Beta bloqueadores

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Beta bloqueadores
RESUMEN 
Los bloqueadores beta son un grupo de fármacos que inhiben la activación simpática de los receptores β-adrenérgicos. Los bloqueadores cardioselectivos (p. ej., atenolol, bisoprolol) bloquean principalmente los receptores β1 en el corazón, lo que provoca una disminución de la frecuencia cardíaca, la contractilidad cardíaca, la carga de trabajo cardíaca y la conducción del AVN. Los bloqueadores beta no selectivos (p. ej., pindolol, propranolol) inhiben todos los receptores β y pueden causar broncoconstricción, vasoconstricción periférica y desequilibrios metabólicos (p. ej., hipoglucemia e hiperglucemia, hipertrigliceridemia), además de efectos cardíacos. Los bloqueadores beta cardioselectivos tienen un perfil de efectos secundarios más bajo y son los preferidos en el tratamiento de la cardiopatía coronaria, la insuficiencia cardíaca compensada, el síndrome coronario agudo y ciertos tipos de arritmias. El propranolol, un bloqueador beta no selectivo, es el fármaco de primera línea en el tratamiento del temblor esencial, la hipertensión portal, la profilaxis de la migraña y la tormenta tiroidea. Los bloqueadores beta están contraindicados en pacientes con bradicardia sintomática, bloqueo AV, insuficiencia cardíaca descompensada y asma. El inicio y el cese de la terapia con betabloqueantes siempre debe ser gradual para evitar efectos secundarios o síntomas de abstinencia (p. ej., taquicardia de rebote, hipertensión, muerte cardíaca aguda).
Last updated: Nov 18, 2021
DESCRIPCIÓN GENERAL 
	Características de los bloqueadores beta
	Tipo 
	Agente 
	Efecto 
	Efectos secundarios
	Indicaciones 
	Betabloqueantes cardioselectivos (β1 selectivos)
	Con actividad simpaticomimética intrínseca (ISA)
	· Acebutolol
· celiprolol
	· Se unen y bloquean selectivamente los receptores β1, que se encuentran principalmente en el corazón
· Disminuir la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la conductividad AVN
· Nebivolol es el único bloqueador beta que causa vasodilatación mediada por NO: disminuye la resistencia vascular al estimular los receptores β3 y activar la NO sintasa en la vasculatura → El medicamento tiene las ventajas de un bloqueador beta con propiedades adicionales de bloqueo alfa. Es un fármaco de acción prolongada que requiere dosificación una vez al día.
	· Bradicardia
· Bradiarritmia
· La cardioselectividad depende de la dosis: la actividad bloqueadora del receptor β2 aumenta con dosis más altas. → En dosis altas, los bloqueadores beta cardioselectivos pierden su selectividad y también pueden bloquear los receptores β2, lo que produce efectos adversos mediados por el bloqueo de los receptores β2.
· Generalmente no causan broncoconstricción o vasoconstricción
· Generalmente no interfieren con la glucogenólisis; seguro en pacientes diabéticos
	· Enfermedad coronaria
· Insuficiencia cardiaca compensada
· Arritmias cardíacas (por ejemplo, fibrilación auricular, aleteo auricular, PSVT)
	
	Sin ISA
	· Atenolol → Tiene bajo potencial para penetrar la barrera hematoencefálica
· Metoprolol
· Esmolol
· Bisoprolol
· Betaxolol
· Bevantolol
· Nebivolol
	· 
	· 
	· 
	Bloqueadores beta no selectivos (receptores β1, β2 y β3)
	Con ISA
	· Pindolol
· Nenbutolol
· Oxprenolol
	· Bloquear los receptores β1, β2 y β3
· Sotalol también bloquea los canales de potasio cardiacos (efecto antiarrítmico).
	· Broncoconstricción: puede exacerbar el asma/EPOC
· Vasoconstricción: evitar en pacientes con enfermedad vascular periférica
· Hipoglucemia e hiperglucemia
· Bradicardia y síncope
	· Alternativa a los betabloqueantes cardioselectivos
· Propranolol
· Temblor esencial
· Hipertensión portal
· Profilaxis de la migraña
· Tormenta de tiroides
· Sotalol: arritmias cardíacas
· Timolol: glaucoma
	
	Sin ISA
	· Propranolol → No reduce significativamente la presión arterial.
· Nadolol
· Sotalol
· Timolol
· Tertalol
	· 
	· 
	· 
	
