Farmacología clase 06 - victor ricardo rojo camayo (1)

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Dr. Mirko Hipolito Romero
Oncólogo Clínico
FARMACOLOGÍA DEL APARATO CARDIOVASCULAR
Propósito de clase
 Reconoce los mecanismos de acción y usos terapéuticos de los fármacos del sistema cardiaco.
REGULACION DE LA FUNCION VENTRICULAS
PRE CARGA
VOLEMIA
RETORNO VENOSO
DISTENSIBILIDAD VENTRICULAR
CONTRACCION AURICULAR
PRE CARGA
Presión telediastólica del
ventrículo izquierdo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
a) disminuir los síntomas y aumentar la capacidad
funcional del paciente
b) corregir las alteraciones hemodinámicas
c) inhibir los mecanismos compensadores neurohumorales
(aumento del tono simpático y activación del
SRAA)
d) reducir la morbilidad (visitas al servicio de urgencias
y hospitalizaciones) y mejorar la calidad de vida,
e) prevenir o retrasar el deterioro de la función cardíaca y
prolongar la vida del paciente.
FARMACOTERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICION
Situación en la
que el corazón es incapaz de mantener un volumen minuto
adecuado en relación con el retorno venoso y las necesidades
tisulares de cada momento o cuando sólo puede hacerlo a
expensas de unas presiones de llenado muy elevadas
Anomalía de la estructura o la función cardiacas que hace que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes pese a presiones normales de llenado (o sólo a costa de presiones de llenado aumentadas
Insuficiencia cardíaca
INSUFICIENCIA CARDIACA
Causas predisponentes (FR)
 
Etiológicas
Cardiopatía isquémica, cardiopatías congénitas
Probablemente etiológicas
DM, Fiebre reumática
No etiológicas
Obesidad, sexo varón, tabaquismo, proteinuria, BRI
Causas determinantes (AE y AF)
 
Miocardiopatías primarias
Hipertrófica, dilatada, restrictiva
Miocardiopatías secundarias
Isquémica, infecciosa, tóxica, metabólica
Sobrecarga Ventricular de Presión
HTA, elongación aórtica
Sobrecarga Ventricular de volumen
Insuficiencias valvulares, cortocircuitos
Llenado Ventricular alterado
EM, ET, taponamiento, pericarditis constrictiva
Arrtimias
Taquicardia, bradicardia, taquimiocardiopatía
Causas precipitantes
 
Cardiacas
Isquemia, arritmia, fármacos inotrópicos negativos
Extracardiacas
Infección, anemia, incumplimiento terapéutico, fármacos, tóxicos, crisis hipertensivas
INSUFICIENCIA CARDIACA
Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca
	Estadios de la insuficiencia cardiaca según la clasificación de la ACC/AHA		Clasificación funcional de la NYHA. Signos	
	Estadio de la insuficiencia cardiaca basada en la estructura y el daño en el músculo cardiaco		Severidad basada en síntomas y actividad física	
	Estadio A	Con alto riesgo de insuficiencia cardiaca. Anomalía estructural o funcional no identificada; sin signos ni síntomas	Clase I	Sin limitación de la actividad física. El ejercicio físico normal no causa fatiga, palpitaciones o disnea
	Estadio B	Enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relación con insuficiencia cardiaca, pero sin signos ni síntomas	Clase II	Ligera limitación de la actividad física, sin síntomas en reposo; la actividad física normal causa fatiga, palpitaciones o disnea
	Estadio C	Insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente	Clase III	Acusada limitación de la actividad física, sin síntomas en reposo; cualquier actividad física provoca la aparición de los síntomas
	Estadio D	Enfermedad cardiaca estructural avanzada síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo	Clase IV	Incapacidad de realizar actividad física; los síntomas de la insuficiencia cardiaca están presentes incluso en reposo y aumentan con cualquier actividad física
	ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association.
Hunt SA et al. Circulation 2005;112:1825-52.
The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9.a ed. Little Brown & Co; 1994. p. 253-6.			
