CASO CLÍNICO FARMACOLOGÍA GINECOLÓGICA Chancro blando y Linfogranuloma venéreo

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CASO CLÍNICO
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO 
FACULTAD DE MEDICINA 
ESCUELA DE MEDICINA 
CHANCRO BLANDO
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 27 años de edad, estudiante universitaria, heterosexual, sin pareja fija y sin enfermedades de importancia. Se acerca al centro de salud porque hace 10 días presenta unas pápulas suaves redondas en área vaginal y rodeado de un eritema. Luego de 48 horas se transformaron en pústulas y erosionaron. 
Refiere que hace 15 días tuvo contacto sexual con hombre desconocido sin uso de preservativo.
Examen de piel: ulcera de 1.5 cm de diámetro, en labios mayores, dolorosas 7/10, de bordes mal definidos, sucias, de base friable que sangra al mínimo roce, cubiertas por una costra gris amarillenta necrótica y fétida; no presencia de lesiones vesiculares. 
Examen linfático: ganglios inguinales inflamados y dolorosos
TE: 10 días 
INICIO: insidioso
CURSO: curso 
PROBLEMAS DE SALUD E HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
	PROBLEMAS DE SALUD	HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
	P1: Úlcera genital no vesicular	H1: Chancro blando
H2:Sífilis
H3:Granuloma inguinal
	P2: Linfadenopatía inguinal	
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Erradicar el agente causal
Acelerar la resolución sintomática
Reducir el riesgo de transmisión
Prevenir complicaciones
INDICACIONES NO FARMACOLÓGICAS
Los baños de sal (una cucharadita en 600 ml de agua), para lavar el área genital, pueden calmar y secar las lesiones.
La ropa interior floja, preferentemente de algodón puede ayudar a minimizar la molestia y permitir la curación.
MANEJO LOCAL
TERAPIA FARMACOLÓGICA DE ELECCIÓN
		DOSIS	EFECTOS ADVERSOS	CONTRAINDICACIONES
	Azitromicina
	1 g VO
Dosis única
	Náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea
(en menor grado que eritromicina)	Disfunción hepática
En casos de hipersensibilidad a azitromicina o a algún otro macrólido o cetólido
Evítese su uso durante el embarazo (riesgo, categoría B)
Inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas
Eficacia comparativa
 Azitromicina alcanza concentraciones más altas que eritromicina en el sitio de infección debido a la acumulación de células (especialmente fagocitos) y a un mayor volumen de distribución. La azitromicina, con CMI más bajas para H. Ducreyi que la eritromicina y un perfil farmacocinético favorable, da como resultado buenas tasas de curaciones clínicas y microbiológicas cuando se administra como una sola dosis oral.
	Azitromicina	
	Publico	S/.0.40
	Días	1
	Dosis/Dia	2
	Total	S/0.80
Costo - beneficio
TERAPIA ALTERNATIVA
		DOSIS	EFECTOS ADVERSOS	CONTRAINDICACIONES
	Ceftriaxona
	250mg IM (Dosis única)
	Erupción maculopapular, broncoespasmo y urticaria
	Reaccion alérgica a penicilina-cefalosporina
Incremento del tiempo de protrombina, con o sin hemorragia.
EN EL EMBARAZO: La seguridad de azitromicina y ceftriaxona ha sido bien establecida basándose en estudios y experiencia clínica con el uso de azitromicina para tratar C. trachomatis y ceftriaxona para tratar Neisseria gonorrhoeae en mujeres gestantes.
Lautenschlager et al. 2017 European guideline for the management of chancroid. International Journal of STD & AIDS 2017, Vol. 28(4): 324–329
Tto exitoso debería mejorar síntomas en 3-7 días-🡪 reevaluación
Tto de la pareja sexual: Si tuvieron contacto sexual con el paciente en los 10 días anteriores al inicio de los síntomas del paciente (IV, C).
Ceftriaxona: presentacion de 1g IM
Las cefalosporinas son antibióticos bactericidas y su mecanismo de acción es interferir con la síntesis del componente péptidoglucano de la pared celular bacteriana, a través de la unión a la proteína fijadora de penicilina (PBP) e inactivación de los inhibidores de la autolisina endógena: esta autolisina rompe las paredes celulares bacterianas y produce la muerte del microorganismo por lisis microbiana. Las cefalosporinas, incluyendo las de tercera generación, al fijarse a sus proteínas-blanco en la membrana de la célula bacteriana, inactivan las enzimas implicadas en la síntesis de la pared celular
*se ha asociado con tasas de curación de hasta el 98%. En estudios donde se investigó el fracaso de esta terapia se asocio principamlemnte a coinfecciones por VIh
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EFICACIA COMPARATIVA
	MÉTODO: 
Hombres y mujeres 16 años de edad o más que tenían úlceras genitales con sospecha clínica por Haemophilus ducreyi.
