Manejo de hernia inguinal

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� E – 40-110
Tratamiento quirúrgico
de las hernias inguinales
por vía inguinal
M. Beck, J.-F. Gillion, M. Soler, E. Pélissier, J.-P. Palot, P. Ngo
El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales se caracteriza por un impresionante
número de procedimientos muy diferentes. En oposición a las vías de acceso medial y
laparoscópico, la vía inguinal permite realizar tanto una simple rafia como utilizar una
prótesis. Esta última se puede colocar en un plano superficial o profundo. En este artículo
se describen las principales técnicas de referencia.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Hernia inguinal; Herniorrafias; Prótesis
Plan
■ Introducción 1
■ Reseña histórica 1
■ Imperativos y consecuencias técnicas 2
Suprimir la hernia 2
Prevenir la recidiva 2
Evitar las secuelas dolorosas crónicas 2
Procurar un buen confort postoperatorio compatible
con un tratamiento ambulatorio y un retorno precoz
a la actividad 2
■ Reglas comunes 3
Preparación para la intervención 3
Técnicas de anestesia local 3
■ Técnicas 3
Herniorrafias: técnica de Shouldice 3
Plastias protésicas 7
■ Casos particulares 19
Hernias por deslizamiento 19
Hernias inguinoescrotales 20
■ Conclusiones 20
� Introducción
El tratamiento quirúrgico de una hernia inguinal debe
responder a cuatro imperativos principales.
• suprimir la hernia;
• prevenir las recidivas;
• evitar las secuelas, en particular dolorosas;
• procurar un confort postoperatorio que permita una
recuperación rápida.
Las técnicas de rafia, de las cuales la principal es la
técnica de Shouldice, se han visto destronadas por los
tratamientos quirúrgicos con prótesis. El problema de las
recidivas está en gran parte resuelto, y sólo persisten las
secuelas de dolor crónico, que ocupa el centro de los
debates actuales. El número y la variedad de las técnicas
descritas muestran que el genio inventivo de los ciruja-
nos ha intentado adaptarse al gran poder de recidiva de
las hernias. Todas no se pueden tratar, por lo que en este
artículo sólo se describen las técnicas más corrientemente
utilizadas.
� Reseña histórica
Las primeras trazas descifrables del tratamiento de las
hernias se remontan al Antiguo Egipto. Un bajorrelieve
de la acosta de Ankhamahor, en Saqqara (2550 antes de
Cristo) representa una intervención quirúrgica por una
hernia. El papiro de Ebers (1550 antes de Cristo) relata la
muerte de Amenothep I por una hernia estrangulada.
En la Antigua Grecia, la Escuela de Cos, recomendaba la
contención, aún utilizada en nuestros días. Pero, durante
el Imperio Romano, Celso de Alejandría en el siglo I y
Galeno en el siglo II describieron ya el tratamiento qui-
rúrgico del saco con conservación de las gónadas, aunque
la castración estaba aún muy presente. La primera traza
de judicialización de la cirugía proviene de la época de
Constantino el Grande, que en el siglo IV castigaba a
los cirujanos castradores con destierro, menos grave no
obstante que el encarcelamiento y las galeras, que san-
cionaban los mismos estragos en el siglo XVIII. En el
Renacimiento, la cirugía conservadora volvió y arrasó con
el punto real, que ligaba el saco conservando el testí-
culo. El siglo XIX vivió la llegada de la antisepsia y de
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1
Volume 33 > n◦3 > agosto 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(17)85864-5
dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(17)85864-5
E – 40-110 � Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal
las primeras operaciones sistematizadas con pretensión
radical que, para algunos autores, seguían siendo una qui-
mera. El final del siglo XIX marcó un giro importante con
Eduardo Bassini, quien revolucionó la cirugía herniaria
con su célebre operación, basada en sus profundos conoci-
mientos de la anatomía de la región inguinal, lo que llevó
a una reconstrucción del trayecto inguinal, incluyendo
su profundidad implicando a la fascia transversalis en la
reparación. Si el Shouldice es un Bassini bien realizado,
entonces el Bassini fue un Shouldice antes su tiempo.
Hacia la misma época, en los Estados Unidos, Halsted
describió en 1889 una intervención quirúrgica de primera
generación que consistía en una reparación completa-
mente retrofunicular y, posteriormente debido a los malos
resultados, una intervención de segunda generación pre-
funicular en 1903, defendida también por Ferguson. En
1922, Harrison insistió en la importancia mecánica de la
fascia transversalis. Anson y Mac Vay precisaron las rela-
ciones de la fascia transversalis, del ligamento de Cooper
y de la vaina vascular.
En Francia, en la posguerra, Henri Fruchaud propuso
una visión unicista de las hernias inguinales que todas
toman el orificio musculopectíneo, justificando su repa-
ración profunda y global, mientras que, en Canadá, E.
Shouldice describió su técnica revolucionaria, que se
impuso como un patrón otro, pero no por mucho tiempo,
ya que, paralelamente a los progresos de las rafias, vio
la luz una tendencia hacia el refuerzo protésico hacia
mitad del siglo XX: Acquaviva en Francia en 1949 y Usher
y Koontz en los Estados Unidos en 1960 introdujeron
mallas de tul de nailon, poliéster y polipropileno, mien-
tras que Rives y Stoppa propusieron el poliéster, colocado
en el espacio extraperitoneal, por vía inguinal en el caso
del primero, vía medial para el segundo. Este concepto
de refuerzo posterior de la fascia transversalis, defendido
por Henry, Nyhus y Wantz en los Estados Unidos, estaba
basado, entre otros, en los descubrimientos histológicos
que de hacían referencia a los defectos estructurales de la
fascia. Actualmente, el refuerzo protésico en las hernias se
puede considerar como una recomendación.
Más tarde apareció la técnica de Lichtenstein de Los
Ángeles (1974), popularizada en Francia por Philippe
Chastan; de hecho, ya había sido descrita por el francés
Zagdoun en la Académie de Chirurgie en 1959 [1], sin que
encontrase su merecido éxito, ya que la reparación parecía
demasiado superficial. Sin duda, más recientemente, las
dificultades y los fracasos del tratamiento laparoscópico
de las hernias han contribuido a propulsar al Lichtenstein
al rango de candidato al patrón oro.
Por último, en la actualidad se asiste al florecimiento de
técnicas que derivan de las técnicas de Rives y posterior-
mente de Alexandre, que consisten en la colocación de
una prótesis profunda, extraperitoneal, por vía inguinal.
� Imperativos
y consecuencias técnicas
El tratamiento quirúrgico moderno de una hernia
inguinal debe responder a los siguientes imperativos.
Suprimir la hernia
Esto implica un perfecto conocimiento de la anato-
mía de la región inguinal, lo que permite la disección y
la exploración de tres zonas habituales, oblicua externa
(lateral según la clasificación de la European Hernia
Society [EHS]) [2], directa (medial) y femoral. Al final
de esta disección, el cirujano debe ser capaz de confir-
mar si existe o no una hernia en cada una de estas tres
zonas. En el caso particular de la localización femoral, esto
puede permitir evitar lo que comúnmente se denominaba
«recidiva crural de una hernia inguinal» y que en reali-
dad solía ser una hernia olvidada. Una vez identificada,
se reduce la hernia y, enlas variedades laterales, clásica-
mente se reseca el saco (o no, según la técnica empleada
por algunos autores).
Prevenir la recidiva
Se trata de obtener una ocultación permanente de las
zonas herniarias. Idealmente, el paciente no debe volver
a ver nunca reaparecer la hernia en el lado operado.
En el caso de una rafia, es necesario:
• adaptar el diámetro del orificio profundo del trayecto
inguinal alrededor del cordón;
• reforzar el piso inguinal implicando la capa más pro-
funda, la fascia transversalis;
• cerrar en caso necesario el orificio femoral.
Algunos autores han insistido en el interés de recons-
truir correctamente la tortuosidad inguinal para dar al
cordón un trayecto en bayoneta para prevenir las recidi-
vas. Es interesante remarcar que esta disposición, colocada
espontáneamente por la naturaleza, ha demostrado una
remarcable ineficacia y nunca ha sido capaz de prevenir
las hernias, en particular oblicuas externas, a juzgar por
su tan importante frecuencia.
En el caso de un refuerzo protésico, la prótesis debe
ser lo suficientemente amplia como para cubrir amplia-
mente el infundíbulo musculopectíneo. La tendencia
actual amplía la indicación del refuerzo protésico de
entrada, al menos a todos los pacientes adultos activos.
Evitar las secuelas dolorosas crónicas
En las vías anteriores, es preciso conocer bien la
anatomía de los tres nervios implicados (ilioinguinal, ilio-
hipogástrico, rama genital del genitofemoral) para que se
puedan preservar. Claramente es preferible resecar un ner-
vio que lesionarlo o atraparlo en una sutura, aunque lo
ideal es identificar correctamente el nervio y protegerlo
durante los diferentes tiempos quirúrgicos. Las vías de
acceso posteriores evitan la disección de estos nervios y
tienen la reputación de implicar menos secuelas doloro-
sas.
