Grupos sanguíneos e indicaciones para transfusiones - Lisbeth Alban

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Grupos sanguíneos y transfusiones 
GRUPOS SANGUINEOS
1
Organizados en 29 sistemas de grupos
285 antigenos de grupo sanguineos
ABO y Rh son los más relevantes
Grupos sanguíneos se integran con diferentes determinantes antigénicos sobre la membrana de los eritrocitos
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Sistema ABO
Descrito en 1900 por Karl Landsteiner
Antígenos de sistemas ABO residen en moléculas de carbohidratos, se forman de la actividad de las enzimas glucosiltransferasas
El gen codifica una enzima que agrega un residuo específico de carbohidrato el azúcar inmunodominante A o B al antígeno o sustancia H que es el resultado de la enzima fucosiltransferasa del gen H
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Sistema ABO
Antigenos A y B oligosacaridos complejos que difieren en su azucar terminal
Antígeno A expresa enzina N-acetilgalactosaminiltransferasa que añade N-acetilgalactosamina a la sustancia H dando lugar al antigeno A
Gen H codifica la fucosiltranferasa que agrega fucosa al final de estos oligosacáridos lo cual forma el antígeno H
Antigeno B la enzima es la galacosiltransferasa que agrega galactosa a la sustancia H
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Sistema ABO
Gen O se considera no funcional, poseen sobre sus eritrocitos gran cantidad de sustancia H no convertida
Antígenos ABO se expresa también en células epiteliales, endoteliales y moléculas del plasma, liquidos corporales
Es autosómico recesivo ya que es el producto de la falta de genes A y B
Fenotipo Bombay (Oh) por ausencia de antigenos H, A y B contienen anti-A, anti-B y anti-H muy potentes
Los del grupo AB expresan ambos antígenos
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Anticuerpos del Sistema ABO
Se denominan naturales, no requieren estímulo inmune para ser inducidos
Embarazo ABO incompatible
Anticuerpos naturales son IgM, estímulo muy poderoso como transfusión con eritrocitos del grupo A en receptor de grupo B puede inducir anticuerpos IgG
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Anticuerpos del Sistema ABO
Reacción hemolítica intravascular aguda por incompatibilidad ABO, anticuerpos naturales fijan todos los componentes del complemento
Activa cascada de coagulación cuadro de coagulación intravascular diseminada
Hemólisis intravascular aguda con hemoglobinuria y hemoglobinemia resultantes
Disnea, dolor precordial y de espalda baja y estado de choque
Sistema ABO
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Sistema Rh
Alexander Weiner y Landsteiner, 1940
Personas que carecen de antígeno D no poseen anticuerpos anti-D
Muy complejo, se localiza de manera exclusiva sobre la membrana del eritrocito
Antigeno principal de Rh el antigeno D cuya presencia o ausencia determina si es Rh positivo o Rh negativo
Estos solo se forman después de un estímulo inmune como transfusión con sangre D positiva o embarazo en feto D positivo en mujer D negativa
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Sistema Rh
Posee casi 50 antígenos los significativos son C/c , E/e y D. D no existe solo representa ausencia de antígeno D
Cinco antígenos principales: D, C, E, c y e explican 90% de problemas inmunohematológicos
Eritrocitos D débiles no deben transfundirse a receptores D negativos existe posibilidad de sensibilización pero sin riesgo si recibe sangre D positiva el receptor D débil 
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D parcial
Antigeno D se compone de varios fragmentos o epitopes, número mínimo de nueve alguno puede estar ausente con posibilidad de producir anticuerpo a este fragmento por un individuo D positivo
Síndrome de hemólisis crónica por inestabilidad de la membrana del eritrocito por falta de polipéptidos
Individuos que carecen del sistema Rh sobre sus eritrocitos por ausencia de un gen regulador, presencia de un gen amorfo en el locus Rh
Sindrome Rh null
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Anticuerpos del Sistema Rh
Después de la exposición a células incompatibles por transfusión sanguínea o en el embarazo, y posterior a una aloinmunización
