Artritis reumatoide

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Artritis reumatoide
RESUMEN 
La artritis reumatoide (AR) es un trastorno autoinmunitario inflamatorio sistémico crónico que afecta principalmente a las articulaciones (p. Ej., Causa dolor, hinchazón, destrucción sinovial, deformidades), pero también puede manifestarse con características extraarticulares (p. Ej., Nódulos reumatoides, fibrosis pulmonar). El riesgo de AR aumenta con la edad y la enfermedad afecta predominantemente a las mujeres. El diagnóstico es clínico y puede estar respaldado por pruebas de laboratorio (p. Ej., Factor reumatoide, anticuerpos antipéptidos anticitrulinados) y estudios de imágenes (p. Ej., La presencia de sinovitis en la ecografía y, más adelante en el curso de la enfermedad, erosiones óseas y / o estrechamiento del espacio articular en las radiografías). No existe una terapia curativa para la AR, pero la intervención temprana con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) utilizando una estrategia de tratar a diana puede prevenir la progresión de la enfermedad y la discapacidad relacionada con la AR.
EPIDEMIOLOGIA 
· Predominio 
· ∼ 0,24% en todo el mundo
· 1% en el norte de Europa y EE. UU.
· Sexo: ♀ > ♂ (3: 1)
· Incidencia máxima: > 65 años → La artritis idiopática juvenil es una entidad patológica separada que comienza en la niñez.
ETIOLOGIA 
· Trastorno autoinmune inflamatorio idiopatico de etiología desconocida 
· Los factores de riesgo incluyen: 
· Disposición genetica: asociada con HLA-DR4 y HLA-DR1	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Alelo del complejo principal de histocompatibilidad de clase II que se asocia con una variedad de trastornos autoinmunitarios, que incluyen artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad de Addison.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Complejo de genes en el cromosoma 6p21 que codifica las proteínas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC). El HLA participa en el reconocimiento de antígenos extraños y en el inicio de una respuesta inmune a enfermedades infecciosas y células cancerosas. También juega un papel en el rechazo de injertos y enfermedades autoinmunes.
· Factores ambientales (por ejemplo, fumar)
· Factores hormonales (las mujeres premenopáusicas corren el mayor riesgo, lo que sugiere un papel predisponente de las hormonas sexuales femeninas) 
· Infeccion 
· Obesidad 
· Historia familiar de AR 
FISIOPATOLOGIA 
· Ciertas proteínas del tejido intersticial (por ejemplo, proteína de filamento intracelular, vimentina, filagrina, colágeno tipo II) sufren una modificación postraduccional que implica la conversión de arginina en citrulina (citrulinacion). 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Filamento intermedio expresado en el citoesqueleto de células mesenquimales. Se utiliza como marcador de tumores mesenquimales (p. Ej., Sarcoma, mesotelioma).	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Proteína que se une a las fibras queratínicas de las células epiteliales. La filagrina se deriva de la profilagrina, codificada por el gen FLG en el cromosoma 1q. La filagrina ayuda a la epidermis a formar una barrera contra la evaporación del agua, y el procesamiento de la filagrina libera aminoácidos que ayudan con la retención de agua (factores hidratantes naturales). Las mutaciones en la filagrina pueden causar ictiosis vulgar y dermatitis atópica.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El tipo de colágeno más abundante en cartílago articular e hialino. También se encuentra en el cuerpo vítreo y el núcleo pulposo	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Modificación de proteínas tras su síntesis por ribosomas. Incluye escisión de la cadena polipeptídica, modificación de residuos de aminoácidos, formación de puentes disulfuro y adición covalente de grupos funcionales (por ejemplo, fosfato).	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un aminoácido condicionalmente esencial con una cadena lateral positiva a pH fisiológico.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Aminoácido no proteinogénico formado a partir de ornitina y carbamoil fosfato vía ornitina transcarbamilasa en el ciclo de la urea, así como de arginina vía óxido nítrico sintasa. Se utiliza como precursor (con aspartato) del argininosuccinato.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La conversión postraduccional del aminoácido arginina en citrulina, que es relativamente más hidrófoba. Realizado por peptidilarginina deiminasas.
· Las proteínas citrulinadas son reconocidas como extrañas por las células presentadoras de antígenos que las presentan a las células T CD4 +.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Tipo de linfocito T CD4 positivo que funciona para aumentar y coordinar la respuesta inmunitaria. Libera citocinas en respuesta al reconocimiento de antígenos presentados en los receptores MHC-II. Los subtipos incluyen células Th1, Th2 y Th17. El subtipo específico determina qué citocinas se liberan y, en consecuencia, el tipo de respuesta inmune.
· La activación de las células T CD4 + conduce a las siguientes secuencias de eventos: [9]
· Producción de IL-4 → Proliferación y diferenciación de células B → producción de anticuerpos antipéptidos anticitrulinados → reacción de hipersensibilidad tipo II y reacción de hipersensibilidad tipo III	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una citocina producida por las células Th2 que promueve la diferenciación de las células T CD4 + vírgenes para producir células Th2 adicionales (retroalimentación positiva). También induce el cambio de clase de las células B de subtipos productores de IgM a productores de IgG e IgE.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Tipo de glóbulos blancos que se desarrolla a partir de células madre hematopoyéticas. Una clave para la inmunidad adaptativa, ya que las células B (al interactuar con las células T colaboradoras) se convierten en células B de memoria específicas de patógenos y células plasmáticas secretoras de anticuerpos. Los principales subtipos de células B incluyen: células plasmáticas, células B de memoria, células B foliculares, células B de la zona marginal y células B reguladoras.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Conjunto de autoanticuerpos contra péptidos citrulinados. La citrulinación de péptidos aumenta en pacientes con afecciones inflamatorias. Si bien los ACPA pueden estar presentes en otras enfermedades, son muy específicos y permiten el diagnóstico temprano de la artritis reumatoide, especialmente en pacientes que son negativos para el factor reumatoide.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una reacción de hipersensibilidad mediada por anticuerpos IgG o IgM. Los anticuerpos unidos a sus dianas inducen citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (p. Ej., Trombocitopenia inmunitaria, reacciones transfusionales hemolíticas agudas), inflamación mediada por el complemento (p. Ej., Síndrome de Goodpasture) o interacciones con los receptores de la superficie celular (p. Ej., Miastenia grave, enfermedad de Graves).	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una reacción exagerada del sistema inmunológico que explica muchas glomerulonefritidas y vasculitis, enfermedad del suero y la reacción de Arthus. Es causada por la deposición de complejos inmunes, que conduce a la activación del complemento y la liberación de enzimas lisosomales de los neutrófilos, lo que posteriormente da como resultado la muerte celular y la inflamación. Las características clínicas dependen en gran medida de la etiología subyacente, pero tienden a ser generalizadas (los complejos inmunes se distribuyen por todo el cuerpo).
