DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

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DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 
Yo _____________________________________________ con número de DNI ____________ 
otorgo el consentimiento al estudiante___ de la Escuela de Psicología del III ciclo del turno 
______________ de la clase ________________ de la Universidad Privada del Norte para 
realizar la evaluación neuropsicológica con el Cuestionario de Madurez Neuropsicológica 
Escolar CUMANES, asimismo, se utilicen mis resultados con fines académicos , en contribución 
a la enseñanza de la asignatura de NEUROPSICOLOGÍA. 
Manifiesto conocer los procedimientos que se llevarán a cabo en el proceso de evaluación y 
estar conforme con las explicaciones que se me han brindado. 
FIRMA : ____________________ 
DNI : ____________________ 
FECHA : ____________________