CASO CLÍNICO VULVOVAGINITIS FARMACOLOGÍA GINECOLÓGICA

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLLO
FACULTAD DE MEDICINA
VULVOVAGINITIS
GINECOLOGÍA
CASO CLÍNICO
ANAMNESIS: 
Mujer de 30 años en tratamiento previo contra vaginosis bacteriana, acude a consulta ginecológica por presentar desde hace 3 días, prurito vulvar y vaginal intenso con descarga vaginal blanquecina profusa asociada a disuria posmiccional, sin tenesmo vesical ni polaquiuria. Niega otros síntomas acompañantes como fiebre o dolor. 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: RC:4/28, G2 P(2002), no dispareunia. FUP: hace 8 años
ANTECEDENTES PERSONALES:
Pareja estable hace 10 años. 
EXAMEN CLÍNICO
Eritema localizado en región vulvar, con predominio en labios mayores.
Presencia de un flujo blanquecino espeso y grumoso en región vulvar.
A la especuloscopia, se observa placas de color blanquecino adheridas a la mucosa vaginal.
CASO CLÍNICO
EXAMENES AUXILIARES:
pH vaginal : 3.9
Microscopía: Pseudohifas
Cultivo: Reveló desarrollo de Candida albicans.
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CASO CLÍNICO
PROBLEMAS DE SALUD
Leucorrea
Prurito vulvovaginal
Disuria posmiccional
Eritema vulvar
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
H1: Vulvovaginitis candidiásica no complicada
H2: Vulvovaginitis por tricomonas
H3: Vaginosis bacteriana
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Brindar un alivio rápido de los síntomas y signos de infección.
Tratar las infecciones adecuadamente.
Erradicar los agentes patógenos de la vagina.
Prevenir el desarrollo de complicaciones del tracto genital superior.
Prevenir futuras infecciones de transmisión sexual en el paciente individual y en la comunidad.
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Vaginosis bacteriana
Definición:
Condición clínica en que hay un cambio en la microbiota vaginal de Lactobacillus spp.(especia más frecuente) hacia otras especies (incluidos anaerobios)
Diagnóstico
Flujo vaginal fluido y homogéneo 
pH de secreción vaginal > 4.5
Identificarl 20% de células clave en lámina de secreción vaginal (1 cel. Clave / 5 Cel Epit. A 40X)
Reacción de aminas positiva: olor a “pescado” al agregar 1 gota de sol. KOH al 10% a la secreción vaginal. 
Metronidazol
Tipo de Fármaco
Metabolismo
Clasificación FDA
B
NITRO-imidazol
Excreción
Hepático 80%
No se metaboliza 20%
Heces 6-15%
Renal 60-80%
Bacteriostático/Bactericida
8-9h
Vida Media
Efecto
Metronidazol
Mecanismo de Acción 
Reacciones Adversas
Sabor metálico de alimentos
Leucopenia / Neutropenia 
Interacciones
Neuropatía periférica
Anticoagulantes cumarínicos: ↑TP
Etanol: ↓ Metabolismo del Alcohol 
Clindamicina
Tipo de Fármaco
Metabolismo
Clasificación FDA
Lincosamida
Excreción
Hepático
Metabolito activo
Medic. inalterado
Bacteriostático
2-3h
Vida Media
Efecto
B
Metabolito inactivo
10%: Renal
~5% Heces
~80% Renal
Clindamicina
Mecanismo de Acción 
Reacciones Adversas
Vulvovaginitis candidiácica
Interacciones
Colitis Pseudomembranosa
Anticoagulantes cumarínicos: ↑TP
Potencia acción de Bloqueantes Neuromusculares
Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana
	Paciente	Medicamento	Vía 	Dosis	Frecuencia	Tiempo
	Mujer adulta	Metronidazol	Oral	500 mg	c/ 12 h	7 d
		Clindamicina 	Oral 	300 mg	c/ 12 h	7 d
		Metronidazol	Oral 	2 g	Dosis única	
Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana
	Paciente	Medicamento	Vía 	Dosis	Frecuencia	Tiempo
	Mujer gestante 1er Trimestre	Clindamicina	Oral	300 mg	c/ 12 h	7 d
	Mujer gestante 2do y 3er Trim.	Metronidazol	Oral	250 mg	c/ 8 h	7 d
		Clindamicina	Oral	300 mg	c/ 12 h	 7 d
	Mujer – Lactancia Materna	Metronidazol	Oral	500 mg	c/ 12 h	7 d
	Infección por VIH	Tratamiento de Mujer Adulta				
Vulvovaginitis por Cándida
Trastorno caracterizado por signos y síntomas de inflamación vulvovaginal en presencia de especies de Candida.