Procurar un buen confort
postoperatorio compatible
con un tratamiento ambulatorio
y un retorno precoz a la actividad
Actualmente se prefieren las técnicas denominadas ten-
sion free. Una buena gestión de los analgésicos y, en
ocasiones, la infiltración de la zona quirúrgica pueden
optimizar el resultado.
Algunas técnicas no se detallarán en este artículo, ya
que no se utilizan prácticamente nada, aunque pueden
consultarse en la versión precedente [3]. Éstas son, por
ejemplo:
• la técnica de Marcy (1871), precursora del Bassini, y la
propia Bassini;
• la técnica de Mac Vay, definida por el descenso del ten-
dón conjunto al ligamento de Cooper;
• la técnica de Houdard, intermedia entre el Bassini y el
Shouldice;
• la técnica de Berger, en la que se utiliza un colgajo de
la vaina de los rectos para reforzar el piso inguinal.
Otras técnicas sólo responden de forma imperfecta a
los imperativos previamente citados, como el plug aislado
(Gilbert, Lichtenstein), que no previene las recidivas en las
otras zonas, sólo en la tratada. Tras un período de entu-
siasmo, se observó que era posible que generase secuelas
como dolor crónico y que además era preferible recubrirla
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal � E – 40-110
Figura 1. Anestesia local.
A. Infiltración del trayecto inguinal.
B. Infiltración por debajo de la
aponeurosis del oblicuo externo. 1.
Aponeurosis del oblicuo externo.
con una pequeña prótesis de tipo Lichtenstein (Rutkow y
Robbins, Trabucco) para disminuir los riesgos de recidiva.
En cambio, puede tener un lugar interesante para tratar
pequeñas recidivas en los pacientes con un estado general
precario.
Se insiste más particularmente sobre las reparaciones
protésicas preperitoneales transinguinales, que están en
pleno auge.
Por último, a lo largo de todo el artículo se tienen en
cuenta las hernias femorales. En efecto, forman parte de
las hernias inguinales, pasando por el infundíbulo mus-
culopectíneo de Fruchaud, conforme a la visión unicista
de este último, y no justifican un artículo aparte [4].
� Reglas comunes
Preparación para la intervención
Antes de cualquier decisión quirúrgica, se debe reali-
zar al paciente un examen clínico en posición de pie,
haciendo que el paciente tosa o puje, examinando cui-
dadosamente los dos lados.
Todas las pruebas complementarias son inútiles, en par-
ticular la ecografía, que no tiene ningún interés de rutina
en el diagnóstico y la evaluación preoperatoria de una
hernia.
La prevención del error de lado se basa en varias medi-
das, entre las cuales la principal consiste en un marcaje
del lado que se va a operar con el paciente despierto.
La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation no
considera necesaria la indicación de profilaxis antibiótica
sistemática.
El tratamiento es ambulatorio en la gran mayoría de los
casos, salvo contraindicación.
Técnicas de anestesia local
Se pueden distinguir dos técnicas equivalentes:
• el bloqueo del nervio ilioinguinal, que consiste en infil-
trar el nervio en el punto en que atraviesa el músculo
oblicuo externo para discurrir entre dicho músculo y la
aponeurosis del oblicuo externo, un poco por dentro de
la espina ilíaca anterosuperior. La infiltración se realiza
a 2 o 3 cm por arriba y por dentro de la espina ilíaca
anterosuperior. La aguja debe atravesar la aponeurosis
del oblicuo externo, por debajo de la cual se encuentra
el nervio. Teniendo en cuenta la variabilidad del tra-
yecto del nervio, es necesario infiltrar prácticamente
el tercio externo de la línea que une la espina ilíaca
anterosuperior con el ombligo. Este bloqueo aún se
completa habitualmente con una infiltración subcutá-
nea de todo el trazado de la incisión o con la infiltración
en un trayecto horizontal dirigido hacia el ombligo para
infiltrar las anastomosis con el XI nervio intercos-
tal. Esta infiltración se debe completar durante la
intervención quirúrgica mediante la infiltración del
genitofemoral del borde inferior del cordón y del peri-
toneo;
• la infiltración directa, que se utiliza en el Shouldice Hos-
pital y en el Lichtenstein Institute, se realiza sobre el
trayecto de la incisión, sobrepasándola un poco en cada
extremo. Comienza en el extremo superior, en el plano
subcutáneo.
Tras la infiltración del plano subcutáneo en superfi-
cie, se infiltra el plano intradérmico y a continuación se
retoma la infiltración del plano subcutáneo en profun-
didad, hasta la aponeurosis del oblicuo externo (Fig. 1).
A continuación se lleva a cabo la incisión cutánea y se
crea una ventana limitada en el extremo superior y lateral
de la incisión en el plano subcutáneo, para descubrir la
aponeurosis.
Se infiltran algunos mililitros inmediatamente por
debajo de la aponeurosis (Fig. 1). Se retoma la incisión
del plano subcutáneo mientras se instaura la anestesia de
los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Tras la incisión
de la aponeurosis del oblicuo externo, aún será necesa-
rio infiltrar la rama genital del genitofemoral, en el borde
inferior (o dorsal) del cordón (Fig. 2), el saco y el contorno
del orificio inguinal profundo [5].
Se utiliza 100 ml de lidocaína al 0,5% con adrena-
lina. Esta solución permite disponer de un volumen
importante de líquido, lo que facilita la continuidad de
la anestesia, especialmentecuando la pared es gruesa.
Además, la instauración de la anestesia es rápida, y la desa-
parición de la anestesia, al ser precoz, se realiza antes de
que el paciente haya dejado el centro en caso de cirugía
ambulatoria, lo que permite evitar las reacciones de ansie-
dad relacionada con un despertar del dolor por la noche
en el domicilio.
La lidocaína al 0,5% con adrenalina no está comercia-
lizada, por los que los autores de este artículo utilizan la
mezcla que se describe en el Cuadro 1.
� Técnicas
Herniorrafias: técnica de Shouldice
Las rafias prácticamente se han abandonado de rutina
en favor de los refuerzos protésicos, aunque conservan sus
indicaciones, por ejemplo en los pacientes muy jóvenes o
en el contexto del tratamiento de las pubalgias. Por ellos es
importante tener un dominio de estas técnicas. La técnica
desarrollada en 1945 por E.-E. Shouldice es sin duda la
más elaborada y la más eficaz de las rafias. Este artículo se
limita a su descripción [6]. Las otras técnicas de rafia, que
se utilizan con poca frecuencia, se pueden consultar en la
versión precedente [3].
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3
E – 40-110 � Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal
1 2
A
Figura 2. Anestesia
local.
A. Infiltración de la
rama genital del geni-
tofemoral. 1. Arcada
femoral; 2 cordón
espermático.
B. Infiltración del saco.
Cuadro 1.
Composición de la solución para anestesia local.
Presentación Cantidad de
lidocaína
Volumen
Lidocaína al 0,5%; 1 frasco
Lidocaína 1% con adrenalina;
2 frascos
Bicarbonato de Na isotónico;
1 ampolla
Suero fisiológico
100 mg
400 mg
20 ml
40 ml
10 ml
30 ml
Total 500 mg 100 ml
Generalidades
En el Shouldice Hospital, la cirugía se realiza bajo
anestesia local, aunque también se puede realizar bajo
anestesia locorregional o general.
Originariamente se eligió el hilo de acero para realizar
las suturas, no debido a virtudes mágicas particulares, sino
únicamente por dos razones:
• su buena tolerabilidad y, sobre todo, su resistencia a la
infección;
• su bajo coste, al comprarse el hilo por bobinas y poste-
riormente engastarlo.
En cambio, presenta algunos inconvenientes, como la
falta de manejabilidad y una cierta fragilidad durante la
realización de los nudos, lo que da lugar a frecuentes rup-
turas. Así, se puede remplazar ventajosamente con un hilo
monofilamento no reabsorbible de tipo polipropileno.
Respecto a los resultados, se puede remarcar el contraste
entre la muy baja tasa de recidivas presentada por los pro-
motores de la técnica (alrededor del 1%) y los resultados
más moderados publicados por otros partidarios [7, 8]. Se
ha encontrado que la técnica original es bastante com-
pleja y precisa, y que la menor desviación tiene el riesgo
de generar una recidiva.
Incisión
La incisión mide unos 6-8 cm y sigue una dirección
oblicua en el eje del trayecto inguinal, en la línea que
une la espina ilíaca anterosuperior con la espina del pubis
(Fig. 3). A continuación se divide el plano subcutáneo uti-
lizando tijeras o electrocoagulación, con hemostasia de
los vasos subcutáneos.
Exposición del trayecto inguinal
Se realiza una incisión en la aponeurosis del oblicuo
externo en el sentido de sus fibras, entre sus dos pilares,
hasta unos 3 cm por arriba del orificio inguinal profundo
(Fig. 3). La incisión debe estar alejada de la arcada crural
unos 2-3 cm para que no falte tejido durante la realiza-
ción de las suturas continuas sucesivas, que «consumen»
mucho tejido. Las ramas genitales de los nervios ilioin-
guinal e iliohipogástrico se separan de la aponeurosis y se
rechazan.