Clasificación de la insuficiencia cardiaca según la anomalía estructural (ACC/AHA) o según síntomas
relacionados con la capacidad funcional (NYHA)
INSUFICIENCIA CARDIACA
METODO ACTUAL PARA EL TX ICC
Reduccion de la pre carga
Reduccion de la post carga
Mejoria del estado Inotropico
FARMACOS USADOS EN LA IC
GLUCOSIDOS CARDIACOS (DIGITALICOS)
ORIGEN
Propiedad farmacologica
Liposolubilidad
Potencia
Caract. farmacocineticas
Digoxina (Lanicor) 
Digitoxina (Purodigin)
Desacetil LanatósidoC(Cedilanid)
Beta metildigoxina (Lanitop)
Ouabaína 
DIGITALICOS
(Glucosidos cardiacos)
Mecanismo de Accion
Inhibición de la Na+,K+-trifosfatasa de adenosina (ATPasa)
DIGITALICOS
(Glucosidos cardiacos)
Mecanismo de Accion
Inhibición de la Na+,K+-trifosfatasa de adenosina (ATPasa)
Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca
Digoxina se une de modo selectiva e inhibe a Na+;K+ ATPasa. La disminución de Ia expulsión de Na+ (flechas punteadas) causa un aumento en Ia concentración del Na+ sistólico. 
El aumento en el Na+ intracelular disminuye Ia fuerza impulsara del intercambiador Na+;Ca2+ (flechas punteadas). acción que induce una disminución de Ia expulsión de Ca2+ desde el miocito cardiaco al espacio intracelular y un aumenta en el Ca2+ citosólico. 
El Ca2+ citosólico aumentado es bombeado por Ia SERCA Ca2+ ATPasa en el retículo sarcoplasmático (flecha gruesa), Ia que aumenta el Ca2+ disponible para liberarse desde el RS durante contracciones subsecuentes. 
Durante cada contracción el Ca2+ aumentado liberado desde el retículo sarcoplasmático causa un aumento en Ia contracción de Ia miofibrilla y por Io tanto un incremento en Ia inotropia cardíaca.
Mecanismo inotrópico positivo de la 
Digoxina
DIGITALICOS
(Glucosidos cardiacos)
FARMACO CINETICA
Semivida de eliminacion es de 36-48h
Administracion una vez al dia
Se excreta por el riñon
DIGITALICOS
(Glucosidos cardiacos)
APLICACIÓN CLINICA DE LA DIGOXINA
Se recomienda reservar la digoxina para enfermos con insuficiencia cardíaca que se encuentran en fibrilación auricular o pacientes en ritmo sinusal que permanecen con síntomas a pesar del tratamiento máximo con inhibidores de la ACE y antagonistas del receptor adrenérgico β
TOXICIDAD
ECG de acción digitálica. Cubeta digitalica
Se trata de una imagen de depresión del ST generalizada e inversión de la onda T,
en las zonas opuestas al mayor voltaje de la R. Estas alteraciones son
características de la acción digitálica aunque no implican necesariamente toxicidad
DIGITALICOS
(Glucosidos cardiacos)
DIURETICOS
Los diuréticos conservan un sitio central en el tratamiento
farmacológico de los síntomas “congestivos” en pacientes
con insufi ciencia cardíaca
Los diuréticos reducen el volumen de líquido extracelular
y la presión de llenado del ventrículo (o “precarga”).
DIURETICOS
DIURETICOS DE ASA
Sulfamoilbenzoatos: furosemida, bumetanida, piretanida,
azosemida.
Sulfonilureas: torasemida.
Ácido fenoxiacético: ácido etacrínico.
Otros: etozolina, muzolimina.
Inhiben una proteína de transporte iónico específica, el simportador de Na-K-2Cl, en la membrana apical de las células epiteliales renales en el extremo ascendente del asa de Henle
La furosemida y bumetanida son fármacos de acción corta.
DIURETICOS
DIURETICOS DE ASA
Hipopotasemia (30-35%) (en dosis altas y mantenidas, como en el tratamiento de edemas refractarios, ingesta inadecuada de potasio (anorexia) o una pérdida excesiva del ion por causa GI .