	Con acción adicional de bloqueo alfa
	· Labetalol
· Bucindolol
· Carvedilol → Además de su acción bloqueadora α y β, el carvedilol también tiene propiedades antioxidantes, lo que ayuda en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca al disminuir la progresión de la enfermedad y ayudar a la remodelación ventricular.
	· Potentes vasodilatadores
· Por su acción alfabloqueante: vasodilatación → ↓ resistencia vascular periférica, ↓ precarga, ↓ poscarga y ↑ flujo sanguíneo renal
· Reducir la hipertensión portal y el gradiente de presión en la vena hepática
· Mejorar la función endotelial y la remodelación vascular → Esto puede hacerlos útiles en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico.
	· Igual que los efectos secundarios de los bloqueadores beta no selectivos (con y sin ISA)
· Hipotensión ortostática
	· Hipertensión inducida por el embarazo (p. ej., labetalol)
· Hemorragia por várices esofágicas (uso profiláctico)
FARMACODINÁMICA Con la excepción de nebivolol, todos los betabloqueantes cardioselectivos comienzan con las letras A a M (B1 = primera mitad del alfabeto). A excepción de los bloqueadores beta con acción alfabloqueante (labetalol, bucindolol, carvedilol), todos los bloqueadores beta no cardioselectivos comienzan con las letras N a Z (B2 = segunda mitad del alfabeto).
Los bloqueadores beta se unen de forma competitiva a los receptores adrenérgicos β y los bloquean, lo que inhibe la estimulación simpática (adrenérgica y/o noradrenérgica) de los receptores β. → Los bloqueadores beta son estructuralmente similares a las catecolaminas y compiten con las catecolaminas por los sitios de unión en los receptores adrenérgicos β.Una regla para recordar los principales órganos efectores de los receptores β: hay 1 corazón (los bloqueadores β1 actúan sobre el corazón) y 2 pulmones (los bloqueadores β2 afectan los músculos lisos bronquiales).
Los bloqueadores beta inhiben competitivamente las sustancias adrenérgicas (p. ej., adrenalina, noradrenalina) en los receptores β.
	Descripción general del bloqueo β-adrenérgico
	Tipos de receptores β
	Sitio principal de acción.
	Efectos del bloqueo β-adrenérgico
	β1
	· Corazón 
	· Efecto antiisquémico: bloqueo β1 → ↓ frecuencia cardíaca y ↓ contractilidad cardíaca → ↓ presión arterial (PA) y ↓ consumo de oxígeno por el corazón → efecto antiisquémico
· Efecto antiarrítmico: bloqueo β1 → ↓ conducción AVN, ↑ tiempo refractario AVN y ↓ frecuencia cardíaca → efecto antiarrítmico
· Efecto anti-remodelación → Induce efectos epigenéticos al bloquear la exposición crónica a las catecolaminas
	
	· Riñones 
	· Bloqueo β1 de las células yuxtaglomerulares → ↓ liberación de renina → ↓ conversión de angiotensina II → ↓ reabsorción de H2O → ↓ PA
	β2
	· Musculo liso 
	· Vasculatura: vasoconstricción → Inhibición β2 → vasoconstricción mediada por receptor alfa-adrenérgico sin oposición
· Bronquiolos: broncoconstricción
	
	· Cuerpo ciliar del ojo
	· ↓ producción de humor acuoso → ↓ presión intraocular
	
	· Celulas beta del pancreas 
	· ↓ Liberación de insulina → hiperglucemia y diabetes de nueva aparición → ↓ Liberación de insulina y captación de glucosa (↑ resistencia a la insulina) → intolerancia a la glucosa
	
	· Musculo esquelético 
	· ↓ captación de glucosa (↓ sensibilidad a la insulina) → Al disminuir el flujo de sangre al músculo esquelético
	
	· Higado 
	· ↓ glucogenólisis hepática → hipoglucemia (especialmente en pacientes diabéticos)
	
