Hernias Inguinales y Femorales Rev-1

Vista previa del material en texto

Hernias inguinales y femorales
Here is where your presentation begins
Introducción
Casi 75% de las hernias de la pared abdominal ocurre en la ingle. 
El riesgo de por vida de hernia inguinal es de 27% para varones y de 3% para mujeres
Casi 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en mujeres; sin embargo, las hernias inguinales son casi cinco veces más comunes que las células tumorales.
El subtipo más común de hernia inguinal en mujeres y varones es la hernia inguinal indirecta
Anatomía
Limites:
Sentido anterior: Aponeurosis del mm oblicuo externo
Sentido externo: Mm oblicuo interno
Sentido posterior: Fascia transversalis y mm transverso del abdomen
Sentido superior: Mm oblicuo interno
Sentido inferior: Ligamento inguinal
El conducto inguinal es una región en forma de cono de el recién nacido, el conducto es corto (1 cm a 1,5 cm), y los casi 4 a 6 cm de longitud ubicada en la porción anterior de la cavidad pélvica
En anillos interno y externo están casi superpuestos.
Los nervios de interés en la región inguinal son los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral y cutáneo femoral lateral
Arterias importantes de la región inguinal incluyen arteria epigástrica superficial, arteria circunfleja iliaca, arteria pudenda externa, arteria femoral.
Las venas acompañan a las arterias. Las venas epigástricas inferiores y las ilíacas circunflejas profundas, dos por cada arteria, desembocan en la vena ilíaca externa
Drenado linfático de la región inguinal
Ganglios superficiales entre la fascia superficial y la fascia lata.
Ganglios inguinales profundos subyacentes a la fascia lata.
Ganglios inguinales aberrantes en el interior del conducto inguinal.
 