Alcalosis Metabólica Hipoclorémica
Hipovolemia
Hiponatremia 
Hipomagnesemia 
Hiperuricemia (40 % ) modifica transporte de ácido úrico
En enfermos gotosos puede asociarse alopurinol o probenecida.
Hiperglucemia 
 Ototoxicidad : pérdida de la audición y aparición de vértigo por lesión directa o indirecta de las células ciliares.  potenciada por ATB aminoglucósidos.
Alteraciones del ritmo cardíaco 
Agravamiento de la toxicidad digitálica
Reacciones adversas
DIURETICOS
DIURETICOSTIAZIDICOS
Los diuréticos tiazídicos (DIURIL, HYDRODIURIL, otros compuestos) se utilizan con mayor frecuencia en el tratamiento de la hipertensión general
El principal sitio de acción de los diuréticos tiazídicos es el cotransportador de Na-Cl de las células epiteliales en el túbulo contorneado distal
DIURETICOS
DIURETICOS TIAZIDICOS
DIURETICOS
Diuréticos ahorradores de K+.
Estos medicamentos actúan sobre todo en el tubo colector de la nefrona e inhiben los canales de conducción del Na de la membrana
apical en células epiteliales (p. ej., amilorida, triamtereno) o
actúan como antagonistas de la aldosterona (como la canrenona [no disponible en el comercio en Estados Unidos], espironolactona
y eplerenona).
Estos fármacos son diuréticos relativamente
débiles y por ello no son eficaces para reducir el
volumen.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
El tratamiento con un inhibidor de la ACE debe iniciarse con unadosis baja (p. ej., 6.25 mg de captoprilo o 5 mg de lisinoprilo), ya que algunos pacientes suelen presentar una disminución súbita de la presión arterial, en particular cuando hay contracc ión del volumen.
Las dosis de un inhibidor de la ACE suelen
incrementarse durante varios días en pacientes hospitalizados o en unas
cuantas semanas en los ambulatorios, con observación cuidadosa de la
presión arterial y las concentraciones séricas de electrólitos y creatinina
El primer inhibidor de la ACE activo por vía oral, captoprilo(CAPOTEN), se introdujo en 1977, y en la actualidad la FDA aprobó para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca otros cinco inhibidores de la ACE 
Enalaprilo [VASOTEC], 
Ramiprilo [ALTACE], 
lisinoprilo [PRIVINIL, ZESTRIL], 
Quinaprilo (ACCUPRIL) y 
Fosinoprilo [MONOPRIL])
los inhibidores de la ACE mejoran la supervivencia en pacientes con insufi ciencia cardíaca franca debida a disfunción ventricular sistólica, sin importar la causa.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTEMSINA
(IECAs)
Mecanismo de acción
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Las flechas negras indican estimulación y las rojas inhibición. Las líneas discontinuas muestran vías alternativas basadas en estudios experimentales. Los β-bloqueantes, inhibidores de renina, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA-II), reducen la actividad del sistema renina-angiotensina (SRA). AP: aminopeptidasa; AT-R: receptor de angiotensina; CE: células endoteliales; E: endopeptidasas; ECA: enzima de conversión; ECA2: enzima de conversión tipo 2; PCP: prolilcarboxipeptidasa; R/P-R: receptor renina/prorenina. (Modificada de Staessen et al., 2006.)
Resumen de los tres efectos principales de la angiotensina II y los mecanismos que lo median
Clasificación
(estructura química)
Clasificación
Captopril
Zofenopril
Enalapril
Lisinopril
Benazepril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
Moexipril
Perindopril
Fosinopril
Sulfidrilo
Carboxilo
Fosforilo
Clasificación de los IECA en función del ligando que se une al Zn2+
Profármacos 
Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 
Representación esquemática de la estructura de la
forma somática de la enzima convertidora de angiotensina.