Las hojas superior e inferior de la aponeurosis del
oblicuo externo se despegan ampliamente del plano sub-
yacente. Se descubre la arcada crural rechazando el colgajo
inferior hacia abajo (Fig. 4). A continuación se rechaza esta
hoja hacia arriba, en posición anatómica, y se realiza una
incisión en la fascia cribiformis a lo largo del borde infe-
rior de la arcada crural, desde los vasos femorales hasta el
pubis, buscando una hernia femoral asociada (Fig. 5). Sin
embargo, este gesto no es indispensable: puede buscarse la
hernia femoral «desde arriba» tras la abertura de la fascia
transversalis.
A continuación se moviliza el cordón y se pone sobre
un lazo.
Resección del cremáster y del saco
El cremáster se secciona en sentido longitudinal y se
divide en dos colgajos, inferoexterno y superointerno.
Cada colgajo se pinza en sus dos extremos y se extirpa
entre las dos pinzas. Los muñones se ligan con hilo
reabsorbible (Fig. 6). Esta maniobra permite explorar per-
fectamente el contenido del cordón y evita pasar por
alto un pequeño saco intrafunicular. En caso de hernia
indirecta, se puede simplemente reintroducir en la cavi-
dad abdominal el saco, como lo recomendaba también
Lichtenstein, o bien disecarlo, ligarlo al nivel del orificio
inguinal profundo y extirparlo (Fig. 7). El muñón se retrae
en el orificio profundo. Si no se encuentra saco, hay que
explorar el fondo de saco peritoneal para estar seguro de
la ausencia de saco. En caso de hernia directa, ésta se trata
tras la incisión de la fascia transversalis.
Existe un inconveniente de la resección del cremáster
tal y como se había descrito: se acompaña necesariamente
de la sección de la rama genital del nervio genitofemoral y
de la rama funicular de la arteria epigástrica. Por lo tanto,
hay que estar especialmente vigilante para preservar los
vasos espermáticos y evitar su retracción durante estrecha-
miento del orificio profundo del trayecto inguinal debido
al riesgo de atrofia testicular.
Abertura de la fascia transversalis
La fascia transversalis se secciona siempre, inde-
pendientemente del tipo de hernia del que se trate.
De entrada, es preciso individualizar correctamente el
reborde interno del orificio inguinal profundo y localizar
los vasos epigástricos.
4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal � E – 40-110
Figura 3. Técnica de Shouldice, incisión de la aponeu-
rosis del oblicuo externo (A, B). 1. Nervio ilioinguinal; 2.
aponeurosis del oblicuo externo; 3. cordón espermático.
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Figura 4. Técnica de Shouldice, exposición del trayecto ingui-
nal. 1. Nervio ilioinguinal; 2. aponeurosis del oblicuo externo;
3. cordón espermático; 4. nervio iliohipogástrico; 5. músculo
oblicuo interno; 6. arcada femoral.
1
2
3
Figura 5. Técnica de Shouldice, búsqueda de una posible her-
nia crural. 1. Hoja superior de la aponeurosis del oblicuo externo;
2. hoja inferior levantada; 3. incisión de la fascia cribiformis.
A continuación se abre la fascia con tijeras, desde el ori-
ficio profundo hacia la espina del pubis, con cuidado de
no lesionar el pedículo epigástrico subyacente. Se separan
las dos hojas de la fascia transversalis del plano subperi-
toneal mediante disección roma (Fig. 8). La incisión de la
fascia transversalis depende del tipo de hernia. En caso de
hernia directa, debe ser completa e ir hasta la espina del
pubis. En caso de hernia oblicua externa, no es necesario
dividir hasta abajo una fascia de buena calidad, aunque
esto implica una maniobra particular, que se detalla más
adelante.
1
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3
4
Figura 6. Técnicade Shouldice, extirpación del cremáster. 1.
Colgajo superointerno de la vaina cremastérica; 2. muñón del
colgajo inferoexterno ligado; 3. saco indirecto; 4. muñón del
colgajo inferoexterno ligado.
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2
3
Figura 7. Técnica de Shouldice, extirpación del saco. 1. Fascia
transversalis; 2. arcada femoral; 3. vasos epigástricos.
Reparación parietal
El tiempo de reparación consta de tres suturas continuas
de ida y vuelta en planos superpuestos. El primer plano
de sutura está diseñado para volver a poner en tensión la
fascia transversalis, fijando la hoja inferior de la fascia a la
cara profunda de la hoja superior.
Para una hernia directa, se abre la fascia transversalis
hasta la espina del pubis. El primer punto se coloca al nivel
de la espina del pubis. Carga sucesivamente el colgajo infe-
rior de la fascia, el borde lateral de la vaina de los rectos y
a continuación la cara profunda de la hoja superior de la
fascia. Hay que evitar el riesgo de punción del periostio,
que podría dar lugar a dolores residuales. La sutura conti-
nua se realiza en dirección al orificio profundo, suturando
la hoja inferior de la fascia a la cara profunda de la hoja
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5
E – 40-110 � Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal
1
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Figura 8. Técnica de Shouldice. Se realiza una incisión en la
fascia transversalis desde el orificio inguinal profundo a la espina
del pubis. 1. Muñón del saco; 2. muñón del cremáster; 3. hoja
inferior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. hoja
superior de la fascia transversalis; 6. grasa subperitoneal.
1
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3
Figura 9. Técnica de Shouldice, sutura continua del primer
plano que une la hoja inferoexterna de la fascia transversalis a la
cara profunda de la hoja superointerna, partiendo de la espina
del pubis y que carga al final el muñón del cremáster. 1. Músculo
oblicuo interno; 2. muñón del cremáster; 3. arcada femoral.
superior (Fig. 9). Los puntos de sutura deben colocarse
aproximados unos 2-4 mm y deben pasarse alternativa-
mente cerca y lejos del borde libre de la fascia, en «dientes
de sierra», para evitar desgarrar la fascia. El último punto
carga el muñón de cremáster situado al nivel del orificio
profundo. A continuación, se realiza la sutura continua
de vuelta con el mismo hilo de sutura, uniendo el borde
libre del colgajo superior de la fascia a la arcada crural,
en dirección a la espina del pubis, donde se interrumpe la
sutura continua (Fig. 10).
Para una hernia oblicua externa, o de forma general
cuando no se ha realizado la incisión de la fascia hasta
abajo, por ejemplo en caso de pequeña hernia directa,
la sutura continua se inicia en la comisura inferior de
la incisión de la fascia, sube hacia el orificio profundo
del trayecto inguinal como se ha descrito previamente
y a continuación vuelve a descender hasta la espina del
pubis, antes de volver a remontar al punto de partida de la
sutura continua. Si no se respeta esta pequeña particulari-
dad técnica, persistirá un punto débil de forma triangular,
inferointerno, posible origen de recidiva.
El segundo plano comienza al nivel del orificio pro-
fundo y une la arcada crural justo por encima de la sutura
continua previa, al borde inferior del tendón conjunto,
si existe, o del músculo oblicuo interno, hasta la espina
del pubis (Fig. 11). Al volver, la sutura continua carga de
nuevo la arcada por encima de la sutura continua pre-
cedente y el músculo oblicuo interno hasta el orificio
profundo (Fig. 12). Estos planos primero y segundo deben
Figura 10. Técnica de Shouldice, sutura continua de vuelta del
primer plano, uniendo el borde libre de la hoja superointerna de
la fascia transversalis a la arcada femoral.
Figura 11. Técnica de Shouldice, sutura continua de ida del
segundo plano uniendo el tendón conjunto o el músculo oblicuo
interno con la arcada femoral desde el orificio inguinal profundo.
Figura 12. Técnica de Shouldice, sutura continua de vuelta
del segundo plano que une el músculo oblicuo interno con la
aponeurosis del oblicuo externo.
permitir la obtención de un diámetro adecuado en el ori-
ficio profundo del trayecto inguinal prestando atención a
no comprimir el cordón espermático, con lo que se corre-
ría el riesgo de producir una isquemia testicular.
El tercer plano, prefunicular, devuelve al trayecto ingui-
nal una anatomía normal. Consiste en suturar en planos
superpuestos las dos hojas de la aponeurosis del obli-
cuo externo con una sutura continua de ida y vuelta por
delante del cordón. La primera sutura continua comienza
al nivel del orificio superficial y une el colgajo inferior
con la cara profunda del colgajo superior. A la vuelta, el
borde libre del colgajo superior se une a la cara super-
ficial del colgajo inferior, recubriendo la línea de sutura
6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal � E – 40-110
Figura 13. Técnica de Shouldice, tercer plano de sutura: el
colgajo inferoexterno de la aponeurosis del oblicuo externo se
ha suturado a la cara profunda del colgajo superointerno, y a
continuación éste se sutura sobre el precedente en planos super-
puestos.
precedente (Fig. 13). La intervención termina con la
sutura de la fascia de Scarpa y de la piel.
Para las hernias femorales, la técnica de Moschcowitz
sigue siendo el tratamiento más simple. Consiste en apro-
ximar la arcada crural al ligamento de Cooper, como en la
técnica de Bassini. La sutura se puede realizar con puntos
separados [9] o con una sutura continua de monofilamento
no reabsorbible [10], abordando la brecha por abajo o más
cómodamente por arriba a través de la abertura de la fascia
transversalis. Cuando la brecha es amplia, algunos autores
preconizan el uso de una prótesis.