La anatomía preperitoneal que se observa en la reparación laparoscópica de las hernias ha llevado a la identificación de áreas anatómicas importantes de interés, conocidas como triángulo del peligro, triángulo del dolor y círculo de la muerte
Cordón espermático en el hombre
Ligamento redondo en la mujer
Contenido
Las hernias inguinales se clasifican en términos generales como indirectas, directas y femorales, con base en el sitio de herniación con respecto a las estructuras circundantes. 
Las hernias indirectas protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo. 
Las hernias inguinales directas protruyen hacia la línea media con respecto a los vasos epigástricos inferiores, en el triángulo de Hesselbach.
Clasificación
Triangulo de Hesselbach
Conducto inguinal
Hernias inguinales indirectas
La hernia inguinal indirecta rara vez se da en la mujer, pero es, con diferencia, la hernia más frecuente en el hom­bre. 
Una hernia inguinal indirecta penetra en la pared corporal a través del anillo inguinal interno. Su existencia en el nacimiento del saco herniario determina el tipo. Si el saco herniario es la porción funicular sin ocluir del proceso vaginal, se dice que la hernia es «congénita» . 
Si el saco no forma parte de la túnica vaginal y está separado, en paralelo, a un proceso vaginal normalmente cerrado, la hernia se denomina «adquirida» La hernia inguinal indirecta desciende por el conducto inguinal, anterior y lateralmente al cordón espermático, para emerger a través del anillo inguinal externo y penetrar en el escroto
Hernia inguinal deslizante indirecta
La hernia inguinal deslizante indirecta difiere de la hernia inguinal indirecta en que la pared de la víscera contenida es parcial o totalmente la pared posterior del saco. 
F, Hernia inguinal indirecta deslizante. La víscera descendente, habitualmente el colon, permanece en localización retroperitoneal; el saco (proceso vaginal) puede permanecer abierto, o bien cerrarse.
Hernia inguinal directa
Una hernia inguinal directa pasa por el conducto inguinal, pero no por el cordón espermático. No atraviesa el anillo inguinal interno y, por lo tanto, no está recubierta por la vaina espermática. Avanza directamente hacia el anillo externo. 
No presenta saco herniario. La arteria epigástrica inferior es lateral a la hernia directa y medial a la indirecta. 
El anillo es poco más que peritoneo y tejido conectivo preperitoneal, por lo que el estrangulamiento es poco habitual. 
Sistema de clasificación de Nyhus
Fisiopatología
Las hernias inguinales pueden considerarse congénitas o adquiridas. La mayor parte de las hernias de los adultos se consideran defectos adquiridos en la pared abdominal, aunque los estudios de colágeno han demostrado una predisposición hereditaria. 
Diagnostico
Los pacientes que acuden con una hernia inguinal sintomática con frecuencia reportan dolor inguinal. Son menos comunes síntomas extrainguinales como cambios en los hábitos intestinales o sintomatología urinaria. 
Los cambios en el hábito intestinal o la sintomatología urinaria pueden indicar hernia por deslizamiento, en la cual el saco herniario está formado en parte por una pared intestinal o vesical.
Exploración física
Las hernias asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental en la exploración física o pueden llamar la atención del paciente.
La palpación se realiza al hacer avanzar el dedo índice a través del escroto hacia el anillo inguinal
Ciertas técnicas de exploración física se han utilizado para diferenciar entre las hernias directa e indirecta
Prueba de oclusión inguinal (Maniobra de Landivar)
Transmision del impulso de la tos (maniobra de Andrews)
Estudios de imagen
En el caso de diagnóstico dudoso, pueden utilizarse los estudios radiográficos como auxiliar a la anamnesis y exploración física. 
En casos evidentes, los estudios son innecesarios y costosos. La modalidad radiológica más común incluye ecografía, tomografía computarizada (CT) y resonancia magnética nuclear (MRI). Cada técnica tiene ciertas ventajas sobre la exploración física; sin embargo, se acompañan de limitaciones potenciales
Tratamiento
La reparación quirúrgica es el tratamiento definitivo de las hernias inguinales, el tratamiento no quirúrgico de la hernia inguinal se dirige al control del dolor, de la presión y de la protrusión del contenido abdominal en pacientes asintomáticos.
Acceso abierto 
Reparaciones con tejidos
La reparación abierta de la hernia inguinal se subdivide en técnicas que utilizan prótesis para crear una reparación sin tensión y aquellas que reconstruyen el piso inguinal utilizando los tejidos originales. Las reparaciones con tejidos están indicadas cuando existen contraindicaciones para el uso de material protésico (contaminación o estrangulamiento)
La hemorragia con tejidos es una alternativa apropiada cuando no puede utilizarse con seguridad material protésico. Las indicaciones para reparaciones con tejidos incluyen contaminación del campo quirúrgico, cirugía de urgencia y cuando se desconoce la viabilidad del contenido herniario.
Reparación de Bassini. 
La reparación de Bassini fue un avance histórico en las técnicas quirúrgicas. A la fecha, su uso se encuentra limitado ya que las técnicas modernas se acompañan de reducción de la recurrencia. La reparación original incluía disección del cordón espermático, disección del saco herniario con ligadura alta y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal
Reparación de Shouldice. 
La reparación de Shouldice recupera los principios básicos de la reparación de Bassini y la distribución de la tensión sobre diversas capas de tejido lo que ocasiona menores tasas de recurrencia
Reparación con prótesis
Reparación sin tensión de Lichtenstein; amplía el dominio del conducto inguinal al reforzar el piso inguinal con una malla protésica, con lo que se reduce la tensión de la reparación
Técnica de tapón y parche: Antes de la colocación del parche de malla protésica sobre el piso inguinal, se coloca un tapón protésico tridimensional en el espacio que previamente ocupaba el saco de la hernia 
Sistema de hernia Prolene: permite el reforzamiento de la cara anterior y posterior de la pared abdominal.Acceso laparoscópico
Las reparaciones laparoscópicas de hernia inguinal refuerzan la pared abdominal a través de un acceso posterior. 
La reparación preperitoneal transabdominal (tapp, transabdominal preperitoneal) 
La reparación totalmente extraperitoneal (tep, totally extraperitoneal)
La reparación con malla intraperitoneal superpuesta (ipom, intraperitoneal onlay mesh)
Consideraciones protésicas
Mallas de material sintetico
Mallas biológicas
Recidiva de la hernia
Dolor
Lesión del cordón testicular y del testículo
Complicaciones laparoscópicas
Retención urinaria
Íleo y obstrucción intestinal
Lesiones viscerales
Lesiones vasculares
Hematomas y seromas
Complicaciones
Hernia incarcerada
Si el contenido de la hernia queda atrapado en el punto débil de la pared abdominal, se puede obstruir el intestino, lo que produce dolor intenso, náuseas, vómitos y la incapacidad de defecar o eliminar gases.
 na hernia estrangulada es la más frecuente y grave complicación de una hernia, que si no se trata puede llegar a la muerte. La gravedad se debe a dos hechos: a la oclusión intestinal y a la posterior necrosis.
Síntomas
Tumoración dura, dolorosa e irreductible.
Náuseas y vómitos.
Ausencia de emisión de gases y heces produciendo obstrucción intestinal.
Empeoramiento del estado general: fiebre, taquicardia, deshidratación, irritación peritoneal y shock.
Hernias femorales 
Los bordes del anillo femoral incluyen el haz iliopúbico y el ligamento inguinal en sentido anterior, el ligamento de Cooper en sentido posterior, el ligamento lagunar hacia la línea media y la vena femoral hacia afuera
Pueden considerarse adquiridas ya que no existe un saco herniario previamente formado
Una hernia femoral avanza desde el anillo femoral bajo el ligamento inguinal, a través del conducto femoral, para salir por el orificio del safeno (fosa oval). 
En este punto, el diagnóstico de hernia femoral puede confundirse con la presencia de una hernia inguinal, un absceso del psoas, un ganglio linfático hipertrofiado (ganglio de Cloquet), una variz de la vena safena o un lipoma. 
A efectos de diferenciación, recuérdese que una hernia femoral pasa bajo el ligamento inguinal, mientras que una hernia inguinal lo hace superiormente a éste
Exploración física
Las hernias femorales deben palparse por debajo del ligamento inguinal, por fuera del tubérculo púbico. En pacientes obesos una hernia femoral podría pasarse por alto o diagnosticarse de manera incorrecta como hernia del conducto inguinal. Por el contrario, un cojinete adiposo inguinal prominente en un paciente delgado, conocido como seudohernia femoral, puede llevar a un diagnóstico erróneo de hernia femoral.
Reparación de McVay
La reparación de McVay corrige los defectos inguinales y del anillo femoral. Dicha técnica está indicada para hernias femorales y en casos donde está contraindicado el uso de material protésico
Procedimientos quirúrgicos
Complicaciones
Las complicaciones de la hernia femoral son casi idénticas a las de la hernia inguinal. 
El cirujano ha de recordar que deben evitarse lesiones en la vena femoral. En los casos de hernia estrangulada, no debe cortarse el ligamento lagunar (de Gimbernat), pues el corte puede lesionar una arteria obturatriz aberrante. Resulta más seguro practicar el corte en un punto ventral a la hernia encarcelada, seccionando parcialmente el ligamento inguinal (cintilla iliopúbica)
Aunque las hernias femorales son raras en niños y recién nacidos, sí se producen, y representan el 4% de los casos. La mayoría se producen en el lado derecho, y predominan en mujeres1
¡Gracias por su atención!