Características clínicas:
Prurito
Irritación
Dispareunia
Disuria externa
Secreción: flujo blanco, escaso, de apariencia grumosa con eritema vulvovaginal.
Definición:
Diabetes mellitus : las mujeres con diabetes mellitus que tienen un control glucémico deficiente son más propensas a la candidiasis vulvovaginal que las mujeres euglucémicas.
Uso de antibióticos: el uso de antibióticos de amplio espectro aumenta significativamente el riesgo de desarrollar candidiasis vulvovaginal. Hasta un cuarto a un tercio de las mujeres desarrollan el trastorno durante o después de tomar estos antibióticos porque la inhibición de la flora bacteriana normal favorece el crecimiento de posibles hongos patógenos, como Candida. 
Aumento de los niveles de estrógeno : la candidiasis vulvovaginal parece ocurrir con más frecuencia en el contexto de un aumento de los niveles de estrógeno, como el embarazo y la terapia con estrógenos posmenopáusica.
Inmunosupresión : las infecciones por Candida son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, como los que toman glucocorticoides u otros fármacos inmunosupresores, o con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
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Vulvovaginitis por Cándida
Diagnóstico
El diagnóstico de candidiasis vulvovaginal se basa en la presencia de Candida en preparación húmeda (preferido), tinción de Gram, cultivo o pruebas moleculares de flujo vaginal en una mujer con hallazgos clínicos característicos (p. Ej., Prurito vulvovaginal, ardor, eritema, edema y / o secreción en forma de cuajada adherida a la pared lateral de la vagina) y ningún otro patógeno que explique sus síntomas.
Como ninguna de las manifestaciones clínicas de la candidiasis vulvovaginal es patognomónica, el diagnóstico clínico sospechado siempre debe confirmarse mediante métodos de laboratorio (es decir, microscopía, tinción de Gram o cultivo) Pseudohifas y células en levaduras. AGAR DEXTROSA SABOURAUD
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Tratamiento
Vulvovaginitis por Cándida
NO FARMACOLÓGICO:
Corregir factores predisponentes: Obesidad.
Lavado correcto de las prendas intimas.
Evitar ropa interior sintética y estimular el uso de ropa interior de algodón.
Discontinuar uso de productos vaginales perfumados.
• La vía más usada es la vaginal. La vía oral tiene la ventaja de llegar al reservorio intestinal, si bien está contraindicada en el embarazo. Se reserva para los casos recid ivantes (4 o más episodios en 1 año).
• El tratamiento de la pareja se realizará si tiene síntomas o en casos de cand idiasis recidivantes.
• Para favorecer la recuperación de la flora vagina l normal se puede recomendar lactobacillus por vía vaginal.
RECURRENCIA: Clotrimazol 2% crema. Aplicar 5g de la crema profundamente en la vagina y en la vulva por la noche durante 14 días.
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CLOTRIMAZOL Y FLUZONAZOL
MECANISMO DE ACCIÓN:
Vulvovaginitis por Cándida
El principal efecto de los imidazoles y triazoles sobre los hongos consiste en la inhibición de la 14-α-esterol desmetilasa, una CYP microsómica. 
Los imidazoles y los triazoles alteran la biosíntesis de ergosterol para la membrana citoplásmica y desencadenan la acumulación de 14-α-metilesteroles.
Estos metilesteroles pueden romper el empaquetamiento estrecho de las cadenas de acil de los fosfolípidos, alterando las funciones de determinados sistemas enzimáticos vinculados a la membrana e inhibiendo de esta manera el desarrollo de los hongos.
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	RAM	INTERACCIONES TERAPEÚTICAS
	Ocasionales: ardor, prurito o irritación vaginal, dolor, calambre abdominal, cefalea. 
Rara: erupciones.
Reacciones alérgicas (síncope, hipotensión, disnea, urticaria)
Descamación vaginal 
Erupción 
Edema, eritema
Dolor pélvico y hemorragia vaginal
Dolor abdominal.	El uso concomitante de clotrimazol vaginal junto con tacrolimus orales podrían producir un aumento de los niveles plasmáticos de tacrolimus y similarmente con sirolimus. 
Puede reducir la eficacia y la seguridad de los productos de látex, como condones y diafragmas.