Ectoenzima
existen 2 formas
Somática
Germinativa
En todo el organismo
Cel. Espermatógenas postmeióticas y espermatozoides
La misma enzima inactiva la bradicinina
El aumento de la bradicinina en los tejidos cuando es inhibida la enzima convertidora de angiotensina, actúa sobre los receptores B2 para producir
tos, la cual constituye un efecto secundario molesto hasta en
20% de los pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina
La actividad de la renina plasmática (PRA, plasma renin activity) aumentada genera gran capacidad de respuesta a la hipotensión inducida por inhibidores de la ACE, y las dosis iniciales de todos estos compuestos deben reducirse en sujetos que muestran concentraciones plasmáticas altas de renina (p. ej., pacientes con insuficiencia cardiaca o con hiponatremia).
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Componentes RAS
Las flechas gruesas muestran la vía clásica, las flechas delgadas indican la vía alterna.
ACE, enzima convertidora de angiotensina; Ang, angiotensina; AP, aminopeptidasa; E, endopeptidasas; IRAP, aminopeptidasas reguladas
por insulina; PCP, prolilcarboxilpeptidasa; PRR, receptor de (pro)renina. Receptores que participan: AT1, AT2, Mas, AT4 y PRR.
Farmacología de la Insuficiencia Cardiaca
 Síntesis y señalización en los sistemas calicreína-cinina y renina-angiotensina. La bradicinina se produce por acción de la calicreína plasmática en el cininógeno de alto peso molecular (HMW) y la calidina se libera por hidrólisis del cininógeno de bajo peso molecular (LMW) por la calicreína hística. La calidina y bradicininas son los ligandos naturales del receptor B2, pero pueden convertirse al agonista correspondiente del receptor B1 por la eliminación de la arginina del extremo carboxilo terminal por acción de una enzima cinina de tipo I: la carboxipeptidasa M unida a la membrana plasmática (CPM) o la carboxipeptidasa N plasmática soluble (CPN). La calidina o [des-Arg10]-calidina puede convertirse al péptido activo bradicinina o a [des-Arg9]-bradicinina por desdoblamiento por un aminopeptidasa en el residuo de lisina del extremo amino terminal. En forma paralela, la angiotensina I es generada por acción de la renina sobre el angiotensinógeno. La angiotensina I se convierte, por acción de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) a angiotensina II, un péptido activo. Esos dos sistemas tienen efectos opuestos. La bradicinina es vasodilatadora y estimula la secreción de Na+ por activación de los receptores B2. La angiotensina II es un vasoconstrictor potente que causa la liberación de aldosterona y retención de Na+ por activación de los receptores AT1. La ACE genera de manera simultánea angiotensina II activa y desactiva la bradicinina y calidina; de esta forma, sus efectos favorecen la hipertensión y los inhibidores de la ACE son fármacos eficaces contra la hipertensión.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 
 Síntesis y señalización en los sistemas calicreína-cinina y renina-angiotensina
Representación esquemática de las tres vías fisiológicas principales que regulan la liberación de renina. Véase
el texto para detalles. MD, mácula densa; PGI2/PGE2, prostaglandinas I2 y E2; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; Ang
II, angiotensina II; ACE, enzima convertidora de angiotensina, AT1R, receptor de angiotensina subtipo 1; NE/Epi, noradrenalina
(norepinephrine)/adrenalina (epinephrine); JGC, células yuxtaglomerulares (juxtaglomerular cells)
Tres vías fisiológicas principales que regulan la liberación de renina
Mecanismos por los que
la mácula densa regula la liberación de renina
Hipotensión
Tos
Hiperpotasemia
Insuficiencia renal aguda
Potencial fetopático
Exantema cutáneo
Angioedema
Disgeusia
Neutropenia
Glucosuria
Hepatotoxicidad.