Plastias protésicas
Las plastias protésicas se pueden clasificar en tres gru-
pos, según el emplazamiento de la prótesis, es decir, en la
cara superficial de la pared posterior, en el espacio extra-
peritoneal o en ambos a la vez.
Prótesis superficial o intersticial: técnica
de Lichtenstein
Lichtenstein introdujo el concepto de técnica sin ten-
sión con el objetivo de atenuar el dolor postoperatorio y
reducir la tasa de recidivas evitando el desgarro de los teji-
dos [11]. La colocación de la prótesis por delante del plano
muscular medio es contraria al concepto generalmente
admitido en Francia, según Stoppa y Rives. Sin embargo,
los excelentes resultados publicados y la simplicidad de
la técnica de Lichtenstein han contribuido a su amplia
difusión.
Exposición
Se pueden utilizar todos los modos de anestesia,
incluida la anestesia local. La incisión cutánea mide 5 cm
y se extiende hacia fuera, desde la espina del pubis,
siguiendo una dirección más bien horizontal.
Se realiza una incisión en la aponeurosis del oblicuo
externo. Se separa la hoja inferior del cordón. La hoja
superior se separa del plano profundo unos 3 cm de ancho.
El despegamiento debe ser lo suficientemente importante
para que pueda admitir una prótesis de un tamaño grande
(16 cm por 8 cm, en la descripción princeps). Se libera el
cordón, que se moviliza hasta 2 cm más allá de la espina
del pubis. El pedículo funicular y la rama genital del ner-
vio genitofemoral se cargan con el cordón,al igual que las
ramas genitales de los nervios ilioinguinal e iliohipogás-
trico.
Se realiza una incisión en la vaina fibrocremastérica en
su parte alta para explorar el orificio profundo, aunque
no se extirpa el cremáster, de forma que se conservan la
rama genital del nervio genitofemoral y la rama funicu-
lar de la arteria epigástrica. En caso de hernia indirecta, se
libera el saco más allá del cuello y se reintegra sin ligar ni
Figura 14. Técnica de Lichtenstein. Fijación de la prótesis con
una sutura continua que une su borde inferior a la arcada femoral.
resecar para evitar un dolor residual de origen peritoneal.
Si se trata de una hernia directa voluminosa, la distensión
fascial se neutraliza simplemente mediante una sutura de
reabsorción lenta sin tensión, de forma que la fascia se
aplane. La exploración meticulosa de la región inguinal
buscará una hernia intersticial o una hernia crural aso-
ciada. Se puede palpar el anillo crural, introduciendo un
dedo en un orificio creado en la fascia.
Colocación de la prótesis
Se utiliza una prótesis rectangular de polipropileno o de
poliéster de gran tamaño. El lado medial se redondea en
los ángulos. La prótesis se desliza por debajo del cordón y
se despliega en el plano posterior.
El extremo redondeado se fija al tejido fibroso prepú-
bico con un punto de monofilamento no reabsorbible. Es
importante que la prótesis sobrepase la espina del pubis
en 1-1,5 cm y que la aguja no puncione el periostio, sino
solamente el tejido fibroso. La sutura se continúa como
sutura continua uniendo el borde inferior de la prótesis
con la arcada crural, hasta la altura del orificio profundo.
La sutura continua se detiene justo al nivel del orificio
profundo (Fig. 14).
A continuación se realiza una hendidura longitudinal
con tijeras, al nivel del lado lateral de la prótesis. Esta
hendidura se coloca de forma que separe dos tirantes de
tamaño desigual, más ancho el interno, en proporción
de dos tercios/un tercio. Los dos tirantes se pasan de una
parte a la otra del cordón y por detrás de éste. La longitud
de la hendidura se ajusta de forma que se detenga al nivel
del borde interno del orificio profundo.
A continuación se fija la parte superior de la prótesis
con algunos puntos separados, con cuidado de no lesio-
nar los nervios: un punto sobre la vaina del recto y otro
sobre la aponeurosis del oblicuo interno, justo por dentro
del orificio interno (Fig. 15). En este tiempo, es importante
retraer con fuerza el colgajo superior de la aponeurosis del
oblicuo externo para que la prótesis se despliegue adecua-
damente sobre el plano posterior. Una vez se ha fijado la
prótesis y se ha relajado la tracción, la prótesis se abomba
ligeramente durante el pujo y la tos. Según Amid, esta rela-
tiva laxitud asegura la ausencia de tensión y por lo tanto
de secuelas dolorosas.
A continuación se suturan juntos los dos tirantes para
formar un nuevo anillo inguinal. La técnica es muy pre-
cisa: se pasa un punto que carga sucesivamente el borde
inferior del tirante interno, a continuación el borde infe-
rior del tirante externo y, por último, la arcada crural,
justo por fuera del punto donde se ha interrumpido la
sutura continua precedente (Fig. 16). De este modo, el cor-
dón está encorbatado por los dos tirantes de la prótesis,
que reproducen el anillo del orificio inguinal profundo
(Fig. 17).
A continuación se recortan los extremos de los dos
tirantes a unos 5 cm de forma distal al anillo inguinal
y se profundizan por debajo de la aponeurosis del oblicuo
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7
E – 40-110 � Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal
Figura 15. Técnica de Lichtenstein. Se divide longitudinal-
mente el extremo externo de la prótesis para el paso del cordón.
La prótesis se fija con puntos separados a la cara anterior del
músculo oblicuo interno.
Figura 16. Técnica de Lichtenstein. Paso del punto que une el
borde inferior de los dos tirantes de la prótesis a la arcada femoral
por fuera del punto donde se detiene la sutura continua.
Figura 17. Técnica de Lichtenstein. Prótesis colocada «en
corbata» alrededor del cordón.
externo sin fijarlos. La aponeurosis se sutura por delante
del cordón con un hilo de reabsorción lenta.
Cabe señalar una particularidad que ya apareció en la
técnica principal: se trata de la preservación de la rama
funicular de la arteria epigástrica y de la rama genital
del nervio genitofemoral. Si estos elementos pasasen por
el mismo orificio que el cordón, necesariamente estarían
acodados. Así, Lichtenstein los hace pasar por un inters-
ticio conservado entre el borde inferior de la prótesis y la
arcada femoral.
Cuando existe una hernia femoral asociada, se realiza
una incisión en la fascia, se reduce la hernia y el orifi-
cio femoral se recubre con la prótesis fija al ligamento de
Cooper.
La técnica de Chastan [12], utilizada con más frecuencia
en Francia, que deriva de la técnica inicial de Zagdoun,
difiere del Lichtenstein en algunos puntos: aunque ini-
cialmente se fija con grapas, la prótesis actualmente es
autobloqueante (ProGrip). Una solapa permite el cierre
de la prótesis alrededor del cordón por dentro del orificio
profundo del trayecto inguinal. Este cierre interno es de
realización más fácil que el de las dos ramas de la «cola
de pescado» descrita inicialmente. Por último, se sutura
la aponeurosis del oblicuo externo por detrás del cordón,
como en la técnica de Halsted de entrada.
Prótesis extraperitoneal
por vía mínimamente invasiva
Las técnicas siguientes derivan de la técnica de Rives y
se diferencian por el trazado de la incisión, inguinal en
la técnica transinguinopreperitoneal (TIPP), supraingui-
nal en la técnica de Ugahary o por la variedad de prótesis,
como en la técnica de Kugel, aunque finalmente son muy
similares. De este modo, la prótesis se inserta por el propio
orificio herniario en la vía TIPP, y a distancia en la téc-
nica de Ugahary, que evita precisamente la vía inguinal
propiamente dicha. Estas pequeñas diferencias justifican
describir in extenso estos procedimientos, que son míni-
mamente invasivos. Existen otras técnicas que permiten
acceder el espacio extraperitoneal, como la vía transrectal
(TREPP, trans-rectus sheath extra-peritoneal procedure) con
o sin sección de los vasos epigástricos [13], aunque no es
posible detallar todas estas técnicas en este artículo.
Transinguinopreperitoneal con prótesis Polysoft
Esta técnica [3, 14] consiste en insertar, a través de una
vía de acceso inguinal mínimamente invasiva, una malla
protésica en el espacio preperitoneal, entre el peritoneo
y la pared abdominal sobre la que reposan los elementos
del cordón, previamente parietalizados [15, 16]. No precisan
instrumentos especiales, aparte de un par de separadores
de Langenbeck, una valva de hoja maleable del tamaño
de un depresor lingual y compresas grandes (o mechas de
próstata).
Incisión (Fig. 18). Es inguinal, de unos 35-40 mm de
longitud, horizontal, un poco por debajo y por dentro de
la parte media de la línea de Malgaigne que une la espina
ilíaca anterosuperior y la espina del pubis. También se
puede utilizar una incisióninguinal oblicua clásica, espe-
cialmente en caso de gran hernia no reducible o cuando
existe riesgo de conversión en Lichtenstein (tras prostatec-
tomía radical). Se realiza una incisión en la aponeurosis
del oblicuo externo en el eje de sus fibras. Se identifica y
preserva el nervio ilioinguinal, situado justo por debajo de
la incisión satélite de la cara anterior del cordón. En este
estadio inicial es preciso localizarlo, ya que enseguida se
hace más difícil y existe riesgo de lesionar el nervio.
