EMERGENCIA VASCULAR ABDOMINAL

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EMERGENCIA VASCULAR ABDOMINAL - Abdomen agudo de origen vascular
· Causas: obstrucción o ruptura vascular
· Obstrucciones: 
· Arterial es lo más frecuente
1. Trombosis (in situ) o embolia de un trombo en otro lecho
· Venosa
2. Trombosis
· Rupturas
· Aneurismas verdaderos
· Falsos aneurismas o pseudoaneurismas
2. Por disección
2. Iatrogenia
2. Micótico (no quiere decir que es de hongos, es por cualquier tipo de aneurisma infeccioso en que bacterias rompen la arteria porque digieren sus capas)
 
Accidente vascular mesentérico o isquemia mesentérica aguda
· Frecuencia baja
· EMERGENCIA → mortalidad global 50%-70%
· Embolia AMS es la causa más frecuente (50%)
· Luego trombosis AMS (arteria con placa, accidente de placa) 20%, pero subiendo!!
· Historia natural
. EMERGENCIA → TIEMPO ES INTESTINO!!
· Clínica
. No tiene cuadro clínico clásico/propio, pero tiene hallazgos que nos hace apuntar hacia él
1. Dolor súbito (puede decir la hora), intenso, 10/10, desproporcionado con el ex físico abdominal (abdomen blando, depresible, etc.)
1. Hiperperistaltismo inicial, porque está luchando, se está vaciando → luego silencio abdominal
1. Antecedente embolias previas o antecedente enfermedad arterial oclusiva
1. Arritmias, IAM reciente, etc.
1. Hx previa de dolor posprandial precoz y baja de peso → isquemia mesentérica crónica, con enfermedad previa de vasos arteriales y probablemente trombosis in situ
· Diagnóstico
. DOLOR ABDOMINAL AGUDO!!
1. Generalmente cólico es lo que predomina, muy intenso, irradiado a todo el abdomen
1. Ex físico puede ser negativo en las primeras horas
. Fuente de la embolia
2. No siempre es el corazón! 
1. Si no hay nada en el corazón, imagen aorta completa!
. Laboratorio
3. Leucocitosis >15.000 (acentuada y precoz)
3. Acidosis metabólica progresiva
· Dx diferencial
· Muchas veces se confunde con pancreatitis
· ¿Qué factor local de la oclusión puede afectar la evolución?
· Anatomía de la circulación
· Si ha tenido enfermedad crónica y mantiene colaterales, pudiera ser que si ocurre trombosis in situ de la AMS, no tuviera tanta sintomatología por las colaterales
· En las embolias es algo brusco y en general la gente no tiene enfermedad previa
2. Émbolo/trombo más proximal, más superficie de intestino afectado y viceversa
· En general trombosis ocurren en sector 1 de la AMS → puede incluso haber isquemia colon derecho y transverso
· Embolias tienden a atascarse posterior a salida a cólica media, cuando AMS disminuye calibre → hacen isquemia solo del intestino delgado generalmente
· ¿Qué hacer ante sospecha dx?
· Lab de urgencia 
· Hemograma
1. Hto alto (hemoconcentración), leucocitosis
· Gases arteriales
2. Acidosis (pH bajo)
· Lactato (alto)
· Uremia (alta)
· Inicio terapia médica (hidratación!!!, ATB, heparina en bolo si sospecha es alta)           
· Imágenes
. AngioTAC de elección para hacer diagnóstico→ tiene contraste y en paciente tan deshidratado puede hacer falla renal, pero el cuadro es tan grave que tiene que tener imagen
 
→ EMBOLÍA MESENTÉRICA
· Confirmación diagnóstica → AngioTAC
· Tto médico
· Hidratación, sonda Foley
· ATB amplio espectro
· Etc.
· Tto qx es el resolutivo
· Revascularización: Laparotomía media se accede a AMS, se realiza incisión, se retiran trombos
· Resección intestinal: Posterior a revascularización, se mira intestino (generalmente al abrir ya ve necrosis, pero primero arteria abrir) → resecar lo necrótico
· ¿Re-exploración programada?: Si hay zonas que se duda si están muriendo o no, se hace un second-look → segunda re exploración programada 24hrs después y se saca lo que se murió 
· Mortalidad
· Global → 14%
· Sin resección (sin daño irreversible) → 5.3%
· Con resección (por daño irreversible) → 33.3%
· Factores afectan pronóstico
· Sitio de oclusión → + proximal + grave
· Edad > 80 años
· Patologías asociadas
· TIEMPO DE EVOLUCIÓN!!!! El intestino puede aguantar como hasta 8 horas antes de empezar a necrosarse. Mortalidad aumenta significativamente >12hrs
 
→ TROMBOSIS MESENTÉRICA
· Si hay trombosis, es más complejo, uno abre arteria y hay placa normalmente cálcica —> necesita bypass
· Desde aorta o desde iliacas
· Prótesis o venas
· O también tto endovascular
Ruptura aneurisma aorta abdominal (AAA)
· Todo aneurisma eventualmente se va a romper si el paciente vive suficiente tiempo
· Aneurisma se genera por factores predecibles
· Tabaquismo >10 años
· Masculino
· Etc.
· DM no tiene rol
· Riesgo de ruptura proporcional al diámetro del aneurisma
· Factores de riesgo para que pacientes que ya tienen aneurisma, este se rompa
· Género femenino
· Etc.
· Diagnóstico es esencialmente CLÍNICO
· Clínica → triada
· 1. Dolor abdominal periumbilical o lumbar
· 2. Anemia e hipotensión aguda 
· 3. Asociado a masa palpable (pulsátil)
· Es aneurisma roto hasta que se demuestre lo contrario
· Aunque la triada no siempre presente
· Cuando pedir imagen (angioTAC)
· Duda diagnóstica
· Si hay posibilidad de escáner en forma expedita (o sea fácil que se lo hagan)
· Paciente monitorizado y estable
· SI SE PLANIFICA POSIBLE REPARACIÓN ENDOVASCULAR 
· En imagen se ve aneurisma y zona de hematoma (sangre en capas de retroperitoneo)
· Si hay contraste activo en el hematoma → está sangrando durante el examen
· Tratamiento
· Evidentemente NO HAY TTO MÉDICO
· Cirugía lo más pronto posible
· En SU
· Sonda Foley
· Vías venosas gruesas
· Monitorizar
· HIPOTENSIÓN CONTROLADA → menos de 90/60, incluso usando hipotensores → pero paciente no debe perder el conocimiento
4. Esto permite que el aneurisma no se reviente
· Cirugía
· Abierta o convencional
· Laparotomía (generalmente media)
· Llega al cuello del aneurisma (zona de aorta normal justo por arriba de aneurisma, la mayoría de las veces bajo a renales) → se clampea
· Reemplazar todo el aneurisma con prótesis
· Endovascular
· Ventajas: podría haber menos mortalidad según algunas series
· Se introduce endoprótesis, viene con stent, se sella aneurisma (es como un bypass por dentro del aneurisma)
· Factores mayor mortalidad
· Mortalidad global es altísima → 80-90%
· De los que logran llegar a hospital a operarse → mortalidad es alrededor de un 50% o más
· Endovascular pudiera ser un poco menos, según algunos estudios
· En la UC
· Mucha experiencia 
· Mortalidad 26%