Fueron aleatorizados para recibir 250 mg de ceftriaxona IM o 1 g de azitromicina VO, ambos administrados en una sola dosis
 Se realizó seguimiento hasta 23 días después del tratamiento. 
	RESULTADOS:
CONCLUSIONES:
Una sola dosis oral de 1 g de azitromicina eficaz como una dosis IM de 250 mg de ceftriaxona para el tratamiento del chancroide. Los fallos clínicos y microbiológicos de la ceftriaxona se han asociado con la seropositividad al VIH y la presencia de prepucio
Martin D, et al.Comparison of Azithromycin and Ceftriaxone for the Treatment of Chancroid. Clin Infect Dis. 1995; 21 (2): 409. 
Sin embargo, los fallos clínicos y microbiológicos de la ceftriaxona se han asociado con la seropositividad al VIH y la presencia de prepucio
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TERAPIA ALTERNATIVA
	TERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA	
	Ciprofloxacino	500 mg vía oral 2 veces al día por 3 días (Ib, B)
	Eritromicina	500 mg vía oral 3 veces al día por 7 días (Ib, B)
Se ha asociado con tasas de curación superior al 90 %
Lautenschlager et al. 2017 European guideline for the management of chancroid. International Journal of STD & AIDS 2017, Vol. 28(4): 324–329
La terapia antimicrobiana deberá ser administrada a pacientes con chancroide ya sea confirmada o probable
Los macrólidos inhiben la síntesis de proteínas bacterianas al unirse al sitio P en la subunidad 50S del ribosoma bacteriano ( Flórez 2008 ) y exhiben un efecto bacteriostático o bactericida según el microorganismo, el tejido y la biodisponibilidad ( Flórez 2008 ). 
* La azitromicina es un macrólido de segunda generación y se deriva de la eritromicina. Tiene un modo de acción similar, pero alcanza concentraciones más altas en el sitio de infección debido a la acumulación de células (especialmente fagocitos) y a un mayor volumen de distribución ( Flórez 2008).).
*La ciprofloxacina es una fluoroquinolona y funciona inhibiendo la ADN girasa, que es una enzima necesaria para la división celular ( Flórez 2008 ). Su vida media es de cuatro horas y del 40% al 50% de la dosis oral se excreta en la orina como fármaco no metabolizado
Ciprofloxacino: Es una alternativa para pctes que no pueden consumir azitromicina o ceftriaxona
 está contraindicado para mujeres embarazadas y lactantes, así como para niños y adolescentes menores de 18 años en los que se deben utilizar regímenes de eritromicina o ceftriaxona.
el requisito de dosis múltiples hace que estos regímenes alternativos sean menos deseables. Además, con la eritromicina , existe una incidencia apreciable de efectos secundarios gastrointestinales, así como un riesgo de muerte cardíaca súbita debido a la prolongación del intervalo QT (especialmente cuando se toman al mismo tiempo otros fármacos metabolizados por CYP3A4)
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EFECTOS ADVERSOS 
		EFECTOS ADVERSOS	CONTRAINDICACIONES	INTERACCIONES
	Ciprofloxacino
	Náuseas , vómitos y diarrea.	Embarazo y lactancia (artropatía en animales inmaduros de experimentación) , niños y adolescentes < de 18 años 	Teofilina
	Eritromicina
	Diarrea, náuseas, dolor abdominal, cefalea, mareos
Ictericia colestásica, ototoxicidad. Prolongación del intervalo QT (CYP3A4)	No está CI en el embarazo, pero se tolera mal. Disfunción hepática
	Carbamazepina, corticosteroides, ciclosporina, digoxina, alcaloides ergóticos, warfarina.
Charles B. Chancroid. En: UpToDate,  Jeanne M (Ed), UpToDate, Jennifer M. (accedido el 07 de Agosto de 2021).