Disección inguinal prefascial. Se trata de una técnica
mínima y mínimamente invasiva. Se realiza el recorrido
del cordón propiamente dicho, pasándolo por la ventana
anatómica situada entre el conducto deferente y los vasos
funiculares, dejando la rama genital del nervio genito-
femoral satélite de los vasos funiculares no movilizados.
Esta maniobra permite evitar toda tracción sobre el ner-
vio durante la movilización del cordón. En esta técnica
no es necesario levantar los vasos funiculares para despe-
jar la cara anterior de la fascia transversalis ni disecar dos
grandes colgajos de aponeurosis del oblicuo mayor, ya que
la prótesis no se despliega en el plano prefascial sino en
el retrofascial. El nervio iliohipogástrico permanece fuera
del campo. No se seccionan las fibras del cremáster, sim-
plemente se inciden longitudinalmente,
Penetración en el espacio preperitoneal. Se realiza
por detrás de los vasos epigástricos, que se preservan. El
punto de entrada es diferente, según se trate de una hernia
oblicua externa (lateral) o directa (medial).
8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal � E – 40-110
30°
3-4 cm
Figura 18. Técnica transinguinoperitoneal: incisión.
Figura 19. Técnica transinguinopreperitoneal: penetración en
el espacio preperitoneal.
En el caso de una hernia oblicua externa, al final de la
disección del saco, se identifica y se sigue la cara interna
del conducto deferente, hasta pasar el orificio inguinal
profundo, a continuación la cara posterior de los vasos
epigástricos, que se separan con un separador de Farabeuf.
Con el dedo o con una pequeña torunda montada en una
pinza (Fig. 19), se identifica el ligamento de Cooper, al que
se sigue hasta la retrosínfisis. A continuación el dedo sube
por la cara posterior del recto abdominal hasta despegar
la cara profunda de la parte interna del tendón conjunto
(Fig. 20). Este espacio es fácilmente disecable y avascular,
siempre que la disección, blunt but not blind, se realice a
ras de las paredes del espacio, sin perderse dentro de la
grasa. Esta disección permite verificar la ausencia de una
hernia crural asociada. El uso de una compresa grande
insertada en el Bogros sirve como referencia y de separador
ortostático. Se retrae con un separador de Langenbeck.
La parietalización es un momento clave de esta inter-
vención quirúrgica [15, 17]. Consiste en separar el peritoneo
de los elementos del cordón, conducto deferente y vasos
espermáticos, liberando un diedro en el que se inserta la
prótesis.
Se facilita mediante una tracción suave sobre el cordón.
Se rechaza el peritoneo con las puntas de las tijeras o con
una torunda montada en una pinza.
Se introduce una segunda compresa en este diedro,
rechazando el peritoneo hacia arriba y hacia dentro, que
se carga con un segundo separador de Langenbeck. Esta
maniobra permite una visión extraordinaria del espacio
extraperitoneal, el conducto deferente y los vasos esper-
máticos que forman la lambda (Fig. 21) descrita en las
técnicas laparoscópicas. A partir de este momento se
puede completar, siempre bajo control visual y con la
Figura 20. Técnica transinguinopreperitoneal. Se sube por la
cara posterior del recto abdominal hasta despegar la cara pro-
funda de la parte interna del tendón conjunto.
Figura 21. Espacio extraperitoneal: el conducto deferente y
los vasos espermáticos forman la lambda.
torunda montada, la parietalización, llegando hasta el
codo del conducto deferente (allí donde toma una direc-
ción hacia abajo y hacia dentro) y hasta el nivel de la cara
anterior del psoas para los vasos espermáticos. La disec-
ción debe realizarse en contacto del peritoneo, lo que evita
lesionar estos vasos y la fina fascia [18], que los une al con-
ducto deferente. Debe permanecer por dentro de estos
elementos y no perderse lateralmente por donde pasan
el nervio genitofemoral [19], sus ramas y los elementos
vasculolinfáticos.
La cara posterointerna del saco y del peritoneo adya-
cente está ahora libre. Sólo resta despegar su cara
anteroexterna de la cara profunda del tendón conjunto
y de la pared lateral. En el caso de que se desee rese-
car el saco, esto deberá hacerse en el último momento,
ya que su conservación y su puesta en tensión facilitan
en gran medida esta disección, que se inicia cargando
el borde libre del tendón conjunto con un separador de
Farabeuf y permaneciendo en contacto del peritoneo. Si
se produce una brecha peritoneal, especialmente en rela-
ción con una cicatriz de Mac Burney, en este estadio su
sutura es muy fácil. El saco (o el muñón de peritoneo si se
ha extirpado) se rechaza hacia la cavidad abdominal, una
vez terminado el tiempo de disección, y se puede inser-
tar la prótesis. El uso de compresas introducidas, una en
el espacio de Bogros y otra por detrás del tendón con-
junto, hace necesario un recuento minucioso al final de
la intervención.
En caso de hernia directa, se extirpa la parte herniada de
la fascia transversalis (Fig. 22), y el rechazo de la grasa her-
niada conduce directamente sobre el ligamento de Cooper
y la retrosínfisis. La disección del Bogros y del Retzius se
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9
E – 40-110 � Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal
1
A
1 2 3
4 B
Figura 22. Transinguinopreperitoneal: hernia directa.
A. Incisión de la fascia transversalis en la base del saco.
B. Disección subperitoneal a través del orificio herniario. 1. Vasos epigástricos; 2. grasa subperitoneal; 3. cara profunda de la fascia
transversalis; 4. compresa.
Figura 23. Transinguinopreperitoneal; hernia directa: se
amplía la disección con el dedo.
realiza de la forma descrita previamente. Los vasos epigás-
tricos se encuentran por arriba y fuera del defecto.
La parietalización se puede realizar por el orificio de her-
nia directa o por el orificio inguinal profundo (Fig. 23),
lo que permite un mejor control visual y no pasar por
alto una hernia oblicua externa asociada. A continuación
se realiza al nivel del orificio inguinal profundo, identifi-
cado por el borde superior de los vasos epigástricos, y en
la base del cordón, donde se encuentra el pequeño cono
peritoneal, que se despega del conducto deferente y pos-
teriormente de los vasos espermáticos. Se reproducen las
mismas maniobras de disección y de parietalización que
para una hernia oblicua externa. Al final de la parietaliza-
ción, se hacen comunicar los dos espacios preperitoneales
por detrás de los vasos epigástricos preservados, que sir-
ven de apoyo anterior a la prótesis que se inserta por el
orificio inguinal profundo.
La técnica se describió inicialmente con una prótesisde
Polysoft [3, 16], aunque se pueden utilizar otras prótesis.
La prótesis de Polysoft (Fig. 24) tiene una forma oval
que cubre toda la zona de debilidad crural e inguinal.
Consta de un extremo grueso redondeado que se coloca en
el Bogros y el Retzius hasta la línea media, una «faldita»
para el paso de los vasos ilíacos y un extremo más fino
que se dispone al lado de la espina ilíaca anterosuperior.
Está hecha de una malla de polipropileno de red ancha,
provista de un cerclaje fino de polietileno que le confiere
una memoria de forma que permite introducirla por el ori-
ficio herniario sin necesidad de desbridamiento del piso
inguinal, de expandirla sin repliegues en el espacio pre-
peritoneal y de asegurar el control digital de su correcto
despliegue y colocación. La prótesis se presenta en dos
tamaños: medio (14 × 7,5 cm) y grande (16 × 9,5 cm).
Figura 24. Prótesis Polysoft. 1. Cerclaje blando con memo-
ria de forma; 2. interrupción de cerclaje; 3. contracurvatura que
corresponde a los vasos ilíacos.
Figura 25. Transinguinopreperitoneal; hernia directa: intro-
ducción de la prótesis a través del orificio herniario, extremo
grueso en dirección al pubis.
Se introduce una valva de hoja maleable fina (Fig. 25)
por el orificio inguinal profundo (o el orificio herniario
directo si se ha realizado la parietalización por este orifi-
cio) hasta estar dentro del espacio de Retzius, a la vez que
se extrae la compresa que se encontraba allí. La prótesis,
que se sujeta con una pinza larga, se desliza hacia abajo
sobre esta guía, que se extraerá, mientras se mantiene la
prótesis en su sitio utilizando la pinza. Con un separa-
dor se levanta el tendón conjunto, se extrae la segunda
compresa y se introduce el ángulo superior de la prótesis
entre el tendón conjunto y el peritoneo. El borde infe-
rior de la prótesis se insinúa entre el peritoneo por dentro
10 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal � E – 40-110
1
2
A
3
1
2
B
Figura 26. Transin-
guinopreperitoneal:
hernia indirecta (A;
B): disección del
espacio subperitoneal
a través del orificio
inguinal interno. 1.