Efectos secundarios
Interacciones medicamentosas
Antiácidos
Capsaicina
AINES
Diuréticos ahorradores de K+
Complementos de K+
Disminuyen la biodisponibilidad
Empeora la tos
Disminuye le respuesta antihipertensora
Exacerban la hipopotasemia
Interacciones medicamentosas
IECA
[Digoxina]
[Litio]
La reacción de hipersensibilidad al Alopurinol
IECAS
Los IECA producen un bloqueo competitivo de la enzima
de conversión, que transforma la angiotensina I en angiotensina
II, reduciendo las concentraciones plasmáticas y titulares
de ésta.
La activación del receptor
AT1 media la mayor parte de los efectos perjudiciales de
la Ang II descritos.
Existe mejoría cuando se utilizan dosis pequeñas.
El grupo ideal para administrarlos es en pacientes claseII o III.
Medicamentos de elección:
Carvedilol.
Metroprolol.
Besoprolol.
BETABLOQUEADORES
BETABLOQUEADORES
Mejoran la supervivencia y disminuyen las hospitalizaciones
Contraindicaciones:
Asma (La EPOC no es contraindicación)
BAV de 2º-3er grado, Enf. del seno, bradicardia sinusal (<50 lpm)
Ajuste de dosis:
Iniciar en fase estable
En pacientes que ya están con IECA
Aumento cada 2 semanas
- Efectos adversos:
Hipotensión sintomática 
Reducir otros hipotensores, mejora con el tiempo
Empeoramiento de la IC 
Aumentar diuréticos
Bradicardia
Hacer ECG
Suspender digoxina, bajar dosis o suspender betabloqueante
D
C
+ diuréticos
+ digoxina (si sigue sintomático)
+ soporte inotrópico (temporalmente)
IECA* + BBQ
+ Espironolactona
IV
+ diuréticos
+ digoxina (si sigue sintomático)
IECA* + BBQ
+ Espironolactona
III
+/- diuréticos (según retención de líquidos)
IECA * + BBQ 
(si IAM + antagonista aldosterona)
**
II
Reducir/ detener diuréticos
IECA *
(si cardiopatía isquémica, + BBQ, 
si IAM + antagonista aldosterona)
**
I
B
 Controlar HTA, dislipemia, sdr. metabólico, patología tiroidea.
 Estilo de vida (tabaco, ingesta excesiva de alcohol, drogas, sedentarismo). 
 Si vasculopatía o diabetes: IECA* si indicados (según protocolos de esas patologías). 
 Si taquicardia suraventricular, revertir a sinusal o controlar ritmo ventricular. 
 Evaluar periódicamente la presencia de signos o síntomas de IC. 
-
A
MEJORA SÍNTOMAS
MEJORA SUPERVIVENCIA/MORBILIDAD
NYHA
ESTADIO
* Si tos, angioedema a IECAs, administrar ARA II
** Si FA digoxina (si no toma o control insuf. con BBQ)
TRATAMIENTO DE LA IC CON DISFUNCION SISTOLICA
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1.- Identificar y corregir los factores de precipitación (taquiarritmias) y restaurar el ritmo sinusal siempre que sea posible. 
2.- Controlar la frecuencia cardiaca:
	BETABLOQUEANTES
	ANTAGONISTAS DEL CALCIO
	
3.- Controlar la TA e hipertrofia ventricular
	IECAs
 	DIURETICOS
5.- Evitar:Digoxina,Inotrópicos,fármacos taquicardizantes (nifedipino), vasodilatadores arteriales puros hidralazina).
TRATAMIENTO DE LA IC CON DISFUNCION DIASTOLICA
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Medicación
Fármaco de elección y Dosis inicial-máxima(vía oral)
IC sistólica
IECA
Enalaprilo 2,5-20mg/12h
Captoprilo 6,25 -50mg /6-8 h
Ramiprilo 2,5mg-10mg/24h
Betabloqueantes
Carvedilol 3,125-50mg/12h 
Metoprolol retard 6,25/12h-200 mg /12h 
Bisoprolol 1,25-10mg/24 h 
Nebivolol 1,25 – 10 mg/24h
ARA II
Losartan 12,5-100mg/24h
Candesartan 4-32mg/24h
Diuréticos
Furosemida 20-200mg/24h
Torasemida 2,5-200mg/24h
Hidroclorotiazida 12,5-75 mg/24h
Indapamida 2,5 mg/24h
Clortalidona 50-100mg/24h
Antagonista aldosterona
Espironolactona 12,5-50mg/24h
Digitálicos
Digoxina 0,125-0,25mg /24h
Vasodilatadores
Hidralazina 50-100mg/6h
Dinitrato de Isosorbide 40-60 mg/8-12h
IC diastólica
Antagonistas del Calcio
Amlodipino 5-10 mg/24 h
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Controlar la función renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio.
