ARTRITIS REUMATOIDE

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ARTRITIS REUMATOIDE 
(AR)
INTRODUCCIÓN
⚫La AR es una enfermedad autoinmune 
caracterizada por inflamación crónica de las 
articulaciones, y que además puede 
ocasionar afectación de otros órganos, 
provocando deformidad, incapacidad 
funcional y disminución de la expectativa 
de vida.
ETIOLOGÍA
⚫Factores genéticos
– Antígenos de histocompatibilidad de clase II.
⚫De los cinco subtipos de HLA DR4, son Dw4, 
Dw14 y Dw15 los que se asocian a una mayor 
susceptibilidad de padecer AR.
– Otros genes que podrían estar implicados son 
los de la superfamilia de las inmunoglobulinas, 
el de la prolactina y el de la ACTH.
ETIOLOGÍA
⚫Factores iniciadores
– Son agentes infecciosos:
⚫Virus de Epstein-Barr
⚫Virus Herpes
⚫Rubéola
⚫Parvovirus
⚫Micoplasma
⚫Micobacterias (M. tuberculosis)
⚫Campylobacter, Yersinia y Salmonella
PATOGENIA
⚫Factores reguladores
– CITOQUINAS
⚫Son mediadores polipeptídicos responsables de la 
quimiotaxis, estímulo y diferenciación de distintos 
tipos celulares.
⚫Niveles elevados de citoquinas de origen 
monocito/macrofágico (TNF- e IL-1) y de origen 
fibroblástico (IL-6, TGF- y GM-CSF), siendo 
mucho menores los niveles de citoquinas de origen 
linfocitario (IL-2 e IFN-).
PATOGENIA
a) Citoquinas proinflamatorias
⚫ El TNF- es la citoquina situada en el vértice de la 
cascada de citoquinas proinflamatorias, 
estimulando la producción de IL-1, GM-CSF, IL-6 
e IL-8.
⚫ Otras citoquinas con actividad proinflamatoria 
presentes en el ambiente sinovial son IL-12, IL-15 
e IL-17.
EPIDEMIOLOGÍA
⚫La AR es una enfermedad de distribución 
universal.
⚫Su prevalencia es aproximadamente del 1%.
⚫Las cifras de incidencia oscilan entre 2 y 26 
casos por cada 10.000 habitantes y año.
⚫Es más frecuente en mujeres (2-3:1).
⚫Aunque puede aparecer a cualquier edad, su 
inicio es más frecuente entre la cuarta y la 
sexta décadas de la vida.
EPIDEMIOLOGÍA
⚫Las causas de mortalidad son las mismas 
que en la población general, aunque 
aparecen antes.
⚫Se encuentran mayores índices de 
mortalidad en pacientes con datos de 
actividad persistente, presencia de nódulos 
reumatoides, factor reuatoide positivo a 
títulos altos, menor edad al inicio, varones, 
bajo nivel cultural e historia de tabaquismo.
CLÍNICA
⚫La AR es una enfermedad inflamatoria 
crónica poliarticular que puede afectar a 
cualquier articulación sinovial.
⚫La evolución de la artritis es progresiva o 
con remisiones.
⚫Puede cursar con manifestaciones 
extraarticulares y se incluye en la 
clasificación de las enfermedades 
inflamatorias del tejido conjuntivo que 
tienen carácter sistémico.
CLÍNICA
ETAPA DE COMIENZO DE LA AR
⚫Manifestaciones clínicas
– Suele iniciarse con manifestaciones solapadas 
en las manos, en las articulaciones MCF e IFP, 
pero no en las distales, con dolor mal definido.
– La limitación de los movimientos de las manos 
y la rigidez matinal en ellas son 
manifestaciones iniciales orientativas del 
diagnóstico.
CLÍNICA
– Las localizaciones bilaterales en las manos, con 
dolor, tumefaccción y rigidez matinal de más de 
una hora de duración son criterios clínicos de 
sensibilidad para el reconocimiento precoz de la 
AR, sobre todo si la enfermedad se localiza 
también en las muñecas.