Grasa subperitoneal; 2.
vasos epigástricos; 3.
compresa.
y la pared recubierta de los elementos parietalizados por
fuera. El borde superior de la prótesis se inserta entre el
peritoneo y la pared abdominal anterior. Si la disección ha
sido suficiente, la prótesis se despliega naturalmente, sin
repliegues ni acodamientos de su anillo, controlado con
el pulpejo del dedo. La prótesis se abomba ligeramente,
empujada contra la pared abdominal por la presión abdo-
minal.
No es necesario fijarla, salvo con un punto al ligamento
de Cooper en caso de un gran defecto directo o si se han
seccionado los vasos epigástricos.
Si la prótesis no se despliega bien, es debido a que la
disección es insuficiente. Será necesario extraerla, comple-
tar la disección y volver a colocarla. Tras la retirada de los
separadores, sobre todo en caso de una hernia lateral en la
que el orificio inguinal profundo, muscular, se retracta, la
prótesis está prácticamente recubierta por completo por el
piso inguinal. En el caso de una hernia directa, el defecto
se sutura con algunos puntos de hilo reabsorbible (Fig. 26).
Sólo excepcionalmente parecería útil un drenaje. Se debe
realizar un recuento de compresas.
El cordón y el nervio ilioinguinal se recolocan, y la apo-
neurosis del oblicuo externo se cierra en prefunicular con
una sutura reabsorbible. Se sutura la fascia transversalis
y el cierre de la piel se realiza con una sutura continua
intradérmica.
Variantes. Se puede dividir la parte superior de la
prótesis, separando dos hojas que rodean a modo de cor-
bata al cordón. Las dos hojas se pueden posicionar por
debajo del tendón conjunto [3, 14] o por encima del con-
junto a la manera de un Lichtenstein (Figs. 27 y 28)
(técnica open new simplified totally extraperitoneal [ONS-
TEP]) (cf infra) [20]. La prótesis Polysoft se puede remplazar
por una prótesis semirreabsorbible On Flex o por prótesis
corrientes.
La cirugía se puede realizar bajo anestesia local o bajo
anestesia general sin bloqueo neuromuscular, con masca-
rilla laríngea completada con un bloqueo TAP (transversus
abdominis plane) bajo control ecográfico. En su defecto, el
cirujano puede realizar la infiltración de los bordes y el
bloqueo ilioinguinal con ropivacaína.
El tratamiento se realiza en régimen ambulatorio,
incluso en caso de tratamiento bilateral síncrono, con
menos frecuencia en corta estancia por razones relaciona-
das con el paciente o con la hernia (hernia inguinoescrotal
voluminosa que puede hacer pensar en la posibilidad de
necesitar un drenaje).
Esta técnica, auténtica «laparoscopia sin laparoscopia»,
combina las ventajas de una prótesis preperitoneal no
fija y de una vía de acceso inguinal mínimamente inva-
siva, refrendadas por los resultados concordantes de varias
series clínicas [16, 21].
Técnica de Ugahary
Se trata de una técnica quirúrgica mínimamente inva-
siva de las hernias inguinales mediante una prótesis
preperitoneal de gran tamaño por vía inguinal lateral.
Introducción. El tratamiento de las hernias inguina-
les mediante la colocación en el espacio preperitoneal de
una prótesis de gran tamaño de refuerzo parietal ya fue
propuesto hace 50 años por Nyhus et al [22]. Wantz y Fis-
cher [23], retomando el mismo concepto, presentaron una
vía inguinal transversa transrectal, que debería permitir,
según las palabras de los autores, el tratamiento de las
hernias complejas (hernias recidivadas, etc.) bajo aneste-
sia local durante una hospitalización de día, aunque esto
no se ha realizado en la práctica.
La técnica de Ugahary [24, 25] permite lograr esta pre-
tensión, es original y asocia el concepto de la envoltura
del saco visceral con una prótesis de gran tamaño a la
manera de Stoppa et al [26] al concepto de cirugía míni-
mamente invasiva. Su principio se basa en la colocación
de una prótesis que sobrepasa ampliamente los límites
del orificio musculopectíneo de Fruchaud, aplicándose la
prótesis contra la pared abdominal por la presión subya-
cente. La vía de acceso inguinal (Fig. 29) es transversa,
lateral (a través de los músculos anchos), mide 3-4 cm,
lo que muestra su carácter decididamente mínimamente
invasivo. La anestesia puede ser local con un bloqueo TAP
o un bloqueo ilioinguinal o, con más frecuencia, gene-
ral sin intubación, utilizando una mascarilla laríngea, sin
curarización, asociada a anestesia local o un bloqueo. La
instrumentación (Fig. 30) es simple, aunque con material
específicamente dedicado. La vuelta rápida a las activida-
des normales forma parte del contexto de la técnica, lo
que contribuye a su bajo coste.
Siempre que las condiciones generales lo permitan, la
intervención quirúrgica se programa durante una hospita-
lización de día. La preparación así como las precauciones
preoperatorias no presentan ninguna especificidad.
Prótesis, instrumentación. El material protésico se
elige en función de la necesidad de desenrollarlo en el
espacio preperitoneal, a partir de una ventana estrecha.
La rigidez de una prótesis de polipropilenofunciona bien;
se han diseñado algunas prótesis para esta técnica; una de
ellas presenta un refuerzo periférico con un rodete (Surgi-
mesh Minimal Open Pre-Peritoneal [MOPP]) (Fig. 31), que
facilita el correcto despliegue de la prótesis en el espacio
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11
E – 40-110 � Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal
1
A
Figura 27. Transinguinopreperitoneal;
hernia indirecta.
A. La prótesis dividida longitudinalmente
se introduce en el espacio subperitoneal a
través del orificio inguinal interno. 1. Vasos
epigástricos.
B. Las dos ramas se colocan a ambos lados
del cordón.
1
2
3
4
A
Figura 28. Transinguinopreperitoneal;
hernia indirecta.
A. Ramas de la prótesis colocadas en
la cara profunda del plano muscular en
corbata alrededor del cordón. 1. Músculo
oblicuo interno; 2. rama lateral de la
prótesis dividida longitudinalmente; 3.
rama medial; 4. vasos epigástricos.
B. Las ramas se solidarizan entre sí y al
plano muscular.
preperitoneal. Por su manejabilidad a través de la corta
incisión, este nuevo material participa en el carácter míni-
mamente invasivo de la técnica. La preferencia de los
autores actualmente es el uso de un material preformado
que presenta un refuerzo periférico con rodete, no rígido
(prótesis Surgimesh MOPP), disponible en dos tamaños
(16,5 por 12 cm y 13,5 por 9 cm) (Fig. 31).
La técnica precisa el uso de valvas estrechas de gran
longitud (Fig. 30), que permiten una disección amplia
y profunda. Se utiliza un instrumento largo, de extremo
atraumático, del tipo pinza larga recta para torundas para
introducir la prótesis por detrás del pubis, en contacto con
la vejiga, sin riesgo de traumatizar esta última.
Técnica quirúrgica: marcado de la incisión (Fig. 29).
La primera etapa del procedimiento es el marcado de la
incisión. Se trata de una incisión inguinal lateral de 3-4
cm, al lado de los músculos anchos.
Se marcan varias referencias anatómicas sobre la piel
del paciente: la espina ilíaca anterosuperior, la espina
del pubis, el ligamento inguinal que une las dos referen-
cias previas, el borde lateral del musculo recto abdominal
desde el pubis al nivel del ombligo. Se marca la arte-
ria femoral, con un trazo que la prolonga desde el
1
4 8
7
6
5 2
3
Figura 29. Vía de acceso inguinal. 1. Línea media umbilico-
púbica; 2. bandeleta iliopúbica; 3. eje femoroilíaco; 4. borde
externo del recto abdominal; 5. arteria epigástrica trazada desde
el eje femoroilíaco hasta el borde del recto abdominal; 6. orificio
inguinal profundo; 7. espina ilíaca anterosuperior; 8. incisión.
pliegue inguinal hacia arriba y hacia dentro, cruzando
perpendicularmente el borde lateral del recto abdominal;
estos pliegues marcan la posición de los vasos epigástri-
cos. El orificio inguinal profundo se sitúa por arriba y por
fuera de esta línea. La incisión cutánea se inicia 3 cm por
arriba del orificio inguinal profundo, entre la espina ilíaca
12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal � E – 40-110
A B
Figura 30. Instrumentación específica, valvas de disección (C).
A
1 2
3
1
2
B
Figura 31. Prótesis Surgimesh Minimal
Open Pre-Peritoneal (MOPP).
A. 1. Modelo grande, 16,5 cm × 12 cm;
2. modelo pequeño, 13,5 cm × 9 cm.
B. 1. Malla de polipropileno de red ancha;
2. refuerzo periférico no entretejido sin
trama; 3. reborde periférico.
A B
Figura 32. Incisión de la aponeurosis
del músculo oblicuo externo (A, B).
anterosuperior y el borde lateral del recto abdominal, diri-
giéndose hacia dentro.