· Migración de linfocitos T CD4 + a articulaciones sinoviales → secreción de citocinas (IFN-γ, IL-17) → reclutamiento de macrófagos → secreción de citocinas (TNF-α, IL-1, IL-6) → inflamación y proliferación	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una proteína de señalización celular. Incluye quimiocinas, interferones, interleucinas y otras proteínas.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una proteína de señalización celular que media la actividad de los macrófagos y la expresión de moléculas MHC. Desempeñaun papel importante en la inmunidad innata y adaptativa contra infecciones virales, bacterianas y protozoarias.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una citocina proinflamatoria producida por las células T helper 17 (Th17) en respuesta a la señalización de la interleucina-23. Involucrado en la inducción de quimiocinas que atrae a monocitos, macrófagos y neutrófilos al sitio de la inflamación. Asociado con algunas enfermedades autoinmunes. La deficiencia de IL-17 causa candidiasis mucocutánea crónica.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una citocina producida predominantemente por macrófagos que juega un papel clave en la inflamación sistémica, la apoptosis y la inmunidad. El TNF-α actúa principalmente como un regulador positivo de la respuesta inmune. Induce fiebre y aumenta la producción de reactantes de fase aguda y otras citocinas proinflamatorias. También potencia los efectos citotóxicos de los leucocitos y la expresión de moléculas de adhesión endotelial.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Interleucina liberada después del contacto del sistema inmunológico con lipopolisacáridos (p. Ej., La pared de bacterias gramnegativas). Provoca fiebre e inflamación aguda, incluida la secreción de quimiocinas para reclutar glóbulos blancos. Induce vasodilatación y promueve la adhesión y diapédesis de las células inflamatorias activando el endotelio. La desregulación de IL-1 en el cartílago provoca daño y osteoartritis, ya que IL-1 activa los osteoclastos	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Citocina producida por monocitos y macrófagos que causa fiebre y producción de varios reactantes de fase aguda. Debido a su corta vida media, se puede utilizar para monitorizar pacientes con reacciones inflamatorias graves y sepsis.
· Brotes de inflamación, angiogénesis y proliferación → tejido de granulación proliferativo con células inflamatorias mononucleares → hipertrofia del pannus y sinovial → invasión, destrucción progresiva y deterioro de cartílago y hueso	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El desarrollo fisiológico normal de nuevos vasos sanguíneos. No debe confundirse con neovascularización, que se refiere a la formación patológica de nuevos vasos sanguíneos (p. Ej., En tejido anormal o en ubicaciones anormales).	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: 1. Reumatología: crecimiento de tejido de granulación en la membrana sinovial inflamada que hace que se vuelva más gruesa y edematosa en pacientes con artritis reumatoide crónica. Puede provocar anquilosis fibrosa y / o deformidades articulares y la destrucción de otras estructuras intraarticulares, como el cartílago.
· Se producen anticuerpos contra la porción Fc de IgG (factor reumatoide, RF) para ayudar a eliminar autoanticuerpos y complejos inmunes.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Grupo de anticuerpos que reaccionan con autoantígenos. Se puede observar en individuos sanos y en varios trastornos autoinmunitarios (p. Ej., Anticuerpos antitrioides en la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves).	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Molécula grande formada por un anticuerpo unido a un antígeno. En la fisiología inmunitaria normal, los complejos inmunes conducen a la deposición, opsonización y / o fagocitosis del complemento. En casos de enfermedades causadas por complejos inmunes (p. Ej., Lupus o artritis reumatoide), estas moléculas grandes se depositan en los tejidos (reacción de hipersensibilidad de tipo III).
· El exceso de RF desencadena la formación de nuevos complejos inmunes y HSR tipo III
· Los individuos con RF positiva tienen más probabilidades de desarrollar manifestaciones extraarticulares.
CARACTERTISTICAS CLINICAS 
Manifestaciones articulares
· Poliartralgia
· Dolor e hinchazón simétricos de las articulaciones afectadas (también en reposo)
· Articulaciones frecuentemente afectadas
· Articulaciones metacarpofalángicas (MCP)
· Articulaciones interfalángicas proximales (PIP)
· Articulaciones de la muñeca
· Articulaciones de la rodilla
· Rara vez afectados: articulaciones interfalángicas distales (DIP), primera articulación carpometacarpiana (CMC) y el esqueleto axial (excepto la columna cervical)
· Rigidez matutina (a menudo> 30 min) que generalmente mejora con la actividad
· Deformidades articulares
· La mano reumatoide es característica y típicamente se manifiesta con una o más de las siguientes deformidades:
· Profundización de los espacios interóseos del dorso de la mano → La función disminuida y la inactividad conducen a atrofia y desgaste de los músculos interóseos.