– En esta etapa son habituales las manifestaciones 
generales inespecíficas como astenia, anorexia, 
pérdida de peso y febrícula vespertina y las 
manifestaciones locales de disfunción vascular 
en manos.
CLÍNICA
– La rodilla se afecta, uni o bilateralmente, en un 
tercio de los casos.
– Tiene interés clínco reconocer en las 
articulaciones el derrame y engrosamiento 
sinoviales, las inestabilidades, las atrofias 
musculares y las desviaciones incipientes, como 
la posición antiálgica en flexión.
– La localización MTF inicialmente se manifiesta 
por dolor al apoyo plantar.
CLÍNICA
– La afección inicial de la cadera se manifiesta 
por dolor inguinal, a veces intenso, dada la 
escasa distensibilidad de la cápsula articular.
– Aunque la AR es una enfermedad articular 
periférica, la columna cervical puede afectarse 
incluso precozmente y ser asintomática.
Laboratorio
⚫En la definición biológica de la AR destaca 
el hallazgo del factor reumatoide sérico de 
clase IgM con actividad anti-IgG, aunque 
también es demostrable en el 3% de la 
población sana y en múltiples 
enfermedades.
⚫Datos de laboratorio
– Aumento de velocidad de sedimentación 
globular (VSG) en la enfermedad activa.
Laboratorio
– La cuantificación de la proteína C reactiva 
(PCR), proteína reactante de fase aguda, tiene 
interés clínico también en relación con la 
actividad de la afectación.
– La anemia, normocítica, normocrómica o 
hipocrómica, propia de la enfermedad, es un 
hallazgo usual.
– En la etapa de comienzo de la AR, más de la 
mitad de los casos cursan con FR IgM en el 
suero (seropositivos).
Laboratorio
– Los ANA a títulos bajos son positivos en la 
cuarta parte de los casos, pero los anticuerpos 
anti ADNn son negativos.
– La determinación de anticuerpos relacionados 
con la AR, antiqueratina (factor 
antiperinuclear), anti-A2/RA33 y antiSa no se 
ha introducido en la práctica clínica.
– Los títulos altos y mantenidos se correlacionan 
con la fiabilidad del diagnóstico, pero ni ésta ni 
otras pruebas son específicas de la AR.
CLÍNICA
– Tampoco la biopsia sinovial es válida para 
establecer el diagnóstico, pues presenta las 
características de sinovitis crónica inespecífica.
– En el líquido sinovial es útil determinar si el 
complemento está descendiendo o demostrar 
células AR.
CLÍNICA
⚫Radiología
– El estudio radiográfico establece el diagnóstico 
de la AR avanzada, aunque ningún signo sea 
específico de esta enfermedad.
– Las radiografías de manos y pies pueden 
aportar datos característicos.
– En la fase más precoz, la imagen de 
tumefacción de partes blandas articulares, que 
es bien aparente en las pequeñas y grandes 
articulaciones.
CLÍNICA
– Observación de la osteopenia epifisaria.
– La pérdida de cartílago articular se expresa en 
el pinzamiento simétrico del espacio articular y 
es un signo temprano de lesión irrevesible.
– La imagen más característica de la AR es la 
erosión, que puede presentarse incluso antes de 
los 6 meses de evolución de la enfermedad.
– La TC y la RMN no se utilizan en la práctica, 
aunque la resonancia puede detectar 
precozmente las erosiones.
CLÍNICA
– La gammagrafía puede registrar precozmente el 
aumento de la actividad inflamatoria articular, 
por lo que puede ser de utilidad para conocer la 
extensión de la AR.
– La ecografía es un procedimiento fácil para 
delimitar quistes sinoviales y otras alteraciones 
de los tejidos blandos paraarticulares.
CLÍNICA
ARTRITIS REUMATOIDE ESTABLECIDA
⚫Manifestaciones clínicas
– La desviación más típica de los dedos es la 
cubital, que suele cursar con subluxación 
palmar de las IFP y flexión de las MCF.
– El pie es otra localización típica de la AR. El 
hallux valgus puede ser muy acentuado, así 
como los cambios de posición de los otros 
dedos, con mayor frecuencia en martillo.