		PRECAUCIONES
		Categoría de riesgo para el embarazo: B. Puede aplicarse durante los dos últimos trimestre del embarazo.
El uso prolongado puede ocasionar crecimiento de microorganismos no susceptibles que incluyen infecciones fúngicas.
CLOTRIMAZOL
EFICACIA Y SEGURIDAD
EFICACIA COMPARATIVA
Resultados: En las mujeres con candidiasis vulvovaginal no complicada, las dosis intravaginales de Clotrimazol al 1% y dosis únicas de comprimidos vaginales de 500 mg de clotrimazolproporcionaron altas tasas de curación y fueron tan efectivas como los azoles orales. 
Resultados: En total, se incluyeron 41 ensayos controlados aleatorios en este metanálisis. Se analizó el riesgo relativo de CVV asociado con diez fármacos, incluidos placebo, fluconazol, clotrimazol, miconazol, itraconazol, ketoconazol, econazol, butoconazol, terbinafina y terconazol
Método: se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en las bases de datos PubMed y Embase para resumir la efectividad y la seguridad del clotrimazol tópico en el tratamiento de la candidosis vulvovaginal complicada (aguda) y no complicada. En total, 37 estudios controlados aleatorios en mujeres que padecían candidiasis vaginal calificaron para su inclusión en esta revisión.
Resultados: En las mujeres con candidosis vulvovaginal no complicada, las dosis intravaginales de Clotrimazol al 1% y dosis únicas de comprimidos vaginales de 500 mg de clotrimazol proporcionaron altas tasas de curación y fueron tan efectivas como los azoles orales. Una sola dosis de clotrimazol 500 mg fue equipotente para múltiples dosis de concentraciones de dosis más bajas. Los regímenes de tratamiento prolongados demostraron ser efectivos en casos graves y recurrentes, así como en mujeres embarazadas sintomáticas.
Conclusión: Los fármacos antimicóticos son eficaces en el tratamiento de la CVV. El fluconazol pareció ser el mejor fármaco para el tratamiento de la CVV según nuestro análisis.
Resultados: En total, se incluyeron 41 ensayos controlados aleatorios en este metanálisis. Se analizó el riesgo relativo de CVV asociado con diez fármacos, incluidos placebo, fluconazol, clotrimazol, miconazol, itraconazol, ketoconazol, econazol, butoconazol, terbinafina y terconazol
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CASO CLINICO: TRICOMONIASIS
FISIOPATOLOGÍA
Thichomonas vaginalis: protozoo móvil, anaerobio, de forma ovoide, con una longitud de 10 a 20 μm, flagelado. Presenta en su membrana externa distintos antígenos, relacionados con su patogenicidad (alfa– D-manosa y N-acetiglucosamina existentes en la superficie del protozoario; además de las proteasas capaces de digerir la fibronectina, la colagena IV y la hemoglobina), lo que permite diferenciar diversos biotipos. La presencia de 4 flagelos en un extremo y de una membrana ondulante le confiere la característica movilidad al microorganismo. El crecimiento y reproducción óptimas se producen en condiciones de anaerobiosis.
Al entrar en la vagina, los parásitos se multiplican e inducen la descamación del epitelio vaginal, con infiltración de leucocitos polimorfonucleares, neutrófilos y aumento de las secreciones vaginales
Cancelo MJ, Cancelo C, Chavida F. Vaginitis por Trichomonas. SEMERGEN. 2005;31(3):121-4
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de sospecha: clínico
Diagnóstico confirmatorio:
con el frotis en fresco (sensibilidad del 60-70% y especificidad del 99-100%)
cultivo en medio de Diamond o Roiron, (S:80-90% y E:> 99%)
PCR (S:>95% y E: 99-100%)
Cancelo MJ, Beltrán D, Calaf J, Arias-Camisón F, Sánchez A, Guerra J, et al. Protocolo Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolo actualizado en 2012. Prog Obstet Ginecol. 2013;56(5):278-284.
TRATAMIENTO
OMS, 2005
Cancelo MJ, Beltrán D, Calaf J, Arias-Camisón F, Sánchez A, Guerra J, et al. Protocolo Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolo actualizado en 2012. Prog Obstet Ginecol. 2013;56(5):278-284.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS 
No compartir esponjas, toallas, albornoces o cualquier otro útil de ducha.
­No bañarse en la misma bañera donde lo ha hecho otra persona sin cambiar el agua ni limpiarla.
