los pólipos, ni puncionarse o realizarse biopsias en masas del conducto de aspecto vascular sin una evaluación por imagen previa. 
OTOSCOPIA
Con el otoscopio, microscopio o endoscopio se revisa el conducto y la membrana timpánica.
Se examina la convexidad e integridad de la membrana timpánica que determina el reflejo luminoso en el cuadrante anteroinferior, transparencia y estructura del oído medio.
Puede haber secreción detrás de la membrana intacta.
La de color transparente puede ser secreción mucosa o LCR.
La de color amarillo claro secreción por otitis media secretora
Color blanco amarillo: infección purulenta.
Color gris violáceo: hemorragia por otitis o trauma (fractura de la base del cráneo)
Maniobra de valsava 
En casos de disfunción tubárica se pide al paciente realizar la maniobra o se evalúa con el neumatoscopio para estudiar con los cambios de presión la movilidad de la membrana.
Otitis media aguda no supurada
Membrana eritematosa, abombada, sin movilidad y se pierde el reflejo luminoso.
Otitis media secretora
Membrana opaca con perdida de reflejo luminoso, retraída con el proceso corto del martillo prominente.
Prueba con diapasones 
El estudio con diapasón se realiza con el de 512 HZ, que es el ideal para determinar entre la diferencia entre captación de sonido por vía aérea y por vía ósea( prueba de rinnie) o de lateralización del sonido hacia uno otro (prueba de Weber).
Prueba de Rinnie 
Prueba Weber 
Prueba de Schwabach
Exploración de Nariz. 
Nariz externa 
Descripción forma:recta, desviaciones, hundimientos.
Lesiones piel, hematoma, inflamación por infección.
Trauma  palpar huesos nasales para determinar si hay crepitación o si están desplazados.
Fractura  palpar el borde orbitario y explorar movilidad ocular para descartar fractura de piso de orbita.
Palpación dolorosa sobre senos puede indicar osteítis por sinusitis.
Mucoceles, lesiones fibro-óseas, tumores asimetría en región malar , abombamiento o ulceración del paladar, perdida de piezas dentales, desplazamiento de orbita con o sin diplopía.
Nariz interna 
Rinoscopia anterior.
Endoscopia.
Ambas.
Niños, se eleva a la punta nasal digitalmente para visualizar la cavidad nasal.
Rinoscopia anterior 
Se lleva a cabo para revisar el vestíbulo, la posición del septum y su integridad, válvula nasal, pared lateral nasal, y sus estructuras, incluyendo cornete inferior y medio.
Características de mucosa nasal: 
Inflamación por alergia (pálida y edematosa), infección (eritematosa), necrosis (mucormicosis), telangiectasias, vasos sangrantes. 
También se pueden observar pólipos, granulomas, tumores cuando existen. 
Endoscopia 
Los endoscopios de diferentes ángulos (0°, 30°, 45°) permiten explorar las estructuras intranasales y la nasofaringe, así como visualizar los meatos inferior, medio, el receso esfenoetmoidal y las coanas, y determinar el origen de las secreciones.
Epistaxis posterior  localizar sitio de sangrado.
Biopsias de lesiones.
Exploración de nasofaringe 
Nasofaringoscopia se realiza directamente: nasofaringoescopio flexible o con un endoscopio rígido a través de la cavidad nasal.
Su estudio debe ser rutinario, en especial a adultos con otitis secretora unilateral.
Exploración de cavidad oral y orofaringe 
Se revisan labios, encías, los 32 dientes, mucosa bucal, trígono retromolar y lengua, para valorar estado de mucosa y la presencia de lesiones.
Se inspecciona el paladar duro.
En el paladar blando se determina su movilidad y simetría.
El abatelenguas no debe oprimir mas de 2/3 anteriores de la lengua para evitar el reflejo nauseoso.
En la orofaringe se examinan amígdalas y se identifican si están hipertróficas, con exudado o con caseum en las criptas, también determinar si hay vascularidad anormal y si existe descarga posterior. 