– Las cabezas de los metatarsianos se subluxan y 
se apoyan sobre la superficie.
CLÍNICA
MANIFESTACIONES 
EXTRAARTICULARES
– Suelen observarse manifestaciones sistémicas 
en la AR seropositiva grave y de larga 
evolución.
– Rasgo hematológico: anemia de proceso 
crónico, que se correlaciona con la actividad de 
la enfermedad; la anemia es normocroma 
normocítica y menos veces hipocroma 
normocítica.
CLÍNICA
⚫Nódulos reumatoides
– Un 25% de los casos de AR presentan nódulos 
subcutáneos.
– La localización es en la zona cubital 
retroolecraniana, pero también se presentan en 
otras zonas de apoyo, como la suboccipital y el 
pabellón auricular, o en zonas paraarticulares de 
manos y pies.
– No son dolorosos y pueden ser bilaterales, de 
tamaño variable y de consistencia firme, 
adheridos o no a planos profundos.
CLÍNICA
⚫Manifestaciones oculares
– Conjuntivitis.– Epiescleritis.
– La escleritis –aunque menos frecuente- tiene 
peor pronóstico si evoluciona a escleromalacia 
perforante.
– La iridociclitis no es una manifestación propia 
de la AR.
CLÍNICA
⚫ Síndrome de Sjögren (SS)
– Aproximadamente 50% de los pacientes con 
SS presentan AR u otras conectivopatías.
– Del 10% al 50% de los pacientes con AR 
presentan rasgos propios del SS.
⚫ Vasculitis
– Tres patrones clinicopatológicos de vasculitis:
1) En los vasos acros una lesión obliterativa 
endotelial predominante, que puede dar lugar a 
necrosis distal, cuya expresión mínima son 
infartos periungueales.
CLÍNICA
2) La vasculitis leucocitoclástica, de arteriolar y 
vénulas, que tiene su manifestación más común en 
la piel, como púrpura palpable, puede coexistir 
con compromiso isquémico visceral.
3) Equivalente a la panarteritis nodosa.
– La incidencia global de la vasculitis 
reumatoide varía entre el 1 y el 10%, aunque 
en algunas series de necropsias alcanzan el 
25%.
CLÍNICA
⚫Neuritis
– La mononeuritis múltiple se asocia a la 
vasculitis reumatoide.
– Se presenta en forma de parestesia en las 
extremidades, con frecuente «mano caída» o 
«pie caído».
– La afección es de nervios periféricos, aguda o 
asimétrica, con disestesias dolorosas e incluso 
dolor lancinante y paresias correspondiente a 
nervios como el tibial posterior, peroneal, 
mediano, cubital o radial.
CLÍNICA
– En el diagnóstico puede ser útil la biopsia del 
nervio sural y también la biopsia muscular.
– La polineuritis más frecuente es la sensitiva.
– Cursa con dolor y parestesias, en calcetín o en 
guante.
– Puede ser subclínica y cursar sólo con 
disestesias.
– La neuropatía disautonómica es frecuente en la 
AR, expresándose sudoración y frialdad de 
extremidades, vasoespasmo periférico y 
cambios tróficos en piel y faneras.
CLÍNICA
⚫Manifestaciones cardiacas
– La pericarditis es una localización frecuente de 
la enfermedad reumatoide, en series 
necrópsicas se ha hallado en el 30% de los 
exámenes.
– La ecografía es un buen método de diagnóstico 
de la pericarditis.
– La miocarditis también es un hallazgo frecuente 
de necropsia (15% de los casos y predominio 
femenino).
CLÍNICA
– Las valvulopatías reumatoides ocasionalmente 
se manifiestan en la clínica.
– Los nódulos pueden localizarse en las válvulas, 
siendo la más comprometida la aórtica, donde 
se ha registrado valvulitis inespecífica en más 
del 20% de las autopsias por AR.
⚫Neumopatías
– Las manifestaciones pulmonares son pleuritis, 
nódulos reumatoides, un espectro clínico que 
abarca desde la neumonitis subclínica a la 
fibrosis intersticial con enfermedad restrictiva.
