1 - Hernia inguinal

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SEMIOLOGÍA QUIRÚRGICA 
 
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Semiología quirúrgica 
Hernia inguinal 
 
• Es la protrusión o salida, ocasional o permanente, de una 
víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared 
abdominal, anatómicamente constituido. 
Más común intestino delgado, epiplón. 
Anillo es el elemento estrangulante 
Otras patologías de Pared 
• Evisceración – salida por herida 
• Eventración – salida por una cicatriz 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conceptos importantes 
• Hernia reducible: el contenido del saco regresa al abdomen 
de manera espontánea o por la presión manual. 
 Coercible se reintroduce y queda dentro de la cavidad 
 Incoercible se reintroduce y luego se sale nuevamente 
• Hernia irreducible (encarcelada): aquella cuyo contenido no 
puede regresar al abdomen, porque suele estar atrapado por 
un cuello estrecho. - cirugía 
• Estrangulada: inflamación e isquemia del saco herniario y su 
contenido. (compromiso vascular) 
 
Epidemiología 
• Hernias en la región inguinal 75% 
 50% hernias inguinales indirectas 
 25% hernias inguinales directas 
 
• Hernias post-incisionales (Eventración) 10% 
• Hernias femorales 5% 
 40% encarceladas o estranguladas 
• Hernias umbilicales 3% 
• Resto de las hernias 3% 
ANATOMÍA 
• La línea de Spiegel línea semilunar, que señala la transición 
de músculo a aponeurosis del trasverso del abdomen 
 Las fibras inferiores forman la HOZ INGUINAL que se 
inserta en la cresta pectínea. 
 Cuando se une al oblicuo interno forman el TENDÓN 
CONJUNTO. 
• La línea alba es una aponeurosis del músculo recto 
del abdomen, hernias entre apófisis xifoides y ombligo llamas 
de hernias epigástricas. 
• Vaina del recto formada por la aponeurosis de los músculos 
anchos, contiene vasos epigástricos inferiores, lateral 
(indirecta), medial (directa) 
 Vasos epigástricos superiores (detrás del recto anterior) 
 Vasos epigástricos inferiores (detrás del recto anterior) 
• Triángulo de Hasselbach (directa) é un importante dispositivo 
anatómico para a clasificación y reparo das hernias 
inguinales, e é delimitado pela 
 borda lateral do músculo recto abdominal 
 ligamento inguinal 
 vasos epigástricos inferiores. 
• El borde inferior de la aponeurosis del oblicuo externo ubicado 
lateralmente al pubis constituye el LIGAMENTO INGUINAL, que se 
extiende desde la espina iliaca antero superior hasta la espina 
del pubis. 
 Por debajo crural o femoral – más mujeres y más 
estrangulantes 
 Por encima inguinal 
• Δ de Jean Louis Petit 
 Oblicuo externo 
 Dorsal ancho 
 Cresta ilíaca 
 El área corresponde al oblicuo interno 
• Cuadrilátero de Grynfelt 
 Oblicuo interno 
 M. erector de la columna 
 Costilla 12 
 M. serrato posterior inferior 
 El área corresponde al músculo transverso 
• Conducto inguinal: Es un trayecto entre inserciones inferiores 
de los músculos anchos que comunica la cavidad abdominal 
con la región genital. 
 Hombre: cordón espermático 
 Mujer: Ligamento redondo del útero 
 Responsable por la hernia: Pared posterior (directa) y 
anillo profundo (indirecta) 
• Triangulo del Peligro (Schawartz) 
• Triangulo Mortal (Michans) 
 
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Hernia inguinal 
• Triangulo del Dolor (Schwartz y (Michans) 
• El círculo de la muerte 
 Es una continuación vascular formada por los vasos 
iliacos comunes, iliaca interna, obturatriz, epigástrica 
inferior e iliacos externos 
 
Hernia Inguinal 
Hernia Inguinal Indirecta 
• Emergen lateral a los vasos epigástricos (a través del anillo 
inguinal profundo) 
 
Hernia Inguinal directa 
• Emergen Medial a los vasos epigástricos (a través de la pared 
posterior que presenta una zona débil en el tercio medio) 
 
Hernia Inguinal Mixta (En pantalon) 
Etiología 
• Peso al nacer menor 1500g 
• Antecedente familiar de hernia 
• Debilidad relativa de la pared inguinal 
• Aumento de la presión abdominal 
• Aneurismas arteriales 
• Tabaquismo 
 