Se evalúa movilidad de lengua, en caso de parálisis de hipogloso (XII) se observa atrófica
Exploración de glándulas salivales. 
Exploración de la articulación temporomandibular. 
La ATM se evalúa de forma dinámica, palpándose mientras el paciente abre y cierra en busca de desplazamiento o crepitación.
Evaluar el tipo de mordida.
Las glándulas parótidas, sublinguales y submandibulares son palpadas de forma bimanual con guantes, para determinar si están crecidas, inflamadas o existe tumor, y orientar si alguna masa depende o no de la glándula.
Los tumores del lóbulo profundo de la parótida se pueden presentar con aumento de vol. en la pared faríngea lateral.
Se deben observar intraoralmente los orificios de los conductos parotídeos de Stenon, los conductos submandibulares de Wharton, palpándose para descartar litos y presionar las glándulas para observar la salida de la saliva normal o cualquier secreción. 
Exploración de laringe e 
hipofaringe 
Se realiza la laringoscopia a todos los pacientes que se evalúan pro primera vez, a los que presentan síntomas laríngeos como disfonía o disnea o en casos en que la función laríngea pueda estar potencialmente comprometida .
Laringoscopia indirecta con espejo laríngeo.
Laringoscopia directa con endoscopio de 70 a 90°.
Se identifica en la hipofaringe la base de la lengua, las amígdalas linguales, la vallécula, la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos, los aritenoides y los senos piriformes.
En la endolaringe se observa la bandas ventriculares, el ventrículo laríngeo, las cueras vocales y la tráquea.
Se identifican las cuerdas vocales y se determina su posición y movilidad. Se pide al paciente decir “III” o “EEE” par evaluar su movimiento de aducción durante fonación, es simétrico.
Las alteraciones de la movilidad se pueden deber a parálisis. O fijación por cicatriz o tumor por luxación traumática de aritenoides.
Los fibroscopios flexibles se usan en pacientes que no pueden cooperar. En pacientes con reflejo nauseoso sensible se puede utilizar lidocaína 5-10%.
Los endoscopios rígidos angulados permiten una mejor visualización de las estructuras y magnificación.
Exploración del cuello 
Se visualiza el cuello desde el borde de la mandíbula hasta la región supraclavicular, y se detecta si existen asimetría, aumento de volumen o cicatrices.
Se observa el desplazamiento de la laringe con la deglución.
Es importante palpar todas las cadenas ganglionares cervicales: submental y submandibular, (I) yugulares altos o yugulodigátricos (II), medios (III) y bajos (IV), posteriores y supraclaviculares (V) y petraqueales (VI).
En caso de tumores, se palpan para determinar consistencia, si son o no pulsátiles, especialmente los que están triangulo carotideo, su movilidad o fijación , o si son dolorosos.
En caso de ganglios metatasicos se debe explorar la mucosa de la vía aerodigestiva.
Exploración de tiroides 
La glándula tiroides se observa y palpa para determinar si es normal en cuanto a tamaño y consistencia, si esta crecida difusamente, o si contiene uno o varios nódulos
Exploración otoneurológica y neurológica 
Deben evaluarse todos los nervios craneales.
Se evalúa el olfato (I), la visión (II) y los movimientos y reflejos oculares (II,IV, Vi).
Alteraciones en la sensibilidad facial por daño al trigémino (V).
Se evalúa la simetría facial en reposo y movimiento (VII).
La audición (VII) se evalúa con la prueba de diapasones .
El equilibrio (VIII) se evalúa con la determinación de nistagmo, que es un movimiento ocular con una fase lenta seguida de una rápida.
 
Se sitúa al paciente sentado en la camilla y se gira la cabeza a un lado unos 45°. 2. Se tumba rápidamente hacia atrás hasta situarlo en decúbito supino con la cabeza colgando unos 20°, manteniendo esta posición al menos 40s y observando la aparición de nistagmo. 3. Sentamos al paciente observando la inversión del nistagmo. 4. Repetimos la maniobra hacia el lado contrario.
Prueba de Romberg
Prueba de Unterberger 
Lavf58.28.101