Controles periódicos SI insuficiencia renal, hipotensión, hiponatremia, diabetes o que con suplementos de potasio. 
Monitorizar
Dosis iniciales bajas. Duplicarse cada 3-7 días a fin de evitar la hipovolemia relativa, hasta alcanzar las dosis objetivo de mantenimiento, o en su defecto la máxima tolerada
Cómo
V-Heft II, CONSENSUS, SOLVD (enalapril); SAVE (captopril); AIRE (ramipril) y TRACE (trandolapril)
Evidencia
Disminuyen el riesgo de ICC, reducen la morbi-mortalidad así como el riesgo combinado de muerte y hospitalización. 
Por qué
Todo paciente con IC sistólica (FE deprimida)< 45%
Quiénes
		Dosis inicial ICC	Dosis mantenimiento 	Dosis objetivo
ENALAPRIL	2,5 mg/12h		5-10 mg/12 h	20 mg /12h
CAPTOPRIL 	6,25 mg/8h		50 mg/6-8h		150 mg/24h
RAMIPRIL	2,5mg/24h		5mg/24h		5-10 md/24 h
IECAS
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Controlar la función renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio
Controles periódicos sobre todo en los pacientes que presentaban de antemano insuficiencia renal, hipotensión, hiponatremia, diabetes o que reciben suplementos de potasio
Monitorizar
ELITE I, II, (losartan), Val-HeFT (valsartan), CHARM-Overall CHARM-Alternative, CHARM-Added y CHARM Preserved (candesartan), RESOLVD (candesartan) 
Evidencia
Reducen la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC, cuando se usan en pacientes con intolerancia a los IECAs por tos o angioedema. 
No asumir un efecto de clase
No asociar un ARA II a un IECA 
Por qué
Intolerancia a los IECAs por tos o angioedema 
Quiénes
		Dosis inicio		Dosis mantenimiento	Dosis máxima
LOSARTAN 	12,5-25mg/24h 	50 mg/24h	100mg/24h
CANDESARTAN	4mg/24h		16mg/24h		32 mg/24h
VALSARTAN		20-40 mg/12h	80 mg/12h		160 mg/12h
ARA II
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Ganancia de peso, instruir al paciente para aumentar dosis de diurético
Contraindicaciones de uso: Hipotensión arterial (Pas<100mmHg); FC<60lpm; disfunción sinusal; bloqueo AV grado II y III; arteriopatía periférica sintomática en reposo, asma bronquial, EPOC y DM difícil control.
Precaución por: retención de fluidos, fatiga, bradicardia, hipotensión.
Monitorizar
Dosis iniciales bajas. Aumentar progresivamente cada dos semanas.
Si durante el tratamiento, se descompensa, aumentar dosis de diurético . Nunca suspender el betabloqueante (en todo caso se reducirá algo la dosis). Alcanzar dosis máxima o en su defecto la mayor tolerada por el paciente
Cómo
Carvedilol (CAPRICORN), Bisoprolol (CIBIS II) y metoprolol (MERITHF) estudio COPERNICUS, nebivolol (SENIORS), COMET 
Evidencia
Mejoran calidad de vida, morbi y mortalidad. Enlentecen la progresión de la enfermedad, reducen el número de hospitalizaciones y aumentan la supervivencia. Este efecto beneficioso sobre la morbi-mortalidad es dosis dependiente.
