ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
TVP: Coágulos en la red de venas profundas de las extremidades.
Embolia pulmonar: Desprendimiento e impacto de coágulos en el lecho arterial pulmonar.
EPIDEMIOLOGÍA
· SIN tromboprofilaxis, en el ambiente hospitalario hasta un 15% de los pacientes desarrollarán ETEV
· Mortalidad de 30 a 50% con TEP
· ETEV es muchas veces asintomática o NO sospechada atribuyéndose (confundida) a un dolor torácico tipo angina o neumonía
· Incidencia
· TVP 1/1000 personas/año
· TEP 0,5/1000 personas/año
FACTORES DE RIESGO DE TVP
· OR > 10
I. Fractura de cadera o pierna
II. Prótesis de cadera/rodilla
III. Cirugía mayor hasta 3 meses, siendo máximo a las 2 semanas
IV. Traumatismo mayor
V. Lesión medular
· OR 2-9
I. Hospitalización reciente
II. TRH/ACO
III. Neoplasia: próstata, mama, hepática, gástrica y páncreas (BUSCAR POSIBLES NEOPLASIAS OCULTAS)
IV. Catéteres venosos, marcapasos
V. Insuficiencia cardiaca congestiva
VI. Secuela neurológica (parálisis)
· OR < 2
I. Reposo en cama de >3 días
II. Viajes >6 horas
III.  >65 años
IV. Obesidad
V. Venas varicosas
VI. Embarazo, puerperio
FISIOPATOLOGÍA 
· TRIADA DE VIRCHOW
· DAÑO ENDOTELIAL (trauma, cirugía, vías venosas, depósito complejos inmunes)
· Es el factor que se cree MENOS importante de todos
· Independiente de la causa se genera:
2. Adhesión plaquetaria
2. Activación de la cascada de la coagulación
· ESTASIS VENOSA (reposo, cirugía, deshidratación, ICC)
· Es el factor MÁS importante. 
· Factores que al alterarse inducen trombosis:
2. Bomba cardiaca
2. Resistencia venosa baja para que el flujo pueda avanzar
2. Aumento de flujo venoso por la bomba muscular
· HIPERCOAGULABILIDAD (congénita o adquirida)
· En personas normales, los factores de coagulación están inactivos y una vez activados, el sistema regulatorio evita exceso de trombosis
· La trombofilias pueden ser hereditarias o adquiridas
2. Hereditarias
1. Factor V Leyden
1. Alteración del gen de la protrombina
2. Adquiridas
2. Edad
2. Cirugía, Trauma 
2. Inmovilización Cáncer
2. Tromboembolismo venoso previo 
2. Embarazo y puerperio
2. Uso de ACO y TRH 
2. Anticuerpos Antifosfolípidos.
· Ubicación
· El sitio más común es venas de EXTREMIDAD INFERIOR (70%). 
· En las venas mesentéricas/porta existe la particularidad de que tienen el filtro del hígado que va a impedir que se genere un TEP
· Evolución del trombo
I. Trombólisis local (que se limpie)
II. Fragmentación (puede generar microembolias a distal)
III. Embolización
IV. Organización (el trombo queda ahi, se produce costra) (se forman colaterales)
V. Recanalización
· Consecuencias de TVP 
· Formación de cicatriz en la vena
· Daño en las válvulas venosas (causa SÍNDROME POSTFLEBÍTICO 50-70% por hipertensión venosa crónica que daña las válvulas venosas) 
· Pueden quedar segmentos ocluidos
· TROMBOEMBOLISMO
· Es mayor si la trombosis es más CENTRAL
1. Trombosis iliofemoral → 30-50% (mucho mayor que trombosis infrapopliteas)
· Efectos INMEDIATOS
2. Obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho (lado derecho tiene mucha menor resistencia al aumento de postcarga)
2. Aumento de presión de arteria pulmonar y de corazón derecho (que tiene baja capacidad de adaptarse a la sobrecarga)
· Efectos HDN
3. Según carga tromboembólica y reserva cardiopulmonar
· Consecuencias a nivel PULMONAR
4. Riesgo de INFARTO PULMONAR de 10-15%
4. Se presentan con DOLOR PLEURÍTICO (con tope inspiratorio)
4. Puede inducir broncoconstricción local transitoria de 4-6 horas
4. Puede generar áreas de atelectasia pulmonar
CLÍNICA TVP
· Preguntar por factores de riesgo (edad, reposo prolongado, deshidratación reciente, trombofilias hereditarias/adquiridas, etc)
· Síntomas y signos de TVP
· Sensación de pesadez, coloración cianótica, edema, signo de Homans (dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión del pie)
· Síntomas o signos de TEP
· Disnea, dolor tóracico, taquicardia
· Criterios de Wells para TVP 
· 0    Riesgo bajo
· 1-2 Riesgo intermedio 
· >2  Riesgo alto
· 1    Improbable
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TVP
· CELULITIS: Fiebre, eritema, leucocitosis.
· HEMATOMA SUBFASCIAL: secundario a trauma (o espontáneos). Predomina el dolor, eventual equimosis.
· Ruptura de quiste de BAKER: produce compresión extrínseca de la vena. Dolor más intenso en hueco poplíteo.