• aumento de la presión abdominal 
 tos crónica 
 obesidad 
 ascitis 
 ejercicio intenso 
 esfuerzo súbito estreñimiento 
 Embarazo 
 
• Debilidad relativa de la pared inguinal 
 Trastornos congénitos del tejido conjuntivo 
 Incisión previa en el cuadrante Inferior 
 
Clasificación Nyhus 
• Tipo 1 - Hernia indirecta: anillo abdominal interno normal; 
típica en lactantes, niños adultos jóvenes 
• Tipo 2 - Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en 
el piso del conducto inguinal; no se extiende al escroto 
• Tipo 3: 
 A: hernia directa: no se considera el tamaño 
 B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la 
pared inguinal posterior; en esta categoría se incluyen 
las hernias indirectas por deslizamiento o escrotal 
porque se acompañan de extensión del espacio directo; 
incluye las hernias en pantalón 
 C: Hernia femoral 
• Tipo 4: Hernia recurrente 
 A: indirecta 
 B: directa 
 C: femoral 
 D: Mixta 
 
 
 
 
Clasificación Gilbert 
• Tipo 1: Pequeña, indirecta; anillo inguinal normal 
• Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatado, pero menos 
de 4cm 
• Tipo 3: grande, indirecta; dilatación del anillo inguinal mayor a 
4cm 
• Tipo 4: Todo el piso, directa; daño extenso del piso inguinal 
• Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeño no mayor de 2cm 
• Tipo 6: Combinada (pantalón) 
• Tipo 7: Femoral 
 
Cuadro Clínico 
• Tumoración en la región inguinal, pequeña al principio que 
aparece y desaparece con el esfuerzo y que va aumentando de 
tamaño. 
• Puede acompañarse de algunos síntomas como Dolor, Pesadez, 
Constipación, de acuerdo al contenido del saco. 
 
Consideraciones Importantes 
• Las hernias a menudo se incrementan de tamaño y de 
contenido con el paso del tiempo 
• Con menos frecuencia, el paciente se presenta con 
antecedente de hernia inguinal aguda 
 
Exploración Física 
• La exploración física es esencial para el diagnóstico de hernia 
inguinal 
 
 
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Hernia inguinal 
• De manera ideal, se explora al paciente en posición de pie 
para incrementar la presión intraabdominal, con exposición 
plena de la región inguinal y escroto 
 
Exploración Física (de pie y en decubito) 
• Inspección: aumento de volumen en ingle 
• Se realiza Maniobra de Valsalva (o Toser, pujar) 
 
• Palpación: 
 Maniobra de Andrews 
 Maniobra de Landivar 
 Signo de Amussat 
 
Maniobra de Andrews 
• La palpación se realiza al hacer avanzar el dedo índice a 
través del escroto hacia el anillo inguinal externo 
• Se le pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva (o 
toser) para favorecer la protrusión del contenido herniario 
 Hernia Indirecta: Choca contra la punta del dedo 
 Hernia directa: Choca contra la cara palmar o Dorsal del 
dedo 
 
Maniobra de Landivar 
• Compresión de la zona del orificio inguinal profundo 
• Se le pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva (o 
Toser) para favorecer la protrusión del contenido herniario 
 Si es Hernia Indirecta: La tumoración no se hace evidente 
 Si es Hernia directa: La tumoración se hace evidente 
• Cuando se comparan los resultados de la exploración física 
contra los datos quirúrgicos, existe cierta probabilidad de 
establecer con certeza el tipo de hernia presente (cerca de 
50%) 
• Pueden utilizarse para detectar hernias, pero no para 
diagnosticar el tipo de hernia 
• En ambos casos el tratamiento suele ser quirúrgico, por lo que 
puede hacerse el diagnóstico al momento de la cirugía 
 
El signo de Amussat, es para diferenciar las hernias inguinales de 
la femoral 
Métodos de Imagen 
• En el caso de diagnóstico dudoso, pueden utilizarse los 
estudios radiográficos como auxiliar a la anamnesis y 
exploración física 
• La modalidad radiológica más común incluye ecografía, 
tomografía computarizada (CT) y resonancia magnética 
nuclear (MRI)• Herniorrafía 
 Se realiza Radiografías después de la inyección de un 
medio contraste intraperitoneal. 
 La herniorrafía tiene una mayor sensibilidad y 
especificidad que la CT 
Complicaciones 
• Encarcelación 
• Estrangulación 
• Obstrucción intestinal 
• Infarto intestinal 
 