Antígeno D es el más inmunogénico seguido del c y E
Se tratar de anticuerpos IgG que causa hemólisis extravascular o reacción hemolítica retardada ya que anticuerpo anti D puede unirse al antígeno D en células incompatibles y fijar fragmentos del complemento hasta C3
Estos eritrocitos cubiertos de igG anti D y fragmentos de complemento llegan al bazo donde los macrofagos que posee recpetores para Fc de la IgG y para c3b los fagocitan y eliminan de la circulación 
Ocasionan una reacción hemolítica transfusional retardad entre días a dos semanas después, se manifiesta con ictericia y falta de hemoglobina
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Inmunoprofilaxis de la sensibilización al antígeno D 
Preparado anti-D de mujeres D negativas sensibilizadas por embarazo o varones sensibilizados por inyección programada de eritrocitos D positivos
Da inmunidad pasiva a la mujer D negativa para protegerla contra una hemorragia transplacentaria de 30 ml de sangre equivalentes a 15 ml de eritrocitos D positivos
Se administra en las semanas 28 y 34 del embarazo y 72 horas posteriores al parto o cesárea y casos de aborto, maniobras relacionadas con hemorragias
Cuantificación de hemorragia transplacentaria con prueba de Kleihauer-Betke
Detecta un glóbulo rojo en 200.000 de la madre
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Otro grupos sanguíneos
Al menos 27 sistemas de grupos sanguíneos con su propio grado de importancia clínica y biológica
En orden decreciente de importancia clínica los sistemas Kell, Duffy, Kidd y MNS
Todos pueden relacionarse con reacciones hemoliticas aunque no de forma exclusiva crónicas y extravasculares mediadas por IgG
INDICACIONES DE TRANSFUSIONES
2
GR: 56 días
Plasma 72h
Procedimiento médico
Donaciones constantes
Hemovigilancia
Una transfusión es un procedimiento médico relativamente sencillo que utilizan los médicos para reponer las pérdidas de sangre, o de cualquier parte de la sangre, como los glóbulos rojos o las plaquetas. Las transfusiones se suelen administrar a través de una línea intravenosa, un tubito que se inserta en una vena mediante una aguja muy fina. El procedimiento completo suele durar aproximadamente de dos a cuatro horas, dependiendo de la cantidad de sangre que se necesite.
Es esencial preservar la seguridad y la eficacia de los procedimientos de recolección, almacenamiento y uso de la sangre donada. Estos procedimientos, llamados en su conjunto hemovigilancia, abarcan toda la cadena de transfusión sanguínea y se aplican para normalizar el uso de la sangre en la atención de salud.
Donaciones constantes por vida de sangre no es indefinido. 
Transfusiones de sangre entera
Transporte de oxígeno y expansión de volumen
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Pérdidas agudas hipovolémicas
Aumentar la capacidad de oxígeno y restablecer el volumen circulante
GR, FFP y plaquetas en proporción de 3:1:10 
Saturación de oxihemoglobina
Gasto cardiaco
Concentración de Hb
Está indicada cuando la pérdida aguda de sangre es suficiente para producir hipovolemia; la sangre entera brinda capacidad para transporte de oxígeno y expansión de volumen. En la pérdida sanguí­nea aguda, es probable que durante 48 h, el hematócrito no refleje en forma precisa la magnitud de la hemorragia, hasta que se produzcan desplazamientos de líquidos. 
eritrocitos, el plasma fresco congelado (FFP) y las plaquetas en proporción de 3:1:10 restituyen bien la sangre entera
Sangrado agudo
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Casos ginecológicos, traumas digestivos, sin complicaciones con acceso a tto. rápido
Hemodinamicamente inestable o S. masivo
Hemodinamicamente estables
Transfusión restrictiva 7g/dL
⬇Transfusiones (1,5u vs 3,7u), sangrado posterior, complicaciones, muertes por sangrado no controlado u otra causa de muerte. 
Parámetros hemodinámicos
Ritmo del sangrado
Según
Capacidad para detener el sangrado
No umbrales
Sangrado digestivo alto
Todos los pacientes se sometieron a una endoscopia superior urgente dentro de las seis horas y fueron tratados con terapia endoscópica según fuera necesario. 
+Un porcentaje más bajo de pacientes que se sometieron a una transfusión (49 frente a 86 %) y menos transfusiones(media de 1,5 frente a 3,7 unidades) • Menos complicaciones (40 frente a 48 %) • Menos sangrado posterior (más) (10 frente a 16 %; índice de riesgo [HR] 0,62; IC 95 % 0,43-0,91) • Menos muertes por sangrado no controlado (0,7 frente a 3,1 %) • Menos muertes por cualquier causa (5 frente a 9 %; HR 0,55; IC 95 % 0,33-0,92)
Estos estudios sugieren que en pacientes con sangrado de otros sitios (p. ej., ginecológico, trauma) que están hemodinámicamente estables; que no tienen un mayor riesgo de complicaciones (p. ej., por arteriopatía coronaria inestable); y que tienen acceso a una intervención quirúrgica rápida, una estrategia de transfusión restrictiva puede ser segura y estar asociada con mejores resultados. Se esperan ensayos aleatorios para guiar la práctica de transfusiones en pacientes con hemorragia de otros sitios. 
La administración de productos de la sangre para incrementar el volumen sanguíneo solo en grados 3 y 4. En su ausencia se puede hacer con creistaloides o coloides no derivados de sangre con menos coste y riesgos. 
Transfusiones de eritrocitos
Una unidad de concentrado de eritrocitos (200-300 ml | Hcto 65-75%) 
Ojo a los electrolitos 20 mEq/L Na, 90 mEq/L K , 23 mEq/L HCO3
Eleva la Hb cerca de 1g/dL
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Leucorreducidos
En casos especiales, como pacientes que experimentaron reacciones de leucoaglutinación o individuos en riesgo de infección por CMV debe emplearse concentrados eritrocitarios leucoreducidos.
La infusión de cada concentrado eritrocitario produce 23mEq/L de bicarbonato sódico como resultado del metabolismo hepático del citrato, por lo que en paciente con insuficiencia renal puede ser causa de alcalosis metabólica.
Los niveles de potasio y calcio ionizado disminuyen en los casos que desarrollan alcalosis metabólica, pero su incidencia es baja. Restitución de calcio sérico en quienes es sintomática con 10-20 ml de gluconato de calcio a 10% o 5ml de cloruro calcio a 10% por cada paquete globular.
Hb <10 g/dL con síntomas graves de anemia.
Es razonable diferir en px con Hb entre 7 y 10 g/dL pero sin comorbilidades o enf. arterial coronaria
Paciente sintomático
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Isquemia miocárdica
Hipotensión ortostática
Taquicardia 
Disnea reposo
Hierro, folatos y vitamina B12 
Estamos de acuerdo con la premisa de que la anemia sintomática debe tratarse con transfusión en pacientes con hemoglobina <10 g/dl, independientemente del nivel de hemoglobina, siempre que los síntomas sean lo suficientemente graves y estén claramente relacionados con la anemia y no con la afección subyacente
Es razonable diferir la transfusión para algunos individuos sintomáticos con una hemoglobina entre 7 y 10 g/dL; un ejemplo sería una persona joven sin comorbilidades o enfermedad arterial coronaria cuya hemoglobina es de 8 g/dL, no se espera que disminuya más y/o se espera que aumente su hemoglobina dentro de una o dos semanas
Sin embargo, es importante señalar que estos síntomas también pueden ser causados por otras afecciones (p. ej., embolia pulmonar masiva). Si bien los síntomas de esfuerzo pueden ser útiles para alertar al médico sobre la presencia de anemia, generalmente no se consideran indicaciones para la transfusión de glóbulos rojos. 
Siempre que la anemia no sea secundaria a deficiencia de hierro, folatos y vitamina B12. 
Síndrome coronario agudo: AI e IAM
 Hemoglobina: 
<8 g/dL 
8-10 g/dL
≥10 g/dL
El grupo restrictivo mostró una tendencia hacia un menor riesgo de eventos cardíacos mayores en 30 días
Isquemia en curso, inestabilidad hemodinámica
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MACE, que consiste en muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio recurrente o revascularización de emergencia
Lo que habitualmente conocemos como inestabilidad hemodinámica suele referirse a la presencia de signos clínicos sugestivos de hipoperfusión (alteración del sensorio, pobre relleno capilar, etc.), y, sobre todo, a la presencia de hipotensión arterial
Paciente hospitalizado asintomático
Hemoglobina de 7 a 8 g/dL.
No se considera en requerimientos masivos.
Niveles superiores en cuadros sintomáticos o SCA.
Enfermedad cardiovascular
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Deseos + estado clínico del px
SCA
Arteriopatía coronaria preexistente
Según FOCUS, Umbral de 8 g/d
Cuestionado en 2016 por más SCA a los 30 días
10 u / 24h
3-4 u / 30 min
Trauma/transfusión masiva
Además, la transfusión basada en el umbral puede no ser apropiada para pacientes que requieren una transfusión masiva
el ensayo Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascularpatients Someting Surgical Hip Fracture Repair (FOCUS), que encontró que, en comparación con un umbral de 10 g/dl, una estrategia de transfusión restrictiva (transfusión en un umbral de 8 g/dL o para los síntomas) no se asoció con peores resultados, 
La transfusión masiva es definida como la administración de 10 unidades globulares en 24 horas, en caso de sangrado masivo15. Otras definiciones incluyen el uso de 3 unidades globulares en una hora o 4 unidades de productos sanguíneos en 30 minutos16,17.
Paciente hospitalizado asintomático
Insuficiencia cardiaca
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Cambios en las citocinas, anemia, Tto. de IC
SCA
Transfusión restrictiva en asintomáticos
Transfusión liberal en sintomático
Hemoglobina menor a 10 g/dL.
Atención a la carga de volumen de la transfusión
Furosemida
Otras estrategias de manejo en pacientes con insuficiencia cardíaca (p. ej., atención a la carga de volumen de la transfusión) 
El aumento osmolar hace que se arrastre agua al espacio intravascular. Los pacientes con alto riesgo de sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (p. ej., aquellos con insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal grave) son tratados en forma profiláctica con un diurético (p. ej., furosemida, 20-40 mg IV).
Paciente hospitalizado asintomático
Unidad de cuidados intensivos/Shock séptico
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Infección,
respuesta inflamatoria sistémica, hipotensión
UCI, transfusión restrictiva excepto en CI y SCA
Shock séptico
Transfusión restrictiva 7g/dL
Mortalidad similar a Transfusión liberal
⬇ Mortalidad: APACHE ≤20 Px <55 años
⬇ Morbilidades: IM y Edema pulomar
En comparación con la transfusión liberal, la mortalidad a los 30 días favoreció a la estrategia restrictiva pero no fue estadísticamente significativa (23 por ciento en el grupo liberal versus 19 por ciento en el grupo restrictivo). Sin embargo, las tasas de mortalidad a los 30 días fueron menores con la estrategia restrictiva en dos subgrupos predefinidos:
APACHE II es el acrónimo en inglés de «Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II», es un sistema de clasificación de severidad o gravedad de enfermedades, ​uno de varios sistemas de puntuación usado en las unidades de cuidados intensivos
Mortalidad o incapacidad de caminar 10 pies, cruzar una habitación sin ayuda en la evaluación a los 60 días.
Paciente hospitalizado asintomático
Cirugía no cardíaca
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Cx mayor de cáncer intraabdominal en UCI
Transfusión restrictiva 8g/dL
Cx de rodilla, cadera. 
Infarto de miocardio intrahospitalario, angina inestable o muerte.
<10g/dL con síntomas
La cirugía mayor de cáncer intraabdominal que requiere atención en la unidad de cuidados intensivos es una posible excepción según los resultados de un pequeño ensayo clínico [56]; sin embargo, no utilizamos transfusiones liberales en estos pacientes y estamos a la espera de ensayos adicionales.
Hb 7.5 a 8g/dL
Paciente hospitalizado asintomático
Cirugía cardíaca
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No hubo diferencia en la morbilidad, mortalidad o autoevaluación de fatiga o anemia con transfusión liberal
Transfusión restrictiva 
Cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG), cirugía de válvula. 
Hcto mayor a 21 a 24% 
Circulación extracorpórea
<9.5 g/dL en Qx o UCI
Paciente hospitalizado asintomático
Enfermedad renal crónica
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Estén o no en diálisis
Alternativa como eritropoyetina o hierro
¿Dosis altas de AEE o Transfusiones?
UI/Kg/semana
Hiporrepuesta
25-30 UI/kg/sem
Ac.fólico, vitamina B12
Evitar transfusiones sanguíneas en lo posible, especialmente en aquellos pacientes con posibilidad de trasplante renal, aunque en casos de pobre respuesta a dosis altas de AEE, se debe considerar la opción de transfusiones periódicas antes que aumentar aún más las dosis de los AEE
Paciente ambulatorio
Hay tiempo para que ocurran mecanismos compensatorios
Síndromes de insuficiencia de la médula ósea dependen de GR por meses o años, por lo que se recomienda la terapia quelante de hierro después de 10-20u.
Anemia hemolítica congénita o adquirida
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Paciente oncótico
Pacientes que reciben quimioterapia mielosupresora
Pacientes con cáncer terminal que reciben cuidados paliativos
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Sintomático. 
Trompocitopenia grave con riesgo de hemorragia.
Hcto menor a 25% 
Asintomático con Hb 7-8 g/dL
Estudios observacionales
Respuestas subjetivas
Transfusiones autólogas
Pacientes con múltiples anticuerpos contra eritrocitos. 
Eritropoyetina 150 U/kg 3 veces/sem con reservas de hierro normales. 
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El uso de la sangre del paciente elimina los riesgos de la sangre donada; también es útil en pacientes con múltiples anticuerpos contra eritrocitos. El ritmo de la donación autóloga puede acelerarse con eritropoyetina (SO a 150 U/kg por vía subcutánea tres veces a la semana) si las reservas de hierro son normales. 
Intercambio de eritrocitos
Cambio de células drepano­cíticas por eritrocitos normales 
Interrumpir el ciclo vicioso de drepanocitosis. 
Hemoglobina A de 70%. 
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Estasis, oclusión vascular e hipoxia
El objetivo principal de las transfusiones con intercambio de eritrocitos es retirar células drepano­cíticas y sustituirlas con eritrocitos normales para interrumpir el ciclo vicioso de drepanocitosis, estasis, oclusión vascular e hipoxia que favorecen las crisis drepanocíticas. El objetivo ideal es una hemoglobina A de 70%. 
Transfusiones plaquetarias
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1pool = 4-5u
1u = 40-70 mil conc. plaquetarios
1u eleva la cifra cerca de 10 000/µl 
Recuentos plaquetarios 1 y 24 h después de la transfusión. 
Incrementos 2000/mm3 x 1u en una hora = Refractariedad
-Alt. Aféresis
El pool está conformado por múltiples donadores, puede transfundirse tan rápido como sea posible 3-10min
1u eleva la cifra cerca de 10 000/µl si no hay anticuerpos plaquetarios como resultado de transfusiones previas.
La eficacia se valora mediante recuentos plaquetarios 1 y 24 h después de la transfusión. Los pacientes con aloanticuerpos plaquetarios podrían requerir plaquetas con HLA compatible de un solo donador
La aferesis plaquetaria equivalena 6u de plaquetas de un mismo donador que incrementan 30-60mil, se recomiendan en refractariedad. 
Plaquetas contraindicadas en trombocitopenias por heparina, PTI, PTrombocitopénica trombótica.
Transfusiones de plasma fresco congelado
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1u PFC = 180-300 ml con Fibrinógeno, Fact. coagulación II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII y fact. De Von Willerbrand. 
10-20 ml/kg de PFC
tTP= 18s
TTP <55s
INR <1.5
Tto. de deficiencia de fac de coagulación, Dilución secundaria a transfusión masiva, coagulación intravascular diseminada, corrección de anticoagulación por warfarina y sangrado por falta de síntesis hepatica.
No esos datos excepto en presencia de hemorragia activa. 
En los humanos hay como 40 ml/Kg de plasma circulante se requiere esa dosis para restaurar la hemostasia de los pacientes con coagulopatías graves. 
Transfusiones de crioprecitpitados
1u = 10-15 ml con 80-110u de Factor VIII, 200mg de fibrinógeno, Factor XIII, y 40-60% de Von Willerbrand.
1u/5kg - Hipofibrinogenemia 
1u/10 Kg - Enf. Von Willerbrand
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Plasma fresco se congela rapidamente y después se efectúa descongelamiento controlado. 
Hipofibrinogenemia <100mg/dL
Deficiencia de factor VIII y enfermedad de von willerbrand
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Bibliografía
		
Transfusiones de sangre [Internet]. Kidshealth.org. [cited 2022 Mar 14]. Available from: https://www.kidshealth.org/NortonChildrens/es/teens/transfusions.html
Anemia en el enfermo renal [Internet]. Nefrologiaaldia.org. [cited 2022 Mar 14]. Available from: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-anemia-el-enfermo-renal-178
McGRAW-HIL. MANUAL DE TERAPÉUTICA MÉDICA Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS. México: INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V; 2011.