­Utilizar preservativos en relaciones sexuales con parejas no habituales o con individuos infectados.
METRONIDAZOL
	farmacocinética	farmacodinamia	Reacciones adversas	interacciones	contraindicaciones
	A dosis de 250-500 mg VO se alcanza en 1 h concentraciones plasmáticas 8-13 mg/dl. Alimentos retrasan su absorción. Distribución 80%, 20% UPP, VM: 8-9h, metabilsmo hepático (50%), eliminación renal (60-80%)	Moléculas transportadoras de electrones donan electrones al fármaco, lo activan y forman radicales libres, que se unen al ADN, inhiben su síntesis y uerte al protozoario.	Nauseas, vómitos, sequedad de boca, sabor metálico en la boca, anorexia, dolor abdominal, mareos, cefaleas, ataxia, encefalopatía, inestabilidad emocional, convulsiones y neuropatía eriférica, Urticaria, rash, eritema, sofocos, congestión nasal, fiebre y prúrito, disuria, poliuria, incontinencia urinaria, cistitis, superinfección por candida, flujo vaginal, irritación vulvar, sequedad y dispareunia.	Alcohol: aumenta su toxicidad
Antiácidos: disminuyen absorción
Aumenta niveles de anticoagulantes
Cimetidina: disminuye el metabismo de MTZ
Fenobarbital: disminuye acción de MTZ
Aumenta niveles de creatinina sérica y litio en sangre.	Hipersensibilidad al fármaco, ajustar dosis en paciente con insuficiencia hepática, 
Categoría B de riesgo en el embarazo
Se excreta en la leche materna
Costo de tratamiento
EFECTIVIDAD COMPARATIVA
El Metronidazol es eficaz para tratar la vaginitis por trichomonas, siendo más eficaz la dosis estándar. La vía oral mostró ser la más eficaz.
Forna F, Gülmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000218. DOI: 10.1002/14651858.CD000218.
EFECTIVIDAD COMPARATIVA
Las concentraciones letales mínimas (MLC) de tinidazol fueron significativamente más bajas que las MLC de metronidazol. Los datos apoyan el papel del tinidazol en el tratamiento de la tricomoniasis.
Esta serie incluyó 15 casos con valores elevados de concentración letal mínima in vitro de metronidazol. El tinidazol, a pesar de las altas dosis utilizadas, fue extremadamente bien tolerado, con pocos efectos secundarios.
Este estudio ha demostrado que el gel vaginal de metronidazol al 0,75% no es eficaz como agente único para el tratamiento de la tricomoniasis
Se deben utilizar 500 mg de MTZ durante 7 días dos veces al día como tratamiento de primera línea para las mujeres infectadas por T.vaginalis.
SEGUIMIENTO Y CONTROL
CONSEJERÍA
CUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO
CONTACTOS 
CONDONES
ESTRATEGIA DE LAS 4Cs EN LA ATENCION DE LAS ITS 
CONSEJERÍA EN TRABAJADORES SEXUALES
Reconocimiento de signos y síntomas de ETS
Búsqueda de servicios de salud
Promoción y provisión del uso del condón
Negociación para el uso del condón con el cliente
Negociación para el uso del condón con la pareja estable
La práctica del sexo anal es la de mayor riesgo de contagio de ETS
El sexo oral sin usar condón es una práctica de riesgo
Consumo de alcohol, drogas ilegales y frármacos 
Autoestima
La atención médica periódica
Higiene personal
Evitar el trabajo sexual durante la menstruación
Aspectos legales del trabajo sexual
Bibliografía
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Sobel JD, Bacterial vaginosis: Treatment. UpToDate. 2021 [Consultado el 10 de agosto de 2021].
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Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA. Guía Nacional de Manejo de Casos de Enfermedades de Transmisión Sexual. Ministerios de Salud. Perú. 2000.
Cires Pujo Miriam, Freijoso Santiesteban Elsie, Silva Herrera Lázaro, Vergara Fabián Eduardo, Cutié León Eduardo, Ortega Blanco Mirna et al . Guía para la práctica clínica de las infecciones vaginales. Rev Cubana Farm [Internet]. 2003;37(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75152003000100006&lng=es.
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Mendling W, Atef M, ZhangL. Clotrimazole for Vulvovaginal Candidosis: More Than 45 Years of Clinical Experience. Pharmaceuticals. 2020;13(10):274.
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Rodríguez R. Vademécum Académico de Medicamentos. Editorial McGraw-Hill. Edición 6ta. Año 2013