CLÍNICA
– También se encuentra hipertensión pulmonar.
Pleuritis
– La afección pleural es la manifestación 
pulmonar más común de la AR.
– Se estima que un 20% de los pacientes con AR 
tienen dolor pleurítico, pero sólo un 5% 
presenta derrame pleural.
– El derrame pleural suele ser bilateral.
CLÍNICA
Enfermedad intersticial difusa (EID)
– Los síntomas más comunes son la tos no 
productiva y la disnea progresiva, con 
estertores crepitantes bibasales, pudiéndose 
observar acropaquias e incluso osteoartropatías 
hipertróficas.
Nódulos reumatoides
– Son un hallazgo infrecuente en el pulmón, 
menos del 0,5% de los casos.
CRITERIOS 
CLASIFICATORIOS
1. Rigidez matutina.
– Una hora de duración como mínimo.
2. Artritis de 3 o más articulaciones.
– IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, 
MTF.
3. Artritis de articulaciones de las manos.
– IFP, MCF, muñeca: una al menos.
CRITERIOS 
CLASIFICATORIOS
4. Artritis simétrica.
– Artritis simultánea de dos articulaciones 
simétricas: la afección de IFP, MCF o MTF 
puede ser bilateral y no simétrica.
5. Nódulos reumatoides.
6. Factor reumatoide sérico.
7. Cambios radiográficos.
– Posteroanterior de mano y muñeca que deben 
incluir erosiones o decalcificación epifisaria 
evidente.
CRITERIOS 
CLASIFICATORIOS
(*) El diagnóstico de AR requiere 4 de los 7 
criterios.
Criterios diagnósticos: FARAON RAMSES
Factor reumatoide +
Rx (aumento de partes blandas, osteopenia
yuxtaarticular, disminución del espacio articular y
quistes y geodas)
Nódulos reumatoides
Rigidez matutina mínimo de 1 hora
Artritis de 2 articulaciones simétricas
Manos
Simétrica
TERAPIA BÁSICA
⚫ Programa básico.
⚫ Tratamiento farmacológico sintomático y de 
fondo.
⚫ Terapia de las complicaciones derivadas de 
los tratamientos y la enfermedad.
⚫ Terapias locales.
⚫ Tratamiento quirúrgico cunado sea 
pertinente.
OBJETIVOS 
TERAPÉUTICOS
1. Disminuir la inflamación articular y 
aliviar el dolor.
2. Retrasar o evitar la destrucción estructural 
y sus secuelas.
3. Preservar la función articular y muscular.
4. Garantizar calidad de vida.
5. Garantizar la actividad laboral habitual.
6. Garantizar el bienestar físico, psíquico y 
social.
TRATAMIENTO
⚫AINE's
– La inhibición de la síntesis de las PG por la 
enzima ciclo-oxigenasa (COX) es el 
mecanismo por el cual los AINE's ejercen su 
actividad terepéutica.
– Existen 2 isoformas de la COX:
– Los COX-1 se expresan en gran número de 
tejidos y células.
– Los COX-2 no se detectan en situación basal, 
son proinflamatorios y no poseen propiedades 
ulcerogénicas.
TRATAMIENTO
⚫GLUCOCORTICOIDES
– Siendo los antiinflamatorios más potentes 
actualmente en uso.
– Ejercer un mayor efecto sobre la rigidez 
matutina y otros síntomas generales.
– Incremento en los niveles séricos de 
hemoglobina, descensos en los valores de 
proteína C reactiva (PCR).
– Velocidad eritrosedimentación.
TRATAMIENTO
– El uso de dosis <10 mg de prednisona o un 
equivalente, respetando el ritmo circadiano del 
cortisol, suplemento de calcio y vitamina D 
(400-800 UI) diarios.
– Curso agresivo, con síntomas sitémicos 
floridos, utilizar dosis altas o inmunosupresoras 
de GC.
– Dosis altas de corticoides por vía endovenosa o 
pulsos de GC, a razón de 1000 mg de 
metilprednisolona durante 1-3 días en 
afectación vasculítica grave o complicaciones 
con riesgo letal.