Tras la incisión cutánea y subcutánea, se realiza una
incisión sobre la aponeurosis del oblicuo externo en el
sentido de sus fibras (Fig. 32). Generalmente se identifica,
y preserva, el nervio ilioinguinal. Se realiza una diso-
ciación de las fibras de los músculos oblicuo interno y
transverso (Fig. 33). El término grid iron es el que emplean
clásicamente los anglosajones para designar esta disec-
ción. Se realiza la incisión de la fascia transversalis (Fig. 34)
con frecuencia pelúcida y adherente al peritoneo, para
poder iniciar la disección en contacto con el peritoneo
(Fig. 35).
Separación del espacio preperitoneal. Se inicia la
separación del espacio preperitoneal con el dedo o con
una torunda montada (Fig. 36), progresando por dentro,
hasta la visualización de los vasos epigástricos (Fig. 37); la
Figura 33. Disociación de los músculos oblicuo interno y
transverso.
A B
Figura 34. Incisión de la fascia transver-
salis.
A. Fascia transversalis blanca nacarada
gruesa, incisión.
B. Fascia transversalis pelúcida; las tijeras
se insinúan por detrás de la fascia.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13
E – 40-110 � Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal
disección se prolonga a continuación por detrás de estos
vasos con las valvas cortas y medias, y a continuación se
siguen los vasos epigástricos hacia los vasos ilíacos. Los
vasos epigástricos se protegen durante toda la cirugía con
una valva que los rechaza contra la pared abdominal ante-
rior. Una disección por delante de los vasos podría dar
lugar a complicaciones hemorrágicas. Con las valvas lar-
gas, se continua la disección (Fig. 38), descubriendo el
ligamento de Cooper, el pubis y la vejiga rechazada hacia
atrás (Fig. 39).
Lateralmente, la disección controla el cordón esper-
mático; éste se exterioriza sobre un disector o con lazos
vasculares (Fig. 40). Una hernia oblicua externa se puede
disecar, y casi siempre rechazar; si existe un lipoma obli-
cuo externo, se extirpa sistemáticamente.
Parietalización del cordón espermático. Los elementos
del cordón espermático se deben separar del peritoneo en
unos 10 cm, en relación con el orificio inguinal profundo;
de este modo se realiza la parietalización del cordón.
Durante esta disección, es preciso respetar meticulosa-
mente la hojilla espermática descrita por Stoppa et al [18],
que une el conducto deferente por dentro a los vasos
espermáticos por fuera. Esta lámina, tras la parietaliza-
ción, se interpone entre la prótesis y los vasos ilíacos
externos.
Colocación de la prótesis. El espacio preperitoneal
disecado se mantiene abierto con tres valvas (Fig. 41); una
de las valvas levanta la pared abdominal anterior, pro-
tegiendo así los vasos epigástricos; las otras dos valvas,
estrechas y largas, rechazan el saco visceral hacia dentro y
hacia fuera. La prótesis se introduce en el espacio disecado
(Fig. 41), paralelamente al ligamento inguinal. Se coloca
el extremo inferior de la prótesis por detrás del pubis. El
extremo superior de la prótesis se coloca en la parte supe-
roexterna del espacio disecado, por delante del músculo
psoas.
De este modo, la prótesis se despliega parcialmente en
el espacio de disección.
El uso de valvas de disección y del dedo permite perfec-
cionar su despliegue.
El uso de un instrumento atraumático que recorre la
cara profunda de la prótesis permite verificar también su
correcto despliegue y, en caso preciso, eliminar los plie-
gues en la periferia de la prótesis, apoyándose en el reborde
periférico concebido a este efecto.
Figura 35. Plano preperitoneal.
Los músculos transverso y el oblicuo externo se suturan
con dos puntos simples de hilo de sutura reabsorbible.
La incisión está ampliamente recubiertay, por lo tanto,
protegida por la prótesis. Durante este cierre, se debe evi-
tar cuidadosamente el nervio ilioinguinal. En esta vía de
acceso no hay proximidad a los otros nervios de la región.
La aponeurosis del músculo oblicuo externo se sutura con
algunos puntos simples de sutura reabsorbible, antes del
cierre de la piel (Fig. 42).
Indicaciones. Con esta técnica se pueden tratar todos
los tipos de hernia primaria, inguinal o crural, en particu-
lar las voluminosas hernias inguinoescrotales (Fig. 43) o
las hernias crurales (Fig. 44). En presencia de una hernia
bilateral, se operan los dos lados durante la misma sesión
quirúrgica, superponiéndose las dos prótesis sobre la línea
media.
Las mejores indicaciones son las hernias recidivadas
(Fig. 45) o multirrecidivadas, sin presencia de material pre-
vio, con la ventaja de abordar la hernia a distancia de la
vía de acceso cutáneo inicial y la posibilidad de realizar la
intervención quirúrgica sin ninguna disección de los pla-
nos utilizados previamente, en ocasiones profundamente
alterados. La Figura 46muestra un abdomen multirrecidi-
vado (colectomía laparoscópica, hernia primaria derecha,
recidiva herniaria a la izquierda) y la realización a la
derecha de la técnica TIPP y a la izquierda de la téc-
nica de Ugahary. Obsérvese el desfase en altura de las
incisiones.
Las hernias recidivadas tras una intervención de tipo
Lichtenstein son también una excelente indicación por
la misma razón, con la posibilidad de colocar una nueva
prótesis, dejando en su lugar la prótesis precedente y mini-
mizando así el riesgo de lesión del cordón espermático,
en ocasiones muy expuesto en esta situación, con un
aumento del riesgo de isquemia testicular.
Contraindicaciones. Los antecedentes de cirugía
radical de la próstata y de radioterapia pélvica y la realiza-
ción de derivaciones vasculares con disección del espacio
pre o retroperitoneal constituyen una contraindicación a
la técnica de Ugahary, así como las hernias recidivadas
con prótesis implantada en el espacio preperitoneal.
No obstante, con la experiencia, siempre es posible
realizar una vía de acceso de tipo Ugahary, incluso en
2
1
Figura 37. Los vasos epigástricos inferiores. 1. Arteria; 2. vena.
A B C
Figura 36. Disección en contacto del plano peritoneal, por detrás de la fascia transversalis (A-C).
14 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal � E – 40-110
A
Figura 38. Disección en el espacio preperitoneal utilizando las valvas de disección específicas (A, B).
1
A
3
2 4
B
Figura 39. Espacio preperitoneal disecado.
A. 1. Ligamento de Cooper.
B. 2. Vejiga rechazada hacia atrás; 3. saco visceral; 4. cordón espermático que contiene un voluminoso saco oblicuo externo.
estas situaciones, y decidir finalmente realizar una inter-
vención de tipo Lichtenstein. En este caso, basta con
prolongar la incisión por dentro, y no se trata por lo tanto
de una conversión propiamente dicha.
Los pacientes se operan con preferencia en hospitaliza-
ción de día, en función de los criterios habituales y con las
precauciones debidas. No existen restricciones particula-
res en lo relativo a las actividades permitidas.
Técnicas mixtas
Estos procedimientos consisten en la colocación de una
prótesis que consta a la vez de un componente extraperi-
toneal y un componente superficial, y son las técnicas del
Prolene Hernia System (PHS) y del plug.
Técnica PHS
Principio de la intervención quirúrgica. La prótesis
PHS (Fig. 47) está formada por tres partes solidarias entre
sí. La parte inferior (underlay) es una prótesis circular de
10 cm de diámetro, plana, destinada a su colocación en el
espacio de Bogros, por detrás de la fascia transversalis.
La parte superior (onlay) tiene una forma más bien rec-
tangular y está diseñada para colocarse por delante de la
fascia transversalis, en el eje del trayecto inguinal, por
detrás de la aponeurosis del oblicuo externo. Un tubo
conector de 2 cm de diámetro y de 1 cm de alto solidariza
el centro de las dos prótesis. Está diseñado para su coloca-
ción en el orificio herniario.
El conjunto del sistema está fabricado en polipropileno
y está disponible en tres tamaños, lo que permite adap-
tarse a las dimensiones de la región inguinal en función
de la morfología del paciente.
El principio de la técnica PHS es asociar las ventajas y
la seguridad de una prótesis retrofascial, que refuerza la
fascia transversalis utilizando la presión intraabdominal,
con la sencillez de la colocación de una prótesis prefascial
como en la técnica de Lichtenstein. Sólo se fija la próte-
sis superficial por algunos puntos a la pared abdominal,
y la presencia del tubo conector impide toda posibilidad
de migración. Además, el carácter plano de las dos próte-
sis, superior e inferior, es garantía de una rehabilitación
rápida y regular por el tejido conjuntivo. Todas las formas
anatomoclínicas de hernia se pueden tratar con esta próte-
sis, tanto las hernias inguinales como las hernias crurales,
ya que la prótesis inferior cubre el orificio profundo del
conducto femoral.
Técnica quirúrgica. Anestesia. Esta intervención
se realiza generalmente bajo anestesia general o locorre-
gional (raquianestesia), aunque es perfectamente posible
bajo anestesia local, como hacen habitualmente Gilbert
et al [27]. La elección de la anestesia se deja generalmente
al paciente, salvo en caso de contraindicación de tipo
médico.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 15
E – 40-110 � Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal
1
A
2
1
B
2
1
C
Figura 40. Exteriorización del cordón espermático que aquí contiene un saco herniario oblicuo externo (A-C). 1. Cordón espermático;
2. saco herniario oblicuo externo.