Encarcelación 
• Hernia irreductible 
• Tratamiento: quirúrgico 
• No pone en peligro la vida 
 
Obstrucción intestinal 
• Síntomas: 
 Náuseas y Vómito 
 Detención de heces y gases 
 Dolor por crisis 
 Distensión Abdominal 
• Causas de obstrucción intestinal en países occidentales: 
 1. Adherencias 
 2. Cáncer 
 3. Hernia inguinal 
 
Estrangulación 
• El contenido de la hernia puede tornarse isquémico 
• Urgencia quirúrgica 
• Hernia tensa muy sensible 
• Piel eritematosa o azulosa 
• Ausencia de ruidos intestinales 
• Leucocitosis con desviación a la izquierda 
• Deshidratado 
• Febril 
• Acidosis metabólica 
 
Tratamiento 
• Médico 
• Quirúrgico 
 
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Hernia inguinal 
Tratamiento Médico 
• Tratamiento “vigilante” 
• Solo aplicable para hernias asintomáticas 
• Asesoramiento acerca de las complicaciones 
• Braguero: dispositivo que consiste en un cinturón que se aplica 
a la ingle después de la reducción espontánea o manual de la 
hernia. Tiene dos propósitos: conservar la reducción y evitar el 
crecimiento 
• Se obtiene un alivio sintomático 
• Molesto 
 
Tratamiento quirúrgico 
• Convencional 
• Laparoscópica 
 
Convencional 
• Reparación del defecto – Mediante Herniorrafia - sutura 
 Shouldice 
 Bassini 
 Mc Vay (trata hernia inguinal y femoral) 
• Reparación del defecto Mediante Hernioplastia (con Malla, 
Tela) – prótesis 
 Liechtenstein (sin tensión) 
 Rutkow y Robbins 
 
• Que incisión usar: 
 Complicación Localizada; Inguinotomia 
 Peritonitis Generalizada: laparotomía exploradora 
 
Herniorrafía 
• Ligadura y o sección del cuello del saco herniario + reparación 
con tejidos vecinos (anatómica) técnicas Bassini, Mc Vay, 
Shouldice 
 
Hernioplastia 
• Ligadura, sección o inversión del saco herniario + colocación 
del material protésico (malla) para reforzar la pared 
posterior del canal inguinal. 
• Técnicas las anteriores + malla 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Herniorrafia de Shouldice (Sutura En 4 planos) 
 
 
 
 
 
 
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Hernia inguinal 
Hernioplastia sin tensión de Lichtenstein 
 
 
Hernioplastia sin tensión de Lichtenstein 
 
 
Hernioplastia de Rutkow y Robbins 
• Técnica de tapón y parche 
 
Laparoscópica 
 
 
 
TAPP (transaddominal Preperitoneal) 
 
 
TEP (La técnica totalmente extraperitoneal) 
• Es la técnica laparoscópica preferida ya que no penetra a la 
cavidad abdominal, con lo cual disminuye el riesgo de lesiones 
viscerales y abdominales, el potencial de obstrucción 
intestinal por adherencias a la malla y las hernias de los 
puertos 
 
Llevar en cuenta para el Tratamiento quirúrgico 
• Una reparación exitosa requiere: 
• Tratar cualquier factor agravante corregible, Tos crónica, 
Obstrucción prostática, Tumores , Ascitis 
 
 
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Semiología quirúrgica 
Hernia inguinal 
• Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles que 
puedan aproximar sin tensión 
 
Estrangulación 
• Tratamiento: 
 Reducción quirúrgica: 
→ incisión para hernia inguinal abierta, si el intestino 
es viable se reduce hacia el interior de la cavidad 
abdominal antes de reparar la hernia 
→ En situaciones ideales se crea una anastomosis 
termino terminal, se reduce el intestino a la cavidad 
de la hernia y se repara la hernia. 
→ Cuando exista la más mínima sospecha de no poder 
efectuar todo el proceso desde la ingle debe 
realizarse una laparotomía exploradora para 
comprobar que se reseco todo el tejido inviable. 
→ Si hay compromiso vascular o isquemia hacer una 
resección.