Por qué
Todo paciente con IC sistólica (FE deprimida)< 45% y/o cardiopatía isquémica, FA no controlada y HTA no controlada
Quiénes
Betabloqueantes
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		Dosis inicio	Dosis mantenimiento Dosis máxima
Carvedilol 	3,125mg/12h	25 mg/12h		50mg/12h
Bisoprolol 	1,25-5mg/24h	10mg/24h		10mg/24h
Metoprolol	6,25mg/12h	50-100 mg/12h		200mg/24h
(succinato)
Nebivolol	1,25mg/24h	5mg/24h		10mg/24h	 
Betabloqueantes
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Efectos secundarios: arritmias cardiacas, efectos gastrointestinales, neurológicos. 
Precaución en situaciones de hipokalemia, hipomagnesemia e hipotiroidismo. Se recomienda su monitorización y reducción de dosis en pacientes con insuficiencia renal y ancianos
Contraindicada: pacientes con bradicardia intensa, bloqueo AV, enfermedad del seno, miocardiopatía hipertrófica, síndrome de Wolf Parkinson White, hipocalcemia e hipercalcemia. . 
Monitorizar
0,125mg-0,25 mg/24h vía oral
Cómo
Reduce los síntomas, previene hospitalización, controla el ritmo, y potencia la tolerancia la ejercicio. No prolonga la supervivencia. Tiene un efecto inotrópico y probablemente vasodilatador y diurético. 
Tiene un efecto beneficioso adicional en los casos de fibrilación auricular rápida (> 100/min), porque contribuye a mantener la frecuencia cardiaca dentro de niveles aceptables
Es ineficaz en la IC diastólica. 
Por qué
Pacientes con IC y FA rápida independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, no controlada con betabloqueantes
Quiénes
DIGOXINA
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La depleción de fluidos y electrolitos, hipotensión y azotemia, depleción de K y Mg, que puede ocasionar arritmias sobre todo si el paciente está también en tratamiento con digoxina. Vigilar niveles de ác. úrico así como aparición de intolerancia a la glucosa 
Monitorizar
Ajsutar dosis hasta suprimir los síntomas congestivos (disnea, hepatomegalia, edemas), sin provocar reducción excesiva de la presión arterial o de la función renal (aumento de creatinina) en función de las diuresis y cambios diarios en el peso (0,5 a1kg/día).
Cómo
Controlan la congestión central o periférica. 
No se conoce los efectos del tratamiento diurético en cuanto a morbi mortalidad puesto que no se han desarrollado estudios a tan largo plazo. 
Porqué
Tratamiento sintomático inicial de los pacientes con IC, asociados a los IECA y/obetabloqueantes cuando aparecen edemas o síntomas secundarios a la retención de líquidos (congestión pulmonar). 
Quiénes
DIURÉTICOS del asa o tiazidas
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Inicio y mantenimiento del tratamiento con diuréticos:
 
Diuréticos del asa1		Dosis inicio	 Dosis máxima
Furosemida		 20-40 mg/24h	 160-200mg/24h 
Torasemida		 2,5-10 mg/24h	 10-20mg/24h
Tiazidas2:			Dosis inicio	 Dosis máxima
Hidroclorotiazida 12,5-25 mg/24h	 50-75 mg/24h
Indapamida		 2,5 mg/24h	 2,5 mg/24h
Clortalidona		 50 mg/24h	 100mg/24h
 
1Son los de elección
2 Se ve reducida su efectividad en IR (CICr<40ml/min). De elección en HTA si la retención de líquidos no es absoluta.
 
DIURÉTICOS del asa o tiazidas
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RALES (espironolactona), 
EPHESUS (eplerenona) estudiada frente a placebo, en una población diferente a la del estudios RALES: Añadida a la terapia estándar incluyendo betabloqueantes, en pacientes con infarto de miocardio complicado con disfunción sistólica (FEVI <=40%), e insuficiencia cardiaca después de un infarto de miocardio reciente demostrando una reducción absoluta en la mortalidad por cualquier causa del 2,3%
Evidencia
Conviene monitorizar la creatinina (<2-2,5mg/ml) y el potasio sérico (<5 mEq/dl) cada 5-7 días al comienzo del tratamiento hasta que se estabilicen los valores.