A B C
D
Figura 41. Introducción de la prótesis (A-D).
A B
Figura 42. Cierre cutáneo utilizando tiras adhesivas (A, B).
Disección. La disección se realiza por vía inguinal y
no difiere en nada de los métodos clásicos. Se realiza una
incisión horizontal de unos 6 cm, un poco por debajo
del nivel del ligamento inguinal. Siempre que sea posible
se utiliza el pliegue cutáneo abdominal inferior. Por den-
tro la incisión llega hasta el nivel de la espina del pubis.
Tras la sección de los vasos superficiales, se abre la apo-
neurosis del oblicuo externo desde dentro hacia fuera, en
el sentido de sus fibras, hasta el orificio inguinal superfi-
cial, respetando los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.
Es necesario disecar ampliamente los dos colgajos de apo-
neurosis del oblicuo externo en todas partes, en particular
por abajo hasta el ligamento inguinal, ya que en este espa-
cio es donde se expande y se fija la prótesis superficial. A
continuación se diseca el cordón espermático, que se pone
en un lazo; entonces se puede estudiar la situación, buscar
y disecar los posibles sacos herniarios y apreciar el estado
de la fascia transversalis.
Estas maniobras permiten definir precisamente el tipo
de hernia utilizando, por ejemplo, la clasificación de la
EHS [2].
A continuación se disecan los sacos herniarios: los sacos
oblicuos externos se separan del cordón, se disecan lo
más lejos posible más allá del orificio inguinal profundo16 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal � E – 40-110
A B C
D E
Figura 43. Hernia inguinoescrotal (A-
E).
A B C
Figura 44. Hernia femoral con incarceración de grasa preperitoneal.
A. Tumefacción crural (flecha).
B. Grasa preperitoneal incarcerada.
C. Cierre cutáneo utilizando tiras adhesivas.
2
3
1
A B
Figura 45. Hernia recidivada tras plastia musculofascial, cicatriz de apendicectomía.
A. 1. Cicatriz de cirugía herniaria: plastia; 2. cicatriz de apendicectomía; 3. diseño de la incisión de Ugahary.
B. Cierre cutáneo utilizando bandas adhesivas.
y se empujan hacia la cavidad abdominal. Igualmente,
los sacos directos se separan de la fascia transversalis y
se empujan hacia el espacio de Bogros a través del orifi-
cio herniario. Los sacos herniarios ya no se extirpan, ya
que esta maniobra podría aumentar el dolor postoperato-
rio, lo que es contrario al principio de las intervenciones
quirúrgicas sin tensión.
Colocación de la prótesis. El tamaño de la próte-
sis se elige en función de la morfología del paciente. En
la inmensa mayoría de los casos es suficiente la prótesis
mediana.
El punto más delicado es la colocación y el desplie-
gue de la prótesis inferior en el espacio de Bogros. Deben
señalarse dos puntos técnicos: es necesario, por una parte,
despegar ampliamente el peritoneo del espacio de Bogros
en todas direcciones, sobrepasando por abajo el ligamento
de Cooper y por fuera el nivel del orificio inguinal pro-
fundo. Esta disección se puede realizar con una torunda
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 17
E – 40-110 � Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal
A B
Figura 46.
A. Hernias bilaterales recidivadas a la
izquierda. Abdomen multicicatricial (fle-
chas): colectomía izquierda por cirugía
laparoscópica; tratamiento quirúrgico de
hernia inguinal izquierda según Lichtens-
tein.
B. Tratamiento quirúrgico de hernia
izquierda recidivada según Ugahary. Tra-
tamiento quirúrgico de la hernia primaria
derecha según la técnica transinguino-
preperitoneal (obsérvese la diferencia en
altura de las incisiones).
Figura 47. Prótesis Prolene Hernia Sys-
tem (PHS) (A, B). 1. Prótesis superficial
(onlay); 2. prótesis profunda (underlay);
3. tubo conector.
4
5
1
2
3
Figura 48. Técnica Prolene Hernia System (PHS): se introduce
la prótesis profunda y a continuación se despliega en el espacio
subperitoneal, por detrás de los vasos epigástricos. 1. Aponeu-
rosis del oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno; 3. fascia
transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. cordón espermático.
montada, con el dedo o con una compresa, como aconseja
Gilbert. Por otra parte, es necesario controlar visualmente
el despliegue de la prótesis inferior sin dudar en desbridar
más o menos ampliamente el orificio herniario seccio-
nando la fascia transversalis.
La colocación de la prótesis está bien codificada. Los dos
extremos de la prótesis superior se unen con una pinza
sin dientes. La prótesis se sumerge en povidona yodada
y a continuación se introduce totalmente en el espacio
subperitoneal a través del orificio herniario, en ocasiones
desbridado (orificio inguinal profundo u orificio directo).
Durante esta maniobra es necesario asegurarse de que la
prótesis superior se va a orientar correctamente en el eje
del trayecto inguinal tras su despliegue (Fig. 48).
Una tracción hacia arriba permite hacer salir la prótesis
superior. A continuación se controla el despliegue de la
prótesis inferior visual y manualmente, que se encuentra
así en el espacio subperitoneal, por detrás del pedículo
epigástrico.
Figura 49. Técnica Prolene Hernia System (PHS): la prótesis
superficial se despliega por delante del plano musculofascial, en
el eje del trayecto inguinal. Se ha realizado un recorte externo
para el paso del cordón.
Si se ha desbridado la fascia transversalis, se puede
volver a cerrarla mediante un punto de sutura no reab-
sorbible.
A continuación se despliega la prótesis superior, que se
aplicará por delante de la fascia transversalis y, más alto,
por delante del arco muscular de los músculos oblicuo
interno y transverso (Fig. 49).
Se realiza una hendidura externa para dejar pasar los
elementos del cordón espermático. Las dos tirantas de la
prótesis se juntan con un punto de sutura no reabsorbi-
ble por fuera del orificio inguinal profundo. Es preciso
sobreponerlas ampliamente de forma que se proteja efi-
cazmente el orificio profundo e impedir una recidiva
de tipo indirecto. A continuación se coloca el extremo
externo de la prótesis por debajo de la aponeurosis del
oblicuo externo, lo que facilita las maniobras siguientes.
La prótesis superior está entonces completamente
expandida y fija por delante de la espina del pubis, la cual
debe cubrir y sobrepasar. Dos o tres puntos de sutura no
reabsorbible solidarizan el borde superior de la prótesis
con la cara anterior del arco muscular. Estos puntos no
deben estar tensos para no dar lugar a dolor postopera-
torio, y se debe evitar atrapar accidentalmente el nervio
iliohipogástrico. Por último, la prótesis se fija por abajo
con dos o tres puntos de sutura no reabsorbible al nivel
del ligamento inguinal. Puede ser necesario recortar la
18 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales por vía inguinal � E – 40-110
Figura 50. Técnica Prolene Hernia System (PHS): las dos ramas
de la prótesis superior se suturan una sobre la otra por detrás del
cordón. El borde superior de la prótesis se fija con tres puntos
al oblicuo interno, evitando el nervio iliohipogástrico. El borde
inferior se fija a la arcada femoral con dos o tres puntos. Con un
punto se fija la prótesis por delante de la espina del pubis.
1
2
3
4
56
Figura 51. Técnica con Pro-
lene Hernia System (PHS):
corte sagital que muestra la
prótesis colocada. 1. Aponeu-
rosis del oblicuo externo; 2.
oblicuo interno y transverso;
3. fascia transversalis; 4. peri-
toneo parietal; 5. ligamento
de Cooper; 6. arcada femoral.
prótesis para adaptar exactamente el elemento superior
al tamaño del trayecto inguinal (Figs. 50 y 51).
En este momento se puede verificar que la reparación
es sólida, haciendo toser al paciente o haciendo que el
anestesiólogo realice una maniobra de Valsalva.
La intervención quirúrgica se termina con la desinfec-
ción local con povidona iodada, el cierre de la aponeurosis
del oblicuo externo con una sutura continua de hilo no
reabsorbible por delante del cordón y el cierre superfi-
cial con una sutura continua intradérmica con material
de reabsorción lenta.
Plug, plug-Lichtenstein y otras técnicas. Inicial-
mente descrita por Lichtenstein y Shore y posteriormente
utilizada por Gilbert, la técnica del plug se completó curio-
samente después, con la adición de una prótesis superficial
de tipo Lichtenstein (Rutkow y Robbins, Trabucco, etc.).
En estas condiciones, se puede plantear lógicamente la
cuestión del interés del plug, sobre todo en una época
en la que está demostrado que una cantidad excesiva de
material protésico aumenta la probabilidad de secuelas de
dolorosas crónicas y que la tendencia va hacia la dismi-
nución del gramaje de las prótesis. Estas técnicas están
descritas en la versión precedente de este artículo [3].
Se han ideado otras técnicas que utilizan principios ya
expuestos. En este artículo