TRATAMIENTO
FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS DE 
ACCIÓN LENTA (FARAL)
⚫ ANTIMALÁRICOS
– La cloroquina (CLQ) y la hidroxicloroquina 
(HCQ) interfieren en el procesamiento 
antigénico por macrófagos y otras células 
presentadoras de antígenos.
– Los antimaláricos han resultado eficaces en el 
60-80 % de los casos.
TRATAMIENTO
– La dosificación es de 4 mg/kg/día para la CLQ 
(aproximadamente 250 mg/día) y 6 mg/kg/día 
para la HCQ (aproximadamente 400 mg/día en 
dos tomas).
– Toxicidad: náuseas, vómitos, diarrea o dolor 
abdominal, retinopatía.
⚫SULFASALAZINA
– Es una sustancia inhibidora de la síntesis del 
ácido fólico con propiedades antiinflamatorias e 
inmunosupresoras.
TRATAMIENTO
– Tratamiento de la AR, la espondilitis 
anquilosante y las artropatías del grupo HLA 
B27.
– Efectos secundarios: dispepsia, náuseas, 
cefalea, vómitos, dolor abdominal, anemia, 
pancitopenia, parestesias.
– La dosificación habitual comienza con 500 
mg/día la primera semana, posteriormente 500 
mg/12 h hasta llegar a 3 g/día.
TRATAMIENTO
⚫D-PENICILAMINA
– La dosis habitulamente empleada comienza en 
125-250 mg/día, una dosis máxima de 750-
1000 mg/día.
– El 50% de los pacientes que la usan presentan 
efectos secundarios en los 6 primeros meses de 
terapia (rash, estomatitis, proteinuria, 
citopenias, toxicidad medular).
– Actualmente se utiliza muy poco este fármaco 
por sus efectos secundarios.
TRATAMIENTO
⚫METOTREXATO
– Es el FARAL más utilizado en la AR.
– Actua a nivel del metabolismo del ácido fólico.
– Disminuye la actividad de IL-1.
– Inhibe la síntesis de leucotrienos.
– Disminuye los niveles de FR.
– La dosis inicial de MTX es de 7.5 mg/samana, 
habitualmente por vía oral, en monodosis o 
repartiendo las tomas cada doce horas, dosis 
que no suelen sobrepasar los 20 mg/semana.
TRATAMIENTO
– La toxicidad habitual de este fármaco es de tipo 
hematológica (citopenias), hepática 
(transaminitis,fibrosis, cirrosis), pulmonar 
(neumonitis por hipersensibilidad), 
mucocutánea, gastrointestinal (estomatitis, 
dispepsia), neurológica y genitourinaria.
– Suplementos de ácido fólico (5 mg/semana).
TRATAMIENTO
OTROS INMUNOSUPRESORES
⚫ CLORAMBUCILO
– La dosis habitual es 0, 1-0, 2 mg/kg de peso y 
día.
– La toxicidad medular, el riesgo de infertilidad 
y su pontencial oncógeno limitan de un modo 
claro su uso.
TRATAMIENTO
⚫ CICLOFOSFAMIDA
– Dosis oral más usada en el tratamiento de la 
AR es de 1,5-2 mg/kg de peso y día.
– Tiene un claro poder oncógeno, toxicidad 
medular y vesical, y riesgo de infertilidad, que 
limitan su uso.
⚫ AZATIOPRINA
– Dosis orales de 2-3 mg/kg de peso y día, 
frente a MTX ha resultado ligeramente 
inferior a éste. 
TRATAMIENTO
⚫ CICLOSPORINA
– Pacientes en los que la terapia con MTX 
fracasa.
– Dosis de 2,5 mg/kg de peso y día.
– Contraindicaciones: hipertensión arterial, 
insuficiencia renal.
⚫ LEFLUNOMIDA
– Inhibe la síntesis de pirimidinas y es 
inmunomodulador.
TRATAMIENTO
– Dosis oral recomendada: 100 mg en 
monodosis durante tres días, seguida de una 
dosis de mantenimiento de 20 o 10 mg/día 
según la tolerancia.