	· Enzima lipoproteína lipasa
	· Inhibe la lipoproteína lipasa → ↑ triglicéridos y ↓ HDL → hiperlipidemia
	β3
	· Tejido adiposo 
	· ↓ Lipólisis → aumento de peso → Puede empeorar la resistencia a la insulina
Actividad simpaticomimética intrínseca (ISA)
· Mecanismo de acción: actividad agonista parcial
· Los bloqueadores beta con ISA se unen y estimulan el receptor adrenérgico β (efecto agonista) mientras inhiben de manera competitiva la unión de la epinefrina y la norepinefrina a los receptores adrenérgicos β (efecto antagonista).
· Produce actividad simpática parcial mientras inhibe la actividad simpática normal y activada
· Efectos
· Causan menos bradicardia y menos vasoconstricción periférica debidoa su acción agonista leve
· Tener un efecto favorable sobre el perfil de lípidos (especialmente pindolol y acebutolol): preferido en pacientes con síndrome metabólico → Provocar un aumento tanto en el HDL como en la relación entre el HDL y el colesterol total. Los bloqueadores beta sin ISA aumentan los niveles de triglicéridos y disminuyen los niveles de HDL.
· No recomendado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica y taquiarritmias → Los bloqueadores beta con ISA no provocan bradicardia en reposo, lo que es deseable en pacientes con cardiopatía isquémica y taquiarritmias. Además, estos agentes no reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
· Agentes: pindolol, acebutolol, carteolol, alprenolol
FARMACOCINÉTICA
	Farmacocinética de los betabloqueantes
	
	Agentes lipofílicos
	Agentes hidrofílicos
	Mixtos
	Propiedades
	· Someterse a aclaramiento hepático
· Penetrar la barrera hematoencefálica → efectos adversos centrales/neurológicos (especialmente pesadillas e insomnio)
· De acción prolongada: la mayoría requiere una dosis única por día
	· Someterse a aclaramiento renal
· No cruces la barrera hematoencefálica
· De acción corta: requiere múltiples dosis por día
	· Someterse a aclaramiento hepático y renal.
	Agentes
	· Carvedilol
· Labetalol
· Metoprolol
· Propranolol
	· Acebutolol
· Atenolol
· Celiprolol
· Pindolol
· Sotalol
	· Bisoprolol
· Nebivolol
EFECTOS ADVERSOS 
	Efectos adversos de los bloqueadores beta
	Tipo de bloqueadores beta
	Sistema de órganos
	Efectos
	Betabloqueantes no selectivos y betabloqueantes cardioselectivos
(bloqueo de los receptores β1 y β2)
	Cardíaco
	· Bradicardia → Menos pronunciado con bloqueadores beta con ISA
· Bradiarritmia (p. ej., bloqueo AV) → Debido a la ralentización de la conducción de AVN por los bloqueadores beta
· Taquiarritmia ventricular (torsades de pointes) → Causado por sotalol
· Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (IC) → El gasto cardíaco en la IC compensada limítrofe depende de la regulación simpática del corazón. Los bloqueadores beta disminuyen la entrada simpática, lo que aumenta el riesgo de IC descompensada. En pacientes con IC estable, los bloqueadores beta pueden disminuir las tasas de mortalidad, pero deben iniciarse de manera gradual para evitar la descompensación de la IC.
· Empeoramiento del vasoespasmo debido al uso de propranolol → Esp. en pacientes con angina vasoespástica preexistente
· Hipotensión ortostática (especialmente en pacientes de edad avanzada) → Menos pronunciado con bloqueadores beta con ISA
	
	SNC → Los bloqueadores beta lipofílicos penetran la barrera hematoencefálica y causan efectos secundarios en el SNC.
	· Fatiga/letargo
· Trastornos del sueño, pesadillas.
· Depresión, alucinaciones.
· Convulsiones 
	
	Cutáneo
	· Psoriasis → bloqueo del receptor β2 → ↓ cAMP dentro de las células epidérmicas → proliferación de queratinocitos; Bloqueo de los receptores β1 y β2 → desgranulación de neutrófilos y macrófagos en la dermis → proliferación de queratinocitos
	Betabloqueantes no selectivos
(bloqueo del receptor β2) → La cardioselectividad de los bloqueadores β1 disminuye a dosis altas, es decir, los efectos secundarios mediados por el bloqueo del receptor β2 se vuelven más pronunciados a medida que se aumenta la dosis.
	Pulmonar
	· Broncoconstricción (especialmente pacientes con asma y enfermedad reactiva de las vías respiratorias) → Menos pronunciado con bloqueadores beta con ISA. La broncodilatación normalmente ocurre porque los nervios simpáticos en los bronquiolos activan los adrenoceptores β2.
· Disnea
· Broncoespasmo 
· Exacerbación de asma y EPOC
	
	Vasculatura periférica
	· Vasoconstricción periférica
· Disfunción eréctil → La disfunción eréctil (DE) puede ser, en parte, un efecto secundario psicológico en pacientes que conocen la posibilidad de desarrollar DE al tomar bloqueadores beta.
· Fenómeno de Raynaud secundario
· Extremidades frías
	
	Metabólico
	· Hipertrigliceridemia, ↓ niveles de HDL con bloqueadores beta sin ISA
· Hiperglucemia y diabetes de nueva aparición → Como resultado del aumento de la resistencia a la insulina y la disminución de la liberación de insulina de las células beta pancreáticas
· Hipoglucemia: los bloqueadores beta pueden enmascarar los efectos simpáticos de la hipoglucemia (por ejemplo, taquicardia, sudoración), lo que lleva a una peligrosa hipoglucemia silenciosa (asintomática). → Control regular de azúcar en la sangre, esp. en pacientes diabéticos que toman bloqueadores beta, se recomienda.
· Aumento de peso
Sobredosis de betabloqueantesVarios bloqueadores beta (p. ej., metoprolol, carvedilol) son metabolizados por CYP2D6. Los polimorfismos genéticos de CYP2D6 (p. ej., metabolización ultrarrápida, metabolización deficiente) pueden influir en los efectos adversos y las dosis toleradas.
Los bloqueadores beta deben introducirse gradualmente con aumentos lentos en la dosis y disminuir gradualmente cuando ya no se necesiten.
· Características clínicas
· Bradicardia/bradiarritmia
· Choque cardiogénico (hipotensión; extremidades frías y húmedas)
· Hipoglucemia
· Hiperpotasemia
· Sibilancias (broncoconstricción)
· Síntomas neurológicos (convulsiones, delirio, coma)
· Tratamiento
· Asegure las vías respiratorias.
· Corregir la descompensación cardiovascular (hipotensión, bradicardia y shock cardiogénico) por vía IV:
· Líquidos (solución salina) y vasopresores (p. ej., epinefrina)
· Atropina: para corregir la bradicardia
· Glucagón: antídoto para la intoxicación por betabloqueantes → Activa la adenilato ciclasa, lo que conduce a un aumento del cAMP intracelular durante la despolarización, lo que mejora la contractilidad cardíaca y la frecuencia cardíaca.
· Sales de calcio: para mejorar la contractilidad cardiaca
· Insulina a dosis altas con glucosa: Si la descompensación cardiovascular es refractaria a todos los agentes mencionados, se administra insulina a dosis altas por su efecto inotrópico positivo. → Los niveles de glucosa en sangre y los niveles de potasio deben controlarse de cerca y la glucosa se administra simultáneamente.
· Evitar una mayor absorción del bloqueador beta: carbón activado/lavado gástrico (→ En pacientes conscientes que se presentan 2 a 3 horas después de la ingestión de betabloqueantes; contraindicado en pacientes comatosos y en aquellos con vía aérea desprotegida debido al riesgo de aspiración), emulsiones de lípidos IV (especialmente útil en sobredosis de bloqueador beta lipofílico).
· El envenenamiento con bloqueadores beta hidrófilos (p. ej., atenolol, nadolol) puede requerir hemodiálisis para eliminar el fármaco de la circulación.
Retirada de betabloqueantes
Causado por la terminación repentina de los bloqueadores beta
· Características clínicas
· Taquicardia, taquiarritmia
· Hipertensión
· Síndrome coronario agudo, muerte súbita cardiaca → El bloqueo prolongado de los receptores adrenérgicos β puede causar un aumento compensatorio de los receptores adrenérgicos β. La terminación abrupta de los bloqueadores beta conduce a un aumento de la actividad simpática (fenómeno de rebote).
· Prevención: Reduzca la dosis durante 7 a 10 días antes de suspenderla.
INDICACIONES 
Indicaciones cardiovasculares
· Hipertensión: los bloqueadores beta reducen la PA por ↓ gasto cardíaco y ↓ secreción de renina → Los bloqueadores beta no se recomiendan como antihipertensivos de primera línea en la hipertensión esencial no complicada porque no se ha demostrado que reduzcan la mortalidad relacionada con la hipertensión. 
· Arteriopatía coronaria → Se prefieren los bloqueadores beta cardioselectivos sin ISA.
· Infarto agudo del miocardio
· Los bloqueadores beta deben iniciarse temprano en todos los pacientes (sin contraindicaciones) y continuarse a largo plazo si se toleran. → Los bloqueadores beta deben usarse con precaución en pacientes con factores de riesgo de shock.
· Los bloqueadores beta disminuyen el tamaño del infarto y también reducen las tasas de mortalidad temprana y tardía en pacientes con IM agudo.· Angina de pecho: tratamiento de primera línea para la angina de pecho estable además de los inhibidores de la ECA o los ARB → Los bloqueadores beta disminuyen la frecuencia cardíaca, la contractilidad cardíaca, el consumo de O2 cardíaco y la carga de trabajo cardíaca.
· Insuficiencia cardíaca: bloqueadores beta cardioselectivos (preferidos) en combinación con inhibidores de la ECA/ARB y espironolactona (ralentiza la progresión de la CHF) → Los bloqueadores beta disminuyen la estimulación simpática del corazón. Debido a que los bloqueadores beta inicialmente empeoran los síntomas de insuficiencia cardíaca debido a una reducción en la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco, deben iniciarse gradualmente después de que el paciente haya recibido inhibidores de la ECA.
· Arritmias: aleteo auricular, fibrilación auricular, PSVT, VT y contracciones ventriculares prematuras (los betabloqueantes son agentes antiarrítmicos de clase II; por ejemplo, metoprolol, esmolol, propranolol) → El sotalol es un fármaco antiarrítmico de clase III debido a su capacidad para bloquear los canales de potasio. Está reservado solo para aquellos pacientes con taquicardia ventricular potencialmente mortal y aleteo/fibrilación auricular gravemente sintomáticos (en ritmo sinusal), ya que el sotalol prolonga el intervalo QT y puede causar torsades de pointes. Sotalol está contraindicado en pacientes con síndrome de QT largo congénito/adquirido.
Indicaciones específicas del propranolol
· Temblor esencial
· Profilaxis de la migraña → Propranolol y timolol son agentes de primera línea en la profilaxis de la migraña.
· Hipertensión portal → Los bloqueadores beta no selectivos (propranolol) son fármacos de primera línea utilizados para disminuir la presión portal y están indicados como profilaxis primaria del sangrado por varices esofágicas.
· Hipertiroidismo y tormenta tiroidea → Los bloqueadores beta (especialmente propranolol) mejoran los síntomas cardiovasculares y neuropsiquiátricos; el propranolol también inhibe la conversión de tiroxina en triyodotironina.
· Hemangioma infantil
· Acatisia
Misceláneas
· Crisis hipertensivas (p. ej., hipertensión maligna): labetalol IV (inicio de acción rápido)
· Glaucoma: betabloqueantes tópicos (timolol, betaxolol) → Los bloqueadores beta tópicos tienen el mismo perfil de efectos secundarios y contraindicaciones que los bloqueadores beta sistémicos.
· Hipertensión inducida por el embarazo: Labetalol es el fármaco de primera línea.
CONTRAINDICACIONES 
	Contraindicaciones de los betabloqueantes
	Contraindicaciones absolutas
	Contraindicaciones relativas
	· Bradicardia sintomática → Frecuencia por debajo de 50 latidos/min
· Shock cardiogénico e hipotensión → Presión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg
· Feocromocitoma: administración de bloqueadores beta antes de bloqueadores alfa → vasoconstricción mediada por adrenoceptores alfa sin oposición → crisis hipertensiva (excepto bloqueadores beta no selectivos con antagonismo alfa, como carvedilol y labetalol)
· Insuficiencia cardiaca descompensada
· Combinación con bloqueadores de los canales de calcio (diltiazem o verapamilo): puede precipitar el bloqueo AV → Ambos grupos de fármacos tienen un efecto dromotrópico negativo (transmisión AV retardada).
· Síndrome del seno enfermo (sin marcapasos); bloqueo cardíaco mayor que el de primer grado
	· Asma y EPOC → Los bloqueadores beta (especialmente los bloqueadores beta no selectivos) pueden empeorar los síntomas pulmonares del asma y la EPOC al causar broncoconstricción. Sin embargo, en pacientes con enfermedad cardíaca concomitante, el uso de betabloqueantes es beneficioso para mejorar los síntomas cardíacos y disminuir la mortalidad. En este grupo de pacientes se recomiendan bloqueadores cardioselectivos.
· Psoriasis
· Fenómeno de Raynaud, enfermedad oclusiva arterial periférica → En este grupo de pacientes se prefieren los bloqueadores beta con propiedades adicionales de bloqueo alfa (p. ej., carvedilol, labetalol).
· Embarazo (excepto labetalol, que se usa para tratar la hipertensión inducida por el embarazo) → Los bloqueadores beta pueden causar retraso del crecimiento intrauterino y, en dosis más altas, bradicardia y/o hipoglucemia fetal.