FLEGMASIA CERULEA DOLENS
· Oclusión COMPLETA drenaje venoso en pacientes con trombofilia (como en cánceres avanzados). Puede llevar a la muerte o a la pérdida de la extremidad.
ESTUDIO TVP
· Exámenes de laboratorio
· Dímero D
· Si es negativo (<500) (DESCARTA TVP)
· Producto de degradación de la fibrina
· Puede elevarse por otras causas: Cirugía reciente, insuficiencia cardíaca, embarazo, neoplasia, infarto
· Imágenes
·  Eco duplex venosa de EEII 
· Vena NO se comprime (compresión debe ser la adecuada)
· AngioTAC en fase venosa (puede evaluar TEP)
· Dilatación venosa distal y la ausencia de paso de contraste
CLÍNICA TEP
· Anamnesis
· Disnea, Dolor torácico de tipo pleurítico (relación con el infarto pulmonar), Hemoptisis, Síncope, Aprehensión y ansiedad, Alteraciones de la conciencia
· Examen físico
· Taquipnea, Taquicardia, Hipotensión, Cianosis (en cuadros más severos)
· Claudicación del ventrículo derecho: Elevación de la presión venosa yugular, Ventrículo derecho prominente, Aumento del componente pulmonar del segundo ruido, Ritmo en galope
· Frecuentemente EF NORMAL
· Criterios de Wells para TEP 
· ≥ 4  Alto riesgo
· < 4  Bajo riesgo
ESTUDIO TEP
· AngioTAC pulmonar
· Examen de elección (Sy E cercana a 100%)
· Lumen de arterias pulmonares ocupados por émbolos
· Angiografía pulmonar
· Solo para pacientes que se tratarán con trombólisis fármaco-mecánica
TRATAMIENTO TVP 
· Profilaxis 
· Deambulación
· Compresión intermitente
· Compresión permanente
· Anticoagulación
· Parenteral
· Heparina NF
1. Bolo inicial de 80/U/kg seguido por infusión a velocidad de 18U/kg/hr.
1. Ajuste según TTPA cada 6-8 horas.
1. Preferible en pacientes con insuficiencia renal avanzada.
· Heparina BPM
2. Dalterapina (Fragmin)
1. Profilaxis de TVP 2500-5000U/día SC
1. Tratamiento de TVP 200U/kg día
2. Enoxaparina (Clexane)
2. Profilaxis 20-40mg SC/Día
2. Tratamiento 1mg/kg c/12 SC horas
2. Actividad se puede estudiar midiendo niveles de Factor Xa
· Oral
· Anticoagulantes cumarínicos
1. Acenocumarol, Warfarina
1. Absorción intestinal, metabolización hepática
1. Objetivo INR 2-3
· Nuevos anticoagulantes orales
2. Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran
2. Metabolización renal o hepática según el fármaco
2. Mucho más costosos que los TACO cumarínicos.
2. NO requieren monitorización, ni “traslape” luego de Heparina 
· TRATAMIENTO ESTÁNDAR
· Heparina NF por infusión continua o HBPM en inyecciones subcutáneas por mínimo de 5 días con traslape gradual a anticoagulantes orales cumarínicos
· Trombolisis
· En TVP extensa o flegmasia
· Filtro de vena cava inferior
· Indicación ABSOLUTA
· Contraindicación para anticoagulación (Ej. Cirugía o hemorragia digestiva reciente)
· ETEV recurrente a pesar de anticoagulación adecuada.
· Complicación de anticoagulación durante el tratamiento ETEV.
·  Indicación relativa
· Trombo flotante en VCI o territorio iliofemoral.
· Reserva cardiopulmonar limitada.
· Profilaxis en caso de cirugía de alto riesgo o inmovilización prolongada en postoperatorio.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
· Embolia pulmonar menor, asintomática (hallazgo).
· Trombosis infrageniculares (distal, escasa secuela, mínimo riesgo de TEP)
· NO se anticoagulan sino que se dejan con aspirina y tto antiinflamatorio y se controlan precozmente con ecografía
· Trombosis incidentales
· Duración
· 1-3 meses, según localización
· Salvo factor de riesgo permanente
TRATAMIENTO HOSPITALIZADO
· Embolia pulmonar central (riesgo vital)
· Comorbilidad cardio pulmonar (riesgo vital)
· Trombosis iliofemoral (proximal, riesgo de secuela >)
· Contraindicación de anticoagulación
· Trombofilias
· Diátesis hemorrágicas
· Embarazo
· Obesidad mórbida (>150kg)
· Insuficiencia Renal (creatinina >2 mg%)
· Lugar de residencia alejado de lugar de control
· Dificultadpara entender las indicaciones médicas
TRATAMIENTO SÍNDROME POSTFLEBÍTICO
· Secuelas clínicas como dolor, pesadez, prurito y, eventualmente, llevar a cuadros más severos como úlceras venosas
· Medidas conservadoras
· Comprensión (Calcetas, venda elástica, dispositivos de compresión neumática)
· Elevación de extremidades inferiores
· Analgesia
· Reposo
· Evaluación por cirujano vascular de posibles tratamientos invasivos y descongestionar la extremidad afectada por el cuadro postflebítico.