· Deformidad en cuello de cisne: hiperextensión PIP y flexión DIP → Típicamente causado por la contracción del tendón flexor o una reparación quirúrgica apretada después de la rotura del tendón; requiere tratamiento con entablillado o cirugía
· Deformidad en el ojal: flexión de PIP e hiperextensión de DIP.
· Deformidad del pulgar del autoestopista (deformidad en Z del pulgar): hiperextensión de la articulación interfalángica con flexión fija de la articulación MCP
· Desviación cubital de los dedos.
· Signo de tecla de piano: subluxación dorsal del cúbito → Causada por inflamación de la estiloides cubital y tenosinovitis del extensor del carpo. Empujar la estiloides cubital provoca dolor.
· Dedo en martillo o en garra
· Subluxación atlantoaxial (consulte "Artritis reumatoide de la columna cervical" a continuación)
· Exploración física: prueba de compresión (prueba de compresión de Gaenslen)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La sensibilidad a la compresión lateral de las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) puede ser un signo temprano de artritis reumatoide. Esto se puede probar con un simple apretón de manos al saludar al paciente (1) o, alternativamente, con una compresión más específica de la mano al nivel de las articulaciones MCP (2).
· Compresión dolorosa de manos (o pies) al nivel de la articulación MCP (articulación metatarsofalángica)
· Un apretón de manos doloroso es un signo temprano de artritis → La AR afecta la sinovia de la articulación. La compresión de las manos provoca una presión lateral sobre la membrana sinovial de las articulaciones MCP.
Manifestaciones extraarticulares
· Síntomas constitucionales
· Fiebre leve
· Mialgia
· Malestar
· Fatiga
· Pérdida de peso
· Sudores nocturnos
· Nódulos reumatoides
· Piel
· Inflamaciones subcutáneas firmes, no dolorosas (2 mm-5 cm)
· Ocurren comúnmente en áreas expuestas a una presión más alta, por ejemplo, el lado extensor del antebrazo, prominencias óseas
· Pulmones
· Típicamente bilateral y periférico
· Los nódulos pulmonares reumatoides pueden ir acompañados de fibrosis y neumoconiosis (síndrome de Caplan).
· Pulmones
· Pleuritis, derrames pleurales → A menudo asintomático
· Enfermedad pulmonar intersticial (p. Ej., Neumonía organizada)
· Ojo: queratoconjuntivitis seca, escleritis y epiescleritis → Aproximadamente el 20% de los casos de escleritis están asociados con AR	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Afección causada por una producción inadecuada de lágrimas y / o una evaporación excesiva de las lágrimas. Las manifestaciones incluyen conjuntivitis, ojos secos, visión borrosa y entropión o ectropión.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Afección caracterizada por la inflamación de la epiesclera, que provoca un área local de inyección de color rojo brillante o rosa. Suele ser asintomático, pero puede provocar dolor a la palpación y fotofobia. Generalmente autolimitado.
· Glándulas endocrinas y exocrinas: síndrome de Sjogren secundario	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica caracterizada por la destrucción inflamatoria de las glándulas lagrimales y salivales. Los pacientes suelen presentar xeroftalmía (ojos secos) y xerostomía (boca seca), cuya combinación también se conoce como síndrome sicca. La enfermedad también puede afectar la piel, las articulaciones, los órganos internos y el sistema nervioso.
· Hematológico
· Anemia
· Anemia de enfermedad crónica (anemia normocítica)
· AINE y / o esteroides→ mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal → anemia por deficiencia de hierro (anemia microcítica)
· Metotrexato → disminución del nivel de folato → anemia macrocítica
· Neutropenia
· Esplenomegalia
· Leucemia de linfocitos granulares grandes
· Linfoma
· Musculoesquelético
· Tenosinovitis y bursitis
· Síndrome del túnel carpiano
· Parestesia nocturna típica de la mano volar, pulgar, índice y medio
· Atrofia de los músculos tenares → dificultad para cerrar el puño e incapacidad para oponerse al pulgar
· Síndrome del túnel tarsal
· Corazón
· Pericarditis y miocarditis.
· Mayor riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, ICC y fibrilación auricular → El riesgo de muerte por accidente cerebrovascular o ataque cardíaco en pacientes con artritis reumatoide es hasta dos veces mayor que en la población general.
· Vascular
· Vasculitis periférica, que se manifiesta como livedo reticularis
· Fenómeno de Raynaud
· Púrpura
· Úlceras vasculíticas
· Yemas de los dedos necrosantes
· Neuropatía periférica
PATOLOGIA 
· Formación de pannus sinovial e invasión ósea: capa patológica de tejido de granulación proliferativo, células inflamatorias mononucleares y células mesenquimales similares a fibroblastos, que liberan citocinas y enzimas que, a su vez, dañan e invaden el tejido conectivo circundante. → La invasión de Pannus del hueso se correlaciona con las erosiones marginales observadas en las imágenes
· Hiperplasia del revestimiento sinovial con infiltrado de células mononucleares
· Infiltrados inflamatorios perivasculares
· Angiogénesis
· Deposición de fibrina en superficies sinoviales
· Nódulos reumatoides: necrosis fibrinoide central con histiocitos en empalizada (células epitelioides)
SUBTIPOS Y VARIANTES 
Artritis reumatoide de la columna cervical.
La artritis reumatoide generalmente afecta la columna cervical al principio del curso de la enfermedad, mientras que normalmente no afecta la columna torácica y lumbar. La AR de la columna cervical se manifiesta más comúnmente con subluxación atlantoaxial. Otros patrones de inestabilidad son la impactación atlantoaxial y la subluxación subaxial.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una pérdida de estabilidad ligamentosa entre el atlas (C1) y el eje (C2), que puede resultar en compresión de la médula espinal, médula y / o arterias vertebrales por el proceso odontoides, especialmente en la flexión del cuello. Más comúnmente causado por síndrome de Down, artritis reumatoide y traumatismo.