– Efectos adversos: diarrea, erupciones 
cutáneas, alopecia reversible y elevación de 
transaminasas.
TRATAMIENTOS 
COMBINADOS
1. Metotrexato-Ciclosporina A
2. Metotrexato-Sulfasalazina-
Hidroxicloroquina
3. Metotrexato-Sulfasalazina-Prednisona
4. Metotrexato-Hidroxicloroquina
TRATAMIENTOS 
BIOLÓGICOS
1. TERAPIAS ANTICITOCINAS
– Las citocinas son relevantes para la 
intervención biológica porque:
⚫ Se pueden bloquear los efectos de aquellas con 
actividad proinflamatoria como la IL-1 o el TNF-
.
⚫ Algunas tienen capacidad antiinflamatoria, como 
la IL-4 y la IL-10.
– Una versión recombinante del receptor 
soluble humano del TNF (TNF Rp75:Fc, 
Etanercept).
TRATAMIENTOS 
BIOLÓGICOS
– Etanercept ha sido aprobado por la FDA 
americana para el tratamiento de la AR. La 
dosis recomendada es de 25 mg por vía 
subcutánea dos veces a la semana.
– Un AcM quimérico (cA2) frente al TNF-
(infliximab). En un estudio doble ciego, una 
infusión IV de Infliximab de 10 mg/kg de 
peso, produjo una mejora clínica significativa 
en el 79% de los pacientes tratados.
	Diapositiva 1: ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
	Diapositiva 2: INTRODUCCIÓN
	Diapositiva 3: ETIOLOGÍA
	Diapositiva 4: ETIOLOGÍA
	Diapositiva 5: PATOGENIA
	Diapositiva 6: PATOGENIA
	Diapositiva 7: EPIDEMIOLOGÍA
	Diapositiva 8: EPIDEMIOLOGÍA
	Diapositiva 9: CLÍNICA
	Diapositiva 10: CLÍNICA
	Diapositiva 11: CLÍNICA
	Diapositiva 12: CLÍNICA
	Diapositiva 13: CLÍNICA
	Diapositiva 14: Laboratorio
	Diapositiva 15: Laboratorio
	Diapositiva 16: Laboratorio
	Diapositiva 17: CLÍNICA
	Diapositiva 18: CLÍNICA
	Diapositiva 19: CLÍNICA
	Diapositiva 20: CLÍNICA
	Diapositiva 21: CLÍNICA
	Diapositiva 22: CLÍNICA
	Diapositiva 23: CLÍNICA
	Diapositiva 24: CLÍNICA
	Diapositiva 25: CLÍNICA
	Diapositiva 26: CLÍNICA
	Diapositiva 27: CLÍNICA
	Diapositiva 28: CLÍNICA
	Diapositiva 29: CLÍNICA
	Diapositiva 30: CLÍNICA
	Diapositiva 31: CLÍNICA
	Diapositiva 32: CLÍNICA
	Diapositiva 33: CRITERIOS CLASIFICATORIOS
	Diapositiva 34: CRITERIOS CLASIFICATORIOS
	Diapositiva 35: CRITERIOS CLASIFICATORIOS
	Diapositiva 36
	Diapositiva 37: TERAPIA BÁSICA
	Diapositiva 38: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
	Diapositiva 39: TRATAMIENTO
	Diapositiva 40: TRATAMIENTO
	Diapositiva 41: TRATAMIENTO
	Diapositiva 42: TRATAMIENTO
	Diapositiva 43: TRATAMIENTO
	Diapositiva 44: TRATAMIENTO
	Diapositiva 45: TRATAMIENTO
	Diapositiva 46: TRATAMIENTO
	Diapositiva 47: TRATAMIENTO
	Diapositiva 48: TRATAMIENTO
	Diapositiva 49: TRATAMIENTO
	Diapositiva 50: TRATAMIENTO
	Diapositiva 51: TRATAMIENTO
	Diapositiva 52: TRATAMIENTOS COMBINADOS
	Diapositiva 53: TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
	Diapositiva 54: TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS