ARTRITIS REUMATOIDE

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Artritis Reumatoide
El AR es una enfermedad crónica, sistémica, inflamatoria, de etiología desconocida
Afecta de forma predominante a las articulaciones Periféricas 
Sinovitis inflamatoria con distribución simétrica que provoca destrucción del cartílago, con erosiones óseas y deformidades articulares en fases tardías 
Es mas habitual su debut en la cuarta y quinta década de la vida y su afectación es mas en las mujeres 
Etiopatogenia
Se postula la existencia de un agente infeccioso como desencadenante de la enfermedad 
 
La predisposición genética parece clara ya que existe mayor prevalencia entre los familiares de primer grado, con elevada asociación al HLA-DR4(70% en pacientes con AR)
 A grandes rasgos, el antígeno desataría una respuesta inmunitaria en el huésped, provocándose una reacción inflamatoria. 
Se activan linfocitos T en el infiltrado sinovial, predominantemente CD4 con Actividad TH1 que producen INF-gamma y en escasa medida citosina antinflamatoria IL4.
El interferón sin la influencia reguladora de IL4, activa macrófagos que producen varias citosinas fundamentalmente TNF e IL1, estas favorecen la neovascularizacion, el reclutamiento de células proinflamatorias, la activación de osteoclastos y la producción de proteasas con el consiguiente daño articular
Manifestaciones Clínicas 
 Manifestaciones Articulares
 Distribución :
En la AR lo mas característico es la simetría y la afectación de las manos, aunque puede dañar cualquier articulación.
Las que mas habitualmente se afectan al inicio de la enfermedad son las metacarpofalangicas
 A nivel axial solamente se afecta la columna cervical, fundamentalmente la articulación atloaxoidea, pudiendo llegar a producirse en fases avanzadas subluxación atloaxoidea 
Manifestaciones clínicas
Clínica articular:
Dolor e inflamación( con derrame o hipertrofia sinovial)
Rigidez matutina prolongada (>1 hora)
Debilidad y atrofia muscular
Deformidades articulares: Por anquilosis, destrucción ósea o debilitamiento y/o ruptura tendinosa.
Hipertrofia sinovial
Manifestaciones extra-Articulares
Nódulos reumatoides
Presente en zonas de presión (codo, tendón de Aquiles, occipucio, etc.)
No dolorosos y adheridos a planos profundos.
M. Oculares
Queratoconjuntivitis seca
Puede cursar con adelgazamiento de la esclera (epiescleritis – escleritis) y llegar a perforación ocular
Pleuritis
Más frecuente en hombres y asintomática
Líquido con gran cantidad de proteínas y marcado descenso de glucosa.
Lesiones digitales aisladas( infartos hemorrágicos en el lecho ungueal), cuadros sistémicos con afección del SNP(polineuropatia), afectación cutánea( purpura palpable, ulceras)
Vasculitis Reumatoide
Más frecuente en artritis reumatoide grave.
Surgen en pacientes con FR positivo
Manifestaciones Hematológicas
Anemia multifactorial asociada tanto al proceso inflamatorio crónico como a la ferropenia. Suele existir una anemia normocitica- normocromica
Manifestaciones neurológicas
Síndrome del túnel del carpo( compresión de los nervios periféricos por la sinovitis inflamatoria o por la deformidades articulares)
Manifestaciones renales
Debido al uso de fármacos( como nefropatía por AINE) pero ante una proteinuria en un paciente con AR de larga evolución también se debe considera la posibilidad de amiloidosis
Mal Pronóstico
Sexo femenino
Factor reumatoideo elevado
PCR elevada
Nódulos subcutáneos
Erosiones radiológicas
Afección de más de 20 articulaciones
VSG elevada
diagnóstico
Laboratorio
Factor reumatoideo: Son anticuerpos que reaccionan contra la IgG e IgM. No es específica para AR. Tiene más importancia pronóstica
Anticuerpos antipéptido citrulinado( anti CCP): Más específico que el FR. Mayor utilidad para el diagnóstico precoz.
Complemento sérico: Alterado en casos graves.
VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda como la ceruloplasmina : se correlacionan con la actividad de la enfermedad 
Osteopenia yuxtaarticular
Pinzamiento articular
Erosiones óseas (más visibles en RM)
Presentar al menos una articulación con sinovitis clínica( al menos 1 articulación inlfamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por padecer otra enfermedad
> O = a 6: Diagnóstico de AR.
tratamiento
Analgésicos y aines: para disminuir el dolor, la inflamación , no alteran el curso de la enfermedad. se puede usar cualquier fármaco de este grupo. los selectivos de cox 2 ofrecen la ventaja de presentar menor riesgo de complicaciones gastrointestinales.
Corticoides: en dosis bajas ( inferiores a 15mg de prednisona) se usan en infiltraciones locales articulares. no se debe usar de manera prolongada por los efectos adversos conocidos.
tratamiento
Metrotexato (mtx): fármaco de elección para el tratamiento de ar. se administra en una única dosis semanal de 7.5 a 25 mg. tiene actividad antiproliferativa e inmunosupresora.
Sulfasalazina (SSZ): fármaco de gran eficacia en el tratamiento, pero con efectos secundarios gastrointestinales. se usa en conjunto con mtx.
Antipalúdicos: se usa mayormente la hidroxicloroquina (hcq) en terapia combinada.
Leflunomida: inhibe la proliferación de lt, impidiendo la síntesis de pirimidas, su principal efecto secundario es la hepatotoxicidad que aparece cuando se combina con MTX.
Caso clínico
 Hombre de 40 años con antecedente de madre con AR, refiere cuadro de tres meses de evolución de fatiga y debilidad generalizada. Refiere también que posee rigidez y dolor en el cuello, muñecas y dedos de pies y manos; por lo que le es muy difícil levantarse de la cama en la mañana pero que después de aproximadamente una hora y media, se siente mejor para moverse por la casa. Estos malestares se hacen mas intensos dentro de laS ultimaS SEMANA QUE le impiden poder hacer adecuadamente su trabajo Y SU reciente hinchazón y dolor en las articulaciones de los dedos de pies y manos, por lo que decide ACUDIR DE EMERGENCIAS AL HOSPITAL Y LE REALIZAN LOS SIGUIENTES EXAMAENES :
Examenes de laboratorio:
Hg 10.2
Hto 32.7%
VSG 35
ANTI CCP 50
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