		Azitromicina	Ceftriaxona	Ciprofloxacino	Eritromicina
	Costo	S/.0.40	S/.0.90	S/.0.14	S/.0.45
	Días de tto	1	1	3	7
	Dosis/Dia	2	1	2	3
	TOTAL	S/0.80	S/0.90	S/.0.84	S/9.45
RELACIÓN 
COSTO-BENEFICIO
Ciprofloxacino: no efectos teratogenicos pero si se ha encontrado que produce artorpatia en animales
ERITROMICINA: Potencian los efectos de lacarbamazepina, corticosteroides, ciclosporina, digoxina, alcaloides ergóticos, teofilina, triazolam, valproato y warfarina
TEOFILINA: aumentar las [ ] séricas por inhibición de su metabolismo
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CASO CLÍNICO
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO 
FACULTAD DE MEDICINA 
ESCUELA DE MEDICINA 
LINFOGRANULOMA VENEREO
CASO CLÍNICO
Mujer de 25 años de edad acude a consultorio por la presencia de una masa dolorosa en la zona inguinal derecha .de 4 semanas de evolución. Sostiene que inicialmente evidenció la formación de una vesícula pequeña poco dolorosa en la vulva que se ulceró y desapareció espontáneamente en el lapso de una semana, , por lo que en ese momento no la prestó importancia. Al interrogatorio dirigido refirió relaciones sexuales con varios hombres en los últimos meses sin protección. Al examen físico presentaba dos masas inflamatorias de consistencia duro-elástica en la región inguino femoral izquierda , una de ellas cubierta por piel eritematosa. Exámenes Auxiliares: Se efectuó una biopsia de las adenopatías inguinales evidenciándose una Linfadenitis granulomatosa. PCR positiva para Chlamydia trachomatis (LGV, genotipo L2) .IgM (+) Chlamydia trachomatis
 
Chlamydia trachomatis 
	PROBLEMAS DE SALUD		HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS	
	P1	Bubón inguinal izquierdo doloroso	H1	Linfogranuloma Venéreo
			H2	Chancroide
Erradicar el agente causal
Resolución sintomática (bubones,)
Reducir el riesgo de transmisión
Prevenir complicaciones
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
Lavar el área genital con baños de sal , con el fin de calmar y secar las lesiones inguinales.
Usar ropa floja de preferencia de algodón para minimizar minimizar las molestias.
Evitar las relaciones sexuales hasta que haya finalizado el tratamiento.
Promoción del uso del preservativo en todas las prácticas sexuales.
Higiene de los genitales después de tener relaciones sexuales.
Citar lo más antes posible a sus parejas sexuales.
Asesoramiento sobre prácticas sexuales más seguras y reducción de riesgos.
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
	FÁRMACOS	DOXICICLINA	ERITROMICINA	AZITROMICINA
	DOSIS	100 mg VO c/12 h x 3 sem.	500 mg VO c/6 h. x 3 sem.	1 g dosis única semanal x 3 sem.
	RAMS	Diarrea, nauseas, vómitos, dolor en epigástrico, fotosensibilidad.	Anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal en cuadrante superior, diarrea, aumento de enzimas hepáticas, exantema.	Anorexia, mareo, cefalea, parestesia, alteraciones visuales, diarrea, dolor abdominal, náuseas, flatulencia, vómitos, dispepsia, erupción, prurito, artralgia.
	CONTRAINDICACIONES	Hipersensibilidad conocida a cualquier tetraciclina, con enfermedad renal o hepática	Hipersensibilidad a macrólidos, concomitante con: terfenadina, astemizol, pimozida, ergotamina, dihidroergotamina, debido al mayor riesgo de miopatía.	Hipersensibilidad a azitromicina o a cualquier antibiótico macrólido.
	INTERACCIONES	Leche o productos lácteos, sales de hierro o zinc, alimentos con alto contenido de calcio o hierro	Aumenta concentración plasmática de: benzodiacepina, antiepilépticos; inmunosupresores; antihistaminícos H1; antifúngicos, azólicos; acenocumarol; digoxina; omeprazol	Antiácidos (administrar 1 h antes o 2 h después), derivados ergotamínicos, riesgo teórico de ergotismo, elevación del nivel plasmático de: digoxina, colchicina, Riesgo de rabdomiólisis con: estatinas, etc.
MECANISMO DE ACCIÓN
		Fármaco
	Primera elección 	Doxiciclina
		Inhibe la síntesis de proteínas al unirse a las subunidades ribosómicas 30S de bacterias susceptibles.
	alternativa	Azitromicina
		Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a la subunidad ribosómica 50S del ribosoma 70S bacteriano
		Eritromicina 
		Inhibe el crecimiento bacteriano al bloquear la disociación del peptidil tRNA de los ribosomas
EFICACIA COMPARATIVA
Respalda la recomendación de tratamiento actual de doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 21 días. 
Los agentes alternativos como la azitromicina son prometedores debido a su actividad anticlamidial, pero es probable que se requieran regímenes de tratamiento prolongados. 
Las personas infectadas por el VIH deben tratarse con regímenes estándar de LGV, pero pueden ser necesarios ciclos de tratamiento prolongados si se retrasa la resolución de los síntomas. 
Se requiere investigación adicional para aclarar los enfoques de tratamiento óptimos para las infecciones rectales por clamidia asintomáticas.
EFICACIA COMPARATIVA
		PRIMERA ELECCIÓN 	ALTERNATIVA	
	Fármaco	Doxiciclina 100 mg VO, 
c/12h por 21d	Azitromicina 1 g VO 
Semanal 3 sem	Eritromicina 500 mg VO 
C/6h 3 sem
	Pico plasmático	2h	2.5h	3-4h
	Biodisponibilidad	93%	30-40%	25%
	Unión a proteínas	93%	10-50%	70-80%
	Metabolismo	Hepático 		
	Vida media	16-18h	40-68h	1.5-3h
	Excreción	Bilis /renal 	Bilis /renal (12%)	Bilis