Monitorizar
 Dosis inicio		Dosis máxima 
Espironolactona	 12,5-25mg/24h		50-100mg/24h 
Cómo
Reduce la mortalidad (muerte de origen cardiaco, causa cardiaca de hospitalización y/o la combinación de ambas) y la hospitalización.
Porqué
IC moderada-severa (III y IV de la NYHA), y descompensación, con disfunción del ventrículo izquierdo tras infarto de miocardio.
Quiénes
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA: Espironolactona
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VASODILATADORES
Hidralazina (>300mg)-dinitrato de isosorbida (>60mg): En caso de intolerancia a IECAs-ARAII
Nitratos: Para el tratamiento de la angina concomitante o el alivio de la disnea aguda asociada a IC
ANTITROMBÓTICOS, ANTIAGREGANTES
Acenocumarol (dosis según INR), AAS(100mg/24h)
La anticoagulación está indicada en la IC crónica asociada a fibrilación auricular, con un evento trombótico anterior.
 ANTIARRÍTMICOS: 
Amiodarona
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TERAPÉUTICA DE LA HIPERTENSIÓN
DIAGNOSTICO
Etiología de la hipertensión
CLASIFICACION
Hipertensión esencial o primaria
Hipertensión secundaria
constricción de arteria renal
coartación de la aorta,
Feocromocitoma
enfermedad de Cushing e 
Hiperaldosteronismo primario.
FACTORES DE RIESGO
Genéticos, 
Estrés psicosocial, 
Factores ambientales y dietéticos (aumento de la ingestión de sal y disminución de la de potasio o calcio)
Regulación normal de la presión arterial
Clasifi cación de antihipertensores por su principal sitio o mecanismo de acción
Efectos hemodinámicos de la administración a largo plazo de antihipertensores
Fármacos administrados para la hipertensión
Fármacos administrados para la hipertensión
Fármacos administrados para la hipertensión
Características farmacocinéticas y dosis de los antihipertensivos orales seleccionados
Características farmacocinéticas y dosis de los antihipertensivos orales seleccionados
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL Ca
Propiedades de algunos conductos reconocidos del calcio activados por voltaje
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL Ca
Farmacología clínica de algunos fármacos que bloquean los conductos del calcio
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL Ca
Química y farmacocinética
La nifedipina es el prototipo de la familia de las dihidropiridinas de los antagonistas del conducto del calcio; se han investigado docenas de moléculas de este grupo
Los antagonistas del conducto del calcio son compuestos con actividad por vía oral y se caracterizan por un efecto de primer paso, alto porcentaje de unión con proteínas plasmáticas y metabolismo extenso
El verapamilo y el diltiazem también se emplean por vía intravenosa.
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL Ca
Farmacodinámica
Mecanismo de acción
El conducto del calcio tipo L activado por voltaje es el tipo dominante en el músculo cardiaco y liso, y se sabe que contiene varios receptores farmacológicos.
Está formado por las subunidades α1 (la subunidad más grande, formadora del poro), α2, β, γ y δ. 
 Nifedipina y otras dihidropiridinas se ligan a un sitio en la subunidad α1 
Verapamilo y el diltiazem lo hacen al parecer con receptores muy similares pero no idénticos en otra región de la misma subunidad
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL Ca
Efectos en órganos y sistemas
Músculo liso
Se relajan por efecto de los antagonistas del conducto del calcio 
Ya se demostró la reducción del espasmo arterial coronario en individuos con angina variante. 
La nimodipina posee selectividad particular por los vasos sanguíneos cerebrales Miocardio
La generación de impulsos en el nódulo sinoauricular y la conducción en el auriculoventricular (los llamados potenciales de acción de respuesta lenta o dependientes del calcio) pueden disminuir o quedar bloqueados del todo, con los antagonistas de los conductos del calcio.
Disminuyen la contractilidad del corazón por un mecanismo que depende de la dosis