Subluxación atlantoaxial
· Definición: una complicación potencialmente mortal causada por la destrucción inflamatoria de los ligamentos que afectan la articulación atlantoaxial y las articulaciones intervertebrales.
· Características clínicas
· Dolor y rigidez del cuello (típicamente dolor de cuello temprano en la mañana en reposo)
· Inclinación de cabeza
· Déficits neurológicos
· Radiculopatía cervical con parestesias periféricas del miembro superior
· En algunos casos, síntomas de alta compresión de la médula espinal (ver también "Lesión incompleta de la médula espinal")
· Cuadriparesia espástica lentamente progresiva
· Hiperreflexia o reflejo de Babinski positivo
· Insuficiencia respiratoria
· Diagnósticos
· Radiografías de extensión y flexión de la columna cervical
· Resonancia magnética
· Tratamiento: cirugía si hay inestabilidad o mielopatía.
Síndrome de Felty
· Definición: subtipo grave de AR caracterizado por neutropenia y esplenomegalia.
· Epidemiología: rara (1-3% de los pacientes con AR) [19]
· Características clínicas
· Tríada clínica que consta de artritis, esplenomegalia y neutropenia
· Otras características
· Úlceras cutáneas de las extremidades inferiores (que indican vasculitis)
· Hepatomegalia
· Fiebre
· Dolor de pecho (que indica pleuritis o pericarditis)
· Asociado con un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin
· Diagnósticos
· Leucopenia con neutropenia selectiva
· ↑ RF
· ↑ ACPA
· Tratamiento
· FAME: metotrexato	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedadAbreviatura: DMARDUn grupo de medicamentos no relacionados con propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias que mejoran los síntomas y previenen una mayor progresión de la enfermedad. Se usan comúnmente para tratar la artritis reumatoide, pero también pueden estar indicados en otras enfermedades (p. Ej., Neoplasias malignas, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico). Los FARME se pueden clasificar como agentes sintéticos, que se dividen además en convencionales (p. Ej., Metotrexato, hidroxicloroquina, ciclofosfamida) y FARME dirigidos (p. Ej., Inhibidores de JAK), o agentes biológicos (p. Ej., Inhibidores de TNF, anti-CD20).
· Alternativa: ciclofosfamida
· Tratamiento antibiótico rápido y agresivo para las infecciones sospechadas → La fiebre aislada puede ser el único síntoma
· Considere la esplenectomía para tratar la leucopenia y mejorar el curso de la enfermedad. → Indicado en pacientes con una combinación de granulocitopenia grave e infecciones recurrentes a pesar del tratamiento recomendado.
· G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos) en casos de granulocitopenia grave
· Posibles complicaciones: la neutropenia aumenta el riesgo de infecciones bacterianas recurrentes.
Enfermedad de Still del adulto
· Epidemiología: 1,6: 10.000 habitantes en Francia → Según un estudio realizado en Francia
· Características clínicas
· Síntomas similares a los de la enfermedad de Still (artritis idiopática juvenil de aparición sistémica)
· Fiebre alta intermitente
· Erupción maculopapular rosa salmón
· Afecta las extremidades proximales y el torso.
· Asociado con episodios pirexiales (principalmente por la noche)
· Otros síntomas: poliartritis simétrica, esplenomegalia, poliserositis (pleura y pericardio)
· Estudios de laboratorio
· RF, ANA y ACPA negativos
· ↑ Ferritina, ↑ ESR, ↑ PCR, ↑ WBC	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un complejo proteico responsable del almacenamiento de hierro. También es un reactante de fase aguda que aumenta en respuesta a la inflamación sistémica. La ferritina sérica es el parámetro de elección para determinar la deficiencia de hierro (disminución de ferritina) y la sobrecarga de hierro (aumento de ferritina).
Artritis indiferenciada
· Definición: síntomas de artritis inflamatoria que no son atribuibles a traumatismos o eventos inflamatorios agudos; a menudo un estado de transición que precede a un diagnóstico definitivo → Las definiciones operativas varían entre los estudios clínicos.
· Enfoque de gestión
· Consulte a un reumatólogo para un seguimiento periódico.
· Las estrategias de manejo están dirigidas a prevenir la progresión y pueden ser:
· No farmacológicos: por ejemplo, para dejar de fumar, programas de salud bucal
· Farmacológico: FARME → Los FARME deben considerarse para todos los pacientes con artritis indiferenciada, ya que se cree que se asocian con mejores resultados.
· Pronóstico
· Remisión espontánea en aprox. 50% de los pacientes
· La AR se desarrolla en aprox. un tercio de los pacientes → Entre el 6 y el 22% de los pacientes con artritis indiferenciada evolucionan a AR en un año.
Otros 
· Síndrome de Caplan	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Síndrome que se presenta en personas con artritis reumatoide y neumoconiosis ocupacional (p. Ej., Silicosis, asbestosis, beriliosis, antracosis). Se caracteriza por una disnea rápidamente progresiva y el desarrollo de nódulos basilares.
· Artritis reumatoide juvenil idiopática	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Término amplio que se refiere a las enfermedades reumáticas infantiles que comienzan antes de los 16 años e involucran inflamación de las articulaciones que dura más de seis semanas. Se clasifican en varios tipos según el patrón de afectación articular, la presencia de manifestaciones extraarticulares (p. Ej., Uveítis, erupciones cutáneas, cambios en las uñas, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia), hallazgos de laboratorio y pronóstico de la enfermedad.
DIAGNOSTICOS 
Aproximación
· El diagnóstico de AR es clínico. →Ninguna prueba puede confirmar o excluir la AR y, actualmente, no existen criterios de diagnóstico.
· Considere la AR en pacientes con artralgia, rigidez articular y sinovitis que duran ≥ 6 semanas (consulte “Características clínicas”). → El diagnóstico de la AR en la etapa más temprana posible permite el inicio temprano del tratamiento adecuado, evitando así la progresión de la enfermedad.
· Considere diagnósticos alternativos en pacientes con presentaciones atípicas (consulte “Diagnósticos diferenciales”). → Por ejemplo, artritis asimétrica, distribución predominantemente articular grande, erupción cutánea, enfermedad renal
· Realice estudios de diagnóstico para respaldar aún más el diagnóstico y ayudar a establecer la gravedad de la enfermedad.
· Pruebas de laboratorio de rutina. → Algunas pruebas pueden repetirse durante la evaluación de la actividad de la AR y / o para monitorear efectos adversos con la terapia con FARME.
· Rayos X como estudio de imagen inicial → La resonancia magnética o la ecografía también pueden ser necesarias para evaluar la gravedad de la enfermedad articular.
· Consulte reumatología, especialmente si el diagnóstico es incierto y al elegir un régimen de tratamiento.
Estudios de laboratorio
Estudios de rutina
· Parámetros inespecíficos → Los valores pueden ser normales, especialmente al principio del curso de la enfermedad.
· ↑ Marcadores inflamatorios
· ↑ CRP y ↑ ESR → Se correlaciona con la actividad inflamatoria y puede ser parte de la evaluación de la actividad de la enfermedad.
· También pueden estar elevados otros reactivos de fase aguda (p. Ej., Ferritina).
· CBC: anemia de enfermedad crónica, trombocitosis
· TFT: para descartar una enfermedad tiroidea autoinmune, que es común en pacientes con AR
· Serología: ↑ ANA en 30-50% de los pacientes con AR
· Parámetros específicos (estudios serológicos) → Los anticuerpos contra péptidos anticitrulinados y el factor reumatoide pueden detectarse muchos años antes de que aparezcan los síntomas. Su presencia es un factor de riesgo independiente de AR agresiva.
· Anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA)
· Por ejemplo, péptido citrulinado anticíclico (anti-CCP) → Existe un consenso general de que "anti-PCC" y "ACPA" se pueden utilizar indistintamente.
· Especificidad:> 90% → La sensibilidad es similar a la RF (∼ 70%), pero la especificidad es mayor.
· Factor reumatoide (RF) → La especificidad es del 80 al 86%.
· Autoanticuerpos IgM contra la región Fc de los anticuerpos IgG	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una región de anticuerpo que contiene la región constante de la cadena pesada y determina el isotipo del anticuerpo. Se une al complemento (para IgG e IgM). También se une a muchas células inmunológicas, como los macrófagos, para estimular la actividad fagocítica o citotóxica. Contiene el terminal carboxi y tiene muchas cadenas laterales de carbohidratos.
· Presente en 60 a 80% de los pacientes, pero no es específico de AR → La RF puede estar elevada en pacientes con enfermedades infecciosas u otras enfermedades autoinmunes (p. Ej., Enfermedad de Sjögren, infección por VHC) e incluso en individuos sanos.
· Los estudios serológicos pueden ser negativos (es decir, AR seronegativa)
Estudios adicionales 
Se deben considerar estudios adicionales de forma individual.
· Análisis de líquido sinovial: no se recomienda de forma rutinaria
· Indicaciones
· Sospecha de artritis séptica → La artritis séptica tiene una mayor prevalencia en pacientes con AR en comparación con la población general.
· Presentación atípica, para descartar diagnósticos diferenciales (p. Ej., Gota)
· Los hallazgos son inespecíficos
· Apariencia turbia, amarilla
· Muestra estéril con leucocitosis (recuento de leucocitos 5000 a 50 000 / mcL)
· ↑ Neutrófilos, granulocitos y ragocitos → Leucocitos con cuerpos de inclusión citoplásmicos que comprenden anticuerpos IgG agregados, fibrina, complemento y RF
· ↑ Nivel de proteína
· Posiblemente RF
Estudio de imágenes 
Si bien se recomiendan los rayos X como prueba inicial, la ecografía y la resonancia magnética también pueden ser necesarias para evaluar la gravedad de la enfermedad articular.
· Radiografía: prueba inicial
· Estudios
· Radiografías basales de ambas manos (vista dorsopalmar) y pies → Deben obtenerse radiografías de referencia de manos y pies independientemente de los síntomas.
· Radiografías de articulaciones sintomáticas.
· Recomendaciones → Los hallazgos típicos de la AR en las radiografías aparecen tarde en el curso de la enfermedad
· Temprano: hinchazón de tejidos blandos, osteopenia (yuxtaarticular)
· Tardía: estrechamiento del espacio articular, erosiones marginales de cartílago y hueso, osteopenia (generalizada), quistes subcondrales → Las erosiones marginales observadas en las imágenes se correlacionan con la invasión del pannus en el hueso.
· Ultrasonido → POCUS es una herramienta eficaz y económica para la evaluación de la enfermedad articular temprana y la actividad de la enfermedad.
· Indicación: Si está disponible, actuar en las articulaciones afectadas para detectar sinovitis clínica o subclínica.
· Hallazgos de apoyo
· Signos tempranos de inflamación: p. Ej., Sinovitis subclínica (hiperemia sinovial)
· Proliferación sinovial (formación de pannus)
· Derrame articular: aumento de líquido (p. Ej., Pus, sangre, infiltrado inflamatorio) dentro del compartimento sinovial de una articulación
· El uso de contraste puede aumentar la sensibilidad para detectar la inflamación.
· Resonancia magnética de las articulaciones afectadas (con o sin contraste)
· Puede ayudar a detectar cambios tempranos en articulaciones grandes (p. Ej., Sinovitis subclínica) → La resonancia magnética es un método más sensible para detectar cambios tempranos en las articulaciones y los huesos que los rayos X, sin embargo, es más costoso y está menos disponible.
· Considere especialmente si se sospecha afectación de la columna cervical (ver “Subluxación atlantoaxial”).
· Estudios de imagen adicionales: Realice si se sospechan manifestaciones extraarticulares (por ejemplo, una tomografía computarizada para la enfermedad pulmonar intersticial, un ecocardiograma para la pericarditis).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
	Diagnósticos diferenciales de artritis inflamatoria
	
	Condición
	AR
	Osteoartritis
	Artritis psoriásica
	Gota
	pseudogota
	Epidemiologia 
	· Mujeres > Hombres
	· Sexo: Mujeres > Hombres 
· Edad (> 55 años)
	· Sexo: Mujeres = Hombres 
	· Sexo: Mujeres < Hombres 
· Incidencia máxima: 30 a 60 años 
	· Sexo: +/- Mujeres = hombres 
· Mayoria de personas > 50 años 
	Factores de riesgo 
	· Historia familiar de AR 
	· Historia de lesión o trauma articular 
· Pacientes obesos 
	· Antecedentes familiares o personales de psoriasis 
· Puede desencadenar por traumatismos o infecciones (por ejemplo, infecciones por VIH)
	· Antecedentes familiares de gota 
· Consumo excesivo de alcohol 
	· Historia de traumatismo articular, condrocalcinosis familiar, hiperparatiroidismo
	Curso de la enfermedad 
	· Curso cronico con patrones variados 
· Monocíclico 
· Policíclico 
· Progresivo 
	· Evolucion cronica y progresiva 
	· Evolucion cronica y progresiva 
	· Curso cronico con ataques agudos
	Caracteristicas clinicas 
	· Sintomas constitucionales (por ejemplo, fatiga, fiebre) 
· Rigidez matutina > 30 minutos 
· El dolor o la rigidez pueden aliviarse con la actividad 
· Inflamación articular (articulación hinchada, caliente)
	· Sin sintomas constitucionales 
· Rigidez matutina < 30 minutos 
· El dolor / rigidez empeora con el aumento de la actividad y se alivia con el reposo 
· No inflamatorio 
	· Lesiones cutáneas psoriásicas y cambios en las uñas 
· Dactilitis (dedos de salchicha)
· Enteritis: inflamación de la entesis 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El punto de inserción de un tendón o ligamento al hueso.
	· Inflamación articular (articulaciones hinchadas. Eritematosa y calor)
	
	· 
	· 
	· 
	· Eventualmente desarrollo de tofos
	· La artritis inflamatoria cronica en la pseudogota es rara y se parece a la AR (por ejemplo,rigidez matutina, sintomas constitucionales)
	Simetría de la afectación articular 
	· Simétrico 
	· Generalmente asimétrico 
	· Tipo oligoarticular asimétrico 
· Tipo de poliartritis simétrica 
	· Asimétrico 
	Patrón de enfermedad 
	· Poliartritis: predominantemente en muñecas, articulaciones MCP y PIP 
· Repuestos juntas DIP y primera junta CMC
	· Poliartritis 
· Articulaciones que soportan predominantemente peso (por ejemplo, cadera y rodillas)
· Articulaciones PIP y DIP (nodos de Bouchard y nodos de Heberden respectivamente)
· Primera articulación CMC
· Conserva la muñeca y las articulaciones MCP 
	· Poliartritis y oligoartritis 
· Comúnmente afectación articular DIP y/o espinal
· A veces, gran afectación de las articulaciones 
	· Por lo general, monoartritis: las ubicaciones típicas incluyen el dedo gordo del pie (articulación MTP), la rodilla y el pulgar (articulación MCP)
	· Monoartritis (rara vez oligoartritis): comúnmente articulaciones de rodilla y muñeca 
	Descubrimientos de laboratorio 
	· Sangre: RF, ACPA
· Liquido sinovial 
· WBC: 5000-50000/ul 
· ↑ neutrófilos, ragocitos 
· ↑ proteínas 
· ↓viscosidad 
	· Liquido sinovial 
· WBC: < 2000/ul (no inflamatorio)
	· Sin característica de laboratorio especificas 
	· Sangre: ↑ ácido úrico 
· Liquido sinovial: cristales en forma de aguja no birrefrigentes 
	· Liquido sinovial: cristales romboides birrefringentes
	Imagen 
	· Estrechamiento del espacio articular 
· Erosiones 
· Quistes subcondrales 
· Desmineralización yuxtaarticular 
	· Estrechamiento del espacio articular 
· Osteofitos 
· Esclerosis subcondral 
· Quistes óseos subcondrales 
	· Combinacion de erosión articular y crecimiento óseo 
· Deformidad de las articulaciones en forma de lápiz en copa 
	· Erosicones en mordedura de rata (erosiones con que sobresale del hueso cortical) en casos avanzados 
	· Condrocalcinosis 
· Otros diagnósticos diferenciales
· Artritis autoinmunitaria (p. Ej., Sarcoidosis, LES, fiebre reumática, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimialgia reumática)
· Artritis enteropática
· Vasculitis
· Hemocromatosis
· Artritis viral (p. Ej., Parvovirus B19, virus de la hepatitis)
· Artritis de Lyme
· Artritis reactiva (posuretritis, posenteritis)
· Enfermedad CPPD
· Enfermedades básicas por depósito de cristales de fosfato de calcio
· Fibromialgia
· Trastornos reumáticos de tejidos blandos: un grupo de síndromes focales no sistémicos comunes caracterizados por dolor no articular → Debido a la superposición entre la región dolorosa y las articulaciones, los pacientes a menudo atribuyen la causa del dolor a la propia articulación, aunque el proceso patológico afecta más bien al tejido periarticular (p. Ej., Tendón, ligamento, músculos, bolsa y tejido subcutáneo). Estas manifestaciones a veces se denominan con el término obsoleto "reumatismo".
· Osteoartropatía hipertrófica: típicamente caracterizada por una reacción perióstica en las metáfisis y diáfisis de huesos largos y asociada con enfermedad pulmonar (p. Ej., Cáncer de pulmón)
TRATAMIENTO 
Aproximación 
· Iniciar un tratamiento antiinflamatorio agudo con glucocorticoides y AINE para los brotes de la enfermedad.
· Tratamiento a largo plazo
· Inicie el tratamiento con monoterapia convencional con FAME.
· Considere un tratamiento antiinflamatorio concomitante a corto plazo.
· Iniciar un tratamiento no farmacológico.
· Considere el tratamiento quirúrgico en casos específicos (por ejemplo, pacientes con deformidades articulares graves).
Tratamiento antiinflamatorio agudo
El tratamiento sintomático temporal (<3 meses) con glucocorticoides y / o AINE está indicado para los brotes de la enfermedad (es decir, episodios de aumento de la actividad de la enfermedad y empeoramiento de los síntomas). → Puede ocurrir debido a un factor precipitante, p. Ej., Disminución de la dosis de tratamiento, infección
· Glucocorticoides
· Prednisona sistémica
· Se prefiere la terapia a corto plazo (es decir, <3 meses) a la dosis efectiva más baja.
· Terapia a largo plazo: Úselo únicamente en pacientes con AR muy activa que no responden a las dosis máximas de FAME. → Cuando se administra durante períodos prolongados, incluso las dosis bajas de glucocorticoides (p. Ej., Prednisona ≤ 5 mg) se asocian con un aumento de la mortalidad.
· Los especialistas pueden considerar las inyecciones intraarticulares (por ejemplo, con acetónido de triamcinolona) junto con el tratamiento con FAME. → Esto permite un alivio de los síntomas rápido, y en ocasiones a largo plazo, en la articulación afectada.
· AINE e inhibidores selectivos de la COX-2: alivian los síntomas, pero no mejoran el pronóstico. → La dosis debe reducirse a medida que comienza el inicio de la acción de la terapia con FAME para evitar posibles efectos adversos.
· Ibuprofeno
· Diclofenaco
· Celecoxib
· Otras medidas: si se produce un brote debido a la disminución gradual de la medicación, reinicie el régimen de tratamiento eficaz anterior.
Tratamiento farmacológico de larga duración → Estas recomendaciones son consistentes con la guía ACR de 2021 para el tratamiento de la artritis reumatoide.
Inicio del tratamiento
· Todos los pacientes (independientemente de la actividad basal de la enfermedad o la duración de la enfermedad): monoterapia con un FARME convencional
· Considere el uso concomitante a corto plazo de terapia antiinflamatoria aguda (es decir, glucocorticoides y / o AINE) para el control de los síntomas hasta el inicio de la acción de los FAME (p. Ej., ≥ 6 semanas).
Estrategia de tratar al objetivo
El tratamiento a largo plazo está guiado por sistemas de puntuación de la actividad de la enfermedad para la AR que implica características clínicas y de laboratorio, por ejemplo, CDAI. La guía ACR de 2021 no proporciona definiciones para las diferentes etapas de la actividad de la enfermedad.
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME)
Los FARME se utilizan como terapia a largo plazo. Interfieren con los mecanismos inflamatorios de la AR, lo que potencialmente puede conducir a la remisión. La terapia con FARME reduce la mortalidad y la morbilidad de la AR hasta en un 30%. Es necesario prevenir y controlar los posibles efectos adversos (ver también "Efectos adversos" en "Inmunosupresores"). → Los pacientes que reciben FARME tienden a tener una progresión de la enfermedad más lenta, función articular preservada y menos complicaciones de AR que aquellos que no reciben FARME.
FAME sintéticos
	FAME sintéticos para AR
	Clase de droga
	Agente
	Consideraciones importantes
	FAME
	· Metotrexato (MTX): tratamiento de primera línea en pacientes con actividad de la enfermedad de moderada a alta
	· Efectos adversos 
· Estomatitis 
· Pancitopenia 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El MTX puede causar pancitopenia a través de la supresión de la médula ósea .
· ↑ AST, ALT 
· Teratogenicidad 
· Neumonitis 
· Para minimizar los efectos adversos, administre ácido fólico 
· Evite administrar AINE el mismo día que MTX	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Los AINE pueden inhibir la excreción renal de MTX , lo que puede aumentar el riesgo de efectos adversos.
	
	· Hidroxicloroquina: considerar en pacientes con baja actividad de la enfermedad 
	· Efectos adversos 
· Hiperpigmentación 
· Retinopatia 
· Erupción severa 
	
	· Leflunomida: considere si todos los demás FARME convencionales estan contraindicados
· Mecanismo de accion: inhibe reversiblemente la dihidroorotato deshidrogenasa → alteración de la sintesis de pirimidina → inhibición de la proliferación de celulas T 
· Otras indicaciones: artritis psoriásica 
	· Efectos adversos 
· Alta presión sanguínea 
· ↑ AST, ALT 
· Teratogenicidad 
· Sintomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, diarrea)
	
	· Sulfasalazina: considerar en pacientes con baja actividad de la enfermedad si el MTX esta contraindicado, por ejemplo, durante el embarazo 
	· Efectos adversos 
· Diarrea 
· Agranulocitos 
· Reacciónes de hipersensibilidad cutánea 
	FAME dirigidos (inhibidores de JAK)
	· Tofacitinib o baricitinib: tratamientode segunda línea 
	· Efectos adversos 
· Infecciones graves 
· Reactivación de la tuberculosos 
· Anemia 
FARME biológicos
· Indicación: actividad persistente moderada o grave de la enfermedad después de 3 meses de tratamiento con FAME convencional → Los FARME biológicos suelen ser más eficaces cuando se combinan con un FARME convencional que cuando se utilizan como monoterapia.
· Agentes
· Inhibidores de TNF-α: p. Ej., Adalimumab, infliximab, etanercept (ver también "Contraindicaciones para el tratamiento con anti-TNF-α")
· Otros: rituximab (anti-CD20), anakinra (antagonista del receptor de IL-1, particularmente para la enfermedad de Still), tocilizumab (antagonista del receptor de IL-6)
· Los efectos adversos incluyen:
· Infecciones
· Reactivación de la tuberculosis
· Reactivación de la hepatitis B
Prevención y seguimiento de efectos adversos
Realizar estudios y vacunas antes del inicio de la terapia según el riesgo individual del paciente y los posibles efectos adversos del posible agente.
· Hemograma completo, transaminasas hepáticas y creatinina sérica al inicio del estudio → Realizar a intervalos regulares en pacientes que reciben MTX, leflunomida o sulfasalazina.
· Vacunas para pacientes que reciben FARME biológicos
· Influenza, neumococo y hepatitis B → Estas vacunas se pueden administrar antes o durante la terapia con FAME biológicos.
· Infección de herpes → Esta vacuna se puede administrar antes de la terapia con FAME biológicos, pero está contraindicada durante la terapia.
Manejo no farmacológico
· Las medidas de prevención de ASCVD se asocian con mejores resultados en pacientes con AR.
· La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden mejorar la movilidad. → Se debe diseñar para el paciente un plan de actividad física individualizado que se centre en ejercicios cardiovasculares y de fuerza.
· Compresas frías o calientes para el manejo del dolor. → El calor puede reducir el dolor y relajar los músculos. El frío puede atenuar la sensación de dolor y reducir la hinchazón.
Tratamiento quirúrgico
· Indicaciones
· Considere en pacientes con deformidad articular extensa. → La intervención quirúrgica puede ayudar a aliviar el dolor, corregir la deformidad y mejorar la función en estos pacientes.
· En raras ocasiones, la cirugía se puede utilizar para controlar los síntomas en pacientes que no responden o no pueden tolerar el régimen farmacológico recomendado.
· Procedimientos
· Reemplazo total de la articulación (p. Ej., Reemplazo de la articulación de la cadera): considerar en pacientes con daño articular grave u osteoartritis concomitante.
· Sinovectomía: extirpación quirúrgica del tejido sinovial.
· Sinovectomía por radiación: ablación de la sinovia inflamada mediante la inyección de agentes radiactivos (partículas beta) en la cavidad sinovial de las articulaciones afectadas.
· Inhibe el crecimiento sinovial y la fibrosis de la sinovia.
· Puede reducir la actividad inflamatoria y el dolor.
· También indicado en pacientes con otras enfermedades articulares inflamatorias crónicas (p. Ej., Artrosis activa, artritis psoriásica) que no responden al tratamiento farmacológico.
CLASIFICACION 
Los criterios de clasificación ACR / EULAR se desarrollaron con fines de investigación y no deben utilizarse como criterios de diagnóstico. Estos criterios son para uso específico en pacientes que tienen al menos una articulación con sinovitis clínica que no se explica mejor por otra causa, p. Ej. traumatismos o afecciones degenerativas de las articulaciones. → Por ejemplo, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico o gota
	Criterios ACR/EULAR de 2010 para la clasificación de AR 
	Puntaje 
	Compromiso articular (dolor o hinchazón)
	Serologia 
	Reactantes de la fase aguda 
	Duración de los sintomas 
	0
	≤ 1 articulacion grande 
	RF negativa y ACPA
	PCR y ESR normales 
	< 6 semanas 
	1 
	2 a 10 articulaciones grandes 
	· 
	↑ PCR o ESR
	≥ 6 semanas 
	2 
	1-3 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) 
	Positivo bajo RF o ACPA
	-
	-
	3 
	4 a 10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)
	Positivo alto RF o ACPA
	-
	-
	5 
	> 10 articulaciones (incluida al menos una pequeña articulación)
	-
	-
	-
	Puntuación: se obtiene sumando los puntos de cara característica 
Interpretación: 
· Los pacientes con una puntuación ≥ 6 puntos cumplen criterios de clasificación de la AR
· Los pacientes que no cumplan con los criterios de clasificación aun pueden ser diagnosticados con AR a discreción del medico → Por ejemplo, pacientes en estadios tempranos de la enfermedad, aquellos con artritis seronegativa y aquellos con manifestaciones extraarticulares predominantes.
COMPLICACIONES 
Los casos no tratados y / o severos pueden resultar en daño permanente a las articulaciones con rigidez y deformidad.
· Complicaciones en las extremidades superiores: deformidades reumatoides de la mano (consulte "Características clínicas" más arriba)
· Complicaciones en miembros inferiores.
· Quiste de Baker por derrame articular inflamatorio
· Deterioro del pie: pie plano-valgus (pie plano) → Causado por daño erosivo crónico a los huesos y tendones del tobillo y las regiones mediotarsianas.
· Otras complicaciones
· Debilidad muscular → Puede deberse a miositis, miopatía inducida por fármacos (p. Ej., Glucocorticoides) o inflamación sinovial y la consiguiente disminución del movimiento de las articulaciones
· Vasculitis que afecta los riñones → La enfermedad renal que resulta directamente de la artritis reumatoide es rara y es más probable que se deba a la toxicidad de fármacos (p. Ej., AINE, ciclosporina).
· Amiloidosis amiloide A (amiloidosis AA)
· Artritis séptica → El daño articular predispone a la infección. Se debe iniciar una terapia antibiótica empírica si se sospecha artritis séptica.
· Osteopenia, osteoporosis y fracturas óseas → Puede deberse a la progresión de la enfermedad y / o al uso de glucocorticoides.
PRONOSTICO 
· Factores asociados a mal pronóstico
· Las enfermedades e infecciones cardiovasculares son las causas más comunes de muerte.
· Sexo masculino
· De fumar
· Factores sociales (por ejemplo, bajo nivel socioeconómico, bajo nivel de educación)
· Presencia de enfermedad extraarticular
· Valores de laboratorio elevados asociados con mal pronóstico
· CRP
· ESR
· ACPA
· RF